4 курс / Лучевая диагностика / Rentgenodiagnostika_zabolevaniy_organov_dykhania_Rozenshtraukh

прекращения воздействия пыли. Для больных силикозом характерна также склонность к заболеванию туберкулезом, присоединение которого приводит к развитию силикотуберкулеза, усугубляющего течение основного заболевания.

При гистологическом исследовании легких обнаруживают клеточ- но-фиброзные и фиброзные узелки с концентрическим расположением коллагеновых и аргентофильных волокон вокруг ядра, в котором находятся пылевые частицы, вызывавшие развитие силикоза. Такие узелки находят и в регионарных лимфатических узлах.

Силикатозы

Длительное вдыхание пыли различных силикатов приводит к развитию пневмокониозов, именуемых с и л и к а т о з а м и . Течение заболевания обычно благоприятное, не отмечается грубых морфологических изменений, как при силикозе. Для силикатозов характерно диффузное разрастание интерстициальной соединительной ткани без образования значительного количества узелков и более крупных конгломератов в легких и средостении. Из силикатозов наиболее часто встречается асбестоз.

Наряду с преобладанием интерстициального фиброза, захватывающего межальвеолярные перегородки (фиброзирующий альвеолит), при силикатозах гистологическое исследование позволяет вы-

жающим и токсическим воздействием металлической пыли на легочную паренхиму и межуточную ткань, следствием чего является развитие фиброза и других изменений, которые приводят к увеличению дыхательной поверхности легких, эмфиземе, снижению функциональных возможностей органов дыхания. Металлическая пыль, откладывающаяся в легочной ткани, может скапливаться в больших количествах. При алюминозе легкие приобретают блестящий металлический оттенок («алюминиевое легкое»).

Карбокониозы

Воздействие пыли, содержащей частицы твердых видов угля, приводит к возникновению к а р б о к о н и о з о в , из которых наиболее часто встречается антракоз, развивающийся у рабочих, добывающих уголь или занятых его обработкой.

Гистологическое исследование легких при антракозе позволяет выявить массивное скопление угольной пыли, образующей так называемые антракотические узелки, а иногда узлы с пучкообразным расположением соединительнотканных волокон; вокруг них вид-

574

ны участки мелкоочаговой эмфиземы. Легкое на разрыве из-за большого содержания угольной пыли имеет темный, серый, местами черный цвет. Такого же цвета плевральные шварты, окружающие легкое. Скопление угольного пигмента иногда обнаруживают в стенках трахеобронхиального дерева и во внутренних органах (печень, почки, селезенка).

Пневмокониозы от вдыхания различных видов пыли

Большую группу составляют п н е в м о к о н и о з ы , о б у с л о в - л е н н ы е о д н о в р е м е н н ы м в д ы х а н и е м р а з л и ч н ы х в и д о в п ы л и . Течение и исходы этих пневмокониозов различны в зависимости от содержания в смешанной пыли свободной двуокиси кремния. Если ее концентрация достаточно высока, то возникающий пневмокониоз напоминает силикоз со всеми характерными для этого тяжелого кониоза особенностями. Такой вид смешанного кониоза встречается у работников угольных шахт, железных рудников, фарфоро-фаянсовых фабрик и др. При гистологическом исследовании выявляют клеточно-фиброзные и фиброзные узелки с концентрическим расположением коллагеновых и аргентофильных волокон, аналогичные узелкам, развивающимся при силикозе, Наоборот, при незначительной концентрации этого соединения и тем более при его отсутствии течение заболевания значительно благоприятнее и рентгено-морфологические изменения в легких гораздо меньше выражены. Подобный вид смешанного пневмокониоза наблюдается у электросварщиков, наждачников и др.

Пневмокониозы, вызванные вдыханием органической пыли

тростниковой, грибковой и др., в основном растительной. Рабочие, занятые в соответствующих видах промышленности, а также работники сельского хозяйства, подвергающиеся длительному воздействию органической пыли, начинают испытывать дискомфорт обычно позднее, чем при других видах пневмокониозов. Это связано с менее выраженными изменениями в легких, возникающих при этом пневмокониозе. Они сводятся чаще всего к возникновению хронического бронхита и маловыраженного интерстициального фиброза без образования узелковых формаций. Следует, однако, отметить, что при пневмокониозе, вызванном органической пылью, чаще, чем при других видах кониозов, ведущую роль играет аллергическая реакция, проявляющаяся возникновением эозинофильных инфильтратов, аллергического трахеобронхита и др.

Клинические проявления различных видов пневмокониозов до-

575

нарастающей одышки, иногда болей в груди. Из общих симптомов отмечаются слабость, быстрая утомляемость, потливость. Физи- кальные изменения вначале мало выражены; позднее при перкуссии в базальных отделах легких определяется коробочный звук, обусловленный эмфиземой, а при аускультации — жесткое дыхание и рассеянные сухие, а затем мелкопузырчатые влажные хрипы.

Большое значение имеют функциональные и лабораторные данные. Определяется снижение показателей ЖЕЛ до 70—90% и индекс ЖЕЛ/ДЖЕЛ. В периферической крови выявляют увеличение количества основных клеточных элементов — эритроцитов, лейкоцитов, эозинофилов, лимфоцитов, моноцитов. В мокроте обнаруживают пылевые клетки, лейкоциты, слущенные эпителиальные клетки.

При прогрессировании процесса кашель становится мучительным, в мокроте могут появляться прожилки крови, одышка приобретает характер ортопноэ, возникают приступы удушья. Перкуторно над участками уплотненной легочной ткани (фиброз, плевральные шварты, узлы и конгломераты) определяется притупление легочного звука. Закономерно развивается и нарастает легочная гипертензия, появляются признаки легочного сердца. При антракозе и антракосиликозе нередко возникают легочные кровотечения, обусловленные эрозией кровеносных сосудов; в стенках бронхов образуются пролежни с развитием лимфобронхиальных и пище- водно-бронхиальных свищей.

При далеко зашедшем процессе, когда в результате длительного развития заболевания появляется выраженная эмфизема и легоч- но-сердечная недостаточность, наблюдается также цианоз губ, кончика носа, конечностей. Для правильной диагностики пневмокониоза

ния в условиях запыленности, определить характер и концентрацию пыли.

По данным Л. И. Соколика и соавт. (1981), у представителей наиболее массовой профессии — горнорабочих угольной промышленности — выявляют три вида пневмокониоза: силикоз, антракоз и антракосиликоз. В 65—70% случаев обнаруживают смешанное поражение типа антракосиликоза, в 19—22% — антракоз и в 9— 11 % — силикоз. Содержание свободной двуокиси кремния в пыли,

лет, причем более чем у 3 /4 больных стаж работы в условиях запыления колеблется от 15 до 20 лет.

Рентгенологическое исследование в диагностике пневмокониоза имеет важное значение. Оно позволяет не только определить его наличие, но и уточнить характер имеющихся в легких изменений, их распространенность, стадию развития, состояние сердца и магистральных сосудов, имеющиеся осложнения.

Основным рентгенологическим признаком начальных стадий пнев-

576

мокониоза является диффузный пневмосклероз, характеризующийся усилением и деформацией легочного рисунка, уплотнением и тяжистостью корней, утолщением плевральных листков, эмфизематозностью базальных отделов легких. В последующем при некоторых видах пневмокониозов, в частности при силикозе и металлоконио- зах, довольно рано появляются узелковые тени, создающие картину милиарной диссеминации и частично перекрывающие легочный рисунок. При силикозе отмечается тенденция к слиянию этих узелков с образованием крупных узлов неправильной формы, сморщиванию легочной ткани, выраженной буллезной эмфиземе, возникновению легочной, а затем и легочно-сердечной недостаточности. При других видах пневмокониозов преобладает интерстициальный тип фиброза без узелковых образований или с незначительным их количеством.

По данным Л. И. Соколика и соавт. (1981), среди рабочих угольной гюомышленности больных пнсвмокониозом лишь v 13^/ имелся узелковый тип фиброза, а у 87% — интерстициальный тип, у 20% обследованных обнаружены также элементы, присущие узелковому типу фиброза. Представляет интерес соотношение частоты интерстициального и узелкового фиброза при отдельных видах пневмо-

циальный. В то же время при антракозе в 68% обнаруживали интерстициальный фиброз, в 20% — смешанный с преобладанием интерстициального и лишь в 12% — узелковый.

Кодирование пневмокониозов В соответствии с утвержденной Министерством здравоохранения

международной классификацией.

11ри узелковом типе пневмокониоза узелки размером до 1,э мм обозначают буквой р, 1,5—3 мм — q, 3—10 мм — буквой г. Арабскими цифрами отмечают количество узелковых образований: небольшое количество — 1, умеренное — 2, большое количество — 3. Римскими цифрами (I, II) обозначают стадию пневмокониоза, которая определяется соотношением размеров и количества узелков.

При интерстициальном типе пневмокониоза буквой s обозначают линейные и сетчатые тени, t — тяжистые, и — груботяжистые с мелкими пятнистыми тенями неправильной формы. Для указания количества и степени развития этих изменений также применяют арабские цифры: 1 — нерезко выраженные изменения, 2 — умеренно выраженные и 3 — множественные тени, перекрывающие легочный рисунок. Стадии фиброза — I и II.

Узловой тип фиброза, характеризующийся наличием крупных

затемнений на интерстициальном или узелковом фоне, обозначают буквами А, В и С. Узлы диаметром 1—5 см и площадью распространения не более 5 см — А, узлы, имеющие диаметр 5—10 см и занимающие не более '/з легочного поля — В; массивные узлы диаметром более 10 см, занимающие площадь, превышающую треть легочного поля, — С. При узловом типе фиброза стадию обозначают римской цифрой III.

Кроме указанных основных признаков, в классификации выделен ряд дополнительных рентгенологических симптомов, которые также закодированы латинскими буквами. Так, ах — это слияние патологических образований; pq — плевродиафрагмальные спайки; pqp — плевроперикардиальные спайки; pqc — обызвествление плевры; сп — обызвествление узелков или конгломератов; cl — обызвествление лимфатических узлов; hi — увеличение лимфатических узлов; es —крае- вые скорлупообразные обызвествления лимфатических узлов; em — эмфизема; bu — булезная эмфизема; со — изменение размеров и конфигурации сердца; ср — легочное сердце; di — смещение органов средостения, корней легких; рх — пневмоторакс; aim — среднедолевой синдром; cv — каверна, rl — синдром Каплана (сочетание пневмокониоза с первичным хроническим полиартритом).

В тех случаях, когда в распоряжении врача-рентгенолога имеются данные динамического наблюдения за больными, необходимо определять быстро прогрессирующее, медленно прогрессирующее, регрессирующее и позднее развитие болезни.

Приводим развернутую классификацию пневмокониозов, с кодовым обозначением основных и дополнительных рентгенологи-

гию пневмокониоза, поэтому, как уже указывалось, необходимо сопоставить рентгенологические признаки с данными о длительности и характере работы обследуемого, уточнить санитарно-гигие- ническую и производственную характеристику условий труда, выяснить анамнез, произвести клинико-лабораторные исследования, изучить предшествующие рентгенологические и флюорографические материалы.

Рентгенологическая картина

В начальных стадиях пневмокониоза на рентгенограмме определяется усиление легочного рисунка, т. е. увеличение количества линейных теней и их наличие на периферии легочного поля, в проекции плащевидного слоя, где в норме они отсутствуют. В нижних, особенно нижнемедиальных, отделах легочных полей отмечается деформация легочного рисунка, т. е. исчезновение радиаль-, ного направления линейных теней и возникновение тонкой петлистос- ти или ячеистости. Если усиление легочного рисунка объясняется разрастанием соединительной ткани вокруг бронхов и сосудов, то петлистость обусловлена главным образом разрастанием фиброзной

578

BКрупноузловой — Площадь распростра- наибольший диаметр нения не более '/з

ткани вокруг ацинусов и долек легких. Корни легких при этом остаются структурными, тени их не расширены, во многих случаях отмечается лишь усиление их тяжистости, особенно в хвостовой части. На снимках хорошего качества можно увидеть утолщенную междолевую плевру, прежде всего в горизонтальной щели, отделяющей справа верхнюю долю от средней, на уровне переднего отрезка IV ребра. В базальных отделах легких может отмечаться слегка повышенная прозрачность легочных полей, свидетельствующая о начальных явлениях эмфиземы; более убедительные данные о наличии эмфиземы можно получить при проведении функциональных проб Соколова, Садофьева, Амосова и др.

Подобная рентгенологическая картина не позволяет с уверенностью определить наличие пневмокониоза, так как речь идет по существу о наличии диффузного пневмосклероза, причины развития которого могут быть различными. Вследствие этого в подобных ситуациях рекомендуется при наличии в анамнезе у обследуемого достаточно длительного периода работы в условиях запыленности кодировать обнаруженные изменения цифрами 0—1 (рис. 343), что означает предположение о наличии начальных явлений пневмокониоза, до формирования I стадии. Через 6—12 мес следует повторить рентгенологическое исследование и на основании сравнения произведенных в динамике рентгенограмм сделать обоснованное за-

582