4 курс / Лучевая диагностика / Rentgenodiagnostika_zabolevaniy_organov_dykhania_Rozenshtraukh

Рентгенологическая семиотика

Разнообразие макроскопических форм легочных метастазов обусловило создание ряда рентгенологических классификаций, основанных на морфологических признаках метастатических опухолей [Неменов М. И., 1936; Дубовый Е. Д., 1938; Прозоров А. Е., 1939; Айзенштейн А. В., 1946; Рубинштейн Г. Р., 1949; Рейнберг С. А.,

к шару, но могут иметь и неправильно-округлую форму. При возникновении препятствия (плевра, междолевая щель) равномерному росту во всех направлениях метастазы могут приобретать овоидную форму.

В редких случаях метастаз имеет бугристую поверхность. Как правило, метастатические узлы дают округлые тени с четкими очер-

рый утверждал, что метастазы прорастают стенки мелких бронхов, проникают в альвеолы и дают картины, сходные с таковыми при бронхопневмонии. Подобный характер изменений наблюдается относительно редко и связан с переходом экспансивного роста узлов

винфильтративный.

Размеры метастазов могут быть различными. Самые маленькие

опухоли, которые можно выявить на качественных рентгенограммах, имеют размер 0,2—0,3 см. По мере развития они могут достигать 10—14 см, занимая долю легкого, а иногда внедряясь в соседнюю.

в основном от величины опухолевого узла. Нет достаточных оснований для того, чтобы согласиться с Н. П. Неговским (1951), который считал, что гистологическая структура опухоли влияет на плот-

445

Механизм попадания опухолевых элементов в лимфатические узлы грудной полости не может быть достоверно объяснен. Более позднее развитие метастазов в лимфатических узлах по сравнению с легочными образованиями заставляет думать о заносе опухолевых элементов из легкого в лимфатические узлы грудной полости. Однако нельзя утверждать, что подобный механизм действует в каждом подобном случае.

Опыт показывает, что темпы роста метастатических опухолей даже в одном легком различны. Этот факт дает основание предполагать,

наблюдения за подобными больными показывают, что по мере роста одни узлы обгоняют другие у одного и того же больного, и поэтому размеры узла не определяют сроков его появления. Самый большой

Р а к о в ы й л и м ф а н г и т — хорошо изученная форма метастатического поражения. Именно ретроградный путь метастазирования

авторами [Неговский Н. П., Бенцианова В. М., 1952; Прозоров А. Е., 1939; Miiller H., Sniffer R., 1945, и др.]. Указанные авторы считают

узлов в корнях легких, от которых в виде тяжей радиально отходят линейные тени, образующие сетчатый и петлистый рисунок по мере удаления от корневой зоны. На фоне уплотненной интерстициальной ткани легкого видны узелковые тени, которые являются отображением поперечного сечения расширенных лимфатических сосудов. «Наличие увеличенных лимфатических узлов в корнях легких — совершенно обязательно», — пишет Н. П. Неговский (1952). Именно к подобной картине ракового лимфангита привыкли рентгенологи. Нередко в поисках увеличенных лимфатических узлов корней легких и радиально расходящихся от корня тяжей они просматривают лимфангит и принимают его за появление пневмосклероза.

Довольно часто лимфангит является следствием ортоградного рас-

признак ов увеличения лимфатическ!их уз; ов корня. Именно при этой

448

Метастазсеминомы.Пневмониеподобное затемнение слева на уровне II ребра.

т. при

является п н е в м о н и е п о д о б н а я , или, как ее называет Н. П. Неговский (1951), п с е в д о п н е в м о н и че с к а я, ф о р- м а. Название указывает на сходство проявлений этой формы с рентгенологической картиной воспалительного процесса. Обычно в этих случаях определяется фокус уплотнения легочной ткани, не

450

имеющий четких границ и постепенно переходящий в окружающую нормальную легочную ткань (рис. 275). Ввиду редкости эта форма мало знакома врачам и может служить причиной диагностической ошибки.

И з о л и р о в а н н о е м е т а с т а з и р о в а н и е в л и м ф а т и - ч е с к и е у з л ы грудной полости наблюдается, по данным Н. И. Рыбаковой (1964), в 6% случаев. При этом лимфатические узлы не

И з о л и р о в а н н о е п о р а ж е н и е плевры встречается в 12% случаев метастазирования в органы грудной полости. Чаще метастатические плевриты сочетаются с легочными и медиастинальными изменениями. Развитие метастатического поражения плевры приводит к накоплению жидкости в плевральной полости и проявляется выпотным плевритом, рентгенологическая картина которого хорошо

Осложнения

Распад в метастатических узлах. Это осложнение наблюдается

R. Wigh и F. Gilmore (1951) приводят критерии, позволяющие диагностировать распадающиеся метастазы. Они считают, что ими являются: четкие очертания узла; центральное расположение полости; ее толстые стенки; неправильные очертания внутренних стенок полости; отсутствие воспалительных изменений в окружности; наличие других метастатических изменений. Наши данные не позволяют полностью согласиться с этими доводами Прежде всего при метастазах могут наблюдаться краевое расположение полости распада и наличие гладких стенок. В результате эксцентричного расположения полости толщина ее стенок неодинакова на разных участках. Иногда при распаде метастаза можно видеть кольцевидную

при метастазировании в легкие опухолей скелета, опухоли Вильмса, ангиосаркомы забрюшинного пространства, рака предстательной жег лезы и др. (рис. 276). Впервые его описал J. de Barrin (1937). В дальнейшем появилось большое количество работ, посвященных данному осложнению.

Анализ данных литературы и собственные наблюдения показывают, что наиболее часто спонтанный пневмоторакс развивается при метастазах опухолей костей. Это осложнение в ряде случаев может быть первым признаком заболевания, иногда его выявляют случайно.

Механизмы развития пневмоторакса могут быть разными. В одних

случаях он связан с разрывом эмфизематозного пузыря, обусловленного бронхиальным стенозом, в других спонтанный пневмоторакс возникает при некрозе опухоли и формировании свища.

Однако изучение макропрепаратов показывает, что, несмотря на констатацию пневмоторакса, нарушения целости плевры можно не выявить. Это дало основание М. Macklin (1939) предположить, а затем в эксперименте на животных доказать следующий механизм развития спонтанного пневмоторакса. При повышении внутриброн- хиального и альвеолярного давления происходит разрыв альвеол и воздух распространяется вдоль бронхов и сосудов по интерстици- альной ткани. Он может достигать плевры и, проникая в плевральную полость, вызывать развитие спонтанного пневмоторакса. При распространении в сторону корня воздух проникает в средостение. Снижение давления в средостении может произойти вследствие распространения воздуха в ткани шеи и в забрюшинное пространство либо в результате разрыва медиастинальной плевры и развития пневмоторакса. Т. Thornton и R. Bigelow (1944) указывают, что наиболее часто воздух проникает в плевральную полость в нижних отделах медиастинальной плевры, где она наиболее тонка.

Бронхостеноз. При метастатическом поражении легких, по данным G. Dumon и соавт. (1956), бронхостеноз наблюдается в 3% случаев. Примерно такую же частоту — 2,8% отметила Н. И. Рыбакова (1964). В большинстве случаев бронхостеноз обусловлен прорастанием метастатической опухоли в стенку крупных бронхов (рис. 277).

452

277.

Врастаниеметастатичес раке молочной железь

сегмента. Томограмма.

В зависимости от диаметра вовлеченного в процесс бронха разви- \ ваются сегментарные или доле! ателектазы.

Систематическое рентгеноло ческое наблюдение за течем метастатического процесса во в

мя лечения показало, что в рент- I генологическом изображении эта- \ пы рассасывания метастаза в об- I щем повторяют в обратном поряд- I ке этапы его развития.

При рассасывании метастазов почти во всех случаях отмечается

определенная последовательность: они начинают уменьшаться от периферии к центру, интенсивность их изображения снижается, что указывает на уменьшение массы, наконец, наступает момент, когда тень метастаза едва улавливается на рентгенограммах, а затем полностью исчезает При этом на месте бывшего метастаза часто не удается определить изменений легочного рисунка. В единичных случаях можно получить изображение тонкостенной полости на месте исчезновения метастатической опухоли.

Особенности легочных метастазов опухолей отдельных локализаций

Изложение общей характеристики метастатических опухолей в рентгеновском изображении не дает представления об особенностях метастазирования опухолей различной локализации. Каждая злокачественная опухоль при метастазировании в легкие вызывает картину, имеющую некоторые особенности.

Хорионэпителиома матки

Частота метастазирования хорионэпителиомы в легкие и характер легочных изменений освещены во многих работах [Чернышева Л. И., 1933; Мандельштам А. М., 1938, 1959; Ландау Я. М., 1961; Селина Т. В., 1963; Новикова Л. А., 1968; Савинова В. Ф., 1970; Logan W., Motyloff, 1958; Brigand H., Merlier M., 1960; Mark L., Moel M., 1961, и др.]. Большинство авторов считают, что хорион-

ЭПИТ6ЛИОМЭ ОТНОСИТСЯ К ОПУХОЛЯМ ЧЗСТО МРТЯСТЯ ЧИрУЮЩ И М В ЛСГКИС

По данным Н. И. Рыбаковой (1964), легочные метастазы хорион-

453