4 курс / Лучевая диагностика / Rentgenodiagnostika_zabolevaniy_organov_dykhania_Rozenshtraukh

нарушение бронхиальной проходимости — на боковых снимках (рис. 243).

Однако наиболее информативным является томографическое исследование, позволяющее обнаружить сужение бронхов и утолщение стенок бронхиальных ветвей. Изучение томографической картины состояния бронхов при этой исходной локализации опу-

сегментарной ветви прослеживается на протяжении 2—3 см вместо обычных 0,5—1 см. Этот симптом возникает при муфтообразном разрастании опухоли вдоль магистрального ствола сегментарного бронха.

При смешанном характере роста опухоли в переднесегментарном бронхе (С3 ) верхней доли может наблюдаться различная картина. Наличие опухолевого узла, замуровывающего переднесегментарную ветвь, обусловливает картину расширения головки корня легкого, с выпуклым по небольшому радиусу контуром, выступающим в легочное поле. Нарушение вентиляции сегмента приводит к его

случаях сегмент имеет вид треугольной тени, основание которой прилежит к средостению, в других он представлен широкой лентовидной тенью, располагающейся вдоль малой междолевой щели (рис. 245). Иногда эта тень не сплошная, а состоит из нескольких грубых тяжистых образований, идущих параллельно, как бы сопровождая нередко утолщенную междолевую плевру.

М. И. Фейгин и соавт. (1979), изучая на флюорограммах рентгенологические признаки ранних форм рака легкого, выявили следующие виды измененного переднего сегмента во флюорографическом изображении: 1) в виде пучка веерообразно расходящихся тяжей; 2) в виде неправильной полигональной или треугольной тени, обращенной основанием к средостению; 3) в виде выпрямленного сглаженного контура головки корня; 4) в виде полосатой тени по ходу горизонтальной междолевой щели.

Смешанный характер роста опухоли к моменту рентгенологиче-

опухолевый узел небольших размеров около устья сегментарного бронха и признаки нарушения бронхиальной проходимости различной степени. Г. Г. Федченко обнаружила тень опухолевого узла при данной локализации опухоли в 95% случаев, а нарушения бронхиальной проходимости — в 97,5%.

Сопоставляя течение рака легкого в верхних долях левого и правого легкого следует отметить, что паравазальный рост, в свое время описанный П. А. Куприяновым и соавт. (1963), наблюдается преимущественно слева. Распространение опухоли вдоль сосудов по лимфатическим путям приводит к прямому прорастанию опухоли в средостение вдоль легочной артерии. В рентгенологическом изображении этот процесс выглядит в виде тени опухолевого узла, рас-

394

их является фиброз одного из сегментов или цирроз всей зоны, хорошо известен рентгенологам, в связи с чем нередко выявленные изменения расценивают как результат перенесенного ранее воспалительного процесса. При опухолях этой локализации наблюдается ателектаз одного, а чаще двух сегментов и не всегда удается определить опухолевый узел в области переднезонального бронха. Анализируя 35 случаев рака передней зоны со спадением всей зоны или одного сегмента, Г. Г. Федченко выявила узел только в 42,7%. При этом на томограммах «культя» бронха была обнаружена в 51,4%, ампутация — в 42,9% случаев.

Развитие опухоли в VI сегменте, как правило, сопровождается гиповентиляцией и формированием опухолевого узла вокруг бронха, который в начале своего развития плохо заметен на рентгенограммах вследствие проекционного наложения на изображение сосудов

395

Рак перед/ <евнутреннего сегмен легкои Боковая ре•нтгенограмма. Опухо

тает б роях. Лентовидн ая теп вдоль главш

го радиуса, [ибо дополнительной i

легочной артерии, но не укладывающейся в норм< элементы рентгенологического изображения этой области, необхо-

димо произвести томографическое исследование. При локализации опухоли в VI сегменте наиболее информативной является томогра-

всех больных гарантирует получение изображения заднезонального

распаду, на томограммах нередко можно получить изображение полостей. Из-за трудностей, возникающих при диагностике, рак этой локализации чаще всего выявляют при наличии опухолевого узла больших размеров, значительном распространении процесса и при-

нарушении бронхиальной проходимости и наличии перибронхиального распространения опухоли (рис. 247). Трудности при рентгенологической диагностике возникают в случае поражения одного сегмента, особенно VII или X. В этих случаях на прямых рентгенограммах теневое изображение небольшого опухолевого узла проекционно сливается с изображением корня. Возникающая гиповентиляция плохо различима в области наиболее густого изображения расходящихся сосудистых ветвей хвостовой части корня. На боковых

390

мают за плевральные изменения. Вот почему поражение одного сегмента диагностируют крайне редко. В основном опухоль обнаруживают при инфильтрации двух или трех сегментов. Степень вовлечения их может быть разной. Томография позволяет определить «культю» одного из бронхов и, как правило, опухолевое утолщение стенок с сужением просвета других ветвей. Опухолевая инфильтрация вследствие перибронхиального роста дает на рентгенограммах картину грубой тяжистости в виде широких полос, направляющих-

ственно вен, поэтому только тщательный анализ позволяет разобраться в истинной природе выявленных тенеобразований.

При послойном томографическом исследовании с прицельным изучением состояния просветов бронхов, толщины стенок и протяженности их поражения определяют гораздо большую распространенность процесса, чем об этом можно судить по обзорным рентгенограммам. Даже при сегментарных поражениях нередко можно видеть переход опухолевой инфильтрации хотя бы по одной из стенок на соседний зональный бронх. Вследствие этого задача заключается в том, чтобы рентгенологически определить протяженность поражения со стороны крупных бронхов, так как это один из факторов, влияющих на объем оперативного вмешательства.

ность сопоставить данные рентгенологических исследовании, произведенных в разное время. Нередко минимальные изменения нарушения воздушности, расположения и густоты легочного рисунка выявляются лишь при одновременном изучении рентгенограмм, произведенных с интервалом в несколько месяцев. При обнаружении любой динамики «нормального» изображения, вызывающей «оптическое» беспокойство, необходимо применить все современные методы рентгенологического исследования для точного установления причин, вызывающих изменение рентгенологической картины. Ретроспективное изучение М. И. Фейгиным и соавт. (1979) флюорограмм, произведенных год назад у больных раком легкого, показало, что лишь у

лено быстрое развитие опухоли на интактном фоне или на фоне имевшихся год нэзэд изменении. 1 эким oop«3OMj изучение всех рент™ генологических документов предыдущих этапов обследования больного способствует правильной интерпретации обнаруженных изменений.

Оценка результатов операций, произведенных при центральном раке легкого, показывает важность обнаружения раковой опухоли, ограничивающейся сегментарным бронхом. Это связано не только с техническими трудностями, возрастающими при вовлечении в опухолевый процесс зональных и долевых бронхов, но и со степенью запущенности опухоли. Поражение крупных бронхов значительно чаще сопровождается метастазированием и прорастанием опухоли в соседние органы, в связи с чем значительно уменьшаются возможности хирургического вмешательства.

397

у лиц старше 30 лет, должны вызывать настороженность. Практика показывает, что под видом сегментарных пневмоний, которые неоднократно фигурируют в анамнезе, часто скрываются относительно ранние стадии развития рака легкого. Уменьшение эластичности стенок бронха, длительное отсутствие вентиляции

да вызывают развитие воспалительного процесса в данной анатомической области легкого. В развитии пневмонии играют роль и микроорганизмы, имеющиеся в дыхательных путях, для которых благоприятной почвой является богатый белком экссудат, находящийся в альвеолах. Нередко именно в связи с острым началом заболевания больной обращается к врачу, и уже при первом рентгенологическом исследовании выявляют опухолевый процесс. В данном случае осложнение уже давно развивающегося рака в виде остро возникшей пневмонии по существу является первым клиническим проявлением заболевания.

Развитие воспалительной инфильтрации в недостаточно дренируемом участке бронха приводит к возникновению неоднородного затемнения. Эта неоднородность обусловлена сохранением воздушности в отдельных альвеолах и образованием плотных фокусов воспалительного уплотнения. Именно наличием воспалительного процесса объясняется тот факт, что при полной обтурации бронха могут сохраняться нормальные размеры сегмента или зоны, а в некоторых случаях даже происходит некоторое увеличение ее объема. Отсутствие спадения пораженного отдела легкого является наиболее частой причиной ошибочной интерпретации характера пневмонии, являющейся вторичной и обусловленной развитием рака. Ошибочной трактовке изменений способствует отсутствие видимого опухолевого узла и изображения бронхиальных разветвлений (рис. 248).

Если при томографическом исследовании не удается получить отчетливого изображения нужного бронха, а бронхографию по каким-либо причинам произвести невозможно, то больного следует обследовать повторно вскоре после курса антибактериальной терапии. Уменьшение плотности тени вследствие рассасывания воспалительных фокусов позволяет получить изображение бронхов при томографическом исследовании. Если и это исследование не дает результатов, то необходимо произвести бронхологическое исследование, включающее бронхографию и бронхоскопию с зондированием бронхов (рис. 249). Понятно, что всем больным с пневмонией выполнить детальное бронхологическое обследование невозможно, однако должен быть проведен правильный отбор с учетом возраста, предшествующих легочных заболеваний и длительности течения, при этом необходимо более широко использовать современные методы бронхологического исследования. Если при бронхологическом исследовании получены отрицательные результаты, то при сомнитель-

398

249

Объемное уменьшение переднего мента верхней доли справа.

г: цирроз i

справа. Диагноз пневмс

ной общей рентгенологической картине следует произвести бронхографию. Часто приходится убеждаться в том, что своевременно проведенная бронхография позволяет избежать ошибок в тех случаях, когда при исследовании материалов, взятых для ского изучения, не

признаков, свидетельствующих о наличии рака легкого.

По мере прогрессирования воспалительного процесса при раке соответствующего сегмента (или доли) может наступить гнойной расплавление легочной ткани с деструкцией стенок бронхов, альвеолярных перегородок и формированием полостей распада. Эти полости при рентгенологическом

400

(при бронхоскош

исследовании обусловливают пе рую картину. Уров!

этих полостях в большинстве случаев отсутствуют.

В связи с тем что дренирующий бронх проращен опухолью, больные часто выделяют мало мокроты. Тот факт, что при наличии полостей распада наблюдается небольшое количество мокроты, также должен насторожить врача.

Постепенное нарастание стеноза бронха при раке может обусловливать очень медленное развитие

воспалительных изменений, которые принимают хронический характер и сопровождаются разрастанием соединительной ткани, сморщиванием и образованием бронхоэктазов.

обсеменение, сдавление или поражение лимфатических путей, опухолевое блокирование лимфатических узлов легкого, сдавление и прорастание кровеносных сосудов [Абрикосов А. И., 1947; Подольская Е. Я., 1962; Кузин М. И. и др., 1971; Overholt R., 1967; Touset G., 1968, и др.].

По данным Н. И. Рыбаковой и В. Г. Василенко (1972), это осложнение наблюдалось у 16,4% из 882 больных центральным раком. По данным Н. А. Силенчук (1968), частота раковых плеври-

4 раза чаще, чем при плоскоклеточном раке. В первые месяцы за-

ООЛСВЭНИЯ ЭТО ОСЛОЯСНсНИС ВСТрсЧвСТСЯ ПрИ ЛСсЛсЗИСТОМ И НСДИСрСрС—

ренцированном раке. При плоскоклеточных формах выпот в плевральной полости появляется позднее, в сроки от 1 года до 1' /2 лет с момента появления клинических жалоб.

Вопрос о влиянии локализации опухоли на частоту плевритов

1968; Рыбакова Н. И., Василенко В. Т., 1972; Brinkman О., 1959; Touset С, 1968, и др.] усматривают в этом определенные закономерности. Эти авторы указывают, что наиболее часто плевральные выпоты встречаются при нижне- и переднезональной локализации опу-

Метастазирование рака в регионарные лимфатические узлы, а также величина опухолевого узла и стадия нарушения бронхиальной' проходимости (гиповентилация, ателектаз) не оказывают большого влияния на частоту выпота. При центральном раке почти с одина-

С патофизиологических позиций, примесь крови в жидкости свидетельствует о повышенной проницаемости стенок кровеносных сосудов или нарушении их целости. Как указывает П. А. Теппер (1960), геморрагический плеврит для установления диагноза рака легкого значения не имеет. Опухолевые клетки в плевральной жидкости обнаруживают у 76,3% больных раком с одинаковой частотой в геморрагической и негеморрагической, поэтому исследование клеточного содержимого удаленной жидкости должно быть обязательным, независимо от ее характера. Обнаружение опухолевых клеток подтверждает наличие рака легкого, отсутствие их в выпоте не дает основания для его исключения.

Наиболее часто обнаруживают опухолевые элементы в плевральной жидкости при железистом и недифференцированном раке, особенно редко — при плоскоклеточном. Введение противоопухолевых препаратов в плевральную полость способствует уменьшению или полному исчезновению жидкости в плевральной полости. Опыт пока-