4 курс / Лучевая диагностика / Luchevaya_diagnostika_opukholey_ChLO

злокачественными образованиями челюстей. Опухоль после удаления может рецидивировать.

2.2.Доброкачественные неодонтогенные опухоли

Остеома – доброкачественная опухоль, развивающаяся из дифференцированной костной ткани. В зависимости от особенностей строения выделяют компактные, губчатые, смешанные остеомы.

Локализация: преимущественно располагаются в придаточных пазухах, особенно в пазухах лобной кости, на нижней челюсти в зоне внутренней поверхности премоляров и моляров, в области угла челюсти, на мыщелковом отростке. По расположению бывают эндостальными(локализуются в толще массива тела или альвеолярного отростка челюстей) и периостальные(локализуются чаще вдоль срединного шва верхней челюсти, внутренней кортикальной пластины верхней челюсти, симметрично с внутренней стороны нижней челюсти в области резцов и премоляров).

Рентгенологическая картина: энодостальные остеомы имеют вид затемнения округлой или овальной формы. При этом интенсивность выше у компактных остеом, чем у губчатых. При этом следует отметить,что границы губчатых остеом могут выявляться недостаточно отчетливо, возможно чередования участков уплотнения понижения плотности кости. Для компактных остеом характерна ножка. К периостальным остеомам относятся так называемые костно-хрящевые экзостозы, состоящие из компактной кости. Имеют однородную тень овальной или вытянутой формы повышенной плотности. На нижней челюсти характерны выступы.

Эбурниирующие остеомы (плотность слоновой кости) могут быть множественными и входить в синдром Гарднера (множественные остеомы, десмоидные кожные и подкожные опухоли, полипоз толстой кишки).

Иногда возникает необходимость в дифференциальной диагностике с остатками корней после удаления зубов

21

Остеома нижней челюсти

Остеома левой лобной

пазухи

Остеома наружного слухового прохода

Рис. 19.Лучевая картина остеом

Остеокластома(остеобластокластома, гигантоклеточная опухоль (ГКО)) чаще локализуетсяцентрально в толщенижней челюсти и составляет10% всех остеокластом костей скелета. Состоит из многоядерных гигантских клеток, также содержит остеобласты, фиброзную и остеоидную ткань. Различают ячеистый, кистозный и литический варианты.

Ячеистый вариант встречается в зрелом и пожилом возрасте. Представлен ячеистотрабекулярной структурой – большое количество полостей(просветление) различной формы и величины, отделенных друг от друга тонкими костными перегородками. В зоне поражения контур челюсти деформируется, возникает истончение кортикальных пластин и резорбция корней зубов.

Кистознаяформавстречаетсяпреимущественноулицженскогополавдетскомиюношеском возрасте. Рентгенологически имеет вид полости, округлой или овальной формы с четкими контурами. Контуры остеокластомы на границе с непораженной костью видны не столь четко, как при радикулярныхкистах. Реактивный остеосклероз по периферии отсутствует. Возможна резорбция корней зубов.

Литическийвариантвстречается преимущественно у лиц молодоговозраста влюбомотделе челюстей. Рентгенологически представлен в виде одиночного краевого очага деструкции(просветление), иногда неравномерного по интенсивности, с неровными и довольно четкими контурами. Характерен быстрый рост.

22

По мере роста образование вызывает смещение, истончение и прерывистость коркового слоя, приводящее к деформации челюсти, резорбции верхушек корней, смещению и подвижности зубов. При локализации на верхней челюсти может прорастать в верхнечелюстную пазуху, глазницу и полость носа.

К остеокластомам относят также локализующиеся на альвеолярном отростке и десне

гигантоклеточные эпулисы (наддесневик, периферическая остеокластома), которые по мере роста вызывают образование краевой костной деструкции, по форме напоминающий пародонтальный костный карман. Растет медленно и безболезненно, отодвигая и иногда расшатывая зубы. Встречаются преимущественно у женщин в возрасте 30-40 лет.

Дифференциальный ряди остеокластом: кератокиста, амелобластома, миксома, фиброзные дисплазии. Внутрикостные гемангиомы, остеогенная саркома (в случае с литическим вариантом). Точная постановка диагноза разрешается лишь после цитологичекого или гистологического исследования.

Рис.20. Конусно-лучевая компьютерная томография Остеокластома ячеистой формы.

Рис. 21. Ортопантомограмма. Обширная зона деструкции костной ткани альвеолярной части и тела нижней челюсти, соответствующая литической форме остеокластомы

23

Рис. 22. Ортопантомограмма (фрагмент. )Остеокластома кистозной формы нижней челюсти справа

Остеохондрома

Состоят из хрящевой и костной ткани. Хрящевой покров часто располагается в виде шапочки вокруг костного массива опухоли. Иногда тяжи костной ткани веерообразной формы чередуют с прослойками хрящевой ткани. Остеохондромы обычно располагаются в пазухах или вблизи основания черепа. Выделяют остеохондромы центральные и периферические. Рентгенологически опухоль выглядит в виде цветной капусты. Поверхность опухоли бугристая, контуры резко очерчены. Рисунок остеохондромы неоднороден, он состоит из костных островков, веерообразных пучков и перегородок, лежащих среди светлого фона хряща. Опухоль встречается чаще в возрасте от 30-40 лет, преимущественно в челюстях.

Характерен медленный рост и высокий индекс малигнизации.

Рис. 24. Ортопантомограмма (фрагмент). Остеохондрома ветви и отростков нижней челюсти справа

24

Хондрома

В черепе исходным пунктом хондром является островки хрящевой ткани в синхондрозах основания и швах, а также источником энхондром могут быть зоны костеобразования. На верхней челюсти они могут исходить из хрящей и раковин носа. Растут медленно, иногда содержат участки инвазивного роста, рецидивируют при нерадикальном удалении, обладают высоким индексом малигнизации. По расположению хондромы бывают центральными энхондромы и поверхностными – экхондромы (перихондромы).

Рентгенологическая картина: каждая опухоль состоит из прозрачного, хрящевого фона, на котором выделяются характерные островки и крапинки из извести или костного вещества, нередко наблюдаются полуперегородки костной плотности.

Остеоид-остеома

Локализуются в губчатом,компактом веществе или субпериостально. Средний размер 15-20 мм. Чаще встречаются у лиц среднего возраста. Гистологически представляет собой очаг из остеоидных трабекул с необызвествленными и малообызвествленными костными балками. Вокруг очага формируется фиброзная капсула, затем зона фиброза.

Локализация: чаще в нижней челюсти.

Рентгенологическая картина: очаг округлой формы с затемнением в центральной части и зоной просветления попериферии, окружённый неровным контуром склерозированной кости. Встречается довольно редко.

Дифференциальный диагноз: очаг хронического остеомиелита с формировавшимся секвестром.

Рис. 25. Остеоид - остеома нижней челюсти

25

Фибромы челюстей состоят из пучков веретенообразно-клеточной соединительной ткани, часть которой может превращаться в волокнистую ткань и способна обызвествляться. Фибромы чаще наблюдаются у детей и подростков.

Локализация: центральные или периферические отделы челюстей, обладают экспансивным ростом, вызывая смещение зубов и нижнечелюстного канала.

Рентгенологическая картина: образование округлой формы с четким ровным контуром пониженной плотности(участок просветления). По мере увеличения зона просветления приобретает овальную форму и вытягивается вдоль длинной оси альвеолярного отростка. Кортикальные пластинки в зоне опухоли резко истончаются. В просвете опухоли на поздних этапах располагаются единичные мелкие обызвествления.

Гемангиомы

Данный вид опухолей развивается из сосудистой стенки с образованием кавернозных и ветвистых полостей, выстланных эндотелием и заполненных кровью. Эти опухоли встречаются чаще у лиц молодого возраста.

Локализация: нижняя челюсть(поражается чаще), в зоне глазницы, малых крыльев основной кости и альвеолярном отростке верхней челюсти; мягкие ткани челюстей. По гистологическому строению гемангиомы делятся на капиллярные (простые), рацимозные (артериальные и венозные) и кавернозные. Наряду с этим различают стадии существования гемангиом: стадия обильного развития сосудов, кистозная трансформация и склеротическая стадия с оссификацией. Опухоли разделяют также на три типа по локализации: расположенные в кости, мягких тканях и имеющие смешанную локализацию.

Рис.26. Центральная гемангиома в районе зуба 4.5

26

Рентгенологическая картина: в случае гемангиом, возникающих из сосудов внутри челюстей, весьма многогранна: в виде единичной кистовидной полости с четкими или нечеткими контурами или множественных очагов деструкции различной формы и величины( картина «мыльных пузырей»). Перестройка костной структуры вызывает рассасывание отдельных костных балок и утолщение сохранивщихся с образованием сетчатого или лучеобразного рисунка (картина «колесо со спицами»). При развитии гемангиом из сосудов нижнечелюстного канала выявляется очаг деструкции округлой или овальной формы по ходу канала. Зубы, расположенные в зоне роста подвижны, корни резорбированы При рентгенологическом исследовании, гемангиомы могут не выявляться особенно при их локализации в мягких тканях. В то же время при использовании УЗИ, МСКТ и особенно МРТ опухоль имеет характерную картину и легко диагностируется.

27

2.3. Опухолеподобные состояния

Фиброзная дисплазия в основе патологического процесса лежит врожденный порок костеобразования. Чаще обнаруживается в период активного роста челюстных и лицевых костей в возрасте от 7 до 12 лет.

Выделяют моно- и полиоссальную формы. Локализация: кости лицевого и мозгового черепа, возможно поражение и других отделов скелета.

Рентгенологическая картина отличается разнообразием. В ранней стадии развития определяется очаг разрежения костной ткани с четкими или нечеткими контурами. На нижней челюсти он имеет овальную или элипсовидную формы. Верхняя челюсть поражается чаще нижней, в патологический процесс может вовлекаться глазница с облитерацией верхнечелюстной пазухи. Появляется асимметрия лица, нарушается формирование и прорастание зубов. На фоне очага разрежения появляются очаги склероза, вначале обычно по периферии. Очаги сливаются и на рентгенограмме определяются в виде уплотнения высокой или средней интенсивности (картина «матового стекла»).

Синдром Олбрайта включает триаду симптомов: одиночные или множественные очаги фиброзной дисплазии в костях, преждевременное половое созревание у девочек, пигментация кожи. Рентгенологическая картина идентична как при фиброзной дисплазии.

Херувизм(семейная фиброзная дисплазия) – наследственное заболевание, при которой поражаются кости лицевого черепа: нижняя (область углов и ветви) и верхняя (дно глазницы, бугор) челюсти. Венечные отростки, как правило, не вовлекаются в патологический процесс. Заболевание протекает медленно, безболезненно, в возрасте от 2-х до 20 лет. Чаще страдают мальчики.

Рентгенологическая картина: отмечается вздутие кости за счет образования множества кистевидных полостей с тонкостенными перегородками различной формы и величины, истончение и прерывистость и на отдельных участках коркового слоя. Возможны и аномалии развития зубов: дистопия и ретенция, нарушение формирования зачатков зубов, резорбция костей).

28

Рис.27. Рентгенологическая и МСКТ-картина херувизма

Дифференциальный диагноз: гигантоклеточная гранулема, фиброзная дисплазия, множественные кератокисты.

29

2.4. Злокачественные опухоли

В зависимости от гистологической картины различают:

Первичные опухоли:

эпителиальные злокачественные опухоли(раки): развиваются из эпителия слизистой оболочки альвеолярного отростка, твердого неба, околочелюстных органов и тканей.

соединительнотканные злокачественные опухоли - саркомы

Вторичные опухоли: метастазы

Среди злокачественных опухолей преобладают опухоли эпителиальной природы (раки), на долю сарком приходится не более 10%.

Эпителиальные опухоли

Рак слизистой оболочки альвеолярного отростка, твердого нёба, дна полости рта, щеки,

ротоглотки в поздних стадиях нередко прорастают в кости челюсти, образуя краевой очаг деструкции с нечеткими, «изъеденными» контурами; без реакции надкостницы, при этом глубина поражения преобладает над ее распространением в передне-заднем направлении. В результате разрушения костной ткани межзубных перегородок и замыкающих кортикальных пластинок лунок зубы, лишенные костной основы как бы висят в воздухе. На начальных стадиях развития опухоли не выявляется изменений в рентгенологической картине. Может встречаться только смазанный рисунок костной ткани. При прорастании рака в верхнечелюстную пазуху возможно присоединение вторичного воспаления, проявляющееся в виде равномерного затемнения.

Рис.28. Инвазивная карцинома дна ротовой полости с прорастанием в альвеолярный отросток нижней челюсти слева

30