4 курс / Лучевая диагностика / Dykhatelnaya_sistema_luchevaya_diagnostika

Изучение физиологических процессов, составляющих основу внешнего дыхания: альвеолярной вентиляции, альвеолярной вентиляции, альвеолярно-капиллярной диффузии, капиллярного кровотока(перфузии) системы малого круга кровообращения

Диагностика ТЭЛА

Диагностика злокачественных новообразований легких

Определение опухолевого поражения лимфатических узлов средостения

Диагностика медиастинального зоба

РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ ОРГАНОВ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

Легкие расположены с двух сторон в грудной полости в плевральных мешках (плевре). Рентгенологическое исследование начинают с прямого и бокового снимков легких. Снаружи (по внутренней поверхности грудной стенки и диафрагмы) легкое выстилает листок плеврального мешка – париетальная плевра. Внутренний листок, окутывающий легкое и проникающий в междолевые щели, – висцеральная плевра. Эти важные для диагностики анатомические образования в норме на рентгенограммах не видны. Не видна также плевра и в междолевых щелях.

Две междолевые щели справа и одна слева разделяют правое легкое на три доли, а левое – на две (рис.5). Правая верхняя доля начинается от верхушки и доходит сзади до заднего отрезка IV ребра, а спереди до переднего отрезка этого же ребра. Средняя доля занимает пространство между IV и VI ребрами спереди. Нижняя правая доля начинается на уровне заднего отрезка VI ребра и заканчивается спереди на уровне VI ребра, а сзади на два позвонка ниже. Слева граница между долями проходит также от IV заднего до IV переднего отрезка ребра. Нижнепередний отдел левой верхней доли, именуемый язычковой долей, эмбриологически, функционально и топографически соответствует правой средней доле, но в отличие от нее в большинстве случаев не отделяется междолевой щелью от верхней доли и образует с ней единое целое.

11

Рис.5. Долевое строение легких на прямой и боковых

проекциях(pediatricradiology.ru)

12

Междолевые щели выстланы двумя листками висцеральной плевры, но они могут быть неполными. В этих случаях между долями имеются перемычки из легочной ткани. Иногда междолевые щели отсутствуют и количество долей уменьшается.

Главная, или косая, междолевая щель в обоих легких берет начало от уровня Th3Th4 и направляется кпереди до уровня IV ребра. Добавочная, или горизонтальная, междолевая щель расположена слева на уровне IV ребра. В правом легком различают 10 сегментов, в левом легком – 9 сегментов за счет наличия сердечной выемки (рис.6).

В средостении расположены основные отделы дыхательной системы. На обычных рентгенограммах органов грудной полости в прямой и боковых проекциях структуры средостения сливаются в единую тень. На поперечных компьютерных томограммах различимы все анатомические пространства средостения: переднее, заднее, верхнее и нижнее, в которых расположены разные по своему анатомическому строению и функции органы. Их изображения легко дифференцировать. Сердечно-сосудистая тень делит средостение на две части: переднюю – ретростернальное пространство и заднюю – ретрокардиальное пространство. Снизу средостение ограничено диафрагмой.

Рис.6. Схемы сегментов легких в прямой (а), правой (б) и левой (в) боковых проекциях.

13

Анатомической основой легочного рисунка являются внутрилегочные разветвления легочной артерии, а в прикорневых отделах, в ряде случаев, верхняя и нижняя легочные вены. В силу анатомических особенностей этих образований нормальный легочный рисунок представляет собой линейные тени, которые расходятся веерообразно от медиальных отделов легочных полей и, постепенно делясь, истончаются по направлению к периферии. В периферических отделах на расстоянии 1,5 – 2 см от латерального края легочного поля легочный рисунок не виден, так как здесь располагаются наиболее мелкие сосудистые ветви (капилляры и прекапилляры), которые не задерживают рентгеновых лучей. При различных заболеваниях легких, сопровождающихся застоем в артериальной или венозной сосудистой сети легких, лимфостазом, воспалительными или рубцовыми изменениями в интерстициальной ткани, легочный рисунок может претерпевать количественные (избыточность, обеднение) и качественные (деформация, нечеткость контуров) изменения.

Корень легкого представляет собой сложное анатомическое образование. В нормальном состоянии это рентгенологическое изображение обусловлено крупными артериальными и венозными (в меньшей степени) сосудами. К концу второго года жизни в корнях, больше справа, прослеживаются просветы промежуточных бронхов. В корне легкого различают головку (верхнедолевая ветвь легочной артерии), тело (нисходящая ветвь легочной артерии) и хвост (нижнедолевая ветвь легочной артерии). При оценке состояния корня легкого обращают внимание на его положение, ширину, форму, структуру (рис.7).

Положение корня. Корни легких располагаются почти симметрично по краям сердечной тени, образуя как бы фигуру «бабочки». В силу анатомических различий в положении правой и левой ветвей легочной артерии головка левого корня расположена выше правого на поперечник одного ребра: справа на уровне нижнего края переднего отдела 2 - го ребра, слева – на уровне верхнего края. Сморщивающие процессы в легких могут вызывать изменения положения корня.

Ширина корня. Корень левого легкого частично скрывается за тенью сердца. В зависимости от конституциональных особенностей грудной клетки из – за тени сердца может быть видна только головка корня (широкая, короткая грудная клетка, поперечно расположенное сердце). Могут быть видны головка и значительная часть тела корня (узкая, длинная грудная клетка, вертикально или косо расположенное сердце). Корень правого легкого хорошо виден на всем протяжении. В норме наружный контур его на уровне тела может отстоять от правого контура сердца на 2 – 2,5 см.

14

Форма корня. Наружный контур тела корня легкого должен быть линейным или несколько вогнутым. Выпуклый, полицикличный контур указывает на наличие в нем увеличенных лимфоузлов или другого объемного процесса.

Структура корня. Между наружным контуром сердца и внутренним контуром нисходящей ветви легочной артерии в норме, как справа, так и слева хорошо виден просвет промежуточного, а иногда и нижнедолевого бронха. Отчетливо различаются долевые ветви легочных артерий. При наличии воспалительной или опухолевой инфильтрации в корне легкого он становится бесструктурным. Рубцовые изменения также могут повлиять на состояние его структуры и обусловить тяжистость корня.

1- второе ребро

2- четвертое ребро

3- промежуточн ый бронх

4- промежуточн ая артерия

5- Верхнедолева я артерия

6- Наружный контур корня

7- Корень левого легкого

Рис.7 Рентгенологическое изображение корня легкого

15

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЛЕГКИХ

В основе рентгенологических проявлений патологических процессов в легких лежат

4 феномена:

затенение легочных полей,

просветление легочных полей,

изменение легочного рисунка,

изменение корней легких.

Затенение легких чаще обусловлено накоплением в альвеолах воспалительного экссудата или отечной жидкости, понижением воздушности легких вследствие нарушения бронхиальной проходимости или связи со сдавлением легких, замещением легочной паренхимы патологическими тканями. Следует иметь в виду, что этот феномен могут давать и внелегочные процессы: новообразования грудной стенки, диафрагмы и средостения, вдающиеся в легочные поля, скопления жидкости в плевральных полостях.

Просветление обусловлено уменьшением массы тканей в единице объема легкого. Это происходит при увеличении воздушности легкого тли его части, либо при образовании в легочной паренхиме воздушных полостей. Кроме того, просветление легочного поля может быть обусловлено скоплением газа в плевральной полости.

Изменение легочного рисунка возникает в связи либо с интерстициальным компонентом, либо с нарушением крово- и лимфооотока в легких.

Изменение рентгенологической картины корней легких обусловлено поражением тх структурных элементов:сосудов, бронхов,клетчатки,лимфатических узлов.

Вышеуказанные скиалогические феномены можно детализировать в зависимости от их протяженности, формы, структуры, очертаний (по Л.Д.Линденбратену 1984):

16

.

СИНДРОМ ЗАТЕНЕНИЯ

Синдром обширного затенения легочного поля

Причины: ателектаз, жидкость в плевральной полости, пневмония, фиброторакс, отек, цирроз, опухоль, занимающая гемиторакс(рис.8,9).

Положение средостения и характер затенения при различных заболеваниях показан в таблице 1

17

Таблица 1

Положение средостения и характер затенения при различных заболеваниях

18

Ограниченное затенение могут давать как изменения в легких, так и внелегочные процессы. Приступая к расшифровке этого синдрома, прежде всего необходимо установить анатомическую локализацию патологического процесса: грудная стенка, диафрагма, средостение, легкие. В большинстве случаев этого можно достигнуть самым простым путем - с помощью многопроекционного рентгенологического исследования. Процессы, исходящие из грудной стенки, широко прилежат к ней и смещаются при дыхании в одном направлении с ребрами. Процессы, исходящие из диафрагмы, естественно, вплотную связаны с ней. Медиастинальные новообразования, выступающие в легочные поля, своей большей частью располагаются в срединной тени, не смещаются при дыхании, оттесняют и сдавливают те или другие анатомические структуры средостения.

О внутрилегочной локализации патологического процесса свидетельствуют его расположение внутри легочного поля во всех проекциях (единственное исключение - жидкость в междолевой щели) и смещение патологически измененного участка при дыхании и кашле вместе с элементами легкого. Наиболее часто таким синдромом отображаются воспалительные инфильтрации легочной ткани различной этиологии, сегментарные ателектазы, локальные пневмосклерозы(рис.10,11,12,13).

19

Синдром круглой тени - ограниченное затенение, во всех проекциях сохраняющее форму круга, полукруга, овала более 15 мм(рис.15). При этом также прежде всего необходимо установить локализацию патологического процесса: расположен он вне или внутрилегочно. Из внутрилегочных процессов наиболее часто дают круглую тень

опухоли, кисты, туберкулез (инфильтративный, туберкулема), сосудистые аневризмы, секвестрация легких. Проводя дифференциацию этих процессов, надо обращать внимание на число теней, их контуры и структуру, динамику рентгенологической картины. Несмотря на различия скиалогического изображения патологических процессов шаровидной формы, их разграничение остается сложной задачей. Иногда можно с большой долей вероятности предполагать морфологический субстрат круглой тени:

20