6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Миофасциальные_боли_и_дисфункции_Руководство_Том_1

представляют собой утолщение мягкой ткани, иногда частично окостеневшей, на тыльной поверхности любой из сто­ рон терминальной фаланги пальца на уровне дистального межфалангового сустава (см. рис. 40.2, г). Постепенно у пациента может развиться сгибательная деформация с латеральной или медиаль­ ной девиацией дистальной фаланги пальца [41]. Такие же узелки располага­ ются у проксимальных межфаланговых суставов и называются узелками Буша­ ра, но они наблюдаются только у 25 % пациентов с узелками Гебердена [34].

3. ИННЕРВАЦИЯ

Все межкостные мышцы и мышца, отводящая мизинец, иннервируются ветвями локтевого нерва, через медиаль­ ный ствол и нижний тяж спинномозго­ вых нервов, на уровне С8и Т, [16]. Пер­ вая и вторая червеобразные мышцы ин­ нервируются срединным нервом, а тре­ тья и четвертая — локтевым нервом.

4. ФУНКЦИЯ

Межкостные и червеобразные мышцы

Чтобы понять действие этих внутрен­ них мышц кисти, очень важно помнить, что разгибатель пальцев кисти сильно разгибает I (проксимальную) фалангу каждого пальца кисти, однако слабо разгибает две дистальные фаланги. По­ верхностный разгибатель пальцев при­ крепляется к середине II фаланги и сильно сгибает проксимальную и сред­ нюю фаланги пальцев. Глубокий сгиба­ тель пальцев прикрепляется к дисталь­ ной фаланге, сгибая ее и более прокси­ мальные фаланги.

Четыре тыльных и три ладонных межкостных мышцы обладают противо­ положным действием при отведении, приведении и ротации, однако межкост­ ные мышцы обеих групп и червеобраз­ ные мышцы сгибают пальцы на уровне пястно-фаланговых суставов и разгиба­ ют дистальные фаланги пальцев кисти [7, 12, 24, 26, 29]. Именно межкостные и червеобразные мышцы разгибают две дистальные фаланги, если проксималь­ ная фаланга несколько согнута. Сгиба­ ние или разгибание последней контро­ лируется поверхностным сгибателем

пальцев и разгибателями пальцев, функ­ ционирующих как антагонисты. Тыль­ ные межкостные мышцы кисти отводят, а ладонные межкостные мышцы приво­ дят пальцы в отношении средней линии III пальца кисти (7, 12, 24, 26, 29]. ЭМГисследования показали, что межкостные мышцы кисти работают в качестве сги­ бателей пястно-фаланговых суставов только тогда, когда их функция НЕ вхо­ дит в противоречие с их функцией по разгибанию межфаланговых суставов [7].

Функция сгибания—разгибания меж­ костных мышц требует меньшей силы, чем боковые движения отведения или приведения. Поэтому при патологии ла­ теральная подвижность страдает в боль­ шей степени, а восстанавливается мед­ леннее, чем движения сгибания или раз­ гибания. Отведение и приведение как функцию межкостных мышц тестируют в положении разгибания в пястно-фа­ ланговых суставах. Веерообразно расто­ пырить пальцы при сгибании в пястнофаланговых суставах весьма затрудни­ тельно [24].

Первая тыльная межкостная мышца ротирует проксимальную фалангу, что­ бы повернуть подушечку указательного пальца к локтевой стороне кисти, в то время как первая ладонная межкостная мышца ротирует ее в противоположном направлении. Первая тыльная и первая ладонная межкостные мышцы уравнове­ шивают свои ротационные движения во время комбинированных сгибательноразгибательных действий. При тщатель­ ном удержании предметов кистью и пальцами функция межкостных мышц главным образом состоит в отведении и приведении пальцев. При захвате круп­ ных предметов их вращательные силы устанавливают проксимальные фаланги так, чтобы контакт подушечки пальца с удерживаемым предметом был опти­ мальным [33].

Отличительной чертой червеобразных мыши является то, что они прикрепля­ ются не к кости, а к сухожилиям других мышц кисти. Следовательно, червеоб­ разные мышцы функционируют как эк­ вивалент регулируемого (приспособляе­ мого) физиологического сухожильного трансплантата. Сокращение этих мышц обращает дистальное сгибание фаланги

глубоким сгибателем пальцев кисти в разгибание дистальных фаланг пальцев. Червеобразные мышцы дают поверхно­ стному сгибателю пальцев кисти воз­ можность осуществлять сильный захват двумя проксимальными фалангами пальцев, освобождая дистальный захват в присутствии активности глубокого сгибателя пальцев. Обычный тест на функцию сгибания и разгибания внут­ ренних мышц кисти при сопротивлении разгибанию межфалангового сустава с одновременным сгибанием пястно-фа­ лангового сустава позволяет проверить как межкостные, так и червеобразные мышцы [29). Функция червеобразных мышц является наиболее важной, когда требуется сильный захват в отсутствие надавливания кончиками пальцев.

5. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ЕДИНИЦА

Как было отмечено выше, тыльные и ладонные межкостные мышцы действу­ ют синергично при сгибании в пястнофаланговом суставе и разгибании двух наиболее дистальных фаланг пальцев и являются антагонистами при приведе­ нии-отведении и ротации проксималь­ ных фаланг пальцев кисти.

Межкостные и червеобразные мыш­ цы — синергисты. Для полной эффек­ тивности этих внутренних мышц при за­ хвате и удержании предметов в кулаке также требуется помощь мышц большо­ го пальца, находящихся в возвышении большого пальца кисти.

6. СИМПТОМЫ

Пациенты с миофасциальными триг­ герными точками, расположенными в межкостных мышцах, обычно жалуются на «характерную артритную боль в паль­ цах». У них наблюдается тугоподвиж­ ность пальца, нарушающая функцию кисти, например при застегивании пуго­ виц, выполнении письменной работы или захвате предметов и их удержании в кулаке. Чувство онемения или паресте­ зия нехарактерны, однако лишь до тех пор, пока не сдавлены/ущемлены паль­ цевые нервы.

Некоторые пациенты предъявляют жалобы на образование узелка Гебердена как на «болезненный сустав, склон­ ный к отеку». При тщательном исследо­

вании удается выявить болезненный узел, который, как правило, не является истинным синовиальным набуханием или костным разрастанием. Болезнен­ ность может отражаться в сустав. Со временем узелок Гебердена становится менее болезненным. Клинически созда­ ется впечатление, что миофасциальные триггерные точки, находящиеся во внут­ ренних мышцах кисти и пальцах, могут вносить определенный вклад в развитие заболевания того или иного сустава пальца кисти [47].

В литературных источниках, посвящен­ ных артриту, говоря об узелках Гебердена, описывают симптомы кратковременной утренней тугоподвижности [34, 41, 57] вследствие повышенной вязкости периартрикулярных структур [57]. Постепенную потерю объема подвижности приписывали мышечному спазму и контрактуре (41), которые часто обусловливаются укороче­ нием мышцы вследствие влияния актив­ ности миофасциальных триггерных точек. Узелки Гебердена ассоциируются, хотя и не всегда, с местной болью или болезнен­ ностью при прикосновении [34, 41]. Взаи­ моотношение узелков Гебердена с остео­ артритом в других частях тела подвергает­ ся сомнению одними специалистами (9, 32] и утверждается другими [28, 35].

7. АКТИВАЦИЯ И ДЛИТЕЛЬНОЕ СУЩЕСТВОВАНИЕ

МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

Миофасциальные триггерные точки, расположенные в межкостных мышцах, активируются вследствие длительных или часто повторяющихся пинцетных или щипковых захватов пальцами кисти мелких предметов, например, у швей, художников, скульпторов, механиков, т. е. улиц, которые вынуждены постоян­ но удерживать мелкие предметы и силь­ но сжимать их пальцами. Причиной ак­ тивации ТТ может быть также привычка сжимать колпачок авторучки в одной ру­ ке во время письма другой рукой. Физи­ ческий труд, требующий постоянного форсированного движения пальцами, например прополка, манипулирование пальцами при выполнении массажа или длительная ретракция пальцев при вы­ полнении маникюра, способствуют по­ явлению профессиональных заболева­

ний пальцев кисти с выраженным мио­ фасциальным компонентом на почве триггерных точек, расположенных в межкостных мышцах кисти. «Кисть иг­ рока в гольф» формируется вследствие длительного сильного захвата ручки би­ ты для гольфа, особенно если диаметр ручки очень мал. При игре на пианино или в бейсбол активации миофасциаль­ ных триггерных точек в кисти и пальцах, по-видимому, не происходит.

В дистальных межфаланговых суста­ вах нередко появляются узелки Гебердена. Это свидетельствует об остеоартрите, часто развивающемся в суставах паль­ цев, которые выдерживают исключи­ тельно высокую нагрузку на единицу суставной поверхности. Особенно это характерно для лиц, занятых физиче­ ским трудом, когда нагрузка приходится на суставы пальцев и кисти (46). Такое повышенное растяжение межкостных мышц вызывается нарушением биомеха­ ники кисти в сочетании с патологией функции сустава вследствие развития артрита, что может активировать и спо­ собствовать длительному существова­ нию миофасциальных триггерных точек. И наоборот, не исключено, что миофас­ циальные триггерные точки также могут обусловливать появление артрита [47]. Инактивацию родственных миофасци­ альных триггерных болевых точек и

устранение длительно действующих вред­ ных факторов можно рассматривать как важные составные части ранней тера­ пии, направленной на задержку или прерывание прогрессирования некото­ рых форм остеоартрита.

8. ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО

Вовлечение в патологический про­ цесс ладонных межкостных мышц огра­ ничивает возможность раздвигать сосед­ ние пальцы, а вовлечение тыльных меж­ костных мышц ограничивает или пол­ ностью препятствует полному сжатию пальцев в кулак.

Kendall и соавт. [29] описали и проил­ люстрировали эффект укорочения меж­ костных и червеобразных мышц. Обу­ словленное миофасциальными триггер­ ными точками укорочение ладонных межкостных мышц, которые приводят пальцы, вызывает нарушение способно­ сти полностью расставлять разогнутые

пальцы. Укорочение мышц на почве миофасциальных триггерных точек тыльных межкостных, отвечающих за от­ ведение пальцев, влияет на способность сдвигать разогнутые пальцы вместе. Если мизинец «торчит» кнаружи, это свиде­ тельствует об укорочении мышцы, отво­ дящей мизинец. Если «торчит» указа­ тельный палец, значит, укорочена первая тыльная межкостная мышца.

Тестирование на укорочение червеоб­ разных мышц несколько сложнее. На­ пример, пациента просят удержать ки­ стью карты или поднятую вверх газету, чтобы можно было читать ее [30], путем надавливания средней фалангой средне­ го пальца на большой палец, но избегая при этом надавливания кончиком паль­ ца, что перегружает вторую червеобраз­ ную мышцу. Если мышца укорочена (из-за влияния триггерной точки), появ­ ляется склонность к переразгибанию дистальной фаланги среднего пальца в разогнутых пальцах и полное соприкос­ новение подушечки среднего пальца при попытке образовывать «когтистую» кисть (пальцы зафиксированы в пястнофаланговых суставах, которые будут ра­ зогнутыми) становится невозможным. Пациент предъявляет жалобы на боль, предположительно вызываемую нерас­ познанными миофасциальными триг­ герными точками, расположенными в червеобразных мышцах [30].

Укороченные под влиянием миофас­ циальных триггерных точек мышцы не­ сколько ослаблены, особенно если их тестируют в удлиненном положении. Тестирование силы межкостных мышц хорошо описано и проиллюстрировано Kendall и соавт. [29].

Узелки Гебердена обнаруживают у боль­ шинства пациентов с миофасциальными триггерными точками в межкостных мыш­ цах. Узелок пальпируется как нарост по тыльному краю дистальной фаланги или на дистальном конце и по бокам средней фа­ ланги, всегда рядом с дистальным межфа­ ланговым суставом (см. рис. 40.2, г). Узе­ лок Гебердена может появиться также на большом пальце кисти, обычно по локте­ вой стороне, в сочетании с миофасциаль­ ными триггерными болевыми точками, расположенными в мышце, приводящей большой палец. Идиопатические узелки Ге­ бердена часто встречаются в указательном

той стороне пальца, к которой прикрепля­ ется пораженная ТТ межкостная мышца.

Механизм, благодаря которому мио­ фасциальные триггерные точки, находя­ щиеся в межкостных мышиах, могут при­ вести к образованию узелков Гебердена, неоднозначен. В области миофасциальных триггерных точек формируются уплотнен­ ные пучки мышечных волокон, которые могли бы вызывать увеличение напряже­ ния в сухожилии мышцы. Возникает во­ прос: почему, если травма является значи­ тельным отягощающим фактором, страда­ ют дистальные суставы пальцев кистей, но не пальцев стоп [9]? Ответ может быть только один: тонкое манипулирование пальцами кисти очень сильно перегружает межкостные мышцы, тогда как пальцами стоп такой тонкой работы мы не выполня­ ем. Идиопатическая форма может обу­ словливаться генетической предрасполо­ женностью индивида. Рентгенологически на ранних стадиях формирования идиопа­ тические узелки Гебердена выглядят ма­ ленькими островками отложения кальция

всухожилиях разгибателей, рядом с дис­ тальной фалангой, и лишь позднее начи­ нают определяться клинически [52].

Идиопатические узелки Гебердена ино­ гда, но не всегда, наследуются по аутосомному типу, это сцепленный с полом при­ знак, доминантный у женшин и рецессив­ ный у мужчин, при этом женщины болеют

в10 раз чаше, чем мужчины (23, 41]. Для развития узелков Гебердена требуется нор­ мальное нервное обеспечение. Идиопати­ ческие узелки тесно взаимосвязаны с ме­ нопаузой; у половины из 99 обследован­ ных женшин их впервые заметили в тече­ ние 3 лет после последнего менструально­ го цикла [52].

Узелки Гебердена могут развиваться вторично в ответ на трофические измене­ ния, вызванные сдавлением нерва (раад.Ю) или, что более вероятно, могут быть автономным компонентом внутри референтной зоны расположения миофас­ циальной болевой триггерной точки в со­ ответствующей межкостной мышце.

Чтобы определить взаимосвязь между миофасциальными триггерными точками

иузелками Гебердена, нужны четко спла­ нированные научные исследования.

9.ИССЛЕДОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ

ТОЧЕК

Как правило, активные миофасциаль­ ные триггерные точки одновременно присутствуют только в одной или в двух

ходиться латентные триггерные точки. Миофасциальные ТТ в этих мышцах очень трудно пальпировать. Если широ­ ко развести пальцы веером (при этом раздвигаются пястные кости), то можно выполнить пинцетную пальпацию меж­ ду костными структурами пальцев. При пальпации мышцы необходимо оказы­ вать противодавление на ладонь. При надавливании (прикосновении) можно локализовать глубокую болезненность в межкостных и червеобразных мышцах, однако, за исключением первой тыль­ ной межкостной мышцы, отраженную боль и локальную судорожную реакцию удается вызвать только при прокалыва­ нии миофасциальной триггерной точки кончиком иглы.

Если узелки Гебердена присутствуют, они могут служить ориентиром при по­ иске миофасциальных триггерных то­ чек, расположенных в межкостных мышцах. Они обнаруживаются как уз­ лы, располагающиеся над дистальными межфаланговыми суставами (см. рис. 40.1 и 40.2, г) (34). Узелки Гебердена развиваются на той стороне кости, к ко­ торой прикрепляется межкостная мышца.

10. УЩЕМЛЕНИЕ/СДАВЛЕНИЕ

По той стороне пальца, на которой пациент ощущает онемение, если в со­ ответствующей межкостной мышце присутствует триггерная точка, можно также наблюдать снижение болевой чув­ ствительности. Данный явный невроло­ гический дефицит исчезает после инак­ тивации миофасциальной триггерной точки, это позволяет предположить, что срединный и локтевой нервы страдают вследствие повышенного сдавления по­ врежденной межкостной мышцей. Вме­ сте с тем это могло быть следствием чувствительного торможения, вызывае­ мого миофасциальной триггерной точ­ кой. Подтвердить сдавление нерва мо­ жет электродиагностическое исследова­ ние.

Следуя по ладони к пальцам, сре­ динный и локтевой нервы проходят ря­ дом с червеобразной и ладонной меж­ костной мышцами. Глубокая (двига­ тельная) ветвь локтевого нерва пробо­ дает мышцу, противопоставляющую

мизинец, и лишь затем иннервирует все межкостные мышцы, третью и чет­ вертую червеобразные мышцы, мышцу, приводящую большой палец кисти, и глубокую головку короткого сгибателя большого пальца кисти [16]. Именно активные миофасциальные триггерные точки в мышце, противопоставляющей мизинец, могут быть ответственными за возникновение слабости в этих мышцах, иннервируемых локтевым нервом, и, если эта слабость существу­ ет. мышцу, противопоставляющую ми­ зинец, необходимо исследовать на на­ личие миофасциальных триггерных то­ чек.

11. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

При диагностике миофасциальных триггерных точек межкостных мышц следует иметь в виду такие состояния, как радикулопатия на уровне С6, невро­ патия локтевого нерва, радикулопатия на уровне С8 или Т,, если миофасциаль­ ные триггерные точки находятся в мыш­ це, отводящей мизинец кисти, грудной выходной синдром. Редко боль, обу­ словленную миофасциальными триггер­ ными точками в одной из тыльных меж­ костных мышц, ошибочно диагностиру­ ют как изолированное сдавление нерва того или иного пальца. Когда миофас­ циальная триггерная точка инактивиру­ ется, такая боль полностью исчезает. Боль в пальце и онемение могут также возникать вследствие сдавления нерва, исходящего из плечевого сплетения, на­ пряженными лестничными мышцами, или сдавления, происходящего там, где сплетение проходит под лопаточным прикреплением напряженной малой грудной мышцы (см. рис. 43.4, б).

Нарушение функции сустава, вклю­ чая потерю суставной игры, ассоциируе­ мое с миофасциальными триггерными точками межкостных мышц, может про­ изойти либо на уровне запястно-пястно­ го сустава, либо на уровне запястно-фа­ лангового сустава. Любое нарушение функции суставов необходимо корриги­ ровать параллельно с лечением, направ­ ленным на устранение миофасциальных триггерных точек в межкостных мыш­ цах.

Родственные миофасциальные триггерные точки

Когда поражены межкостные мышцы кисти, следует иметь в виду возмож­ ность существования сочетанных мио­ фасциальных триггерных точек, распо­ ложенных во внутренних мышцах боль­ шого пальца кисти. Отражать миофас­ циальную боль в пальцы могут также длинные сгибатели и разгибатели паль­ цев, широчайшая мышца спины, боль­ шая грудная мышца, лестничные мыш­ цы и либо латеральная, либо медиаль­ ная головка трехглавой мышцы плеча.

12. ОСВОБОЖДЕНИЕ ОТ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

(рис. 40.3)

За исключением первой тыльной межкостной мышцы, охлаждение и рас­ тягивание мышц в общем не эффектив­ ны для лечения миофасциальных триг­ герных точек, расположенных в межко­ стных мышцах, так как адекватно растя­ нуть эти мышцы очень трудно. От неко­ торых миофасциальных триггерных то­ чек можно освободиться путем надавли­ вания на них кончиком пальца или по­ средством массажа, а от некоторых нет. По нашему опыту, обкалывание мио­ фасциальных триггерных точек, как правило, обеспечивает быстрое устране­ ние симптомов и излечение.

Первую тыльную межкостную мышцу растягивают и охлаждают, отводя боль­ шой палец и приводя указательный па­ лец до точки сопротивления, нанося при этом вверх и вниз параллельные по­ лосы хладагента (см. рис. 40.3). Затем следуют три цикла медленных движений с полным активным объемом подвижно­ сти.

Распыление хладагента и растягива­ ние мышц кисти могут быть достаточно эффективными, если миофасциальные триггерные точки располагаются по­ верхностно (тыльные межкостные мыш­ цы), если пальцы (и их пястные кости) могут быть широко расставлены и если хладагентом можно обработать как по­ раженные мышцы кисти, так и рефе­ рентную болевую зону (см. рис. 40.1, а). Кроме того, охлаждение и растягивание мышц осуществляют сразу же после об-

калывания соответствующих миофасци­ альных триггерных точек.

13. ОБКАЛЫВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

(рис. 40.4 и 40.5)

Поскольку пальпацией локализовать миофасциальные триггерные точки в ла­ донных межкостных и червеобразных мышцах достаточно трудно, необходимо исследовать данную область при помо­ щи иглы размера 25 длиной 2,5 см.

Межкостные мышцы

Если активная миофасциальная триг­ герная точка находится в первой тыль­ ной межкостной мышце, врач удержива­ ет указательный палец пациента между указательным и средним пальцами своей руки (см. рис. 40.4, а), средним пальцем надавливает на межпальцевое простран­ ство снизу первой тыльной межкостной мышцы так, чтобы прочно фиксировать ее пинцетным захватом; это позволяет выявить и обколоть миофасциальные триггерные точки (см. рис. 40.4, в).

Тыльные межкостные мышцы имеют

две головки. Та, что расположена ближе к среднему пальцу кисти — перистой струк­ туры, мышечные волокна другой ориен­ тированы параллельно. Головка, располо­ женная ближе к среднему пальцу, облапа­ ет более длинной зоной концевой пла­ стинки, достигающей длины всей мышцы. Зона концевой пластинки другой головки располагается более поперечно, на уровне середины мышцы. На наличие миофасци­ альных триггерных точек необходимо об­ следовать обе половины: например, чтобы обколоть вторую тыльную межкостную мышцу, иглу направляют в сторону боко­ вой поверхности 111 пястной кости во вто­ ром межпальцевом промежутке и вводят в

центр болезненной области (см. рис. 40.5). Если некоторая болезненность сохраняет­ ся, иглу направляют ко II пястной кости на другую сторону межпальцевого проме­ жутка, а другую головку мышцы зондиру­ ют с целью выявления миофасциальных триггерных точек.

Для обкалывания первой ладонной межкостной мышцы (см. рис. 40.5, а) иг­ лу направляют в сторону от третьей пя­ стной кости, чтобы достичь мышцы, ко­ торая располагается под локтевой сторо­ ной И пястной кости (см. рис. 40.5, б).

После инактивации миофасциальных триггерных точек, расположенных в межкостных мышцах, болезненность в соответствующем дистальном межфа­ ланговом суставе и тугоподвижность сустава исчезают. Болезненность в узел­ ке Гебердена обычно исчезает немед­ ленно, а сам узелок со временем умень­ шается в размерах.

Bieber (8) описал больного, которому пришлось проводить обкалывание мио­ фасциальных триггерных точек в первой тыльной межкостной мышце, чтобы ос­ вободить его от симптомов болезни.

Червеобразные мышцы

Четыре червеобразные мышцы в от­ личие от межкостных мышц обкалыва­ ют с ладонной стороны кисти, посколь­

ку между ними и кожей ладони нет ни­ каких структур. Каждая червеобразная мышца обнаруживается по лучевой сто­ роне соответствующих пястных костей, в тесной взаимосвязи с сухожилием глубокого сгибателя пальцев (см. рис. 40.2, в).

Мышца, отводящая мизинец кисти

Миофасциальные триггерные точки в мышце, отводящей мизинец, можно вы­ явить при помощи либо поверхностной, либо пинцетной пальпации. Чтобы об­ калывать ТТ в этой мышце, пациент по­ ворачивает кисть локтевой стороной вверх и укладывает ее на подушку (см. рис. 40.4, б). Выявляют прощупываемый мышечный пучок и миофасциальную