6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Миофасциальные_боли_и_дисфункции_Руководство_Том_1

срослась, рука не должна болеть. Они не подозревают, что продолжающаяся боль является следствием резидуального мио­ фасциального синдрома из-за наличия триггерных точек, расположенных в мышцах пальцев кисти.

8. ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО

(рис. 39.3)

Поскольку глубокая болезненность в межпальцевом пространстве между I и II пальцами кисти может отражаться из лестничных мышц, плечевой мышцы, супинатора предплечья, длинного луче­ вого разгибателя запястья или плечелучевой мышцы, больных необходимо об­ следовать на наличие активных миофас­ циальных триггерных точек. Если эти мышцы поражены миофасциальными ТТ, их следует инактивировать, и только после этого приступать к инактивации миофасциальных триггерных точек в мышцах большого пальца кисти; если болезненность при прикосновении в об­ ласти большого пальца кисти является отраженной, она исчезнет после инак­ тивации миофасциальных триггерных точек в мышцах плеча и предплечья. При синдроме «большого пальца по­ лольщика» миофасциальные триггерные точки, расположенные в первой тыль­ ной межкостной мышце, обычно быстро реагируют на лечение, тогда как более сложные мышцы большого пальца еще могут оставаться источником симптомов заболевания.

Сгибание, приведение и отведение большого пальца кисти в значительной степени ослаблены на стороне пораже­ ния, когда одна из мыши большого пальца несет в себе миофасциальный ТТ, особенно если учитывать разницу в доминантности между правой и левой кистями. Силу мышцы, приводящей большой палец кисти, можно легко тес­ тировать по способности удерживать листок бумаги, плотно зажатый между большим пальцем и II пястной костью. Отведение и особенно разгибание боль­ шого пальца кисти нередко болезненны.

Боль и болезненность при прикосно­ вении, отражаемые в первый пястнофаланговый сустав из миофасциальных триггерных точек в мышце, приводящей большой палец кисти, часто ошибочно

Рис. 39.3. Пальпация триггерной точки при «защелкивающемся пальце». Дистальную фалангу сгибают вперед и назад (показано «сдвоенным» рисунком), чтобы идентифици­ ровать сухожилие длинного сгибателя боль­ шого лальца. Надавливанием на головку пя­ стной кости с лучевой (латеральной) сторо­ ны в отношении сухожилия вызывают ло­ кальную болезненность Игла на рис. 39.5, в направлена в болезненный очаг.

принимают за истинное заболевание сустава, если не установлено миофасци­ альное происхождение симптомов [32|. С другой стороны, боль и нарушение функции пястно-фалангового сустава и межфаланговых суставов могут быть следствием потери суставной игры; это состояние следует выявлять и при необ­ ходимости корригировать до нормаль­ ного объема подвижности [29].

Узелки Гебердена наблюдались по локтевой (внутренней) стороне большо­ го пальца кисти. Если в этом месте об­ наруживают узелок в мышце, приводя­ щей большой палец кисти, почти всегда выявляется сочетанная миофасциаль­ ная триггерная точка. Эта мышца при­ водит большой палец, так же как и ла­

донные мржкостные мышцы приводят остальные пальцы кисти, и ассоциация с узелками Гебердена, вероятно, имеет аналогичную основу (см. гл. 40).

Защелкивающийся большой палец кисти

(см. рис. 39.3)

Феномен защелкивающегося большо­ го пальца кисти выявляется по неспо­ собности больного разогнуть его без приложения внешней силы; большой палец защелкивается в положении сги­ бания. Этот феномен подробно обсуж­ дался в гл. 38, раэд. 6 и 12.

Причину этого нарушения связывают с болезненным участком, расположен­ ным латеральнее сухожилия длинного сгибателя большого пальца, возможно, в коротком сгибателе большого пальца. Чтобы выявить миофасциальную триг­ герную точку, больного просят супинировать предплечье, полностью разогнуть пястно-фаланговый сустав большого пальца, а затем попеременно сгибать и разгибать дистальную фалангу, а врач в это время пытается обнаружить сухожи­ лие (см. рис. 39.3). Чтобы найти сухожи­ лие длинного сгибателя большого паль­ ца, врач помещает свой палец напротив бугристости пястно-фалангового суста­ ва, нажимая на пространство между ко­ ротким сгибателем большого пальца кисти и его мышцей, приводящей боль­ шой палец, где сухожилие длинного сги­ бателя большого пальца входит в фасци­ альный листок большого пальца (см. рис. 39.2, б). Когда больной двигает дис­ тальной фалангой назад и вперед, ствол сухожилия проявляется под кожей про­ ксимальнее того места, где оно входит в сдерживающую подвижность фасциаль­ ную арку из волокон, на уровне головки I пястной кости в районе проявления феномена защелкивания. Болезненность при надавливании, обусловленная ТТ, локализуется на нескольких миллимет­ рах латеральнее (в лучевую сторону) су­ хожилия, проксимально от костного вы­ ступа пястно-фалангового сустава.

Защелкивание межфалангового суста­ ва большого пальца может вызываться сесамовидной костью на уровне этого сустава [9J.

Из 30 больных, обратившихся к врачу по поводу защелкивающихся больших

пальцев кисти, у 25 наступило спонтан­ ное разрешение, без всякого лечения. Пяти пациентам потребовалось лечение. Средняя продолжительность симптомов от момента их появления до спонтанно­ го выздоровления составила 6,8 мес (2— 15 мес) (341.

9. ИССЛЕДОВАНИЕ

МИОФАСЦИАЛЬНОЙ ТРИГГЕРНОЙ ТОЧКИ

Мышца, приводящая большой палец кисти

Больного усаживают в удобное крес­ ло, руку пронируют и расслабляют, врач исследует межпальцевое пространство — складку кожи между большим и указа­ тельным пальцами кисти пинцетной пальпацией, через тыльный доступ. Первую межкостную тыльную мышцу, которая располагается поверхностно по­ перечно ориентированной группы воло­ кон мышцы, приводящей большой па­ лец кисти, смещают в сторону. Болез­ ненный узел, расположенный в уплот­ ненном пучке мышечных волокон, отра­ жал боль, распознаваемую пациентом. Опытному врачу удавалось вызвать ло­ кальную судорожную реакцию из актив­ ной миофасциальной триггерной точки, расположенной в мышце, приводящей большой палец кисти.

Мышца, противопоставляющая большой палец кисти

Активные миофасциальные триггер­ ные точки, расположенные в этой мыш­ це, обнаруживают при помощи поверх­ ностной пальпации поперек направле­ ния мышечных волокон над возвыше­ нием большого пальца (см. рис. 39.2, а). Когда миофасциальная триггерная точка залегает в глубине тканей, локальную судорожную реакцию вызвать значи­ тельно труднее, чем в том случае, если миофасциальная триггерная точка рас­ полагается в поверхностной отводящей мышце или в волокнах поверхностной головки короткого сгибателя большого пальца (см. рис. 39.2, б).

10. УЩЕМЛЕНИЕ/СДАВЛЕНИЕ

Признаков и симптомов сдавления или ущемления нервов, которые можно было бы отнести на счет активных

миофасциальных триггерных точек, расположенных в этих мышцах, не от­ мечено.

11. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ

ДИАГНОСТИКА

Симптомы, вызываемые миофасци­ альными триггерными точками в мыш­ цах большого пальца кисти, нередко ошибочно приписывают запястному синдрому, стенозируюшему теносиновиту Де Кервена и остеоартриту запястно­ пястного сустава. Эти состояния могут иметь место, их следует выявлять и соот­ ветствующим образом лечить. Дополни­ тельный длинный сгибатель большого пальца кисти, если он существует, может вызывать компрессионную невропатию переднего межкостного нерва [24].

Нарушения функции суставов, кото­ рые можно в значительной мере отнести к проявлениям миофасциальных триг­ герных точек приводящей и противо­ поставляющей мышц большого пальца, затрагивают запястно-пястный сустав и, вероятно, являются волярным подвыви­ хом пястной кости в отношении кости запястья, особенно на уровне первого запястно-пястного сустава.

Рис. 39.4. Показаны положение при растяги­ вании больной мышцы и нанесении хлад­ агента (стрелки) с целью устранения триг­ герной точки, расположенной либо в мышце, приводящей большой палец кисти, либо в мышце, противопоставляющей большой па­ лец кисти. Знак «X» обозначает положение триггерной точки в мышце, приводящей большой палец. Хладагент наносят парал­ лельными полосами по ладонной поверхно­ сти и возвышению большого пальца до кон­ чика пальца. Если поражена мышца, проти­ вопоставляющая большой палец кисти, хладагентом обрабатывают также область запястья.

Родственные миофасциальные триггерные точки

Если активные миофасциальные триггерные точки присутствуют в мыш­ це, приводящей большой палец кисти, и в мышце, противопоставляющей боль­ шой палец кисти, то они почти всегда обнаруживаются и в первой тыльной межкостной мышце. Создается впечат­ ление, что мышцы большого пальца кисти поражаются первично, а первая тыльная межкостная мышца — вторич­ но, вследствие ее синергичной функции.

Миофасциальные ТТ могут появлять­ ся также в коротком сгибателе большого пальца кисти и короткой мышце, отво­ дящей большой палец кисти.

12. ОСВОБОЖДЕНИЕ

ОТ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ

ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

(рис. 39.4)

Чтобы освободиться от миофасциаль­ ной триггерной точки, расположенной в приводящей и противопоставляющей

мышцах большого пальца кисти, при помощи охлаждения и растягивания, ру­ ку больного укладывают на подушку, предплечье супинируют, чтобы большой палец полностью разогнулся (см. рис. 39.4) и находился в состоянии приведе­ ния, что позволит удлинить противопо­ ставляющуюся мышцу, затем большой палец отводят до появления сопротивле­ ния удлинению приводящей мышцы. Распыление хладагента осуществляют параллельными полосами через ладон­ ную поверхность кисти, в направлении вперед и над лучевой поверхностью большого пальца, при этом приводящая и противопоставляющая мышцы растя­ нуты и расслаблены. Струю хладагента направляют проксимально, обрабатыва­ ют лучевую сторону запястья сустава, чтобы перекрыть референтную зону мышцы, противопоставляющей боль­ шой палец кисти. За процедурой охлаж­ дения и растягивания следуют три цикла медленных движений с полным объ­

емом подвижности. Завершается лече­ ние согреванием обработанных мышц.

Другой способ мануального освобож­ дения от миофасциальных триггерных точек заключается в удлинении мышцы, противопоставляющей большой палец кисти так, как это показано на рис. 39.4, но вместо охлаждения врач осуществляет надавливание кончиком пальца на мио­ фасциальную триггерную точку и комби­ нирует этот способ со способом сокраще­ ния и расслабления, предоставляя боль­ ному возможность сокращать мышцу во время надавливания, а затем полностью расслаблять мышцы. Надавливание с произвольным сокращением можно че­ редовать с перемежающимся охлаждени­ ем. При правильном выполнении этот способ может быть очень эффективным. Через несколько часов болезненность при прикосновении начнет уменьшаться, а через 1—2 дня симптомы станут менее выраженными. Однако для полного из­ лечения (инактивация миофасциальной ТТ и восстановление функции большого пальца) процедуру необходимо повторять несколько раз ежедневно или через день. Некоторым пациентам удается выпол­ нять эту сложную, но эффективную про­ цедуру самостоятельно. Выполнив эту процедуру, пациент начинает лучше по­ нимать природу миофасциальных ТТ и их реакцию на мануальную терапию. Боль­ ной начинает «чувствовать» благотворное лечебное действие этой процедуры.

Охлаждение и растягивание поражен­ ных мышц большого пальца кисти зачас­ тую не столь эффективны, как обкалыва­ ние миофасциальных триггерных точек.

Защелкивающийся большой палец нельзя устранить только одним охлажде­ нием и растягиванием. Иногда эффек­ тивно надавливание кончиком пальца на триггерную точку в месте ограниче­ ния подвижности.

13. ОБКАЛЫВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ

ТОЧЕК

(рис. 39.5)

Мышца, приводящая большой палац кисти

Руку больного пронируют и проводят пальпацию для обнаружения миофасци­ альных триггерных точек, расположен­

ных в мышце, приводящей большой па­ лец (см. разд. 9). Когда миофасциальная триггерная болевая точка выявлена по болезненному узлу из уплотненных мы­ шечных волокон и иногда ее наличие удается подтвердить локальной судорож­ ной реакцией, врач пальцем надавливает на нее с ладонной стороны, чтобы зафик­ сировать ТТ и обеспечить контроль за проведением иглы (см. рис. 39.5, а). Кон­ чик иглы направляют к этому «контроли­ рующему» пальцу; игла должна пройти с лучевой стороны или даже проколоть первую тыльную межкостную мышцу. После обкалывания мышцу пассивно растягивают, можно также применить охлаждение, затем медленно выполняют три цикла движений с полным объемом подвижности, после чего мышцы согре­ вают с использованием влажного тепла.

Мышца, противопоставляющая большой палец кисти

Когда миофасциальная триггерная точ­ ка, располагающаяся в этой мышце, вы­ явлена при помощи поверхностной паль­ пации (см. разд. 9), ее обкалывают так, как это изображено на рис. 39.5, б. Эта процедура также показана Rachlin [31]. Затем мышцу растягивают во время охла­ ждения (см. рис. 39.4), выполняют движе­ ния суставами пальца в полном объеме и согревают обработанный участок.

Защелкивающийся большой палец кисти

В первую очередь при помощи паль­ пации необходимо обнаружить сухожи­ лие длинного сгибателя большого паль­ ца и ту болезненную область, которая, очевидно, ответственна за блокировку большого пальца. Большой палец должен быть полностью разогнут (см. разд. 8 ), очаг болезненности обкалывают так, как показано на рис. 39.5, в). Кончиком иг­ лы зондируют ткани в направлении го­ ловки I пястной кости, латерально и в глубину сухожилия, которое обычно не нуждается в обкалывании.

14. КОРРИГИРУЮЩИЕ ДЕЙСТВИЯ

(рис. 39.6 и 39.7)

Больному не рекомендуется подолгу заниматься прополкой огорода или со­ ветуют работать попеременно обеими

теплого душа или погрузив кисти в спе­ циальную ванну для рук.

Реактивации «большого пальца по­ лольщика» можно избежать, если регу­ лярно делать перерывы в прополке и выполнять растягивающие упражнения для мышц пальцев по системе Artisan (см. рис. 35.8), а также упражнение на растягивание мышц большого и других пальцев кисти (см. рис. 38.7), «порхаю­ щие» упражнения для расслабления пальцев (см. рис. 35.9). Это позволяет мышцам расслабиться и усиливает кро­ вообращение в пальцах кисти.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ

Bieber [8] описал диагностику и лече­ ние миофасциальных триггерных точек, расположенных в мышце, приводящей большой палец кисти, и мышце, противо­ поставляющей большой палец кисти.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.Agur A M : Grant’s Atlas of Anatomy. Ed. 9. Williams & Wilkins, Baltimore, 1991:443 (Fig. 6.129).

2.Ibid. p. 419 (Fig. 6.90).

3.Ibid. p. 422 (Fig. 6.95).

4.Ibid. p. 435 (Figs. 6.116B, 6.1I6C).

5.Ibid. pp. 414, 415, 420 (Figs. 6.83, 6.84,

6.91).

6. Basmajian JV, De Luca CJ: Muscles Alive. Ed. 5. Williams & Wilkins, Baltimore, 1985 (pp. 297, 306, 307).

7.Ibid (pp. 299. 300).

8.Bieber B: The role of trigger point injections in the development of private practice. Phys Med Rehabil Clin North Am £(7/197— 205, 1997.

9.Brown M , Manktelow RT: A new cause of trigger thumb. J Hand Surg (Am) 774.688— 690, 1992.

10.Carter BL, Morehead J, Wolpert SM , et al.: Cross-Sectional Anatomy. Appleton-Centu- ry-Crofts, New York, 1977 (Sect. 60).

11.Ibid. (Sects. 59, 60).

12.Clemente CD : Gray’s Anatomy. Ed. 30. Lea

&Febiger, Philadelphia, 1985 (pp. 550— 552, Fig. 6-63).

13.Ibid. (Fig. 12-48).

14.Ibid. (Fig. 6-64).

15.Clemente C D : Anatomy. Ed. 3. Urban & Schwarzenberg, Baltimore, 1987 (Fig. 61).

16.Ibid. (Figs. 107, 114).

17.Ibid. (Fig. 121).

18.Ibid. (Fig. 107).

19.Ibid. (Fig. 112).

20.Ibid. (Fig. 105).

21.Forrest WJ, Basmajian JV: Functions of hu­ man thenar and hypothenar muscles. J Bone Joint Surg 47/L1585— 1594, 1965.

22. Jenkins DB: Hollinshead’s Functional Anato­

23.Kendall FP, McCreary EK, Provance PG:

Muscles: Testing and Function. Ed. 4. Wil­ liams & Wilkins, Baltimore, 1993 (pp. 19, 237, 239).

24.Lahey M D , Aulicino PL: Anomalous mus­ cles associated with compression neuropa­ thies. Orthop Rev 15(4):199-208, 1986.

25.Luethke R, Dellon AL: Accessory abductor digiti minimi muscle originating proximal to the wrist causing symptomatic ulnar nerve

compression. Ann Plast Surg 28(3):307—

27.Ibid. (p. 150B).

28.Ibid. (p. I40A).

29.Mennell JM: Joint Pain: Diagnosis and Treatment Using Manipulative Techniques.

Little, Brown & Company, Boston, 1964.

30.Pemkopf E. Atlas of Topographical and Ap­ plied Human Anatomy, Vol. 2. W. B. Saun­ ders, Philadelphia, 1964 (Fig. 92).

31.Rachlin ES: Injection of specific trigger points. Chapter 10. In: Myofascial Pain and Fibromyalgia. Edited by Rachlin ES. Mosby, St. Louis, 1994, pp. 197— 360 (p. 354).

32.Reynolds M D : Myofascial trigger point syn­ dromes in the practice of rheumatology.

Arch Phys Med Rehabil 62:111-114, 1981 (Table 1).

33.Salgeback S: Ulnar tunnel syndrome caused by anomalous muscles. Scand J Plast ReconstrSurg 11:255-258, 1977.

34.Schofield CB, Citron N D : The natural his­ tory of adult trigger thumb. J Hand Surg

Ш.247-248, 1993.

35.Spalteholz W: Handatlas der Anatomie des Menschen. Ed. 11, Vol. 2, S. Hirzel, Leip­ zig, 1922 (p. 338).

36.Toldt C: An Atlas of Human Anatomy, trans­ lated by M. E. Paul. Ed. 2, Vol. 1. Macmil­ lan, New York, 1919 (p.334).

37.Ibid. (p. 335).

38.Tonkin M A, Lister G D : The palmans brevis profundus. An anomalous muscle associated with ulnar nerve compression at the wrist. J Hand Surg 704:862-864, 1985.

39.Travell J. Rinzler SH: The myofascial gene­ sis of pain. Postgrad Med 77:425— 434, 1952 (p. 428).

40.Weathersby HT, Sutton LR, Krusen UL: The kinesiology of muscles of the thumb: an electromyographic study. Arch Phys Med Rehabil 44:321— 326, 1963.

41.Zohn DA; Musculoskeletal Pain: Diagnosis

and Physical Treatment. Little, Brown &

Company, Boston, 1988 (p. 211, Fig.

12- 2).

О С Н О В Н Ы Е В О П Р О С Ы . Узелки Гебердена могут сочетаться с миофасциаль­ ными триггерными точками, расположен­ ными в межкостных мышцах кисти. Отра­ женная боль, исходящая либо из тыль­ ных, либо ладонных межкостных мышц, распространяется по боковой стороне пальца, к которому они прикрепляются и, как в случае первой тыльной межкост­ ной мышцы, может захватывать тыль­ ную поверхность кисти и локтевую по­ верхность мизинца. Боль из червеобраз­ ных мышц не отличается от той, что от­ ражается из межкостных мышц кисти. Функция каждой тыльной межкостной мы ш цы — смещать палец в сторону от среднего пальца кисти (отведение). Мышца, отводящая мизинец кисти, отво­ дит его. Ладонные межкостные мышцы приводят каждый из остальных пальцев кисти в сторону среднего пальца. Черве­ образные мышцы сдерживают сгибание дистальной фаланги каждого пальца. Симптомы, вызываемые активными миофасциальными триггерными точка­ ми, расположенными в межкостных мыш­ цах, характеризуются болью, тугоподвиж­ ностью и неловкостью пальцев. М иоф ас­ циальные триггерные точки часто сочета­ ются с болезненным узлом в дисталь­

ном межфаланговом суставе. Этот узел, называемый узелком Гебердена, ассо­ циируется с остеоартритом дистального межфалангового сустава. Активация и длительное существование миофасци­ альных триггерных точек в межкост­ ных мышцах кисти обусловливаются час­ тыми и продолжительными повторяющи­ мися пинцетными захватами предметов пальцами. Исследование миофасци­ альных триггерных точек начинают с выявления участка болезненности в по­ раженной мышце; вызвать отраженную боль удается редко, а локальная судо­ рожная реакция едва заметна и неин­ формативна. Сдавление/ущемление

пальцевых нервов межкостными мышца­ ми случается редко. Обкалывание мио­ фасциальных триггерных точек обыч­ но эффективнее, чем охлаждение и рас­ тягивание больных мышц или освобож­ дение путем надавливания кончиком пальца на миофасциальные триггерные точки Корригирующие действия заклю­ чаются в изменении повседневной физи­ ческой активности и выполнении физиче­ ских упражнений: «порхающих», упраж­ нений на растягивание и разгибание пальцев, особенно приводящих большой палец, а также межкостных мышц.

1. ОТРАЖЕННАЯ БОЛЬ

(рис. 40.1)

Первая группа тыльных межкостных миофасциальных триггерных точек от­ ражает боль строго вниз по лучевой сто­ роне указательного пальца и в глубину через ладонную поверхностность кисти (см. рис. 40.1, а). Отраженная боль рас­ пространяется также вдоль тыльной и локтевой сторон мизинца (56, 58]. В об­ щем наиболее интенсивную боль паци­ енты ощущают в дистальном межфалан­

говом суставе, где может появиться узе­ лок Гебердена.

Миофасциальные триггерные точки первой межкостной тыльной мышцы являются вторым по частоте встречае­ мости источником отраженной боли в ладонь, интенсивность которой превы­ шает таковую боли, вызываемой только миофасциальными триггерными точка­ ми длинной ладонной мышцы. Некото­ рые пациенты затрудняются ответить, ощущается ли боль, отражаемая из мио­ фасциальных ТТ, первой тыльной меж-

костной мышцы сильнее в ладони или по тыльной поверхности кисти.

Миофасциальные триггерные точки, расположенные в остальных тыльных и ладонных межкостных мышцах, отража­ ют боль по боковой стороне пальца, к которому та или иная межкостная мыш­ ца прикрепляется (см. рис. 40.1, в). Раз­ ницы в поведении боли, отраженной из тыльных межкостных мышц, ладонных межкостных мышц и червеобразных мышц кисти, нет. Боль распространяет­ ся вплоть до дистального межфаланго­ вого сустава. Характер отраженной боли варьируется в зависимости от располо­ жения миофасциальной триггерной точ­ ки в межкостной мышце. Активная миофасциальная триггерная точка меж­ костной мышцы может ассоциироваться

сузелком Гебердена, располагающимся

взоне миофасциальной триггерной точ­ ки и отраженной боли или болезненно­ сти при прикосновении.

Экспериментальное обкалывание ги­

пертоническим солевым раствором третьей тыльной межкостной мышцы вызвало боль, отражавшуюся по локте­ вой стороне тыльной и ладонной по­ верхности кисти [27], но не в пальцы.

Мышца, отводящая мизинец кисти, также отражает боль по наружной по­ верхности мизинца, к которому она прикрепляется (см. рис. 40.1, б).

Узелки Гебердена, которые развива­ ются по тыльно-латеральной или тыль­ но-медиальной поверхности терминаль­ ной фаланги на уровне ее сустава, могут быть очень болезненными, особенно сразу после их появления, однако через некоторое время они становятся безбо­ лезненными.

Узелки Гебердена сочетаются с мио­ фасциальными триггерными точками, рас­ положенными в межкостных мышцах; миофасциальные триггерные точки могут оставаться латентными в течение многих лет. Геберден описывал эти узелки сле­ дующим образом: «Маленькие твердые шишки, величиной с небольшую гороши­ ну, которые часто появляются в пальцах, особенно в мизинце, несколько ниже его терминальной фаланги, рядом с межфа­ ланговым суставом. Они не связаны с проявлениями подагры; они существуют в течение всей жизни пациента, они редко сопровождаются болью, скорее уродливы,

чем причиняют неудобство, хотя до неко­ торой степени мешают свободному выпол­ нению действий пальцами» [25].

2. АНАТОМИЯ (рис. 40.2)

Межкостные мышцы

Как свидетельствует название, меж­ костные мышцы располагаются между пястными костями. Проксимально каж­ дая межкостная мышца начинается дву­ мя головками (см. рис. 40.2, а), характе­ ризующимися разным строением, что крайне важно при обследовании паци­ ентов перед выполнением обкалывания миофасциальных триггерных точек. Прикрепление головки по стороне, об­ ращенной к среднему пальцу кисти, за­ хватывает почти 3/4 пястной кости [6], что придает ей перистую структуру, как четко показано для первой тыльной межкостной мышцы [36]. Прикрепление другой ее головки к своей пястной кос­ ти более короткое [6], и ее волокна рас­ полагаются более параллельно [36]. На рис. 2.9 проиллюстрировано различие в расположении мышечных волокон. Это свидетельствует о том, что в головке, прикрепляющейся к стороне кости, об­ ращенной к среднему пальху (предна­ значенной для силовых действий), более длинная зона концевой пластинки, про­ ходящая почти по всей длине мышечно­ го брюшка, в то время как в другой го­ ловке (предназначенной для скоростных действий и обусловливающей большой объем подвижности) зона концевой пла­ стинки располагается почти поперек, в средней части мышечного брюшка.

Дистально каждая двуперистая мыш­ ца прикрепляется к основанию прокси­ мальной фаланги соответствующего пальца кисти и к его разгибательному апоневрозу. Каждая мышца прикрепля­ ется к стороне фаланги, обращенной в сторону от средней линии кисти [12]. На рис. 2.8, б показано подковообразное строение концевой пластинки в мышцах с перистым расположением мышечных волокон.

Первая тыльная межкостная мышца больше остальных межкостных мышц, однако тип прикрепления ее такой же, как и у других мышц (см. рис. 40.2, а). Проксимально одна головка начинается