6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Миофасциальные_боли_и_дисфункции_Руководство_Том_1

вредные факторы. После выполнения обкалывания миофасциальных триггер­ ных точек резидуальное, т. е. остаточное, повышенное мышечное напряжение мо­ жет быть снято охлаждением и растяги­ ванием. После этого в большинстве слу­ чаев обязательно выполнение трех цик­ лов движения с полным объемом под­ вижности в запястье и суставах пальцев.

Сгибатели запястья

Эффективность обкалывания мио­ фасциальных триггерных точек в мыш­ цах-сгибателях запястья подтверждено результатами нескольких исследований [12, 35]. Чтобы обколоть миофасциаль­ ную триггерную точку, расположенную в лучевом сгибателе запястья, больного просят лечь на спину, разогнуть локоть, а кисть установить в положение супина­ ции. Триггерные точки выявляют при помощи поверхностной пальпации. Об­ калывание осуществляют 0,5 % раство­ ром новокаина (см. рис. 38.6, а), а затем предпринимают пассивное растягивание и согревание мышцы.

Чтобы обколоть активную миофасци­ альную триггерную точку, расположен­ ную в локтевом сгибателе запястья,

больного просят лечь на спину, согнуть руку в локтевом суставе и повернуть кнаружи верхнюю часть руки (см. рис. 38.6, б). Поскольку эта миофасциальная триггерная точка располагается поверх­ ностно, ее обнаруживают при помощи поверхностной пальпации и обкалывают под непосредственным тактильным кон­ тролем. Локальная судорожная реакция наблюдается тогда, когда кончик иглы неожиданно наталкивается на активную область триггерной точки.

Сгибатели пальцев

Участки болезненности в поверхност­ ном сгибателе пальцев выявляют при по­ мощи поверхностной пальпации и осу­ ществляют их обкалывание. Миофасци­ альные триггерные точки, расположен­ ные в глубоком сгибателе пальцев, обыч­ но локализуются на расстоянии 3 см дис­ тальнее медиального надмыщелка плече­ вой кости. Такие глубоко заложенные миофасциальные ТТ ответственны за сдавление/ущемление локтевого нерва и подлежат обкалыванию так, как это опи­ сано и изображено для локтевого сгиба­

теля запястья (см. рис. 38.6, б). Различия состоят лишь в том, что, поскольку эти ТТ располагаются очень глубоко, иглу потребуется вводить на глубину по край­ ней мере 2 см; при этом кончик иглы достигает мышц, лежащих под локтевым сгибателем запястья,— дополнительного сгибателя пальцев или глубокого сгиба­ теля пальцев. Складывается впечатление, что в некоторых мышцах располагаются целые «семейства» миофасциальных триггерных точек. Поэтому неудивитель­ но, что иногда при освобождении этой области от активных миофасциальных триггерных точек можно вызвать вре­ менную блокаду локтевого нерва; при использовании 0,5 % раствора новокаи­ на местная анестезия исчезает спустя 15—20 мин.

После обкалывания мышца, подверг­ нувшаяся обработке, должна быть рас­ тянута до полной длины и до полного объема подвижности. Сначала выполня­ ют пассивное растягивание во время ох­ лаждения участка мышцы хладагентом, а затем активное, путем выполнения трех циклов движений с полным объе­ мом подвижности в обоих направлениях. После завершения цикла всех лечебных процедур быстро согревают мышцы.

RacMin [62] продемонстрировал обка­ лывание центральной миофасциальной триггерной точки и локализацию триг­ герной точки в области прикрепления поверхностного сгибателя пальцев кисти и центральной миофасциальной триг­ герной точки длинного лучевого сгиба­ теля запястья.

Несмотря на наличие клинических и теоретических доказательств в пользу это­ го способа специфического лечения мио­ фасциальных триггерных точек, располо­ женных в сгибателях запястья и пальцев, адекватного контролируемого научного исследования до сих пор не проведено, хотя необходимость его очевидна.

Защелкивающийся палец

Защелкивающийся палеи можно бы­ стро освободить при помощи обкалыва­ ния, но полного восстановления функ­ ции пальца может не наступить в течение нескольких дней после лечения. Кончик иглы вводят по средней линии пальца и направляют в центр болезненной точки, продвигая иглу достаточно глубоко в

плотное кольцо вокруг сухожилия сгиба­ теля пальца, по средней линии непосред­ ственно проксимальнее головки пястной кости (см. рис. 38.6, в). Обкалывание осу­ ществляют 1—1,5 мл 0,5 % раствора но­ вокаина, вводя препарат точно в болез­ ненный участок. Локальной судорожной реакции не наблюдается. Эта триггерная точка может быть фасциальной и не рас­ полагаться внутри мышечной ткани.

У одного больного, страдавшего за­ щелкиванием большого пальца кисти в течение 10 лет после травмы верхней конечности, этот дефект был немедлен­ но (и навсегда) устранен после единст­ венной процедуры обкалывания. Этот результат является убедительным при­ мером опыта д-ра Travell. Защелкиваю­ щийся палец подробно рассматривается

вгл. 39, раэд. 8 .

Вконтролируемом исследовании, проведенном двойным слепым методом на 41 больном с защелкивающимися пальцами или большим пальцем (дли­ тельность нарушения не менее 3 мес), сравнивали результаты обкалывания только 1 % раствором липокаина и рас­ твором липокаина с 20 мг метилпреднизолона ацетата [46]. При использовании местноанестезирующего препарата с до­ бавлением стероида эффективность со­ ставляла 60 %, а при обкалывании од­ ним лидокаином — 16 %. Это позволяет предположить, что главным в развитии симптомом защелкивающегося пальца является воспалительный компонент. В неконтролированном исследовании 68 случаев защелкивающегося пальца по­ сле трех обкалываний, выполненных с использованием равных частей бетаме-

тазона и 0,5 % раствора липокаина, из­ лечились 60 % больных [57]. Авторы вы­ ражали беспокойство по поводу возмож­ ного разрыва сухожилия из-за много­ кратного выполнения обкалывания, но никаких сообщений о случаях подобно­ го разрыва не имеется.

14. К О Р Р И Г И Р У Ю Щ И Е Д Е Й С Т В И Я

При длительном сохранении мощно­ го захвата кистью и пальцами, напри­ мер, когда приходится подолгу крепко сжимать в руке лыжные палки или руль автомобиля, происходит активация мио­ фасциальных триггерных точек, распо­ ложенных в мышцах — сгибателях запя­

стья и пальцев. Больному следует реко­ мендовать как можно чаше расслаблять пальцы, пронировать кисть, а не удер­ живать ее в течение продолжительного периода времени в положении супина­ ции, а также научить его растягивать мышцы, регулярно делая интервалы в работе. Релаксации помогают физиче­ ские упражнения на растягивание мышц пальцев по способу Artisan (см. рис. 35.8) или «порхающие» упражнения для пальцев кисти (см. рис. 35.9). Удержа­ ние рулевого колеса по его бокам на се­ редине расстояния между верхней и нижней точками позволяет устанавли­ вать лучезапястный сустав в максималь­ но нейтральное положение.

Во время занятий греблей на байдар­ ке и каноэ следует полностью разжи­ мать пальцы при возвращении весла по­ сле удара и в это время удерживать вес­ ло между большим пальцем и поверхно­ стью ладони так, чтобы снять напряже­ ние и растянуть мышцы—сгибатели пальцев кисти. Если во время игр ис­ пользуется ракетка, то лучезапястный сустав должен удерживаться в нейтраль­ ном положении и слегка «ладонью вверх», а ракетку нельзя опускать. Сидя

вкресле, пациент с латентными мио­ фасциальными триггерными точками в мышцах—сгибателях запястья и пальцев должен укладывать кисть и предплечье на подлокотники, избегая тем самым укорочения мышц запястья и пальцев; нельзя допускать, чтобы кисть свисала за край опоры.

Когда лечебные манипуляции прово­ дят на разгибателях запястья и пальцев, растягивая и охлаждая их, может про­ изойти болезненная активация укороче­ ния миофасциальных триггерных точек

вмышцах-сгибателях; этого можно из­ бежать, если их также подвергнуть рас­ тягиванию и охлаждению. Такое допол­ нительное лечение способствует полно­ му освобождению мышц-сгибателей от обусловленного латентными миофасци­ альными триггерными точками напря­ жения, которое провоцирует активацию

этих латентных ТТ.

В общем активацию миофасциальных триггерных точек, расположенных в мышцах—сгибателях запястья и паль­ цев, можно предотвратить или даже инактивировать уже успевшие активи-

роваться ТТ, если ежедневно выполнять физические упражнения для кисти: уп­ ражнения для разгибания пальцев кисти (рис. 38.7); упражнения по системе Arti­ san на растягивание мышц пальцев (см. рис. 3S.8); упражнения «порхающие» (см. рис. 35.9); упражнения на растяги­ вание межкостных мышц (см. рис. 40.6).

Защелкивающийся палец, очевидно, представляет собой фасциальное ущем­ ление, при котором физические упраж­ нения на растягивание мышц неэффек­ тивны. В подобных случаях необходимо избегать длительного давления на болез­ ненный участок напротив головки пяст­ ной кости, например, во время гребли на байдарке и каноэ или при работе с инструментами.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.Agur AM: Grant's Adas o f Anatomy. Ed. 9. Williams & Wilkins, Baltimore, 1991:412 (Fig. 6.79).

2.ibid. p. 413 (Fig. 6.81).

3.ibid. pp. 413-415 (Figs 6.81, r6.83, 6.84).

4.Ibid. p. 440 (Fig. 6.I22A).

5.Ibid. p. 424 (Fig. 6.99).

6.Al-Qattan MM, Duerksen F: A variant of flexor carpi ulnaris causing ulnar nerve compression. J Anat 7&7Л89—190, 1992.

7.Ametewee K, Harris A, Samuel M: Acute carpal tunnel syndrome produced by anom­ alous flexor digitorum superficialis indicis muscle. J Hand Surg I0B(77:83—84, 1985.

8.Basmajian JV. DeLuca CJ: Muscles Alive. Ed. 5. Williams & Wilkins, Baltimore, 1985 (pp. 290, 294).

9.Ibid. (pp. 280, 281).

10.Bayerl W, Fischer K: [The pronator teres syndrome. Clinical aspects, pathogenesis, and therapy of a non-traumatic median nerve compression syndrome in the space of the elbow joint]. Handchirurgie 77(2/91 — 98, 1979.

11.Bickerton LE, Agur A M , Ashby P: Flexor digitorum superficialis: locations of individ­ ual muscle bellies for botulinum toxin injec­ tions. Muscle Nerve 2(7:1041— 1043, 1997.

12.Bonica JJ, Sola AE: Other painful disorders

of the upper limb. Chapter 52. In: The Management ofPain. Ed. 2. Edited by Boni­ ca JJ, Loeser JD, Chapman CR, et al. Lea

&Febiger, 1990, pp. 947-958.

13.Broer M R , Houtz SJ: Patterns of Muscular Activity in Selected Sports Skill. Charles C Thomas, Springfield, 111., 1967.

14.Cailliet R: Soft Tissue Pain and Disability.

F. A. Davis, Philadelphia, 1977 (p. 188, Fig. 155).

15. Campbell WW, Pridgeon R M , Riaz G, et al.: Variations in anatomy of the ulnar nerve at the cubital tunnel: pitfalls in the diagnosis of ulnar neuropathy at the elbow. Muscle Nerve 74(^:733-738, 1991.

16.Carter BL, Morehead J, Wolpert SM , et al.: Cross-Sectional Anatomy. Appleton-Centu- ry-Crofts, New York, 1977 (Sects. 53-58).

17.Ibid. (Sects. 53-59).

18.Ibid. (Sects. 53, 54, 56-63).

19.Ibid. (Sects 56-61).

20.Clarkson PM, Dedrick M E: Exercise-in­ duced muscle damage, repair, and adapta­ tion in old and young subjects. J Gerontol 4J(4/M 9I— M96, 1988.

21.Clemente CD: Gray's Anatomy. Ed. 30. Lea & Febiger, Philadelphia, 1985 (pp. 531— 535).

22.Ibid. (p. 534, Fig. 6-53).

23.Ibid. (p. 531, Fig. 6-51).

24.Ibid. (p. 530, Fig. 6-50).

25.Ibid. (p. 533, Fig. 6-52).

26.Clemente CD: Anatomy. Ed. 3. Urban & Schwarzenbeig, Baltimore, 1987 (Fig. 69).

27.Ibid. (Fig. 66).

28.Ibid. (Figs 74, 75).

29.Ibid. (Fig. 68).

30.Ibid. (Fig. 108).

31.Femer H, Staubesand J: Sobotta Atlas of Human Anatomy. Ed. 10, Vol.l, Head, Neck, Upper Extremities. Urban &

Schwarzenberg, Baltimore, 1983 (p. 360).

32.Fuss FK, Wurzl G H : Median nerve entrap­ ment. Pronator teres syndrome. Surgical

anatomy and correlation with symptom pat­ terns. Surg Radiol Anat 12(4):267-271, 1990.

33.Gerwin RD, Shannon S, Hong CZ, et a l : Interrater reliability in myofascial trigger point examination. Pain 69:65— 73, 1997.

34.Good М G : What is «fibrositis?» Rheumatism 5:117-123, 1949 (pp. 120, 121; Fig. 3).

35.Good М G : Acroparaesthesia — an idiopath­ ic myalgia of elbow. Edinburgh Med J

56:366-368, 1949 (Case I).

36. Good М G : The role of skeletal muscles in the pathogenesis of disease. Acta Med Scand 138:285— 292, 1950 (p. 287).

37.Hanelson JM, Newman M: Hypertrophy of the flexor carpi ulnaris as a cause of ulnarnerve compression in the distal part of the forearm. J Bone Joint Surg 574:554— 555, 1975.

38.Hong CZ: Considerations and recommen­ dations regarding myofascial trigger point injection. J Musculoske Pain 2(7/29— 59, 1994.

39.Hutton P, Kemohan J, Birch R: An anom­ alous flexor digitorum superficialis indicis muscle presenting as carpal tunnel syn­ drome. Hand 13(1):85— 86, 1981.

40.Jdzsa L, Demel S, Reffy A: Fibre composi­ tion of human hand and arm muscles. Gegenbaurs morph Hahrb, Leipzig 127:34— 38,

1981.

42.Kellgren JH: Observations on referred pain arising from muscle. Clin Sci 5:175— 190, 1938 (pp. 179, 188, 189).

43.Kendall FP, McCreary EK, Provance PG:

Muscles: Testing and Function. Ed. 4. Wil­ liams & Wilkins, Baltimore, 1993 (pp. 240, 256-259).

44.Kopell HP, Thompson WA: Peripheral En­ trapment Neuropathies. Williams & Wilkins, Baltimore, 1963 (pp. 113, 114, 116).

45.Lahey M D , Aulicino PL: Anomalous mus­ cles associated with compression neuropa­ thies. Orthop Rev 75(4/199— 208, 1986.

46.Lambert M A, Morton RJ, Sloan JP: Con­ trolled study of the use of local steroid in­ jection in the treatment of trigger finger and thumb. J Hand Surg /76(7/69— 70, 1992.

47.Lewit K: Manipulative Therapy in Rehabili­ tation of the Locomotor System. Ed. 2. Butterworth Heinemann, Oxford, 1991 (p. 146-148, 202).

48.Lieber RL, Fazeli BM , Botte MJ: Architec­ ture of selected wrist flexor and extensor

muscles. J Hand Surg 754:244-250, 1990. 49. Lieber RL, Jacobson M D , Fazeli BM , et

al.: Architecture of selected muscles of the arm and forearm: anatomy and implications for tendon transfer. J Hand Surg 774(5/787-798, 1992.

50.Lundervold AJ: Electromyographic investi­ gations of position and manner of working in typewriting. Acta Physiol Scand 24:(Suppl. 84), 1951.

51.McFarland G B Jr, Kursen UL, Weathersby HT: Kinesiology of selected muscles acting

on the wrist: electromyographic study. Arch Phys Med Rehabil 45:165-171, 1962.

52.McMinn RM, Hutchings RT, Pegington J, et al.: Color Atlas of Human Anatomy. Ed. 3. Mosby-Year Book, Missouri, 1993 (p. I33E).

53.Ibid. (p. I33F).

54.Ibid. (pp. 140A, I4IA, I42B).

55.Ibid. (No such figure).

56.Mennell JM: Joint Pain: Diagnosis and

Treatment Using Manipulative Techniques,

Little, Brown 8c Company, Boston, 1964.

57.Otto N, Wehbe MA: Steroid injections for tenosynovitis in the hand. Orthop Rev /5(5/290-293,1986.

58.Pemkopf E: Atlas of Topographical and Ap­ plied Human Anatomy. Vol. 2. W. B. Saun­ ders, Philadelphia, 1964 (Figs. 75, 76).

59.Ibid. (Figs. 81, 82).

60.Ibid. (Figs. 86, 87).

61.Ibid. (Figs. 85).

62.Rachlin ES: Injection of specific trigger points. Chapter 10. In: Myofascial Pain and Fibromyalgia. Edited by Rachlin ES. Mosby, St. Louis, 1994, pp. 197-360 (p. 342).

63.Rasch PJ, Burke RK: Kinesiology and Ap­ plied Anatomy. Ed. 6. Lea & Febiger, Phila­ delphia, 1978 (pp. 185, 197, 199, 200, 206).

64.Ruch TC, Patton HD: Physiology and Bio­ physics. Ed. 19. W. B. Saunders, Philadel­ phia, 1965 (pp. 375, 378).

65.Sano S, Ando K, Katori 1, et al: Electro­ myographic studies on the forearm muscle activities during finger movements. J Jpn Orthop Assoc 57:331—337, 1977.

66.Segal RL, Wolf SL, DeCamp MJ, et al: Anatomical partitioning of three multiarticular human muscles. Acta Anatomica

742:261-266, 1991.

67.Spalteholz W: Handatlas der Anatomie des Menschen. Ed. II, Vol. 2, S. Hirzel, Leip­ zig, 1922 (p. 326).

68.Ibid. (p. 327).

69.Ibid. (pp. 328, 329).

70.Swezey RL: Arthritis: Rationale and Therapy and Rehabilitation. W. B. Saunders, Phila­ delphia, 1978 (Fig. 57, p. 86).

71.Toldt C: An Atlas of Human Anatomy, trans­ lated by M. E. Paul. Ed. 2. Vol. I. Macmil­ lan, New York, 1919 (pp. 321, 323).

72.Ibid. (p. 322).

73.Ibid. (p. 333).

74.Ibid. (p. 324).

75.Ibid. (pp. 331, 335, 336).

76.Tsuyuguchi Y, Tada K, Kawaii H: Splint therapy for trigger finger in children. Arch Phys Med Rehabil 64:15-76, 1983.

77.Weathersby HT, Sutton LR, Krusen UL: The kinesiology of muscles of the thumb; an electromyographic study. Arch Phys Med Rehabil 44:321-326, 1963.

78.Weeks PM, Young VL: Ulnar artery throm­ bosis and ulnar nerve compression associat­ ed with an anomalous hypothenar muscle.

Plast Reconstr Surg 69(1):130—131, 1982.

79.Winkelman NZ: An accessory flexor digito­ rum profundus indicis. J Hand Surg 5(7/70—71, 1983.

80.Winter Z: Referred pain in fibrositis. Med Rec 757:34-37, 1944 (p. 4).

О СН О ВН Ы Е ВОПРОСЫ . «Большой палец полольщика» — это болезненное наруше­ ние функции большого пальца кисти, воз­ никающее вследствие активирования миофасциальных триггерных точек, рас­ полагающихся в мышце, приводящей большой палец кисти (m.adductor pollicis), и мышце, противопоставляющей большой палец кисти (m.opponens pollicis). Распро­ странение отраженной боли и лечение этих мышц большого пальца сходны с та­ ковыми короткой мышцы, отводящей большой палец, и короткого сгибателя большого пальца. Последние две мышцы частично расположены над отводящей мышцей большого пальца кисти и их труд­ но различить при пальпации. Отраженная боль из приводящей и противопостав­ ляющей мышц большого пальца кисти проецируется по лучевой и ладонной по­ верхности большого пальца; мышца, про­ тивопоставляющая большой палец кисти, также может отражать боль в лучевую сторону ладонной поверхности запястья. Анатомия: медиальное прикрепление ко­ сой головки мышцы, приводящей боль­ шой палец кисти, находится в пястно-за­ пястной области указательного и средне­ го пальцев кисти. Медиально поперечная головка прикрепляется к диафизу III кости запястья. Латерально обе головки прочно прикрепляются к основанию проксималь­ ной фаланги большого пальца кисти.

Мышца, противопоставляющая боль­ шой палец кисти, простирается от коститрапеции запястья и удерживателя сухо­ жилий мышц-сгибателей по задней части кисти, частично закручивается и прикреп­ ляется к I пястной кости. Функция: мыш­ ца, приводящая большой палец кисти, приводит большой палец в сторону указа­

тельного пальца, в том время как мышца, противопоставляющая большой палец кисти, противопоставляет большой палец мизинцу и всем остальным пальцам кис­ ти, давая ему возможность плотно прика­ саться к подушечкам (а не только к кончи­ кам) безымянного пальца и мизинца. Симптомы : активные миофасциальные триггерные точки, расположенные в двух указанных мышцах, провоцируют появле­ ние боли в большом пальце при выполне­ нии физической работы или даже в покое, затрудняются щипковые движения. Акти­

вация и длительное сущ ествование миоф асциальны х триггерных точек,

расположенных в этих мышцах, могут обу­ словливаться часто повторяющимися и продолжительными захватывающими движениями пальцев, например, во время шитья, прополки травы, письменной рабо­ ты или при открывании консервных банок.

Обследование больного обязательно должно включать проверку наличия узел­ ков Гебердена по локтевой стороне меж­ фалангового сустава большого пальца кисти. Этот узелок часто ассоциируется с миофасциальными триггерными точками, расположенными в мышце, приводящей большой палец кисти. Причиной защелки­ вающегося большого пальца обычно слу­ жит триггерная точка, расположенная ря­ дом с сухожилием длинного сгибателя большого пальца кисти, чуть ближе к лу­ чевой кости, проксимальнее первого пяст­ но-фалангового сустава. При диф ф ерен­ циальной диагностике следует отличать отраженную боль из мышцы, противопос­ тавляющей большой палец кисти, от запя­ стного синдрома. Освобождение от мио­ ф асциальны х триггерных точек осуще­ ствляют при помощи охлаждения и растя-

гивания. Во время выполнения процеду­ ры большой палец должен быть макси­ мально отведен от указательного и разо­ гнут. Хладагент нужно направлять узкой струей в сторону лучевой кости, над воз­ вышением большого пальца и всей волярной его поверхности, и проксимально— в область запястья. Эффективным спосо­ бом освобождения от миофасциальной триггерной точки в мышце, противопос­ тавляющей большой палец кисти, может быть надавливание на нее кончиком паль­ ца. О бкалы вание миоф асциальной триггерной точки в мышце, приводящей большой палец кисти, выполняют при по­ мощи щипковой пальпации и пальцевого контроля за проведением иглы. При обка­ лывании ТТ в мышце, противопоставляю­ щей большой палец кисти, используют по­ верхностную пальпацию. При защелки­ вающемся большом пальце кисти выпол­

няют обкалывание болезненной точки, расположенной чуть ближе в лучевую сто­ рону точки возможного сдавления/ущемления сухожилия длинного сгибателя большого пальца утолщенным листком влагалища сухожилия на уровне дисталь­ ного конца I пястной кости. Корригирую ­ щие действия включают выполнение на дому предписанной восстановительной программы физических упражнений: рас­ тягивание мышцы, приводящей большой палец кисти, и мышцы, противопостав­ ляющей большой палец кисти, «порхаю­ щие» упражнения и разгибание большого пальца. Если во время физической рабо­ ты, требующей постоянного и мощного со­ кращения мышц большого пальца кисти, делать небольшие перерывы и выполнять перечисленные выше упражнения, можно избавиться от боли, обусловленной ТТ в мышцах большого пальца.

1. ОТРАЖЕННАЯ БОЛЬ

(рис. 39.1)

Мышца, приводящая большой палец кисти

Активная миофасциальная триггер­ ная точка, расположенная в мышце, приводящей большой палец кисти, вы­ зывает острую боль по внешней стороне большого пальца и кисти, в основании большого пальца и дистальнее лучеза­ пястной складки (см. рис. 39,1, а). Раз­ литая болевая зона распространяется на ладонную поверхность первого пястнофалангового сустава и может захваты­ вать почти весь большой палец, возвы­ шение большого пальца и тыльную по­ верхность межпальцевой складки [39, 41].

Мышца, противопоставляющая большой палец кисти

Боль, отраженная из миофасциаль­ ных триггерных точек этой мышцы, рас­ пространяется по ладонной поверхности почти всего большого пальца, а также по лучевой стороне ладонной поверхно­ сти запястья (см. рис. 39.1, б).

2. АНАТОМИЯ

(рис. 39.2)

Мышца, приводящая большой палец кисти

Мышца, приводящая большой палец кисти, заполняет пространство меж­ пальцевой складки между большим и указательным пальцами кисти. Косая и поперечная головки этой мышцы распо­ лагаются под (дорсально) сухожилием длинного сгибателя большого пальца и латерально прикрепляются к локтевой стороне основания проксимальной фа­ ланги большого пальца (см. рис. 39.2, а), вместе с коротким сгибателем большого пальца и короткой мышцей, отводяшей большой палец кисти (см. рис. 39.2, б). Медиально косая головка мышцы, при­ водящей большой палец, прикрепляется к основаниям II и II I пястных костей и к головчатой кости. Поперечная головка медиально прикрепляется к дистальным 2/з ладонной поверхности 111 пястной кости (см. рис. 39.2, а) [12].

Мышца, противопоставляющая большой палец кисти

Мышца, противопоставляющая боль­ шой палец кисти, медиально прикрепля­ ется к хребту кости и трапеции запястья и к удерживателю сухожилий мышцсгибателей, а латерально и дистально —

поверхности ладони. Сгибание происхо­ дит в локтевом направлении. Отведение и приведение являются движениями, направленными перпендикулярно к плоскости ладони, в сторону и в направ­ лении ладони соответственно. При про­ тивопоставлении ладонная поверхность большого пальца оказывается в прямом контакте с ладонной поверхностью ми­ зинца (но это не то, что подразумевает­ ся под контактом между кончиками пальцев) [6 , 12, 22, 23].

Мышца, приводящая большой палец кисти

Эта мышца приводит большой палец. Она также соучаствует в сгибании на уровне пястно-фалангового сустава большого пальца кисти.

Мышца, приводящая большой палец кисти, активируется во время любого приведения, противопоставления и сги­ бания в пястно-фаланговом суставе [40] и особенно в случае сильного противо­ поставления большого пальца, при ко­ тором последний поворачивается «ли­ цом» к другим пальцам кисти [6 ].

Мышца, противопоставляющая большой палец кисти

Эта мышца отводит [6 ], сгибает [6 , 23] и ротирует пястную кость большого пальца в положении его противопостав­ ления [6 , 21—23].

ЭМГ-исследования свидетельствуют, что мышца, противопоставляющая большой палец кисти, активируется во время противопоставления большого пальца и, как это ни удивительно, во время его отведения [7].

5. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ЕДИНИЦА

Короткая мышца, отводящая боль­ шой палец кисти, короткий сгибатель большого пальца кисти и мышца, про­ тивопоставляющая большой палец кис­ ти, как правило, работают вместе и си­ нергично. Отводящая мышца и разгиба­ тели большого пальца кисти являются их антагонистами. Функционально эта группа абдукторов и их антагонисты ра­ ботают вместе с первой дорсальной межкостной и наружной мышцами пальца для осуществления форсирован­ ного захвата указательным пальцем и с противопоставляющей мышцей мизин­

ца для осуществления форсированного противопоставления его большому паль­ цу кисти.

6. СИМПТОМЫ

Помимо боли (см. разд.1), пациенты с активными миофасциальными триг­ герными точками в мышцах большого пальца кисти могут жаловаться на то, что их большой палец «неуклюжий». Почерк становится неразборчивым, по­ тому что они «с трудом удерживают руч­ ку или карандаш». Они испытывают за­ труднения во время выполнения тонкой работы, например при застегивании одежды, шитье, черчении или рисова­ нии, для которой требуется прочный за­ хват предмета пальцами кисти, в том числе большим пальцем.

7. АКТИВАЦИЯ И ДЛИТЕЛЬНОЕ

СУЩЕСТВОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ

ТОЧЕК

Общий синдром, называемый «син­ дром большого пальца полольщика», вызывает активация миофасциальных триггерных точек в мышцах большого пальца кисти, происходящая когда больной выдергивает из земли сорняки с мощными корнями, такие как щавель или подорожник. Боль появляется, ко­ гда пациент раз за разом сильно захва­ тывает основание травы, выкручивает ее, чтобы ослабить корень, и еще боль­ ше напрягает мышцы во время пинцетного захвата, пытаясь выдернуть корень сорняка. Постоянное, не уменьшающее­ ся мышечное напряжение будет обу­ словливать активацию этих триггерных точек при выполнении тонких движе­ ний кистью во время шитья или пись­ ма, особенно при пользовании шарико­ вой ручкой, которую удерживают пер­ пендикулярно к плоскости листа бу­ маги.

Когда миофасциальные болевые триг­ герные точки возникают вследствие мощного стресса, испытанного мышца­ ми, подвергшимися иммобилизации во время лечения перелома кости, больные могут говорить о том, что «конечно, ру­ ка повреждена, ведь в этом месте когдато был перелом». Они даже не представ­ ляют себе, что после того, как кость