6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Миофасциальные_боли_и_дисфункции_Руководство_Том_1

одной руке, печатание асимптоматической рукой обусловливало значительное увели* чение длительной активности двигатель* ной единицы сгибателей симптоматиче­ ской руки, находившейся в состоянии «от­ дыха». Лица с наличием симптомов в большей степени, чем здоровые, реагиро­ вали на введение игольчатых электродов в мышцу заметной активностью двигатель­ ной единицы (мышечный тонус), которая медленно снижалась в течение одной или нескольких минут; у здоровых лиц подоб­ ное повышение мышечного тонуса было незначительным или вовсе отсутствовало. «Симптоматические» обследуемые в боль­ шей степени, чем здоровые, реагировали на психический стресс (грубая команда), недостаточность света, сквозняк или гром­ кий шум (у них длительно повышалась ак­ тивность двигательной единицы). Двига­ тельные единицы в пораженных сгибате­ лях запястья и пальцев были значительно более возбудимыми под влиянием стрес­ сорных факторов и дольше не могли рас­ слабиться. Такая повышенная возбуди­ мость характерна для двигательной едини­ цы, пораженной активными локусами миофасциальных триггерных точек в об­ ласти концевых пластинок.

5. Ф У Н К Ц И О Н А Л Ь Н А Я Е Д И Н И Ц А

Сгибатели запястья и пальцев

Все сгибательные движения пальцев кисти вызывают некоторую активность разгибателей пальцев кисти. Когда паль­ цы удерживаются в положении разгиба­ ния в межфаланговых суставах, только межкостные и червеобразные мышцы вызывают сгибание в межфаланговых суставах [8].

Во время сгибания кисти в лучезапя­ стном суставе длинная ладонная мышца помогает сгибанию пальцев и запястья.

При сгибании большого пальца корот­ кий сгибатель большого пальца помогает длинному сгибателю большого пальца.

Согласно данным ЭМГ, во время сги­ бания кисти в лучезапястном суставе только лучевой разгибатель кисти оста­ ется активным антагонистом [8]. Разги­ батели запястья и пальцев функциони­ руют так, как это описано в гл. 34 и 35.

Круглый Пронатор

Круглый Пронатор помогает квадрат­ ному пронатору. Плечелучевая мышца может помогать движению в сторону про­ нации из полной супинации (см. гл. 34).

Глава 38 / Сгибатели запястья и пальцев 933

6. С И М П Т О М Ы

Сгибатели запястьее и пальцев

Больные с миофасциальными триг­ герными точками, расположенными в сгибателях запястья и пальцев, жалуют­ ся на затруднения при пользовании ножницами для резки плотных тканей или садовыми ножницами (секатор) при обрезке сучьев. Больные с активными миофасциальными триггерными точка­ ми, расположенными в разгибателях предплечья, и при синдроме теннисного локтя не испытывают проблем с пользо­ ванием ножницами.

Пациентки с активными миофасци­ альными триггерными точками, распо­ ложенными в сгибателях пальцев, испы­ тывают затруднения при накручивании волос на бигуди и не могут пользоваться шпильками и зажимами для волос, если их нужно прикрепить на затылке.

Больные с активными миофасциаль­ ными триггерными точками, располо­ женными в круглом пронаторе, не в со­ стоянии пронировать предплечье, если ладонь сформирована в виде «чашки» (как при удержании в ладони мелких предметов). Комбинированные движе­ ния (полная супинация и легкое разги­ бание с формированием ладони в виде «чашки») становятся исключительно бо­ лезненными. Такое состояние больные обычно компенсируют путем ротации верхней конечности в плечевом суставе, перегружая тем самым мышцы плечево­ го пояса.

Защелкивающийся палец

Этот феномен, также называемый «блокировкой пальца»,— явление безбо­ лезненное, но крайне досадное. При этом палец остается в согнутом положе­ нии, как бы «защелкнутым», несмотря на активные попытки разогнуть его. Па­ лец может быть разогнут только пассив­ но, при помощи внешней силы.

7. А К Т И В А Ц И Я И Д Л И Т Е Л Ь Н О Е

СУ Щ Е С Т В О В А Н И Е

МИ О Ф А С Ц И А Л Ь Н Ы Х Т Р И Г Г Е Р Н Ы Х Т О Ч Е К

Поза и вид деятельности, вызываю­ щие активацию миофасциальных триг­ герных точек, могут также способство­

вать их длительному существованию. Кроме того, многие предшествующие структурные или системные факторы (см. гл. 4) обусловливают длительное су­ ществование миофасциальной триггер­ ной точки, активированной вследствие острой или хронической перегрузки.

Сателлитные миофасциальные триг­ герные точки в лучевом сгибателе кисти могут развиваться вторично по отноше­ нию к ключевым триггерным точкам, расположенным в малой грудной мыш­ це [38]. Миофасциальные триггерные точки в локтевом сгибателе запястья яв­ ляются сателлитными по отношению к ключевым триггерным точкам малой грудной мышцы, широчайшей мыщцы спины или верхней задней зубчатой мышцы [38].

Проявления миофасциальных триг­ герных точек в сгибателях запястья и пальцев не усиливаются при выполне­ нии мелких щипковых движений, кото­ рые усугубляют состояние ТТ во внут­ ренних мышцах кисти, но усиливаются при перегрузке мышц во время выпол­ нения захвата пальцами кисти. У лыж­ ника, крепко держащего в руке лыжные палки в течение продолжительного пе­ риода времени, или плотника, постоян­ но сжимающего в ладони молоток и другие инструменты, будет происходить активация миофасциальных триггерных точек.

В мышцах—сгибателях пальцев ак­ тивные миофасциальные триггерные точки могут появляться в результате во­ ждения автомобиля, когда водитель в течение длительного времени сидит, «вцепившись» в руль, особенно если кисть находится на вершине рулевого колеса и запястье согнуто. Симптомы значительно более выражены, если по­ ездка была долгой.

Положение конечности, в котором осуществляют пассивное растягивание для лечения разгибателей пальцев и при котором пальцы и запястья устанавлива­ ются в положение полного сгибания, может вызывать внезапную активацию сокращения латентных миофасциальных триггерных точек в сгибателях запястья и пальцев.

Активация миофасциальной триггер­ ной точки длинного сгибателя большого пальца кисти вызывает появление сим­

птомов, которые были названы феноме­ ном «большого пальца полольщика». Данная миофасциальная ТТ активирует­ ся при выполнении раскачивающих, скручивающих или отталкивающих дви­ жений, при которых могут растягиваться эта и другие мышцы большого пальца кисти.

Миофасциальная триггерная точка круглого пронатора может активиро­ ваться после перелома на уровне локте­ вого сустава или запястья.

Блокировка миофасциальной триг­ герной точки происходит из-за образо­ вания узла в сухожилии, которое как бы захватывается или ущемляется в кольце­ вой связке, «заякоривающей» сухожилие

вего влагалище [14]. Тонкий механизм, который вызывает формирование узла в сухожилии, остается неясным. Возмож­ но, что он возникает из-за существова­ ния миофасциальной триггерной точки

вчервеобразной мышце. У одного паци­ ента произошла реактивация защелки­ вающегося пальца (средний палец) вследствие продолжительного использо­ вания трости с наклонной ручкой. Он постоянно нажимал ею на болезненную миофасциальную триггерную точку, на­ ходящуюся проксимальнее головки 111 пястной кости.

8. О Б С Л Е Д О В А Н И Е Б О Л Ь Н О Г О

(рис. 38.3)

При обследовании пациента для вы­ явления нарушений функции, обуслов­ ленных миофасциальной триггерной точкой, болезненное ограничение объе­ ма подвижности представляется более чувствительным и специфичным при­ знаком, чем слабость мышц. Все сгиба­ тели запястья и пальцев могут быть тес­ тированы одновременно: для этого надо попросить больного выполнить полную супинацию (включая дистальные фалан­ ги) предплечья при полностью разогну­ тых пальцах и запястье. Длинный сгиба­ тель большого пальца можно тестиро­ вать путем разгибания лучезапястного сустава и большого пальца кисти.

При помощи теста на разгибание пальцев можно обследовать одновре­ менно обе кисти. Для этого сначала надо прижать кончики пальцев правой и левой кисти друг к другу (см.

Рис. 38.3. Тест на разгибание пальцев кисти показывает некоторое натяжение сгибате­ лей запястья и пальцев, а — исходное положение; б — почти нор­

мальное разгибание. В этом положении ла­

дони должны быть сомкнуты, а оба предпле­ чья располагаться горизонтально на одной линии (тест отрицательный или нормаль­ ный).

рис. 38.3, а), а затем свести ладони вместе, устанавливая при этом оба предплечья на одной линии, насколько это возможно (см. рис. 38.3, б). Актив­ ные миофасциальные триггерные точ­ ки, расположенные в сгибателях запя­ стья и пальцев, выявляются по ощуще­ нию напряжения в мышцах и появле­ нию боли в референтных зонах, специ­ фичных для каждой из пораженных мышц (см. разд. 1).

Поражение отдельных мышц-сгиба­ телей пальцев можно тестировать пас­ сивным разгибанием каждого пальца в такой последовательности: разгибание лучезапястного сустава и тотчас же —

средней фаланги, а затем — средней и дистальной фаланг и отмечать болезнен­ ное ограничение разгибания.

При слабости мышц отдельные мыш­ цы можно исследовать так, как это было описано и проиллюстрировано Kendall и соавт. [43].

Суставы, входящие в комплекс луче­ запястного сустава, пястно-фаланговые и Межфаланговые суставы, должны тес­ тироваться на нормальную суставную игру. Если она ограничена, ее необходи­ мо восстановить путем освобождения от миофасциальных триггерных точек сгибателей/разгибателей нижней части верхней конечности [47, 56].

9. И С С Л Е Д О В А Н И Е

МИ О Ф А С Ц И А Л Ь Н Ы Х Т Р И Г Г Е Р Н Ы Х

ТО Ч Е К

Центральные миофасциальные триг­ герные точки, расположенные в сгиба­ телях кисти и пальцев, сосредоточива­ ются в волокнистой средней порции мышечного брюшка, как это было пока­ зано на рис.38Л. Лучевой и локтевой сгибатели кисти располагаются поверх­ ностно, и их миофасциальные триггер­ ные точки легко обнаружить по очаго­ вой болезненности в зоне расположения напряженного узла в уплотненном пучке мышечных волокон или вызвав боль, уже знакомую пациенту и являющуюся его основной жалобой (33J. Чтобы вы­ звать локальную судорожную реакцию, предплечье устанавливают в положение супинации, а кисть при этом должна быть разогнута и свободно свисать. Вме­ сте с тем сгибатели пальцев и длинный сгибатель большого пальца располага­ ются настолько глубоко, что врач ока­ жется не в состоянии пальпацией уста­ новить какие-либо изменения и сможет лишь определить область глубокой бо­ лезненности при надавливании, которая воспроизводит жалобу пациента на боль, обусловленную миофасциальной триггерной точкой.

10. У Щ Е М Л Е Н И Е / С Д А В Л Е Н И Е (рис. 38.4)

Миофасциальные триггерные точки, расположенные в мышцах, обсуждаемых в данной главе, могут вносить опреде­ ленный вклад в возникновение симпто­ мов сдавления локтевого и срединного нервов (табл. 38.1).

Локтевой нерв

Место сдавления, вызываемого мыш­ цами предплечья, находится тотчас же дистальнее мыщелковой борозды (лок­ тевая борозда), в которой нерв огибает локтевой сустав. Любое сдавление, ассо­ циируемое с локтевой бороздой, часто называют «локтевым туннельным синдро­ мом» (cubital tunnel syndrom). Первич­ ными симптомами сдавления являются нарушение чувствительности IV и V пальцев кисти, включая дизестезию, жгучую боль и онемение пальцев, может наблюдаться сниженная чувствитель­

ность. Двигательные нарушения приво­ дят к образованию когтистой деформа­ ции пальцев кисти и к слабости захвата. Диагноз подтверждается замедлением проводимости импульсов нервных обра­ зований ниже места сдавления [41]. Об­ ласть сдавления обычно располагается ниже дистального конца мыщелковой борозды, в пределах первой трети пред­ плечья. ЭМГ-исследование мышц, в ко­ торых выявлены невропатические изме­ нения, поможет точно локализовать по­ вреждение нерва.

Локтевой нерв выходит из медиаль­ ной межмышечной перегородки, прохо­ дит через борозду позади медиального надмыщелка плечевой кости (см. рис. 38.4, а). Нерв удерживается в бо­ розде за счет фиброзной экспансии об­ щего сухожилия сгибателей, которое формирует крышу над локтевой бороз­ дой. Отсюда он входит в предплечье под апоневротической дугой, образованной плечевой и локтевой головками локте­ вого сгибателя кисти (21), обычно назы­ ваемой плечелоктевой аркадой. При ис­ следовании 130 локтевых суставов (на трупах) установлено, что аркада распо­ лагается в 3—20 мм дистальнее медиаль­ ного надмыщелка плечевой кости. Далее на протяжении 18—70 мм (15] нерв про­ ходит через локтевой сгибатель кости и занимает треугольное пространство, ог­ раниченное тремя мышцами-сгибателя­ ми: локтевой сгибатель запястья при­ крывает пространство с поверхности в

Таблица 38.1. Мышцы предплечья, е ко­ торых могут разеиеаться миофасциальные триг­ герные точки, обуслоелиеающив сдаеление/ущемление локтееого или сре­ динного нереа

Локтевой нерв

Локтевой сгибатель запястья (flexor carpi ulnaris)

Поверхностный сгибатель пальцев кисти (flexor digitorum superficialis)

Глубокий сгибатель пальцев кисти (flexor digitorum profundus)

Срединный нерв

Круглый Пронатор (pronator teres) Поверхностный сгибатель пальцев кисти (flexor digitorum superficialis)

гося в проксимальной части предплечья и прикрепляющегося к основанию II или III пястной кости, заслуживает при­ стального внимания при выявлении симптомов компрессии или ущемления переднего межкостного нерва [45).

11.Д И Ф Ф Е Р Е Н Ц И А Л Ь Н А Я

ДИ А Г Н О С Т И К А

При дифференциальной диагностике, которую проводят тогда, когда миофас­ циальные триггерные точки, располо­ женные в мышцах предплечья (сгибате­ ли запястья и пальцев), ответственны за развитие симптомов (или вносят вклад в их появление) имеют в виду следующие патологические состояния: медиальный эпикондилит, невропатию локтевого нерва, запястный синдром, остеоартрит лучезапястного сустава, радикулопатию на уровне С$ (если существуют миофас­ циальные триггерные точки в длинном сгибателе большого пальца кисти), ра­ дикулопатию на уровне С7, если триг­ герные точки локализуются в лучевой головке поверхностного сгибателя паль­ цев кисти), и радикулопатию на уровне С8 или Т, (если миофасциальные триг­ герные точки находятся в плечевой го­ ловке поверхностного сгибателя пальцев кисти). Кроме того, можно ошибочно идентифицировать грудной выходной синдром с активными миофасциальны­ ми триггерными точками, расположен­ ными в проксимальной части поверхно­ стного сгибателя пальцев кисти, хотя некоторые практические врачи склонны использовать термин «грудной выходной синдром» применительно к любому на­ рушению функции безымянного пальца и мизинца при нормальном или нефо­ кальном неврологическом статусе.

Нарушение функционального состоя­ ния суставов кисти и пальцев, по-види­ мому, ассоциируется с миофасциальны­ ми триггерными точками, расположен­ ными в этой группе мышц, включая на­ рушение функции дистального лучеза­ пястного сустава и/или дорсальный под­ вывих костей запястья.

Медиальный эпикондилит представля­ ет собой такую же проблему, как и лате­ ральный эпикондилит, о котором гово­ рилось в гл. 36, разд. 11 под заголовком «Теннисный локоть». Вместе с тем в

данном случае вовлечены другой надмы­ щелок плечевой кости и другие мышеч­ ные группы.

Невропатия локтевого нерва рассмат­ ривалась в разд. 10 настоящей главы.

Запястный синдром может быть диаг­ ностирован в том случае, если имеются активные миофасциальные триггерные точки, в круглом пронаторе, лучевом сгибателе запястья и/или плечевой мышце. Иногда искушение поставить диагноз запястного синдрома возникает при наличии отраженной боли из доста­ точно удаленных миофасциальных триг­ герных точек, например в грудино-клю- чично-сосцевидной, подостной и надло­ паточной мышцах. Исследование прово­ димости по срединному нерву при помоши ЭМГ и клиническое обследование мышц с целью обнаружения миофасци­ альных триггерных точек позволяют подтвердить тот или иной диагноз. Крайне редко ответственность за воз­ никновение и развитие перечисленных выше симптомов может нести аномаль­ ный поверхностный сгибатель указа­ тельного пальца [7, 39).

Родственные миофасциальные триггерные точки

Миофасциальные триггерные точки в параллельных мышцах (сгибатели паль­ цев и сгибатели запястья) имеют тен­ денцию возникать одновременно. Вме­ сте с тем миофасциальные триггерные точки могут появиться только в лучевом сгибателе запястья после перелома в об­ ласти локтевого сустава или подобных травматических состояний.

В сгибателях пальцев активные мио­ фасциальные триггерные точки могут развиваться как сателлитные по отноше­ нию к миофасциальным ТТ в мышцах плечевого сустава и шеи, которые отра­ жают боль в ладонную поверхность предплечья, особенно если миофасци­ альные ТТ, расположенные в мышцах плечевого пояса, например в лестнич­ ных и малой грудной, также имеют тен­ денцию вызывать сдавление нервов.

Миофасциальные триггерные точки в длинном сгибателе большого пальца кисти могут появляться независимо от активных миофасциальных триггерных точек в других мышцах—сгибателях предплечья.

12.О С В О Б О Ж Д Е Н И Е

ОТ М И О Ф А С Ц И А Л Ь Н Ы Х

ТР И Г Г Е Р Н Ы Х Т О Ч Е К

(рис. 38.5)

Помимо способа охлаждения и растя­ гивания, о которых говорилось в данной главе, для избавления от центральных миофасциальных болевых триггерных точек, располагающихся в мышцахсгибателях предплечья, с большой эф­ фективностью могут использоваться иные способы (включая освобождение путем надавливания на миофасциаль­ ную триггерную точку кончиком паль­ ца), реципрокное торможение, постизо­ метрическую релаксацию и способ со­ кращения и расслабления, о чем гово­ рилось в гл. 3, разд. 12). Для устранения миофасциальных триггерных точек в

местах прикрепления мышц в первую очередь необходимо инактивировать центральные триггерные точки, которые их вызывают.

Охлаждение и растягивание

Для лечения пораженных мышц-сги­ бателей пальцев, лучевого и локтевого сгибателей запястья больного удобно ук­ ладывают на кушетку, локоть должен по­ коиться на подушке, предплечье пронировано, кисть свободно свисает так, что­ бы запястье и пальцы могли пассивно и одновременно разгибаться, когда кисти придается положение полной супинации (см. рис. 38.5, а). До тех пор пока все три условия не будут выполнены, полное рас­ тягивание сгибателей запястья и пальцев невозможно. Непосредственно перед растягиванием мышц и во время него над пораженными мышцами и их референт­ ными болевыми зонами параллельными полосами распыляют хладагент, начиная от медиального надмыщелка до кончиков пальцев (см. рис. 38.5, а)

Чтобы растянуть и охладить длинный сгибатель большого пальца, кисть и боль­ шой палец одновременно разгибают, на-

Рис. 38.5. Положение больного при выпол­ нении растягивания и распыления хладаген­ та (ст релки) для освобождения от триггер­ ных точек (X), расположенных в сгибателях запястья и пальцев.

а — локтевой и лучевой сгибатели запястья

и сгибатели пальцев. Кисть больного супинируют, локоть разгибают, кисть и пальцы полностью разгибают. Пальцы также обра­ батывают хладагентом (штриховая линия): б — длинный сгибатель большого пальца кисти.

нося в то же время параллельные полосы хладагента — от медиального надмыщел­ ка плечевой кости вниз над лучевой сто­ роной предплечья до большого пальца (см. рис. 38.5, б). Затем медленно выпол­ няют три цикла активных движений с полным объемом подвижности, после че­ го волярную поверхность предплечья бы­ стро согревают влажным теплом.

Подобных пациентов зачастую непра­ вильно информируют о причинах воз­ никновения у них болевых ощущений в плечевом поясе и верхних конечностях. Когда врач во время обследования, на­ давливая на миофасциальную триггер­ ную точку, воспроизводит ощущаемую пациентом боль, последний осознает, что причина ее кроется в болезненном состоянии мышцы, и успокаивается. По­ сле лечения пациент выполняет тест на захват предметов пальцами кисти (см. гл. 34, разд. 8) и отмечает, что не чувствует боли; нормализуется также сила захвата; все это еще раз убеждает пациента в том, что боль была миофасциальной природы и что она эффективно устранена в ре­ зультате предпринятого лечения. Боль­ ной должен научиться выполнять специ­ альный комплекс физических упражне­ ний в качестве самолечения на дому, правильно растягивать мышцы, исполь­ зовать постизометрическую релаксацию, которая подробно описана Lewit [47] и заключается в осторожном сокращении напряженной мышцы с последующей ре­ лаксацией и медленным выдохом.

Защелкивающийся палец

Молено рекомендовать несколько способов неинвазивного консервативно­ го лечения защелкивающегося пальца. Блокирующий механизм менее эффек­ тивен, когда сухожилие нагружено (на­ ходится в состоянии напряжения). Ко­ гда палец находится в блокированном положении, пациент должен в первую очередь согнуть его еще чуть больше, за­ тем активно оказывать сопротивление, чтобы приложить к сухожилию силу на­ тяжения, затем постепенно разгибать палец, поддерживая напряжение в боль­ ной мышце. Если просто пассивно от­ толкнуть палец назад, в нормальное по­ ложение до состояния покоя, действие «защелкивающего» механизма усилит­ ся, тогда как такой «нагрузочный» спо­

соб позволит устранить блокаду и вер­ нуть палец в нормальное состояние.

Иногда практикуют сильное надавли­ вание на болезненный участок, где ощу­ щается «защелкивание», и это помогает восстанавливать нормальную функцию. Создается впечатление, что сухожилие или его влагалище становятся отечными и необходима помощь, чтобы возвратить палец к нормальному функционирова­ нию.

Tsuyuguchi и соавт. [76] описали ис­ пользование у 65 детей модифицирован­ ной веревочной пружинящей шины, ко­ торая удерживала межфаланговый сустав пальца в нейтральном разгибании и не­ котором избыточном переразгибании. Авторы сообщили о полном излечении от феномена защелкивающегося пальца в течение 9 мес. Поскольку контрольной группы не было, а период неработоспо­ собности до лечения неизвестен, нельзя отрицать возможность спонтанного из­ лечения больных в течение такого про­ должительного периода времени. Не бы­ ло уделено никакого внимания способу обкалывания; 8 из 65 больных потребо­ валось хирургическое вмешательство.

Было предложено сходное лечение при помощи эластичной шины, распола­ гающейся вокруг проксимального меж­ фалангового сустава и предотвращаю­ щей сгибание больного пальца в течение такого же продолжительного времени. Этого времени было достаточно, чтобы в значительной мере снизить частоту «за­ щелкиваний» [70]. Данный способ осно­ ван на ограничении функции пальца.

13.О Б К А Л Ы В А Н И Е

МИ О Ф А С Ц И А Л Ь Н Ы Х Т Р И Г Г Е Р Н Ы Х

ТО Ч Е К

(рис. 38.6)

Как правило, сгибатели запястья и пальцев достаточно хорошо реагируют на растягивание и охлаждение и обкалыва­ ния миофасциальных ТТ в этих мышцах не требуется, за исключением тех, кото­ рые увеличивают сдавление локтевого нерва на уровне локтевого сустава, и тех, что ответственны за проявления защел­ кивающегося пальца. Обкалывание мио­ фасциальных триггерных точек пред­ ставляет собой достаточно эффективный метод лечения, если при этом устранены

Рис. 38.6. Обкалывание триггерных точек, расположенных а сгибателях запястья, а — в лучеаом сгибателе запястья (предпле­

чье разогнуто); 6 — в локтевом сгибателе за­ пястья (предплечье разогнуто, рука ротиро­ вана наружу, чтобы обеспечить подходящий

доступ к этой мышце); в — обкалывание при защелкивающемся пальце. Обкалывание, очевидно, освобождает фиброзное кольцо и уменьшает отек сухожилия, которое «захватыаает в ловушку» сухожилие сгибателя среднего пальца.