6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Миофасциальные_боли_и_дисфункции_Руководство_Том_1

ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ. Отраженная боль ощущается как покалывание по по­ верхности ладони. Болезненность при на­ давливании на ладонь и прогрессирую­ щее нарастание контрактуры часто исче­ зают после инактивирования миофасци­ альных триггерных точек, расположенных в длинной ладонной мышце (m.palmaris longus). Анатомия: эта весьма вариабель­ ная мышца прикрепляется проксимально к медиальному надмыщелку плечевой кос­ ти, а дистально — к ладонной фасции кис­ ти. Функция: главным образом мышца обеспечивает возможность сформировать ладонью чашку (ковшик), а также участву­ ет в сгибании кисти на уровне лучезапяст­ ного сустава. Симптомы: боль или болез­ ненность при прикосновении (надавлива­ нии по ладонной поверхности кисти, кото­ рая мешает пользоваться инструментами. Иногда наблюдается контрактура ладон­ ной фасции. Активация и длительное

сущ ествование миоф асциальны х триг­

герных точек обусловлены чрезмерно часто повторяющимся захватом пальцами кисти. Диф ф еренциальная диагностика:

миофасциальные триггерные точки в этой мышце вызывают скорее чувство покалы­ вания, чем тупую ноющую боль. О свобо­

ждение от миоф асциальны х триггер­ ных точек в длинной ладонной мышце выполняют путем разгибания пальцев и кисти на уровне лучезапястного сустава в дистальном направлении. Такое лечение может эффективно комбинироваться с ос­ вобождением путем надавливания кончи­ ком пальца на миофасциальную триггер­ ную точку длинной ладонной мышцы. О б­

калывание миоф асциальной триггер­ ной точки— относительно простая про­ цедура; триггерные точки обнаруживают при помощи поверхностной пальпации.

Корригирующие действия также просты: избегать физической активности, обуслов­ ливающей перегрузку ладонной мышцы или травматизацию ладони.

1. ОТРАЖЕННАЯ БОЛЬ (рис. 37.1)

Подобно другим мышцам, например подкожной мышце шеи, которая также воздействует на кожу, миофасциальные триггерные точки длинной ладонной мышцы отражают поверхностное пока­ лывание, а не ноющую тупую боль, как большинство прочих мышц. Отражен­ ная боль сосредоточивается по ладонной поверхности (см. рис. 37.1), достигает основания большого пальца и дисталь­ ной кожной складки ладони, но не рас­ пространяется на пальцы. Разлитая бо­ левая зона может захватывать дисталь­ ную поверхность предплечья.

2. АНАТОМИЯ (рис. 37.2)

Вверху длинная ладонная мышца на­ чинается от медиального надмыщелка плечевой кости и внизу прикрепляется к треугольному ладонному апоневрозу и к

поперечной складке ладони (см. рис. 37.2). На уровне запястья сухожилие длинной ладонной мышцы проходит по­ верхностно по отношению к удерживателю сухожилий мышц-сгибателей. Оно четко выступает в положении активного сгибания кисти, когда ладонь формиру­ ет чашеобразную форму, потому что су­ хожилие этой мышцы заканчивается на кисти в виде широкого ладонного апо­ невроза (рис. 37.3) (22).

В норме длинная ладонная мышца представляет собой стройную веретено­ образной формы мышцу, ее мышечное брюшко находится в проксимальной по­ ловине предплечья, между лучевым и локтевым сгибателями кисти. Мышца располагается более поверхностно, чем поверхностный сгибатель пальцев. Вме­ сте с тем для этой мышцы характерны анатомические варианты развития. Пре­ жде всего это врожденное отсутствие длинной ладонной мышцы (чаще дву­ стороннее; ее брюшко может быть сме-

Рис. 37.3. Пальцы кисти согнуты так, что ла­ донь приобрела резко выраженную чашеоб­ разную форму, что демонстрирует глааную функцию длинной ладонной мышцы. Актив­ ное сокращение ее тогда, когда запястье на­ ходится в нейтральном положении, приво­

дит к тому, что поверхностно-расположен­ ное сухожилие мышцы выступает на уровне запястья. Область мышцы, а которой, по-ви­ димому, и находится проксимальная триг­ герная точка в месте прикрепления мышцы, располагается между пальцами врача.

сухожилия. Остаток дистальной поверх* ностной волокнистой дуги в качестве по­ перечных связок перекрывает подлежа­ щие сухожилия и мышцы. Глубокий слой ладонного апоневроза, который главным образом состоит из поперечных волокон, сплетается с поперечными пястными и поперечными ладонными связками. Во­ локна обоих слоев ладонного апоневроза переплетаются друг с другом [2 ].

Описано два случая (сходные с запя­ стным синдромом) различного строения длинной ладонной мышцы, когда сухо­ жилие последней проходило под ладон­ ной связкой запястья, а не над ней [7]. В трех случаях отмечали аномальные дистальные брюшки длинной ладонной мышцы, которые сдавливали срединный нерв против подлежащих сухожильных образований [3]. Все больные были под­ вергнуты хирургической декомпрессии. Дополнительные примеры ущемления нерва на уровне лучезапястного сустава, обусловленного разными вариантами развития длинной ладонной мышцы, представлены в раза. 10 данной главы.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ

Длинная ладонная мышца показана с ладонной поверхности [10, 19, 23, 27, 39, 42), в поперечном сечении [1,8, 29). Ла­ донные фасциальные прикрепления мыш­ цы подробно описаны в [10, 11, 24, 28, 40), а многочисленные различные вариан­ ты развития длинной ладонной мышцы в [2, 34).

3. ИННЕРВАЦИЯ

Длинная ладонная мышца иннерви­ руется ветвью срединного нерва, отхо­ дящей от латерального ствола, через пе­ редние ответвления, верхние и средние стволы плечевого сплетения и оба спин­ номозговых корешка на уровне С6—С7 [31), через корешки С7 и С8 (обычное строение) [14, 17) или С7, С8 и Т, [39). Волокна С8 и Т, проходят через нижний ствол и медиальный шнур. Подходящие к длинной ладонной мышце нервы мо­ гут пробивать лучевой сгибатель кисти [14] или поверхностные волокна поверх­ ностного сгибателя пальцев [5].

4. ФУНКЦИЯ

Длинная ладонная мышца сгибает кисть в лучезапястном суставе и напря­

Глава 37 /Длинная ладонная мышца 917

гает ладонный апоневроз. Она, вероят­ но, помогает пронировать кисть против сопротивления и участвует в сгибании предплечья в локтевом суставе.

Есть сообщения (17, 31], что длинная ладонная мышца напрягает фасцию ла­ дони.

Dichenne [12], стимулируя длинную ладонную мышцу, наблюдал только сги­ бание кисти, без пронации и девиации в какую-либо сторону. Стойкую функцию сгибания наблюдали многие авторы [S, 6 , 9, 17,31].

Beevor [6 ] описал, как длинная ладон­ ная мышца сокращалась вместе с луче­ вым сгибателем запястья, когда рука пронировалась против сопротивления; другие согласились с этим наблюдением [5, 16, 17]. Поскольку мышца прикреп­ ляется к медиальному надмыщелку пле­ чевой кости, некоторые авторы предпо­ лагают, что она может оказывать слабое сгибательное действие в локтевом суста­ ве [5, 7].

5.ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ЕДИНИЦА

Удлинной ладонной мышцы нет ан­ тагонистов. Мышцы большого и малого возвышения кисти работают синергично с нею, оказывая помощь в формирова­ нии кистью ладонной чашки, но только короткая ладонная мышца также при­ крепляется к подкожной ладонной фас­ ции.

6.СИМПТОМЫ

Помимо боли, как уже говорилось в раэд. 1 настоящей главы, пациенты жа­ луются на трудности с удержанием ин­ струментов из-за болезненности и на­ пряжения в ладони и часто обращают внимание на болезненные узлы по ла­ донной поверхности. Надавливание ру­ кояткой отвертки или черенком лопаты на ладонную поверхность во время ра­ боты становится невыносимо болезнен­ ным.

В прогрессирующих случаях нередко развивается контрактура ладонной по­ верхности. Из 2278 больных с контрак­ турой Дюпюитрена более чем у полови­ ны наблюдали контрактуру обеих кис­ тей, у 29 % — только правой кисти и у 16 % — только левой кисти. Мужчины болеют в 6 —8 раз чаше женщин [20, 38].

пальпации ладони, в которой развивает­ ся контрактура Дюпюитрена, выявляют отдельные болезненные при надавлива­ нии узлы с фоном диффузной отражен­ ной болезненности ладони, которая обычно является также «болезненно­ стью» в ответ на надавливание. Только отраженная боль из миофасциальной триггерной точки ощущается как пока­ лывание в ладони.

9. ИССЛЕДОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНОЙ ТРИГГЕРНОЙ ТОЧКИ (см. рис. 37.3)

Активные миофасциальные триггер­ ные точки в длинной ладонной мышце располагаются в прощупываемом напря­ женном узле уплотненного пучка мы­ шечных волокон, который можно «про­ катать» между пальцами на уровне сред­ ней части брюшка мышцы. Здесь также могут располагаться миофасциальные триггерные точки в местах прикрепле­ ния мышцы (см. рис. 37.3). Болезнен­ ные миофасциальные триггерные точки обычно отвечают на раздражение ло­ кальной судорожной реакцией, наблю­ даемой во время сгибания кисти в луче­ запястном суставе. Стимуляция этой миофасциальной триггерной точки на­ давливанием на нее часто вызывает иррадиирующую отраженную боль, похо­ жую на укол булавкой (см. разд. 1 на­ стоящей главы). Однако, если макси­ мально повышенная активность мио­ фасциальных триггерных точек уже про­ воцирует интенсивную спонтанную боль, дальнейшая стимуляция надавли­ ванием пальцем не может эту боль уси­ лить. В этом случае врач может ошибоч­ но предположить, что болезненность при надавливании на уровне длинной ладонной мышцы не имеет отношения к жалобам пациента. Такая же ошибка может возникать при обследовании па­ циента на миофасциальные триггерные точки в других мышцах.

10. УЩЕМЛЕНИЕ/СДАВЛЕНИЕ

Сдавления нервов вследствие сущест­ вования в длинной ладонной мышце миофасциальных триггерных точек не установлено. Однако при некоторых анатомических вариантах развития

Глава 37 /Длинная ладонная мышца 919

мышцы, вероятно, может происходить сдавление срединного нерва на уровне лучезапястного сустава (4, 13, 26, 37] или локтевого нерва в области локтевого канала также на уровне лучезапястного сустава [32, 33, 35]. Возросшее напряже­ ние и специфические узелковые разрас­ тания, обусловленные миофасциальны­ ми триггерными точками при одном из вариантов развития этой мышцы, могут усиливать симптомы сдавления нервов.

11. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Боль и болезненность при надавлива­ нии по ладонной поверхности кисти на уровне запястья нередко заставляет не­ которых клиницистов диагностировать симптомы, вызываемые миофасциаль­ ными триггерными точками, располо­ женными в длинной ладонной мышце, как запястный синдром, при котором инактивация миофасциальных триггер­ ных точек помогает избавить пациента от боли. Когда длинная ладонная мыш­ ца своим сухожилием аномально прохо­ дит под связкой запястья, тогда распо­ ложенные в ней миофасциальные триг­ герные точки могут вызывать истинный запястный синдром. Активные миофас­ циальные триггерные точки в такой аномальной мышце могут усиливать на­ тяжение сухожилия и усугублять запяст­ ный синдром.

Благодаря хорошо узнаваемой колю­ щей боли миофасциальные триггерные точки в длинной ладонной мышце четко отличаются от иных болезненных со­ стояний ладонной поверхности запястья и кисти, например миофасциальных триггерных точек, расположенных в лу­ чевом сгибателе кисти, круглом пронаторе и плечелучевой мышце.

Аномальная длинная ладонная мыш­ ца или ее прикрепления могут вызывать боль в дистальной части предплечья [36], компрессионную невропатию [18] или «ощущение вялости» («dead feeling»)

[41].

Активные миофасциальные триггер­ ные точки, расположенные в длинной ладонной мышце, нередко сочетаются с миофасциальными триггерными точка­ ми в сгибателях запястья и пальцев. Од­ нако триггерные точки, расположенные

в длинной ладонной мышце, редко ас­ социируются с миофасциальными триг­ герными точками в мышцах, которые отражают боль в локтевой сустав, как при теннисном локте.

Потеря суставной игры в лучезапяст­ ном суставе обязательно должна выяв­ ляться и, естественно, корригироваться

[25].

12. ОСВОБОЖДЕНИЕ ОТ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 37.4)

Помимо способа охлаждения и растя­ гивания, рассмотренного здесь, для инактивации центральных миофасциаль­ ных триггерных точек, расположенных в длинной ладонной мышце, эффективны также и другие способы, включая пост­ изометрическую релаксацию, реципрокное торможение и способ «сокращения и расслабления», описанные в главе 3, разделе 12. Основным же способом уст­

ранения миофасциальных триггерных точек, расположенных в местах прикре­ пления мышцы, является инактивация центральных миофасциальных триггер­ ных точек, обусловивших их появление.

Для выполнения процедуры охлажде­ ния и растягивания больного усаживают в кресло, а предплечье пораженной руки укладывают на подушку. Пальцы и кисть разгибают (см. рис. 37.4) и парал­ лельными полосами в дистальном на­ правлении наносят хладагент, обрабаты­ вая поверхность над длинной ладонной мышцей и кистью. В норме пассивное растягивание не сопровождается допол­ нительным растягиванием мягких тка­ ней вокруг локтевого сустава.

Способ охлаждения и растягивания может чередоваться со способом осво­ бождения от миофасциальных триггер­ ных точек путем надавливания на них кончиком пальца.

После того как мышца растянута и охлаждена или осуществлено обкалыва-

ние миофасциальной триггерной точки, охлаждению и растягиванию подвергают всю группу мышц-сгибателей пред­ плечья, особенно кисти и пальцев, что­ бы инактивировать любые сочетанные миофасциальные триггерные точки, рас­ положенные в параллельных мышцах. После инактивации миофасциальных триггерных точек длинной ладонной мышцы слабые и незначительные кон­ трактуры ладонной поверхности могут быть растянуты, если интенсивно и ре­ гулярно осуществлять разгибание паль­ цев и ладони под струей теплой воды или при использовании ультразвука мощностью 2—3 Вт/см2 (38).

После инактивации миофасциальных триггерных точек, расположенных в длинной ладонной мышце, отраженная болезненность в тугих узлах в области ладони немедленно исчезает. Чем боль­ ше выражены и дольше развивались фиброзные контрактуры, тем больше ве­ роятность того, что фиброз и местная болезненность сохранятся и после инак­ тивации миофасциальных триггерных точек.

13. ОБКАЛЫВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 37.5)

Больного укладывают на спину, раз­ гибают локтевой сустав. После выявле­ ния пальпацией всех миофасциальных триггерных точек, расположенных* в длинной ладонной мышце (см. рис. 37.3), производят зондирование каждой триггерной точки и обкалывают ее 0,5 % раствором новокаина (см. рис. 37.5). Сразу же после обкалывания триггерной точки выполняют пассивное растягива­ ние мышцы, охлаждение и последующее согревание ее при помощи горячего па­ кета или горячего укутывания. После инактивации миофасциальной триггер­ ной точки и восстановления полной длины мышцы исчезают покалывающая боль в ладони и постоянное напряже­ ние, характерное для уплотненных пуч­ ков мышечных волокон, расположенных в длинной ладонной мышце. Выполне­ ние движений в полном объеме подвиж­ ности ускоряет возвращение к нормаль­ ной функции.

Глава 37 /Длинная ладонная мышца 921

Рис. 37.5. Обкалывание проксимально рас­ положенной триггерной точки в месте при­ крепления длинной ладонной мышцы. Паци­ ент находится в положении лежа на спине, предплечье разогнуто и покоится на прочной опоре.

Rachlin [30] описал три места распо­ ложения миофасциальных триггерных точек в длинной ладонной мышце: одна центральная миофасциальная триггер­ ная точка в середине мышечного брюш­ ка и миофасциальные триггерные точки в местах прикрепления по обоим кон­ цам длинной ладонной мышцы.

Причиняющие беспокойство узлы по ладонной поверхности кисти, которые сохраняются после инактивации мио­ фасциальных триггерных точек длинной ладонной мышцы, вполне вероятно, ис­ чезнут быстрее, если каждый из них об­ колоть стероидным препаратом (0,3 мл растворимого стероидного препарата, например дексаметазона натрия фосфа­ та, развести 2 % раствором новокаина, чтобы приготовить около 2 мл 0,5 % раствора стероида). Sigler [38] рекомен­

довал обкалывать стероидными препа­ ратами только на ранних этапах разви­ тия узлов.

Такое лечение может остановить про­ грессирование фиброза, но не в состоя­ нии вызвать обратное развитие контрак­ туры длинной ладонной мышцы. Реко­ мендации хирургов варьируются от про­ стой подкожной фасциотомии и иссече­ ния узлов до локальной ограниченной фасциотомии. Радикальная фасциотомия производится редко и только по со­ ответствующим показаниям [38].

14. КОРРИГИРУЮЩИЕ ДЕЙСТВИЯ

Больной должен всячески избегать физической активности, о которой гово­ рилось в разд. 7 данной главы, обуслов­ ливающей активацию и длительное су­ ществование миофасциальных триггер­ ных точек, расположенных в длинной ладонной мышце.

Любые миофасциальные триггерные точки трехглавой мышцы плеча обяза­ тельно должны быть инактивированы, особенно если они отражают боль в об­ ласть медиального надмыщелка плече­ вой кости, где берет начало длинная ла­ донная мышца.

Больной обязан научиться самостоя­ тельно растягивать ладонную фасцию и длинную ладонную мышцу (см. рис. 37.4) и делать это, находясь в теплой ван­ не или стоя под струями теплого душа.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.Agur A M : Grant's Atlas of Anatomy. Ed. 9. Williams & Wilkins, Baltimore, 1991:441 (Fig. 6.123).

2.Ibid. pp. 412 (Figs. 6.79, 6.80).

3.Backhouse K M , Churchill-Davidson D: Anomalous palmaris longus muscle produc­ ing carpal tunnellike compression. Hand 7:22-24, 1975.

4.Bang H, Kojima T, Tsuchida Y: A case of carpal tunnel syndrome caused by accessory palmaris longus muscle. Handchirurgie 20:141-143, 1988.

5.Bardeen CR: The musculature. Sect. 5. In:

Morris's Human Anatomy. Ed. 6. Edited by Jackson C M . Blakiston’s Son & Co., Phila­ delphia, 1921 (p. 432).

6.Beevor CE: Muscular movements and their representation in the central nervous system. Lancet 1:1715-1724, 1903 (pp. 1718, 1719).

7.Brones M F, W ilgis EF: Anatomical varia­ tions of the palmaris longus, causing carpal tunnel syndrome. Plast Reconstr Surg

62:798-800, 1978.

8.Carter BL, Morehead J, Wolpert SM, et al.: Cross-Sectional Anatomy. Appleton- Century-Crofts, New York, 1977 (Sects. 53-39).

9.Clemente CD: Gray's Anatomy. Ed. 30. Lea

&Febiger, Philadelphia, 1985 (pp. 531, 532, 544, 545).

10.Clemente CD: Anatomy. Ed. 3. Urban Si Schwarzenberg, Baltimore, 1987 (Figs. 65— 67).

11.Ibid. (Figs. 106. 121).

12.Duchenne GB: Physiology of Motion, trans­ lated by E. B. Kaplan. J. B. Lippincott, Philadelphia, 1949 (p. 120).

13.Giunta R, Brunner U, Wilhelm K: Bilateral reverser Musculus palmaris longus—seltene Ursaehe eines peripheren N.-medianus- Kompressionssyndroms [Bilateral reversed palmaris longus—a rare cause of peripheral median nerve compression syndrome. Case report]. Unfallchirurg 96(709:538—540, 1993.

14.Hollinshead WH: Anatomyfor Surgeons. Ed. 3, Vol. I, The Head and Neck. Harper & Row, Hagerstown, 1982 (pp. 393, 394).

15.Hong СL: Considerations and recommen­ dations regarding myofascial trigger point injection. J Musculoske Pain 2(1):29—59, 1994.

16.Jenkins DB: Hollinshead's Functional Anato­

my of the Limbs and Back. Ed. 6.

W.B. Saunders. Philadelphia, 1991 (pp. 125-127).

17.Kendall FP, McCreary EK, Provance PG:

Muscles: Testing and Function. Ed. 4. Wil­ liams Si Wilkins, Baltimore, 1993 (p. 253).

18.Lahey MD, Aulicino PL: Anomalous mus­ cles associated with compression neuropa­ thies. Orthop Rev /5(4):199—208, 1986.

19.Langman J. Woerdeman MW: Atlas ofMed­ ical Anatomy W. B. Saunders, Philadelphia, 1978 (p. 241).

20.Larsen RD, Posch JL: Dupuytren’s con­ tracture with special reference to pathology.

JBone Joint Surg 40АЛ13—793, 1958 (pp. 773, 774).

21.Lieber RL, Jacobson MD, Fazeli BM, et

al.: Architecture of selected muscles of the arm and forearm: anatomy and implications for tendon transfer. J Hand Surg

/7/t65/:787—798, 1992.

22.Maragh H, Boswick JA Jr: Dupuytren’s dis­ ease. Corn Ortho £69—76, 1984.

23.McMinn RM, Hutchings RT, Pegington J, et al.: Color Atlas of Human Anatomy. Ed. 3. Mosby-Year Book, Missouri, 1993 (p. I33E).

24.Ibid. (pp. 139, 140).

25.Mennell JM: Joint Pain: Diagnosis and

Treatment Using Manipulative Techniques.

Little, Brown & Company, Boston, 1964.

26.Meyer FN, Pflaum BC: Median nerve com­ pression at the wrist caused by a reversed palmaris longus muscle. J Hand Surg 12A(3):369-371, 1987.

27.Pemkopf E: Atlas of Topographical and Ap­ plied Human Anatomy, Vol. 2. W. B. Saun­ ders, Philadelphia, 1964 (Fig. 75).

28.Ibid. (Fig. 84).

29.Ibid. (Figs. 82, 83).