6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Миофасциальные_боли_и_дисфункции_Руководство_Том_1

синдрома теннисного локтя, если мио­ фасциальные триггерные точки, ответ­ ственные за проявления энтезопатии, были своевременно выявлены и инакти­ вированы, до настоящего времени не проведено.

Этнология. Теннисный локоть обыч­ но причисляется к последствиям микро­ травмы сухожильно-мышечной единицы с последующими дегенеративными и воспалительными изменениями [38] в начальной части короткого лучевого разгибателя запястья, которая вызывает­ ся хроническими импактными силами во время удара слева по теннисному мя­ чу ракеткой [46]. Механический анализ эту теорию не подтверждает. Более того, эта мышца значительно нагружается (40—70 % произвольных сокращений) во время активной игры в теннис [46]. Более логичным объяснением появле­ ния данной патологии можно считать теорию о миофасциальной триггерной точке, возникающей вследствие пере­ грузки. Однако микротравматическое происхождение симптомов теннисного локтя в дальнейшем было подтверждено исследованиями [43], показавшими чет­ кую корреляцию между ЯМР-изображе- нием и гистопатологическими измене­ ниями реваскуляризации, разрушением коллагена и мукоидной дегенерацией без признаков воспалительного процес­ са. Такая гистологическая картина срав­ нима с энтезопатией, вторичной по от­ ношению к появлению уплотненных мышечных пучков центральных мио­ фасциальных триггерных точек в мыш­ цах предплечья.

Родственные миофасциальные триггерные точки

Симптомы теннисного локтя, выра­ жающиеся прежде всего болью или бо­ лезненностью при прикосновении в об­ ласти латерального надмыщелка плече­ вой кости, обусловливаются наличием миофасциальных триггерных точек так­ же и в трехглавой мышце плеча, в ниж­ нем конце наружного края ее внутрен­ ней головки (ТГ2), в разгибателях паль­ цев, в длинном и коротком лучевых раз­ гибателях запястья и в плечелучевой мышце. Когда все указанные миофасци­ альные триггерные точки инактивирова­ ны, триггерная точка в локтевой мышце

может вызывать боль, отражающуюся в латеральный надмыщелок плечевой кос­ ти, или болезненность при поколачива­ нии по ней кончиком пальца.

Другие мышцы верхней конечности, которые могут вовлекаться в патологи­ ческий процесс как часть функциональ­ ной единицы мышцы — супинатора предплечья, не отражают боль в лате­ ральный надмыщелок плечевой кости. К этим мышцам относятся плечевая мышца, двуглавая мышца плеча (мио­ фасциальные триггерные точки в дис­ тальной трети мышцы) и иногда длин­ ная ладонная мышца.

12. ОСВОБОЖДЕНИЕ ОТ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 36.4)

Способы растягивания и освобожде­ ния больного от миофасциальных триг­ герных точек описаны ниже и в гл. 3, раэд. 12 и применяются для воздействия на центральные миофасциальные триг­ герные точки, расположенные в мыш­ це — супинаторе предплечья. Для устра­ нения миофасциальных триггерных то­ чек, расположенных в местах прикрепле­ ния мышц, необходимо прежде всего инактивировать центральные миофасци­ альные триггерные точки, вызывающие их проявления, производя манипуляции над мышцей, находящейся в состоянии покоя (без растягивания), используя способ надавливания кончиком пальца на болезненную миофасциальную триг­ герную точку, применяя постизометри­ ческую релаксацию и иные косвенные приемы и способы избавления от мио­ фасциальных триггерных точек.

Для осуществления растягивания и охлаждения мышцы локоть пораженной верхней конечности должен покоиться на подушке, уложенной либо на подло­ котник кресла, либо на колено врача. В таком положении верхней конечности можно полностью разогнуть локтевой сустав больной руки. Когда предплечье полностью пронировано и мышца — су­ пинатор предплечья расслаблена, под­ держка локтевого сустава обеспечивает условия для избежания внутренней ро­ тации в плечевом суставе. После нане­ сения нескольких полос хладагента про-

Рис. 36.4. Положение больного во время выполнения растягивания и охлаждения (на­ правление нанесения полос хладагента ука­ зано стрелками) с целью освобождения от триггерных точек (X), расположенных в мышце— супинаторе предплечья, а — локтевой сустав должен быть уложен на

опору, чтобы поддержать его разгибание и пронацию предплечья. Врач блокирует внут­ реннюю ротацию в плечевом суставе, удер-

живая латеральный надмыщелок плечевой кости напротив опоры локтевого сустава. Направляя струи хладагента вверх, обраба­ тывают мышцу и латеральный надмыщелок плечевой кости; б — напрааляя струи хлада­ гента вниз, обрабатывают мышцу и зону от­ раженной боли по предплечью и по тыльной поверхности основания большого пальца кисти.

изводят нежное надавливание на болез­ ненную зону, чтобы окончательно осво­ бодить больную мышцу от повышенного напряжения, продолжая при этом нано­ сить хладагент, направляя его струю вверх и латерально, диагонально над предплечьем по ходу мышечных воло­ кон от области миофасциальной триг­ герной точки до района латерального надмыщелка плечевой кости (см. рис. 36.4, а). Затем струю хладагента направ­ ляют вниз для обработки тыльной по­ верхности предплечья вплоть до складки между большим и указательным пальца­ ми кисти (см. рис. 36.4, б).

В процессе охлаждения и растягива­ ния необходимо снять напряжение и с

соседних мышечных групп, где, вполне вероятно, могут развиваться сочетанные миофасциальные триггерные точки, способные помешать устранению болез­ ненности после инактивации от мио­ фасциальных ТТ в супинаторе предпле­ чья. Охлаждению и растягиванию под­ вергают также двуглавую мышцу плеча, плечевую, плечелучевую мышцу, луче­ вой разгибатель запястья и трехглавую мышцу плеча, а также разгибатель паль­ цев кисти.

Применяя способ освобождения путем

надавливания на миофасциальную триг­ герную точку, осторожно прижимают миофасциальные триггерные точки, рас­ положенные в уплотненных пучках мы­

шечных волокон супинатора предпле­ чья, к подлежащей лучевой кости. Этот способ наиболее эффективен в комби­ нации с охлаждением и растягиванием. За процедурой следуют три цикла мед­ ленных полных активных движений предплечья — супинации и пронации. По окончании лечения выполняют влажное горячее укутывание тех участ­ ков верхней конечности, которые под­ вергались растягиванию и охлаждению.

После завершения лечебных проце­ дур локтевой сустав должен разгибаться в большей, чем до лечения, степени, что проверяется кисте-плечелопаточным тестом (см. рис. 22.3), который будет выполняться в полном объеме, если не возникнет противодействия со стороны других миофасциальных триггерных то­ чек. При этом пациент не должен ощу­ щать болезненности при надавливании кончиком пальца на латеральный над­ мыщелок плечевой кости. Если же сим­ птомы сохраняются, это свидетельствует о наличии резидуальных миофасциаль­ ных триггерных точек в мышце-супина­ торе или в соседних мышцах, особенно в локтевой мышце или в трехглавой мышце плеча.

Центральные миофасциальные триг­ герные точки, расположенные в супина­ торе предплечья, хорошо отвечают на

ностизометрическую релаксацию, под­ робно описанную и проиллюстрирован­ ную Lewit (31]. Этот метод также ценен для самолечения в домашних условиях.

Более быстрому освобождению от миофасциальных триггерных точек, рас­ полагающихся в местах прикрепления мыщцы, способствует электрофорез или фонофорез со стероидными препарата­ ми, выполняемый после того, как с при­ менением одного из упомянутых в этом разделе способов, не вызывающих стрессового состояния в местах прикре­ пления мышцы, были инактивированы центральные триггерные точки.

13. ОБКАЛЫВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 36.5)

Для обкалывания центральных мио­ фасциальных триггерных точек, распо­ ложенных в средней части мышечных

волокон супинатора предплечья (см. рис. 36.1, правая сторона), больной дол­ жен находиться в том же положении, что и при обследовании. Иглу размера 22—27 длиной 3,8 см направляют про­ ксимально в миофасциальную триггер­ ную точку, располагающуюся латераль­ нее места прикрепления сухожилия дву­ главой мышцы плеча, непосредственно в зону максимально выраженной болез­ ненности в туго напряженном узле, вы­ являемом при помощи пальпации (см. рис. 36.5). Увидеть и почувствовать ло­ кальную судорожную реакцию из мыш­ цы — супинатора предплечья достаточно сложно, если не использовать инъекци­ онную иглу. Когда предплечье находит­ ся в положении супинации, глубокая ветвь лучевого нерва проходит через су­ пинатор предплечья с наружной сторо­ ны, где располагается триггерно-точеч­ ная область (см. рис. 36.2, б и в), и по­ этому он не всегда встречается во время обкалывания миофасциальной триггер­ ной точки.

Rachlin [44] показал способ обкалы­ вания области центральной миофасци­ альной триггерной точки, расположен­ ной в мышце — супинаторе предплечья.

Обкалыванием местноанестезирую­ щими средствами миофасциальных триггерных точек в местах прикрепле­ ния мышцы (находящихся в сухожиль­ но-мышечном переходе в непосредст­ венной близости к суставной капсуле) можно быстро устранить местную болез­ ненность и обеспечить полноценное функциональное состояние мышцы только после устранения соответствую­ щих центральных триггерных точек.

Целесообразно предварительно про­ зондировать область болезненности, особенно тщательно выполняя эту про­ цедуру в области повышенной чувстви­ тельности, характеризующей месторас­ положение миофасциальной триггер­ ной точки. Следует подчеркнуть, что по­ сле обкалывания пациент не должен ощущать фокальной болезненности.

После обкалывания следует выпол­ нить охлаждение и растягивание, а за­ тем — активные движения предплечьем в положении пронации и супинации, чтобы полностью восстановить полную и нормальную длину мышцы. В заклю­ чение область локтевого сустава обогре-

Рис. 36.5. Обкалывание триггерных точек, расположенных в правой мышце— супинато­ ре предплечья; ллечелучевая мышца сдви­ нута кнаружи Подробно показано положе­ ние шприца во время обкалывания триггер­ ной точки в этой мышце. Символическим

вают. В случае необходимости обкалы­ вание и растягивание могут повторяться в течение нескольких дней.

Эффективность различных местноане­ стезирующих препаратов при обкалыва­ нии миофасциальных триггерных точек сравнивали в исследовании, проведенном на 95 больных с синдромом теннисного локтя. Обкалыванию подвергали зоны бо­ лезненности при прикосновении (вызван­ ной не только миофасциальными триггер­ ными точками мышцы — супинатора предплечья). Исследование проводили двойным слепым методом. Оценивали эф­ фективность трех растворов (16]. Полное излечение или значительное улучшение состояния было достигнуто у 92 % боль­ ных, которым вводили по 1 мл метилпреднизолона ацетонида, у 20 % пациентов,

шприцем (изображен пунктирными линия­ ми) показан способ обкалывания более ла­ теральной и проксимальной триггерной точ­ ки, расположенной ближе к глубокой ветви лучевого нерва почти на уровне его вступле­ ния в мышцу— супинатор предплечья.

леченных 1 % раствором ксилокаина, и у 24 % из тех пациентов, которым при обка­ лывании вводили 0,9 % солевой раствор [16]. Следовательно, в данном исследова­ нии была показана большая эффектив­ ность кортикостероидных препаратов. Инъекции производили, скорее всего, в область энтезопатии короткого лучевого разгибателя запястья, в непосредственной близости к латеральному надмыщелку плечевой кости (процесс, часто определяе­ мый как эпикондилит). Поэтому можно сделать вывод, что в большинстве случаев осуществлялось обкалывание миофасци­ альной триггерной точки в месте прикреп­ ления мышцы, а не центральной миофас­ циальной триггерной точки. Если это дей­ ствительно так, то результаты упомянутого исследования могут служить руководством при выборе наиболее эффективного рас­

твора для обкалывания миофасциальной триггерной точки в местах прикрепления мышцы» когда центральная триггерная точка» ответственная за возникновение симптомов» не выявлена и не подвергалась лечению.

В других исследованиях теннисного локтя обкалывание наиболее болезненной точки кортикостероидными препаратами с раствором лидокаииа оказалось эффектив­ ным более чем в половине из 202 случаев (6); при обкалывании одним лишь триамцинолона ацетатом улучшилось состояние 66 % больных [36]. Относительно хороший исход лечения — немедленное улучшение состояния больного после введения стеро­ идных препаратов—достигается только при воздействии на миофасциальные триггерные точки в месте прикрепления мышц. Однако он оказался кратковремен­ ным (I) (что также предсказуемо» если учесть» что центральные миофасциальные триггерные точки оставили без внимания).

Для эффективного устранения актив­ ных миофасциальных триггерных точек прямым обкалыванием местноанестези­ рующими препаратами или физиологи­ ческим раствором необходимо четко ло­ кализовать ТТ, чтобы при контакте кон­ чика иглы с ней возникла локальная су­ дорожная реакция или появилась отра­ женная боль» распознаваемая самим па­ циентом. В случае прокалывания иглой центральных миофасциальных триггер­ ных точек мы не смогли выявить како­ го-либо преимущества или недостатка добавления стероидного средства к обезболивающему раствору, традицион­ но используемому для обкалывания миофасциальных триггерных точек. Вместе с тем во многих случаях добавле­ ние стероидных препаратов может ока­ заться наиболее целесообразной для об­ калывания миофасциальных триггерных точек, расположенных в местах прикре­ пления мышцы.

В настоящее время становится ясным, что уплотненные пучки мышечных во­ локон, появление которых обусловлива­ ется миофасциальными триггерными точками в разгибателях предплечья, при­ водят к хроническому растяжению их сухожильных прикреплений в области латерального надмыщелка плечевой кос­ ти, что заканчивается развитием энтезопатии, постепенно вызывающей струк­ турные изменения (см. разд. 11 данной

главы). Инактивация миофасциальных триггерных точек, ответственных за это нарушение,— процедура значительно более простая, чем хирургическое вме­ шательство, но не менее эффективная. Необходимо хорошо спланированное научное исследование роли миофасци­ альной триггерной точки в происхожде­ нии синдрома теннисного локтя.

Пациентов с синдромом теннисного локтя лечили также при помощи аку­ пунктуры [23]. Зона концевой пластин­ ки двигательных точек является также местом, где располагаются центральные миофасциальные триггерные точки. Ес­ ли акупунктурной иглой удается проко­ лоть миофасциальную триггерную точ­ ку, эффект будет достигнут. «Сухое» прокалывание миофасциальных триг­ герных точек в местах прикрепления мышцы менее эффективно, чем «сухое» прокалывание центральных миофасци­ альных триггерных точек. Важное раз­ личие между центральными ТТ и ТТ в местах прикреплениях мышцы можно оценить, обследовав область латераль­ ного надмыщелка плечевой кости. Од­ нако должны быть выполнены контро­ лируемые исследования, проводимые слепым методом, с тщательным опреде­ лением диагностических критериев.

14. КОРРИГИРУЮЩИЕ ДЕЙСТВИЯ (рис. 36.6 и 36.7)

Теннисисты должны держать руку в положении легкого разгибания в лучеза­ пястном и сгибания в локтевом суставе (см. рис. 36.6, а). Позволяя головке ра­ кетки опускаться вниз (см. рис. 36.6, б), снижают силу захвата рукоятки ракетки. Путем легкого разгибания и при полном отсутствии локтевой девиации кисти в лучезапястном суставе увеличение в силе предотвращает неправильную нагрузку супинатора предплечья при ударе. Лег­ кое разгибание дает сгибателям предпле­ чья некоторое механическое преимуще­ ство. Локтевая девиация кисти устанав­ ливает безымянный палец и мизинец в состояние некоторой механической не­ достаточности. Сгибание локтевого сус­ тава обеспечивает содействие двуглавой мышцы плеча в выполнении супинации предплечья и помогает предотвращать перегрузку мышцы — супинатора пред-

Рис. 36.6. Правильное и неправильное по­ ложение теннисной ракетки (при ударе слева).

а — правильное положение. Локтевой сустав слегка согнут, а лучезапястный сустав не­ сколько отклонен в лучевое разгибание, что­

Рис. 36.7. Изотоническое физическое упраж­ нение, направленное на усиление мы ш цы - супинатора предплечья. Предплечье попе­ ременно супинируют (слева) и пронируют

бы приподнять головку ракетки; б — непра­ вильное положение. Локоть выпрямлен, кисть опущена, при этом мышца— супинатор предплечья перегружается во время супина­ ции в конце удара и захват рукоятки ракетки ослабевает.

(справа), удерживая в руке определенный вес, который постепенно, по мере повыше­ ния силы мышцы, увеличивают.

плечья. Удар обеими руками слева защи­ щает мышцы — супинаторы предплечий, поскольку при этом не происходит пол­ ного разгибания локтевого сустава во

время удара по теннисному мячу. Тен­ нисисты, практикующие удар слева дву­ мя руками, реже страдают от поврежде­ ний типа теннисного локтя [46).

Если теннисист не может полностью обхватить рукоятку ракетки пальцами кисти, ракетку следует заменить: пальцы кисти игрока должны прочно и полно­ стью обхватывать рукоятку. Иначе гово­ ря, разгибатели, обеспечивающие разги­ бание безымянного пальца и мизинца, которые и осуществляют сильный за­ хват, функционируют недостаточно. При слабом захвате рукоятка ракетки может вращаться в руке, когда теннис­ ный мяч попадает не в центр головки ракетки, вызывая внезапное растяжение мышц. Если рукоятка ракетки слишком длинная, необходимо дополнительное усилие, чтобы прочно удерживать ее в руке, что в будущем послужит причиной растяжения разгибателей пальцев кисти.

Боль в локтевом суставе обычно по­ является тогда, когда игрок получает новую ракетку, которая может быть тя­ желее прежней или у нее нарушен весо­ вой баланс или очень тяжелая головка. Положение кисти на рукоятке ракетки может быть укороченным, чтобы умень­ шить длину рычага, против которого работает мышца — супинатор предпле­ чья.

Теннисисты с такой проблемой лок­ тевого сустава не должны выходить на корт в течение нескольких дней, пре­ доставив мышце — супинатору предпле­ чья отдых до тех пор, пока не исчезнет болезненность, на что обычно требуется 1—2 дня.

Удобную 8-образную эластическую повязку можно наложить на конечность так, чтобы окружить больную мышцу предплечья непосредственно выше и ниже локтевого сустава, но оставить от­ крытым локтевой отросток локтевой кости. Такие поддерживающие повязки должны продаваться в магазинах, тор­ гующих спортивными товарами, или в некоторых аптеках; они могут использо­ ваться во время игры в теннис, работы в огороде или саду и т. д. Это позволяет поддерживать постоянное давление над мышцей — супинатором предплечья и другими ранимыми мышцами локтевого сустава и ограничивает полное разгиба­ ние последнего. Аналогичная проблема рассматривалась Froimson [19].

Больному с синдромом «портфельно­ го локтя» рекомендуется носить порт­ фель под мышкой, при этом локтевой

сустав должен быть согнут. На стол портфель следует укладывать в два эта­ па: поднять его до уровня столешницы, а затем обеими руками уложить на плос­ кость стола.

В некоторых случаях стресса во время поворотов кисти в лучезапястном суста­ ве можно избежать, хотя бы временно, если действие выполнять попеременно то одной, то другой рукой. Чтобы не вы­ кручивать мокрое белье руками, его можно положить в раковину и давить на него, чтобы стекала вода. Следует вре­ менно отказаться от сгребания опавшей листвы и от прогулки с собакой, посто­ янно дергающей и натягивающей пово­ док. Если пациенту предстоит обменять­ ся рукопожатиями с большим числом гостей, рекомендуется время от времени «менять руки», а при рукопожатии кисть поворачивать ладонью вверх, чтобы га­ лантно избегать сильного дружеского захвата.

Больные с миофасциальными триг­ герными точками в мышце — супинато­ ре предплечья должны переносить тяже­ сти в положении супинации предплечья (см. рис. 36.3, а), а не в положении про­ нации (см. рис. 36.3, в); при этом дву­ главая мышца плеча замещает супина­ тор предплечья в качестве ассистента плечевой мышцы в сгибании локтевого сустава при подъеме тяжестей. Двугла­ вая мышца плеча — более сильная, чем супинатор предплечья, и лучше приспо­ соблена для выполнения физической работы такого рода.

Когда хотят усилить изометрические физические упражнения, руку, удержи­ вающую груз, поочередно устанавлива­ ют в положение пронации или супина­ ции (см. рис. 36.7). По мере возрастания силы мышц увеличивают и вес груза. Такое физическое упражнение следует начинать выполнять сразу же после сти­ хания боли или болезненности в локте­ вом суставе, обусловленной присутстви­ ем миофасциальных триггерных точек. Это увеличивает толерантность мыш­ цы — супинатора предплечья к после­ дующей физической активности.

15.ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

Д-р Travell наблюдала больного, у ко­ торого была картина правостороннего теннисного локтя. За 6 мес до этого

бальной много катался на лыжах, ис­ пользуя лыжные палки, а в день обра­ щения к врачу он в течение многих ча­ сов играл в теннис, когда почувствовал боль в локтевом суставе. Ранее он полу­ чал обычное лечение и несколько инъ­ екций в область сумки локтевого отро­ стка локтевой кости. Синдром стал главной бедой для больного, поскольку он был вынужден «изменить стиль своей жизни». Он перестал играть в теннис, пользоваться топором или электропи­ лой, ему пришлось научиться выполнять действия левой рукой, т. е. стать «лево­ руким». Во время обследования у него были обнаружены миофасциальные триггерные точки: самая активная — в супинаторе предплечья, а также в плечелучевой мышце, длинных разгибателях III и IV пальцев и, наконец, в плечевой мышце. Трехглавая мышца не была по­ ражена. Миофасциальные триггерные точки двух мышц — мышцы — супина­ тора предплечья и разгибателя безымян­ ного пальца кисти — отражали боль не­ посредственно в область латерального надмышелка плечевой кости. После об­ калывания миофасциальных триггерных точек 0,5 % раствором новокаина сим­ птомы теннисного локтя и болезнен­ ность при поколачивании кончиком пальца в области латерального надмы­ щелка плечевой кости исчезли.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.Assendelft WJ, Нау ЕМ , Adshead R, et ai: Corticosteroid injections for lateral epi­ condylitis: a systematic overview. Br J Gen Pract 46(405):209-216, 1996.

2.Agur A M : Gram's Atlas of Anatomy. Ed. 9. Williams <& Wilkins, Baltimore, 1991:434 (Fig. 6.114).

3 Ibid. p. 415 (Fig. 6.84).

4.Bardeen CR: The musculature, Sect. 5. In:

Morris's Human Anatomy, Ed. 6. Edited by Jackson C M . Blakiston’s Son & Co., Phila­

delphia, 1921 (p. 426).

5. Basmajian JV, De Luca CJ: Muscles Alive Ed. 5. Williams & Wilkins, Baltimore, 1985 (pp. 284-286, 290, 292-294).

6.Bernhang A M : The many causes of tennis elbow. NY State J Med 79:1363-1366,

1979.

7.Bosworth D M : Surgical treatment of tennis elbow. J Bone Joint Surg 47A:1533— 1536,

1965.

8.Bowden BW: Tennis elbow. J Am Orthop Assoc 7&97— 98, 101-102, 1978.

9.Clemente C D : Gray's Anatomy. Ed. 31. Lea

&Febiger, Philadelphia, 1985 (p. 539).

10.Ibid (pp. 538, 539).

11.Ibid. (p. 1221).

12.Clemente C D : Anatomy. Ed. 3. Urban & Schwarzenberg, Baltimore, 1987 (Fig. 77).

13.Ibid. (Fig. 78).

14. Coonrad RW, Hooper W R: Tennis elbow: its course, natural history, conservative and surgical management. J Bone Joint Surg 55A(6):\ 177— 1187, 1973.

15.Супах J: Textbook of Orthopaedic Medicine.

Ed. 5, Vol. 1. Williams & Wilkins, Balti­ more, 1969 (pp. 312— 316).

16.Day BH, Govindasamy N, Patnaik R: Cor­

ticosteroid injections in the treatment of tennis elbow. Practitioner 220:459— 462,

1978.

17.Duchenne G B: Physiology of Motion, trans­ lated by E. B. Kaplan. J. B. Lippincott, Philadelphia, 1949 (pp. 99, 100).

18.Ellis H, Logan B, Dixon A: Human CrossSectional Anatomy: Atlas of Body Sections and СТ Images. Butterworth Heinemann, Boston, 1991 (Sects. 83, 84).

19.Froimson AI: Treatment of tennis elbow with forearm support band. J Bone Joint Surg53A(l) 183— 184, 1971.

20.Garden RS: Tennis elbow. J Bone Joint Surg

22.Goldman S, Honet JC, Sobel R, et al: Pos­ terior interosseous nerve palsy in the ab­ sence of trauma. Arch Neurol 23:435— 441,

1969.

23. Gunn C C , Milbrandt W E: Tennis elbow and acupuncture. Am J Acupunc 5.61— 66, 1977.

24. Hagert C G , Lundborg G , Hansen T: En­ trapment of the posterior interosseous nerve.

Scand J Plast Reconstr Surg II:205— 212, 1977.

25.Hong VG , Steffens K, Koob E: Das Supinatorsyndrom. Handchir Mikrochir Plast Chir 21:14 7 - 152, 1989.

26.Jenkins D B ' Hollinshead's Functional Anato­

27.Kaplan PE: Posterior interosseous neuropa­ thies: natural history. Arch Phys Med Reha- Ы1 65:399-400,1984.

28.Kelly M: Pain in the forearm and hand due to muscular lesions. Med J Aust 2:185— 188, 1944 (Cases 1 and 4).

29.Kelly M : The nature of fibrositis. I. The myalgic lesion and its secondary effects: a reflex theory. Ann Rheum Dis 5:1— 7, 1945 (p. 3, Case 1).

30.Kendall FP, McCreary EK, Provance PG:

Muscles, Testing and Function. Ed. 4. W il­ liams & Wilkins, Baltimore, 1993 (pp. 264, 389).

31.Lewit K: Manipulative Therapy in Rehabili­ tation of the Locomotor System. Ed. 2. But­ terworth Heinemann, Oxford, 1991 (pp. 149, 150, 200).

32.Lister G D , Belsole RB, Kleinert HE: The radial tunnel syndrome. J Hand Surg 4:52— 59, 1979.

33. M cM inn R M , Hutchings RT, Pegington J, et al.: Color Atlas of Human Anatomy. Ed.

34.Mennell JM: Joint Pain: Diagnosis and Treatment Using Manipulative Techniques.

Little, Brown & Company, Boston, 1964 (p.

68).

35.Murtagh JE: Tennis elbow: description and treatment. Aust Fam Physician 7:1307— 1310, 1978.

36.Nevelds AB: The treatment of tennis elbow with triamcinolone acetonide. Curr Med Res Opin 6:507— 509, 1980.

37.Nirschl RP, Pettrone FA: Tennis elbow: the surgical treatment of lateral epicondylitis. J Bone Joint Surg 67/1:832-839, 1979.

38.Ollivierre CO , Nirschl RP: Tennis elbow. Current concepts of treatment and rehabili­ tation. Sports Med 22(2):\33— 139, 1996.

39.Pemkopf E: Atlas of Topographical and Ap­ plied Human Anatomy, Vol. 2, W. B. Saun­ ders, Philadelphia, 1964 (Fig. 79).

40.Ibid. (Fig. 81).

41.Plancher K D , Halbrecht J, Lourie G M :

Medial and lateral epicondylitis in the ath­ lete. Clin Sport Med 7 ^ :2 8 3 -3 0 5 , 19%.

42.Posch JN, Goldberg VM , Larrey R: Exten­ sor fasciotomy for tennis elbow: a long-term follow-up study. Clin Orthop 7J5:179— 182,

findings. Radiology I96(7):43— 46, 1995.

44.Rachhn ES: Injection of specific trigger points. Chapter 10. In: Myofascial Pain and Fibromyalgia. Edited by Rachlin ES. Mosby, St. Louis, 1994, pp. 197-360 (seep. 336).

45.Rasch PJ, Burke RK: Kinesiology and Ap­ plied Anatomy. Ed. 6. Lea & Febiger, Phila­ delphia, 1978 (p. 187).

46. Roetert EP, Brody H, Dillm an CJ, et al.: The biomechanics of tennis elbow. An inte­ grated approach. Clin Sport Med 14(1):47— 57, 1995.

47.Roles N C , Maudsley RH: Radial tunnel syndrome: resistant tennis elbow as a nerve entrapment. J Bone Joint Surg 54B(3):499—

508, 1972.

48. Rosen MJ, Duffy FP, M iller EH , et al.: Tennis elbow syndrome: results of the «lat­ eral release» procedure. Ohio State Med J 76:103-109, 1980.

49.Simons D C , Travel) JG: Unpublished data, 1979.

50.Solvebom SA, Buch F, Mallm in H, et al.: Cortisone injection with anesthetic additives for radial epicondylalgia (tennis elbow). Clin Orthop 576:99— 105, 1995.

51.Spinner M: The Arcade of Frohse and its relationship to posterior interosseous nerve paralysis. J Bone Joint Surg 50B(4):809— 812, l% 8 .

52.Spinner M: Injuries to the Major Branches of Peripheral Nerves of the Forearm. Ed. 2.

W. B. Saunders, Philadelphia, 1978 (pp.

80-94).

53.Toldt C: An Atlas ofHuman Anatomy, trans­ lated by M . E. Paul. Ed. 2, Vol. 1. Macm il­ lan, New York, 1919 (p. 324).

54.Ibid. (p. 328).

55.Ibid. (pp. 321, 327).

56.Travel! J: Basis for the multiple uses of local block of somatic trigger areas (procaine in­ filtration and ethyl chloride spray). Miss Valley Med J 77:12-21, 1949 (p. 18, Fig. 4).

57.Travel! J, Rinzler SH: The myofascial gene­ sis of pain. Postgrad Med 77:425— 434, 1952 (p. 428, Fig. 6).

58.Travill A, Basmajian JV: Electromyography of the supinators of the forearm. Anat Rec

7J9.557— 560, 1961.