6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Миофасциальные_боли_и_дисфункции_Руководство_Том_1

О СН О ВН Ы Е ВОПРОСЫ . Теннисный ло­ коть, или эпикондилит, как нередко назы­ вают боль в области наружного надмы­ щелка плечевой кости, зачастую бывает миофасциального происхождения, как правило, вследствие существования мио­ фасциальных триггерных точек в мыш­ це— супинаторе (m.supinator) и в разгиба­ телях предплечья. Отраженная боль, ис­ ходящая из миофасциальных триггерных точек супинатора предплечья, проециру­ ется главным образом в область лате­ рального надмыщелка плечевой кости, часто— по тыльной поверхности меж­ пальцевой складки между I и II пальцами кисти, а иногда распространяется по тыльной поверхности предплечья. Анато­ мия: мышца— супинатор предплечья на­ чинается от латерального надмыщелка плечевой кости, лучевой коллатеральной связки, кольцевой связки лучевой кости и от гребня супинатора на локтевой кости. Мышца охватывает лучевую кость сзади и сбоку и прикрепляется к латеральной по­ верхности проксимальной трети лучевой кости. Лучевая кость подобна вороту, ко­ торый скручивает мышцу— супинатор предплечья и сухожилие двуглавой мыш­ цы в положении пронации кисти. Функ­ ция: мышца— супинатор предплечья супинирует предплечье при одновременном сгибании локтевого сустава. Сим птомы проявляются болью в покое, а также при переноске тяжелых предметов на пред­ плечье. Активация и длительное сущ е­

ствование м иоф асциальны х триггер­ ны х точек в мышце— супинаторе пред­ плечья могут происходить из-за стрессо­ вой перегрузки мышцы, например, во вре­ мя игры в теннис, подбрасывании мяча или при вращении тугой дверной ручки. При обследовании больного выявляют выраженную отраженную болезненность при надавливании кончиком пальца на об­ ласть латерального надмыщелка плече­ вой кости в местах прикреплений сухожи­ лий мышц. Исследование миоф асци­ альны х триггерных точек выполняют путем легкого сгибания локтевого сустава,

супинации предплечья, смещая кнаружи плечелучевую мышцу и пальпируя супи­ натор предплечья для поиска в этой мыш­ це миофасциальных триггерных точек на­ против головки и диафиза лучевой кости, кпереди от локтевого сустава. Иногда

ущемленив/сдавление глубокой ветви лучевого нерва там, где она входит в ар­ каду Frohse, может быть следствием на­ давливания уплотненных пучков мышеч­ ных волокон мышцы— супинатора пред­ плечья. При диф ф еренциальной диаг­ ностике прежде всего следует иметь в виду синдром теннисного локтя. Помимо миофасциальных триггерных точек, рас­ положенных в мышце— супинаторе пред­ плечья, другие триггерные точки, распо­ лагающиеся в соседних разгибателях за­ пястья и пальцев, плечелучевой мышце, дистальных частях трехглавой мышцы плеча и иногда локтевой мышце, также вносят свой вклад в появление симпто­ мов. Плечевая мышца, двуглавая мышце плеча и длинная ладонная мышца могут поражаться, однако их ТТ не соучаствуют в развитии боли при латеральном эпикондилите, или теннисном локте. Освобож ­

дение от миоф асциальны х триггерных точек, расположенных в мышце— супи­ наторе предплечья, осуществляют охлаж­ дением и растягиванием, выполняемыми при полностью разогнутом локтевом сус­ таве и пронированном предплечье. Хлад­ агент наносят параллельными полосами вверх и вокруг предплечья строго над про­ екцией супинатора предплечья, а затем вниз по тыльной поверхности предплечья и большого пальца кисти. Эффективны и другие мануальные способы избавления от миофасциальных триггерных точек, расположенных в мышце— супинаторе предплечья. О бкалы вание миоф асци­ альны х триггерных точек начинают с центральных ТТ. Инъекционную иглу на­ правляют внутрь участка болезненности, локализующегося над головкой и шейкой лучевой кости, в дистальной части локте­ вого пространства. После обкалывания показаны пассивное удлинение и актив­

лучевой кости, чтобы проксимально при* крепиться к тыльной поверхности локте* вой кости, а также к латеральному над­ мыщелку плечевой кости, к латеральной и вентральной связкам лучелоктевого сустава и к передней капсуле плечелок* тевого сустава (см. рис. 36.2, б и в ) [10].

Вентрально и дистально волокна образу­ ют Y-образное прикрепление по воляр* ной поверхности лучевой кости, дисталь­ нее сухожилия двуглавой мышцы плеча (см. рис. 36.2, а). Кость между сторонами Y-образной фигуры (см. рис. 36.2, б) раз­ деляет проксимальную часть мышцы на поверхностный и глубокий слой [4, 32]. Вдистальной части мышца не разделяет­ ся. Когда предплечье пронируется, мыш­ ца — супинатор предплечья и сухожилие двуглавой мышцы плеча обвивают луче­ вую кость подобно вороту внутри про­ странства, образовавшегося между луче­ вой и локтевой костями. Глубокий луче­ вой нерв (задняя межкостная ветвь) вхо­ дит между поверхностным и глубоким слоями супинатора предплечья, под фиб­ розной аркой различной толщины, сформированной поверхностным слоем супинатора предплечья. Эта арка, осо­ бенно когда она утолщена, называется аркадой Frohse [51, 32].

«Длинный супинатор» — это устарев­ шее название плечелучевой мышцы и не принадлежит мышце — супинатору предплечья, которую раньше называли коротким супинатором. Плечелучевая мышца обладает очень ограниченной супинаторной функцией.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ

В учебниках анатомии мышца —супи­ натор предплечья показана с внутренней стороны [33), во фронтальной плоскости [33, 35, 55], во фронтальной плоскости с лучевым нервом [3], с латеральной сторо­ ны [2, 33], сзади (дорсальный вид) [9, 12, 54], сзади с лучевым нервом (13, 39], с ме­ диальной стороны [13] и на поперечном срезе [18, 40].

3. ИННЕРВАЦИЯ

Мышца — супинатор предплечья ин­ нервируется спинномозговым нервом С6, частично С5 через задний ствол и, наконец, через глубокую ветвь лучевого нерва (задняя межкостная ветвь) [30]. Двигательная ветвь супинатора предпле­

чья отходит от задней межкостной ветви лучевого нерва до ее входа в супинатор предплечья.

4. ФУНКЦИЯ

Мышца — супинатор предплечья, как звучит ее название, является одним из двух главных супинаторов предплечья на уровне лучелоктевого сустава [5, 17, 26, 45, 58]. Ее супинаторная активность преобладает над таковой двуглавой мышцы плеча во время выполнения су­ пинации без сопротивления и «удержи­ вает» предплечье в положении супина­ ции [5, 58]. Более сильная двуглавая мышца плеча только помогает ей в су­ пинации предплечья, когда оно слегка сгибается в локтевом суставе и необхо­ дима сила, чтобы преодолеть сопротив­ ление супинации [58]. Вместе с тем по­ мощь двуглавой мышцы плеча незначи­ тельна, если локтевой сустав разогнут. Поэтому для форсированной супинации требуется хотя бы очень легкое сгибание локтевого сустава.

Основываясь на результатах ЭМГ-ис- следований, можно сделать вывод, что значительное сгибание в локтевом суста­ ве вместе с пронацией предплечья, как это показано на рис. 36.3, в, обусловли­ вает сдерживание сокращения двуглавой мышцы плеча (которая является и супи­ натором предплечья) и, следовательно, нагрузку на мышцу — супинатор пред­ плечья, плечелучевую и плечевую мыш­ цы. Форсированное сгибание локтевого сустава в положении супинации предпле­ чья, как это показано на рис. 36.3, а, обу­ словливает нагрузку на двуглавую мышцу плеча и разгрузку мышцы — супинатора предплечья. Мышца — супинатор пред­ плечья также помогает сгибанию пред­ плечья в локтевом суставе, когда пред­ плечье удерживается в промежуточном положении — между супинацией и про­ нацией [49], как показано на рис. 36.3, б.

Волокна супинатора предплечья, при­ крепляющиеся к передней капсуле плечелоктевого сустава, оказывают содейст­ вие прежде всего сгибанию в локтевом суставе, чем супинации; они располага­ ются между глубокой ветвью лучевого нерва и сухожилием двуглавой мышцы. Это надмыщелковые мышечные волок­ на также могут принимать участие в сгибании локтевого сустава.

5. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ЕДИНИЦА

Супинация предплечья усиливается двуглавой мышцей плеча при повышен­ ном напряжении. Мышца — супинатор предплечья функционирует синергично со сгибателями предплечья, о чем уже говорилось в разд. 4.

Главными антагонистами мышцы — супинатора предплечья являются пер­ вичный Пронатор, квадратный Прона­ тор; вторичным антагонистом служит круглый Пронатор [57].

6. СИМПТОМЫ

Пациенты с активными миофасци­ альными триггерными точками, распо­ ложенными в мышце — супинаторе предплечья, предъявляют жалобы на ту­ пую, ноющую боль в области латераль­ ного надмыщелка плечевой кости и/или тыльной поверхности межпальцевой складки между большим и указательным пальцами кисти. Эта боль провоцирует­ ся физическими нагрузками, например ношением тяжелого портфеля в положе­ нии полного разгибания руки в локте­ вом суставе, игрой в теннис или часто

повторяющимися однообразными дви­ жениями в суставах кисти и пальцев, о чем будет говориться ниже, в разд. 7 данной главы. После окончания тяже­ лой физической работы, сопровождав­ шейся перегрузкой локтевого сустава, пациенты, вероятно, будут ощущать длительно существующую боль в локте­ вом суставе даже во время сна или от­ дыха. По нашему опыту, почти у каждо­ го больного с латеральным эпикондипитом и болью или болезненностью при прикосновении в области латерального надмыщелка плечевой кости в мышце — супинаторе предплечья присутствуют активные миофасциальные триггерные точки; именно супинатор предплечья вносит значительный вклад в проявле­ ния синдрома теннисного локтя.

7. АКТИВАЦИЯ И ДЛИТЕЛЬНОЕ СУЩЕСТВОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

Синдром теннисного локтя может возникать, когда игрок неправильно ударяет ракеткой по теннисному мячу,

Рис. 36.3. Положение кисти во время пере­ носки тяжелого предмета, локтевой сустав согнут.

а — предплечье супинировано, при этом двуглавая мышца плеча нагружается; мыш­ ца— супинатор предплечья разгружается; б — кисти находятся в нейтральном положе­

нии, при этом нагружены обе указанные мышцы; в— предплечья пронированы, при этом двуглавая мышца плеча разгружается, а плечевая, плечелучевая мышцы и не­ сколько волокон мышцы— супинатора пред­ плечья, оказывающие содействие в сгиба­ нии локтевого сустава, нагружаются.

крутит ракетку при полном разгибании локтевого сустава, что чаще бывает при ударах по мячу слева (backhand), чем при ударах справа (forehand). При пол­ ном разгибании локтевого сустава дву­ главая мышца плеча не в состоянии по­ мочь супинатору предплечья противо­ стоять дополнительной физической на­ грузке. Растяжение мышцы — супинато­ ра предплечья может возникать тогда, когда пронации предплечья неожиданно оказывают сопротивление или произво­ дят чрезмерную супинацию.

Иногда широко используемый тер­ мин «теннисный локоть» следовало бы заменить термином «портфельный ло­ коть», «локоть поворачивающего двер­ ную ручку» или «локоть ведущего собаку на поводке». Симптомы неблагополучия

вверхней конечности могут быть спро­ воцированы некоторыми форсирован­ ными и часто повторяющимися движе­ ниями в суставах предплечья, находяще­ гося в положении супинации, особенно при полном разгибании в локтевом сус­ таве. Это, например, может быть форси­ рованным сгибанием локтевого сустава,

вто время когда предплечье удержива­ ется в положении пронации (см. рис. 36.3, в). Синдром «портфельного локтя» возникает тогда, когда портфель рывком бросают на письменный стол, готовясь открыть его, а предплечье при этом на­ ходится в положении, изображенном на рис. 36.3, в. Травмирующим может ока­ заться ношение тяжелого портфеля, ко­ гда рука находится в положении полно­ го разгибания. При этом перегружается мышца — супинатор, мощный стабили­ затор предплечья в локтевом суставе; особенно это выражено, если при каж­ дом шаге нога подталкивает заднюю по­ верхность тяжелого портфеля.

Дополнительными причинами воз­ никновения и длительного существова­ ния миофасциальных триггерных точек

вмышцах предплечья могут служить от­ крывание дверных запоров, требующее поворотов кисти и предплечья; враще­ ние дверной ручки; выжимание белья после полоскания; длительная и утоми­ тельная утюжка; развинчивание туго скрепленных деталей и винтов отверт­ кой, когда основная перегрузка прихо­ дится на лучезапястный сустав; прогул­ ки с собакой, когда ее с большим тру­

дом удерживают на поводке больной ру­ кой; частые рукопожатия или аплодис­ менты (болезнь политиков); мытье школьной доски, стен или сгребание опавших листьев в саду.

8. ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО

Необходимо тестировать длину мыш­

пронации предплечья и разгибания лок­ тевого сустава. Этот тест, однако, не всегда позволяет выявить ограничение подвижности, если миофасциальные триггерные точки находятся только в этой мышце.

Постукивание перкуссионным моло­ точком или кончиком пальца по лате­ ральному надмыщелку плечевой кости вызывает исключительно выраженные симптомы энтезопатии, вызванной дав­ лением уплотненного мышечного пучка на область расположения миофасциаль­ ных триггерных точек. При стискивании кисти во время рукопожатия отражен­ ная болезненность может ощущаться в области межпальцевой складки между большим и указательным пальцами кис­ ти. Сочетание болезненности в области надмыщелка плечевой кости и боли в основании большого пальца кисти за­ ставляет предположить наличие актив­ ной миофасциальной триггерной точки в мышце — супинаторе предплечья. Подвижность в суставах большого паль­ ца кисти не ограничена и безболезнен­ на. Кисте-плечелопаточный тест (см. рис. 22.3) выявляет незначительное ог­ раничение подвижности верхней конеч­ ности и вызывает боль (см. разд. 1 дан­ ной главы). Тест «рукопожатия», при котором кисть сильно сжимается в ку­ лак, является болезненным, если разги­ батели запястья и пальцев вторично по­ ражены активными миофасциальными триггерными точками.

Gerwin и соавт. (21] установили, что для диагностики миофасциальных триг­ герных точек опытные и квалифициро­ ванные врачи используют три ценных диагностических критерия:

наличие уплотненного пучка мышеч­ ных волокон; наличие очаговой болезненности при прикосновении;

распознавание самим пациентом бо­ ли, вызываемой из болезненного уча­ стка, расположенного в уплотненном пучке. Во многих мышцах вызвать локальную судорожную реакцию (ЛСР) не удалось. Мышца — супина­ тор предплечья попала в число мышц, тестированных в ходе данного исследования, и оказалось, что по сравнению с другими мышцами, ко­ торые подверглись тестированию, в ней крайне сложно вызвать ЛСР, а ее обследование должен проводить очень искусный и квалифицирован­ ный специалист.

Чтобы выполнить тестирование силы супинатора предплечья при минималь­ ном соучастии со стороны двуглавой мышцы плеча, больного укладывают на спину; руки с полностью разогнутыми локтевыми суставами прижаты по бокам туловища, кисти и предплечья находят­ ся в нейтральном положении; врач дол­ жен оказывать некоторое незначитель­ ное сопротивление попыткам супина­ ции, осуществляемым пациентом. По­ вышенное вследствие существования миофасциальных триггерных точек на­ пряжение мышцы можно проверить и оценить при полной супинации пред­ плечья против сопротивления, обращая внимание на ограничение объема пол­ ной супинации предплечья из-за воз­ никновения боли.

Когда подозревают существование в мышце — супинаторе предплечья мио­ фасциальных триггерных точек, прокси­ мальный и дистальный лучелоктевые, плечелучевой и плечелоктевой суставы должны быть обследованы и оценены (каждый в отдельности) на нормальную суставную игру, и в случае необходимо­ сти последнюю следует восстановить до нормального объема [31, 34]. Первые два из указанных выше суставов крайне важны для нормального функциониро­ вания мышцы — супинатора предпле­ чья.

9. ИССЛЕДОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

В мышце — супинаторе предплечья миофасциальные триггерные точки ча­ ще всего локализуются рядом с местом

прикрепления поверхностного слоя су­ пинатора предплечья, по вентральной поверхности лучевой кости, несколько латеральнее и дистальнее сухожилия двуглавой мышцы плеча (см. рис. 36.1). Благодаря сгибанию в локтевом суставе под углом 15—30° плечелучевая мышца расслабляется и ее слегка смещают в ла­ теральную сторону. Предплечье должно находиться в положении максимальной супинации, иначе миофасциальные триггерные точки могут прятаться за локтевой костью. В таком положении супинации предплечья миофасциальные триггерные точки располагаются над лу­ чевой костью, непосредственно под ко­ жей, между сухожилием двуглавой мыш­ цы плеча и плечелучевой мышцей. Оба главных мышечных маркера легко выяв­ ляются, если попросить пациента со­ гнуть предплечье в локтевом суставе против сопротивления. Щипковая паль­ пация чрезмерно активных миофасци­ альных триггерных точек иногда может вызывать подтверждающую супинационную локальную судорожную реакцию кисти, несмотря на то, что мышца нахо­ дится в укороченном состоянии.

Вторую, залегающую в глубине, мио­ фасциальную триггерную точку в месте прикрепления мышцы — супинатора предплечья также можно выявить путем надавливания кончиком пальца напро­ тив локтевой кости по наружной сторо­ не предплечья, рядом с лучевой костью, в месте прикрепления мышцы, где на­ ружная капсула сустава прикрепляется к локтевой кости. Эта миофасциальная триггерная точка обнаруживается по бо­ лезненности в ответ на глубокую пальпа­ цию через массу разгибателей запястья, особенно через длинный локтевой раз­ гибатель запястья, на 4—5 см дистальнее латерального надмыщелка плечевой кости и на 1—2 см дистальнее головки лучевой кости. Эта вторая миофасци­ альная триггерная точка иногда сочета­ ется со сдавлением глубокой ветви луче­ вого нерва.

10. УЩЕМЛЕНИЕ/СДАВЛЕНИЕ

Ущемление/сдавление лучевого нерва при его прохождении через мышцу — супинатор предплечья может сопровож­ даться (или не сопровождаться) симпто­ мами, подобными таковым при синдро­

ме теннисного локтя. Врач должен об­ ратить внимание на следующее: (1) без­ болезненная слабость мышц, иннерви­ руемых лучевым нервом, обычно вызы­ вается опухолью (22]; (2) болезненный синдром теннисного локтя без мышеч­ ной слабости и признаков сдавления (обычно диагностируемого как теннис­ ный локоть, или латеральный эпикондилит) чаще всего обусловливается мио­ фасциальными триггерными точками, но без вовлечения в патологический процесс лучевого нерва; (3) комбинация боли при теннисном локте и признаков сдавления лучевого нерва в области мышцы — супинатора предплечья пред­ полагает возможность одновременного существования сдавления нерва и мио­ фасциальных триггерных точек, распо­ ложенных в мышце — супинаторе пред­ плечья.

Теннисный локоть будет подробно рассмотрен в следующем разделе главы («Дифференциальная диагностика»), а о болезненной группе симптомов и при­ знаков ущемления/сдавления лучевого нерва мы поговорим ниже.

Из статей, посвященных сдавлению лучевого нерва, становится очевидным, что зачастую сдавление глубокой ветви лучевого нерва (задняя межкостная ветвь) происходит при вхождении по­ следнего в супинатор предплечья (см. рис. 36.2, б и в). Анатомические иссле­ дования свидетельствуют, что в 30 % из 30 нормальных верхних конечностей у здоровых взрослых лиц проксимальный край поверхностного слоя мышечных волокон супинатора предплечья форми­ рует сухожильный утолщенный «бор­ дюр» [52]. Hong и соавт. [23] сообщали о большем числе подобных находок (2 случая на 10 верхних конечностей). Эта фиброзная дуга известна как аркада Frohse и гораздо чаще встречается у больных, перенесших хирургическую операцию по поводу синдрома мыш­ цы — супинатора предплечья, чем у здо­ ровых индивидов (10 из 12 обследован­ ных). Лучевой нерв входит в аркаду Frohse на 1 см латеральнее сухожилия двуглавой мышцы, где он располагается напротив передней части суставной кап­ сулы плечелучевого сустава, снабженно­ го подушкой из волокнистых структур глубокого слоя мышцы — супинатора

предплечья, где она прикрепляется к суставной капсуле.

Из описания указанных больных в «хирургической» литературе можно предположить наличие как триггерно­ точечного компонента, так и сдавления лучевого нерва. 32 из 48 хирургических больных прежде лечились по поводу латерального эпикондилита [24], кото­ рый обычно вызывается миофасциаль­ ными триггерными точками (см. разд. 11). Ограничение разгибания среднего пальца, когда кисть находилась в вы­ прямленном положении и без опоры, вызывало боль в области начала сухо­ жилия разгибателя пальцев кисти во всех 48 обследованных локтевых суста­ вах [47] и в 21 из 50 локтевых суставов

вдругом исследовании [24]. Этот при­ знак мог бы явиться скорее следствием энтезопатии (миофасциальная триггер­ ная точка в месте прикрепления мыш­ цы) и разгибателей запястья и пальцев, сдавления лучевого нерва мышцей — супинатором предплечья. Слабость су­ пинации против сопротивления в 26 локтевых суставах из 50 [24] также мо­ жет помочь в выявлении миофасциаль­ ной триггерной точки, расположенной

всупинаторе предплечья (двигательная ветвь, иннервирующая супинатор пред­ плечья, отходит от нерва еще до того, как он войдет в мышцу) [11]. Болез­ ненность в области латерального над­ мыщелка плечевой кости, отмеченная в 43 из 50 локтевых суставов [24], могла бы отражаться из миофасциальной триггерной точки мышцы — супинатора

предплечья.

Наиболее широко распространенной и успешно выполняемой хирургической операцией было разделение аркады Frohse, освобождающее от сдавления глу­ бокую ветвь лучевого нерва [24, 32, 47), плюс разнообразные дополнительные хи­ рургические вмешательства, о чем сооб­ щали другие авторы. Освобождение нерва таким способом плюс наблюдаемое вдав­ ление нерва утолщенной аркадой Frohse во всех 33 локтевых суставах в одном ис­ следовании [47] н в 34 нз 50 локтевых сус­ тавов в другом исследовании [24] подтвер­ дило предположение о том, что до некото­ рой степени ущемление нерва происходи­ ло именно в этом месте. Почему эта осо­ бая анатомическая конфигурация порож­

дает проблему в зрелом возрасте у лиц, в течение многих лет не испытывавших бо­ ли, остается неясным.

Данная хирургическая операция долж­ на освобождать нерв от сдавления супина­ тором предплечья» однако она не в состоя­ нии избавить пациента от миофасциаль­ ных триггерных точек, расположенных в этой мышце, что и объясняет лишь час­ тичное избавление от боли после назван­ ной хирургической операции. С другой стороны, после хирургического вмеша­ тельства у пациентов появляется период отдыха для больной мышцы, который мог бы способствовать спонтанному выздоров­ лению и дать больному возможность более тщательно подобрать физическую актив­ ность, не влекущую перенапряжения су­ пинатора предплечья, что позволило бы уменьшить интенсивность этого длительно существующего вредного фактора.

В одной статье проанализированы ис­ ходы консервативного лечения синдрома сдавления нервов на уровне предплечья [25]. Невропатия задней межкостной ветви лучевого нерва была подтверждена с по­ мощью ЭМГ-исследования у I5 больных, которые получали консервативную тера­ пию. Все полностью выздоровели в тече­ ние 5 лет без хирургического лечения. Другой автор подчеркивал, что такое ушемление/сдавление нерва супинатором предплечья обусловливается исключитель­ но напряжением мягких тканей и не со­ провождается ограничением костного про­ странства [27].

Миофасциальные триггерные точки, находящиеся в мышце — супинаторе предплечья, могут вызывать сдавление глубокой ветви лучевого нерва, если мышечные волокна, прикрепляющиеся к аркаде Frohse толстым сухожильным бордюром, укорочены из-за активности миофасциальной триггерной точки, рас­ положенной в месте прикрепления мышцы (о чем говорилось в предыду­ щем разделе главы), и создают напряже­ ние в аркаде Frohse. То, что эта миофас­ циальная триггерная точка располагает­ ся в непосредственной близости к луче­ вому нерву, подтверждается временным местным обезболивающим блоком нер­ ва при обкалывании упомянутой триг­ герной точки.

Нами клинически было установлено, что инактивация всех миофасциальных триггерных точек, расположенных в этом регионе, избавляет пациента от бо­

ли, а инактивация миофасциальной триггерной точки, расположенной в мышце — супинаторе предплечья на локтевой стороне нерва, обычно освобо­ ждает от ущемления/сдааления ветвей лучевого нерва без хирургического вме­ шательства. У больных с хорошо разви­ той аркадой Frohse возникает склон­ ность к спонтанным проявлениями сдавления лучевого нерва на почве су­ ществования миофасциальных триггер­ ных точек в мышце — супинаторе пред­ плечья.

Нами не было обнаружено ни одной научной работы, в которой бы приводи­ лись результаты системного обследова­ ния больных с ущемлением/сдавлением нерва на почве миофасциальных триг­ герных точек и оценивались исходы уст­ ранения миофасциальных ТТ. Необхо­ димо компетентное научное исследова­ ние.

11. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

При дифференциальной диагностике заболеваний, обусловливаемых миофас­ циальными триггерными точками в мышце — супинаторе предплечья, необ­ ходимо иметь в виду теннисный локоть, или латеральный эпикондилит, ущемление/сдавление заднего межкостного нерва, радикулопатию на уровне С6—С5 и стенозирующий теносиновит Де Кервена. Теннисный локоть подробно рас­ смотрен ниже в данном разделе.

Нередко рецидивирующее нарушение функции дистального лучелоктевого сустава ассоциируется с миофасциаль­ ными триггерными точками, располо­ женными в мышце — супинаторе пред­ плечья.

Артрит любого из сочленений в лок­ тевом суставе является вполне возмож­ ной, однако маловероятной причиной боли в латеральном надмыщелке плече­ вой кости. Артрит следует диагностиро­ вать при помощи клинического и рент­ генологического исследований.

Теннисный локоть (латеральный эпикондилит, или лучееая эпикондилалгия)

Теннисный локоть — это часто встре­ чающееся заболевание верхней конеч­

ности, которое поражает большинство спортсменов [41], причем от 40 до 30 % страдающих им —теннисисты. Впервые симптомы возникают у спортсменов в возрасте 30—55 лет [20]. Анализируя ли­ тературу по данному вопросу, можно убедиться, что главную причину его воз­ никновения не замечают или игнориру­ ют. Следует упомянуть, что латентная миофасциальная триггерная точка обна­ ружена в разгибателе третьего пальца кисти у большинства взрослых лиц. Признание роли миофасциальных триг­ герных точек может предоставить недос­ тающие доказательства. В настоящее время признано, что симптомы заболе­ вания вызываются повторной микротравмой сухожильно-мышечной едини­ цы, вызывающей воспалительный и де­ генеративный процесс в области лате­ рального надмыщелка плечевой кости [43]. Такое описание помогает понять проявления энтезопатии в местораспо­ ложении миофасциальных триггерных точек в зонах прикреплений сухожиль­ но-мышечных образований вследствие хронического напряжения уплотненных пучков мышечных волокон центральных миофасциальных триггерных точек.

Симптомы теннисного локтя могут быть вызваны миофасциальными триг­ герными точками, расположенными в мышце — супинаторе предплечья и/или в разгибателях запястья и пальцев. Как упоминалось выше, если мышца —су­ пинатор предплечья повреждена, наибо­ лее вероятным диагнозом может быть сдавление лучевого нерва в месте его входа в эту мышцу, что заставляет про­ изводить хирургическое вмешательство с целью освобождения аркады Frohse и разделения поверхностной части мыш­ цы — супинатора предплечья. Когда в патологический процесс вовлекаются разгибатели запястья и пальцев, прикре­ пляющиеся к латеральному надмыщелку плечевой кости, прибегают к хирургиче­ скому освобождению мест прикрепле­ ния этих мышц, что позволяет снять мышечное напряжение, вызываемое миофасциальной триггерной точкой, которая нередко служит причиной воз­ никновения энтезопатии в области лате­ рального надмыщелка плечевой кости. Хирургического вмешательства в обеих этих ситуациях можно избежать, если

своевременно выявить и инактивиро­ вать триггерные точки, ответственные за симптомы болезни.

Консервативное (нехнрургическое) ле­ чение. Супах [15] определил четыре ва­ рианта теннисного локтя. Сухожильно- надкостничный вариант объясняли час­ тичным разрывом (надрыв) в месте свя­ зочных прикреплений разгибателей за­ пястья и пальцев к латеральному над­ мыщелку плечевой кости, в результате чего образуется болезненный рубец [35], сходный с миофасциальными триггер­ ными точками в местах прикрепления данных мышц. При этом варианте тен­ нисного локтя показаны обкалывание триамцинолоном и полный покой для верхней конечности в течение недели. Мышечный вариант теннисного локтя устраняют инъекцией 0,5 % раствора новокаина в болезненную точку в брюшке «лучевого разгибателя запя­ стья», соответствующую расположению центральных миофасциальных триггер­ ных точек в этой мышце. Сухожильный вариант теннисного локтя трактуется как повреждение «тела сухожилия» (пре­ имущественно сухожильной части раз­ гибателя пальцев кисти) на уровне го­ ловки лучевой кости. При хирургиче­ ском вскрытии этой болезненной зоны удаления тканей удалось установить на­ личие микроскопического надрыва на­ чальной части лучевого разгибателя за­ пястья с абортивной регенерацией [37]. При этом типе теннисного локтя требу­ ется выполнение от 4 до 8 сеансов мас­ сажа, и его можно соотнести с миофас­ циальной триггерной точкой в месте прикрепления этой мышцы. Надмыщел- ковый вариант теннисного локтя подра­ зумевает наличие болезненной точки по ходу надмышелкового выступа над лате­ ральным надмыщелком плечевой кости в начальной части длинного лучевого разгибателя запястья. Лечение осущест­ вляют с применением глубокого масса­ жа, и этот вариант заболевания можно сравнить с миофасциальными триггер­ ными точками в месте прикрепления данной мышцы.

В двух научных исследованиях приво­ дятся сведения о том, что большинство пациентов с синдромом теннисного локтя хорошо реагируют на консерва­ тивное лечение, и необходимости в хи­