6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Миофасциальные_боли_и_дисфункции_Руководство_Том_1

ния против сопротивления пястно-фа­ ланговых суставов И—V пальцев кисти, когда верхняя конечность покоится на процедурном столе, как это было пока­ зано Kendall и соавт. [30]. Слабость этой мышцы также сопровождается заметной слабостью разгибания в лучезапястном суставе.

При подозрении на миофасциальные триггерные точки в мышцах, разгибаю­ щих пальцы кисти, локтевой, лучезапя­ стный и другие суставы кисти нужно об­ следовать на нормальную суставную иг­ ру. Если суставная игра ограничена, ее необходимо восстановить до нормально­ го объема [32, 39].

9. ИССЛЕДОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

(рис. 35.4)

Genvin и соавт. [18] установили, что квалифицированные врачи при диагно­ стике миофасциальных триггерных то­ чек основываются на следующих досто­ верных критериях: выявление уплотнен­ ного пучка мышечных волокон; присут­ ствие локальной болезненности при прикосновении; наличие характерной отраженной боли; воспроизведение сим­ птоматической боли, ощущаемой паци­ ентом. Несмотря на то что для некото­

рых тестируемыех мышц локальная су­ дорожная реакция не считается досто­ верным диагностическим критерием миофасциальных триггерных точек, для разгибателя пальцев кисти все перечис­ ленные выше критерии, включая ЛСР, являются в высшей степени достовер­ ными.

Почти у каждого взрослого человека в разгибателе III пальца можно найти бо­ лезненную при прикосновении латент­ ную миофасциальную триггерную точку. Это объясняется тем, что именно разги­ батель III пальца задействуется при всех видах активности, осуществляемой ки­ стью. При шипковой пальпации этой миофасциальной триггерной точки можно наблюдать одну из наиболее час­ то встречающихся, наиболее просто вы­ зываемых и наиболее просто определяе­ мых локальных судорожных реакций (см. рис. 35.4). Эта мышца представляет собой удобный тренажер для обнаруже­ ния уплотненных пучков мышечных во­ локон и вызывания локальных судорож­ ных реакций. Такая центральная мио­ фасциальная триггерная точка распола­ гается на 3—4 см дистальнее головки лу­ чевой кости, которая находится в 2 см или несколько дальше от латерального надмыщелка плечевой кости (см. рис. 35.1, а и 35.4). Только в том случае, если

Рис. 35.4. Демонстрация локальной судо­ рожной реакции разгибателя среднего паль­ ца во время щипковой пальпации узла с триггерной точкой, расположенного в разги­ бателе пальцев кисти. Эта реакция (движе­ ние среднего пальца кисти) хорошо видна у

29*

большинства взрослых людей, даже у тех, у которых болезненные симптомы отсутству­ ют. Это объясняется почти постоянным при­ сутствием латентных триггерных точек в этой мышце.

миофасциальная триггерная точка ак­ тивна, пациент будет ощущать боль в среднем пальце кисти.

Миофасциальные триггерные точки, расположенные в мышечных волокнах разгибателя пальцев кисти, который обеспечивает безымянный палец и ми­ зинец, выявить очень сложно (см. рис. 35.1, б), поскольку они располагаются глубоко в мышечной массе, под апонев­ розом, часть которого прикрывает по­ верхность мышцы ближе к точкам ее прикрепления. Эти волокна располага­ ются под локтевым разгибателем запя­ стья, представляющим собой мышечную массу, лежащую латеральнее прощупы­ ваемого края локтевой кости в непо­ средственной близости к подлежащей мышце — супинатору предплечья. При пальпации эти две мышцы — разгибате­ ли пальцев отражают боль дистально в запястье и кисть, а иногда — прокси­ мально в латеральный надмыщелок пле­ чевой кости. Если удается получить ло­ кальную судорожную реакцию, то она вызывает разгибание мизинца и безы­ мянного пальца и подтверждает сущест­ вование миофасциальной триггерной точки.

Если центральные миофасциальные триггерные точки присутствуют, то при­ крепления уплотненных пучков мышеч­ ных волокон в области латерального надмыщелка плечевой кости часто ста­ новятся болезненными при пальпации. Такая болезненность, по-видимому, подтверждает наличие миофасциальной триггерной точки в месте прикрепления мышцы, возникшей вследствие посто­ янного перенапряжения, вызываемого сокращением узлов в центральной мио­ фасциальной триггерной точке.

Активная миофасциальная триггерная точка в разгибателе указательного паль­ ца выявляется в средней части мышеч­ ного брюшка (см. рис. 35.1, в), и при стимулировании надавливанием эта центральная миофасциальная ТТ про­ ецирует отраженную боль в запястье, но очень редко в кончик указательного пальца. Эта миофасциальная триггерная точка редко обнаруживается сама по се­ бе; когда другие миофасциальные триг­ герные точки инактивированы, но боль в области запястья сохраняется, нельзя исключить, что причиной ее возникно­

вения служит именно миофасциальная ТТ в разгибателе указательного пальца.

Любая из мышц большого пальца редко порождает миофасциальные триг­ герные точки, расположенные в области предплечья, очевидно, потому, что длинный и короткий разгибатели боль­ шого пальца кисти в минимальной сте­ пени задействуются при активном за­ хвате.

10. УЩЕМЛЕНИЕ/СДАВЛЕНИЕ

Сдавления нервов вследствие актив­ ности миофасциальных триггерных то­ чек, расположенных в разгибателях пальцев, не наблюдается.

11. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

При дифференциальной диагностике миофасциальных триггерных точек, рас­ положенных в разгибателях пальцев кисти, следует учитывать теннисный ло­ коть, радикулопатию С7 (иногда С6) и стенозирующий теносиновит Де Кервена. Миофасциальные триггерные точки разгибателей пальцев могут ассоцииро­ ваться с подвывихом костей запястья, который обязательно должен репонироваться.

Распространенный диагноз «теннис­ ный локоть», или «эпикондилит», не­ редко бывает следствием миофасциаль­ ных триггерных точек, находящихся по крайней мере в одной мышце, которая прикрепляется к латеральному надмы­ щелку плечевой кости. Как правило (но не всегда), первой в патологический процесс вовлекается мышца — супина­ тор предплечья, а затем плечелучевая мышца и длинный лучевой разгибатель запястья. По прошествии некоторого времени, когда поражение распростра­ нится на разгибатели среднего и безы­ мянного пальцев кисти, захват и скру­ чивающие движения в кисти становятся болезненными. При этом в лучевом раз­ гибателе запястья также могут появиться вторичные миофасциальные триггер­ ные точки. Эпикондилит может начать­ ся как энтезопатия, вторичная по отно­ шению к центральным миофасциаль­ ным триггерным точкам, однако часто это остается нераспознанным, и первич­ ная причина возникновения симптомов

(миофасциальная триггерная точка) — не выявленной и не устраненной. Тен­ нисный локоть рассматривается в каче­ стве отдельной нозологической единицы в гл. 36, разд. 11.

Помимо этих родственных миофас­ циальных триггерных точек, Hong [23) установил, что ключевые миофасциаль­ ные триггерные точки, расположенные либо в лестничных мышцах, либо в верхней задней зубчатой мышце, могли бы индуцировать сателлитные миофас­ циальные триггерные точки в разгибате­ ле пальцев кисти. Такие сателлитные миофасциальные триггерные точки ис­ чезают после инактивации ключевых миофасциальных триггерных точек.

Клинические признаки нарушений функционирования кистей у 100 музы­ кантов [22] соответствовали симптомам, характерным для миофасциальных ТТ, расположенных в разгибателях кисти и пальцев, однако триггерным точкам в этом исследовании не было уделено достойного внимания. Вместе с тем не­ которые пациенты предъявляли жалобы на боль по ходу разгибателей предпле­ чья и по тыльной поверхности кисти, быструю утомляемость или усталость при выполнении повторных движений кистью и пальцами. В таких случаях ста­ вился обычный диагноз — «тендинит» разгибателей пальцев, в то время как в действительности симптомы свидетель­ ствовали об энтезопатии, вторичной по отношению к существующим в этих мышцах центральным миофасциаль­ ным триггерным точкам. Пациентам ре­ комендовали отказаться от игры на му­ зыкальных инструментах и стараться не нагружать кисть и пальцы в течение 3— 6 нед — ужасное наказание для музы­ кантов, даже если это является необхо­ димым.

12. ОСВОБОЖДЕНИЕ ОТ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

(рис. 35.5)

При выполнении процедуры охлаж­ дения п растягивания пациент должен сидеть в кресле с подлокотниками так, чтобы локтевые суставы находились в положении разгибания, кисти и пальцы свободно свешивались в легком сгиба-

Рис. 35.5. Положение больного при выпол­ нении растягивания и распыления хладаген­ та (стрелки)для освобождения разгибателя пальцев кисти. Знак «X» маркирует область расположения центральной триггерной точ­ ки. Хладагентом необходимо обработать и область латерального надмыщелка плече­ вой кости, особенно в том случае, если там выявляются отраженная боль и болезнен­ ность при прикосновении.

нии за край опоры, а предплечье было пронировано (см. рис. 35.5). Только сги­ бание пальцев или запястья недостаточ­ но для того, чтобы растянуть длинные разгибатели пальцев кисти и инактиви­ ровать их миофасциальные триггерные точки во время охлаждения хладагентом. Осторожное растягивание всех суставов пальцев и лучезапястных суставов необ­ ходимо выполнять одновременно, с на­ несением параллельных полос хладаген­ та на пораженную мышцу и по ходу рас­ пространения отраженной боли. Не сле­ дует слишком сильно сжимать пальцы пациента, чтобы не повредить суставы кисти. Если миофасциальные триггер­ ные точки, расположенные в разгибате­ лях безымянного пальца и мизинца, от­ ражают боль в область латерального надмыщелка плечевой кости, охлажде­ ние проводят в проксимальном направ­ лении, чтобы обработать также всю зону

отраженной боли. Затем мышцы пред­ плечья согревают влажным теплом и проводят 3 цикла медленных движений, чтобы добиться полного объема подвиж­ ности в диапазоне сгибания — разгиба­ ния.

Lewit [32] подробно описал и проил­ люстрировал сходную процедуру растя­ гивания для разгибателя пальцев кисти с включением изометрической релакса­ ции и сделал ее удобной для выполне­ ния в домашних условиях самим паци­ ентом. Постизометрическая релаксация (см. гл. 3, раэд. 13) представляет собой очень эффективный прием для избавле­ ния от миофасциальных триггерных то­ чек, расположенных в мышцах — разги­ бателях пальцев.

Другой эффективной формой освобо­ ждения от миофасциальных триггерных точек в этих мышцах является надавли­ вание кончиком пальца на район, где располагается триггерная точка (см. гл. 3, разд. 12), после чего больному можно рекомендовать выполнить активное сги­ бание с использованием реципрокного торможения.

После завершения цикла лечения па­ циенту предписывается постепенно на­ ращивать физическую активность, избе­ гая, однако, тех ее видов, которые могут вызвать стрессовое состояние в пора­ женных мышцах и повредить их. Неко­ торые больные являются настоящими спартанцами и сами определяют выбор «физических упражнений» и способ «ук­ репления» слабых мышц. Таким паци­ ентам следует объяснить, что преднаме­ ренное повторение физических упраж­ нений, сопровождающееся болью, усу­ губляет их состояние.

13. ОБКАЛЫВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

(рис. 35.6)

Другие авторы, как и мы, установили, что обкалывание точки в любом из раз­ гибателей пальцев кисти, где выявляется болезненность при прикосновении (т. е. миофасциальной триггерной точки), яв­ ляется эффективным средством избав­ ления от признаков и симптомов мио­ фасциальных триггерных точек [19, 26]. Пациента просят лечь на спину; пора­

женную верхнюю конечность располага­ ют так, чтобы кисть и пальцы свободно свешивались и были расслаблены, а раз­ гибатели пальцев умеренно растянуты. После обкалывания пораженную мышцу необходимо пассивно растянуть до пол­ ного объема подвижности, выполняя растягивание во время охлаждения и за­ вершая цикл лечения горячим укутыва­ нием в течение 5—10 мин. По оконча­ нии согревания пациент должен медлен- но осуществить сгибание и разгибание пальцев кисти через полный объем под­ вижности (три цикла). Такие движения пациенту предписывают выполнять и дома.

Разгибатель пальцев кисти

Миофасциальные триггерные точки, расположенные в разгибателе среднего пальца кисти, выявляют поверхностной пальпацией и обкалывают 0,5 % раство­ ром новокаина (см. рис. 35.6, а). Мыш­ цу характеризуют выраженная локаль­ ная судорожная реакция и характерная отраженная боль, выявляемые при об­ следовании больного и проникновении кончика иглы в миофасциальную триг­ герную точку.

Миофасциальные триггерные точки разгибателей безымянного пальца и ми­ зинца локализуются между ТТ, находя­ щимися в волокнах разгибателя средне­ го пальца и локтевого разгибателя запя­ стья. Иглу направляют в сторону зоны глубокой болезненности при прикосно­ вении (см. рис. 35.6, б). Зачастую не со­ всем ясно, на какую из двух миофасци­ альных триггерных точек неожиданно наталкивается кончик инъекционной иглы на данной глубине и какая из них отражает боль в латеральный надмыще­ лок плечевой кости; ТТ, расположенная в разгибателе пальцев кисти или в под­ лежащей мышце — супинаторе предпле­ чья. Нормальная сила захвата пальцами кисти может восстановиться сразу же после инактивации миофасциальных триггерных точек, расположенных в раз­ гибателе пальцев кисти [53].

Иногда при обкалывании миофасци­ альных триггерных точек может возник­ нуть блокада глубокой ветви лучевого нерва (тыльный межкостный нерв пред­ плечья). Больного следует заранее пре­ дупредить об этом, а также о возможной

слабости разгибателей пальцев, которая постепенно, спустя 10—20 мин, исчеза­ ет, если для обкалывания применяли 0,5 % раствор новокаина.

Зона концевой двигательной пла­ стинки разгибателя пальцев располага­ ется диагонально через середину брюш­ ка мышцы; эти данные получены на ос­ новании исследования отношения меж­ ду длиной мышечного волокна и длиной брюшка мышцы, которое колеблется от 0,42 до 0,50 для различных ее ответвле­ ний [33). Триггерные точки могут лока­ лизоваться в любом участке зоны конце­ вой пластинки.

Rachlin (41) продемонстрировал три места для обкалывания разгибателя пальцев кисти: центральную миофасци­ альную триггерную точку в средней час­ ти мышцы и две точки в области при­ крепления мышцы, т. е. по концам мы­ шечного брюшка. Постоянное натяже­ ние уплотненных пучков мышечных во­ локон, вызванное центральными мио­ фасциальными ТТ, может индуцировать энтезопатию в местах прикрепления уп­ лотненных пучков волокон этой мышцы.

Разгибатель указательного пальца

Миофасциальные триггерные точки разгибателя указательного пальца выяв­ ляют при поверхностной пальпации ме­ жду сухожилиями разгибателя пальцев или через них. Миофасциальная триг­ герная точка располагается в мышечном брюшке примерно на половине расстоя­ ния между лучевой и локтевой костями, где мышца перекрещивает предплечье (см. рис. 35.6, в).

Длинный разгибатель большого пальца кисти

Эта мышца располагается латеральнее (в лучевую сторону) разгибателя указа­ тельного пальца. Зона концевой пла­ стинки должна распространяться диаго­ нально на уровне 2/з длины брюшка мышцы; данные основаны на исследо­ вании отношения между длиной мы­ шечного волокна и длиной брюшка мышцы, которое составляет 0,31 [33). Миофасциальные триггерные точки мо­ гут появиться в любом участке зоны концевой пластинки.

14. КОРРИГИРУЮЩИЕ ДЕЙСТВИЯ

(рис. 35.7—35.11)

Изменение характера физической активности

Больного нужно обучить избегать пе­ регрузки разгибателей пальцев кисти. При выполнении захвата пальцами кис­ ти или скручивающих движений, что бывает во время игры в теннис, пациент должен правильно удерживать кисть, слегка разогнув ее в лучезапястном сус­ таве и отклонив в лучевую сторону (так называемое положение шляпы с поля­ ми, загнутыми спереди вверх), но ни в коем случае не в положении сгибания и локтевого склонения. Стресс, получае­ мый при сильном рукопожатии, можно уменьшить, если повернуть кисть ладо­ нью вверх и слегка разогнуть так, чтобы партнер не смог чересчур сильно сжать кисть пациента. Следовательно, больной задействует двуглавую мышцу плеча, а не мышцы предплечья, чтобы обеспе­ чить сгибание локтевого сустава. На­ ружный ортез или тугая циркулярная повязка на дистальный конец предпле-

Рис. 35.7. Открывание крышки на банке, а — правильная позиция, когда скручивание

осуществляют с разогнутым лучезапястным суставом; б — неправильная позиция, сла­ бый захват.

Рис. 35.8. Физическое упражнение Artisan на растягивание пальцев, а — упражнение начинается с пронации

предплечья, кисть раскрыта, лучезапястный сустав и пальцы находятся в максимальном

разгибании; б и в — предплечье сулинировано, пальцы медленно сжимаются, начиная с мизинца; г— кисть сгибают, когда пальцы форсированно закрываются большим паль­ цем, перекрывающим указательный палец.

Рис. 35.10. Пассивное физическое упражне­ ние на растягивание правой мышцы — раз­ гибателя пальцев. Правая кисть и пальцы одновременно и полностью сгибаются.

и восстановления, выполнять только та­ кую физическую работу, которая не вы­ зывает болезненных ощущений. Жела­ тельно, чтобы физическая активность была разнообразной, объем и интенсив­ ность ее постепенно увеличивались, приближаясь к норме.

Нередко пациенты злоупотребляют возможностями разгибателей пальцев кисти, заставляя их совершать движе­ ния, при которых мышца оказывается в механически невыгодном положении (например, при попытке открыть банку; см. рис. 35.7, б). Удерживая лучезапяст­ ный сустав разогнутым и используя всю руку в качестве рычага (см. рис. 35.7, а), можно значительно уменьшить стресс, приходящийся на разгибатели пальцев и запястья.

Физические упражнения

Упражнение Artisan для растягивания мышц пальца (см. рис. 35.8) и «порхаю­ щие» физические упражнения для паль­ цев (см. рис. 35.9) особенно полезны тем пациентам, кто по роду своей про­ фессиональной деятельности должен длительное время удерживать кисти рук в напряженном состоянии или ежеднев­ но выполнять работу, связанную с дви­ жением пальцами кисти (например, ли­ ца, выполняющие ювелирную, тонкую работу инструментами, пианисты, пи­ сари).

Выполнение физических упражне­ ний Artisan на растягивание пальцев на­ чинаются с установки предплечья в по­ ложение пронации, перед грудью, кисти разгибают, пальцы расставляют (см. рис. 35.8, а). По мере медленной супинации предплечья пальцы сгибаются, начиная с мизинца (см. рис. 35.8, б и в), чтобы в

положении полной супинации предпле­ чья и сгибания кисти в лучезапястном суставе сформировать кулак (см. рис. 35.8, г). Затем движения выполняют в обратном порядке, выпрямляя пальцы и полностью разгибая лучезапястный сус­ тав; затем все начинается сначала. Фи­ зические упражнения Artisan на растяги­ вание пальцев кисти обладают тем пре­ имуществом, что позволяют растягивать и активировать как сгибатели, так и раз­ гибатели пальцев, большого пальца кис­ ти, а кроме того, внутренние мышцы кисти.

«Порхающие» физические упражне­ ния (см. рис. 35.9) выполняют путем низведения кистей вдоль боковой по-

Рис. 35.11. Положение во время сна а — использование мягкой шины, чтобы

обеспечить правильное естественное поло­ жение локтя, лучезапястного сустава и паль­ цев; б — неправильное положение во время сна.

New York, 1915 (Fig. 35 opposite p. 226; p. 227).

35.Long C, Conrad PW, Hall EA, et at: In­ trinsic-extrinsic muscle control of the hand in power grip and precision handling. J Bone Joint Sure 52A:853-867, 1970.

36.Macdonald AJ: Abnormally tender muscle regions and associated painful movements. Pain £197-205, 1980 (pp. 202, 203).

37.McMinn RM, Hutchings RT, Pegington J, et a t: Color Atlas of Human Anatomy. Ed. 3. Mosby-Year Book, Missouri, 1993 (pp. 135, 146, 147, 150).

38.Ibid. (p. 135).

39.Mennell JM: Joint Pain: Diagnosis and

Treatment Using Manipulative Techniques.

Little, Brown & Company, Boston, 1964.

41.Rachlin ES: Injection of specific trigger points. Chapter 10. In: Myofascial Pain and Fibromyalgia. Edited by Rachlin ES. Mosby, St. Louis, 1994, pp. 197-360 (p. 351).

42.Rasch PJ, Burke RK: Kinesiology and Ap­ plied Anatomy. Ed. 6. Lea & Febiger, Phila­ delphia, 1978 (pp. 200, 203).

43.Reeder СА, Pandeya NK: Extensor indicis proprius syndrome secondary to an anoma­ lous extensor indicis proprius muscle belly. J Am Osteopath Assoc 9I(3):2S 1—253, 1991.

44.Sachse J: Personal Communication, 1994.

45.Sano S, Ando K, Katori I, et a t: Electro­ myographic studies on the forearm muscle activities during finger movements. J Jpn Orthop Assoc 57:331—337, 1977.

46.Shaw JA, Manders EK: Extensor digitorum brevis manus muscle: a clinical reminder. Orthop Rev /£9>:867—869, 1988.

47.Spalteholz W: Handatlas der Anatomie des Menschen. Ed. 11, Vol. 2. S. Hirzel, Leip­ zig, 1922 (p. 330).

48.Ibid. (p. 334).

49.Ibid. (p. 331).

50.Ibid. (p. 333).

51.Travell J: Pain mechanisms in connective tissue. In: Connective Tissues, Transactions of the Second Conference, 1951. Edited by Ragan C. Josiah Macy, Jr. Foundation, New York, 1952 (Fig. 33, pp. 98, 99).

52.Travell J: Myofascial trigger points: clinical view. In: Advances in Pain Research and Therapy. Edited by Bonica JJ, Albe-Fessard D. Raven Press, New York, 1976 (pp. 919— 926).

53.Travell J, Bigelow NH: Role of somatic trigger areas in the patterns of hysteria. Psychosom Med 9:353-363, 1947 (p. 356).

54.Travell J, Rinzler SH: The myofascial gene­ sis of pain. Postgrad Med II:425—434, 1952 (p. 428).

55.Winter Z: Referred pain in flbrositis. Med Rec 157:34-37, 1944 (pp. 37, 38).