6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Миофасциальные_боли_и_дисфункции_Руководство_Том_1

бания (разгибания) с лучевой девиаци­ ей, что достигается при помощи ортеза или лонгеты. Это особенно важно при игре в теннис (см. рис. 36.6).

Туго наложенная на лучезапястный сустав повязка, как показано на рис. 34.11, заставляет пациента поворачивать кисть в сторону плечевого сустава или в сторону туловища, ограничивая подвиж­ ность в самом лучезапястном суставе.

Больного необходимо обучить само­ стоятельно растягивать плечелучевую мышцу при помощи специальных физи­ ческих упражнений. Локоть пораженной руки желательно размещать на подло­ котнике кресла так, как это показано на рис. 34.8. Рука должна быть повернута в плечевом суставе так, чтобы поверх­ ность, находящаяся кпереди от локтево­ го сустава, была обращена вверх. Ки­ стью другой руки пациент оказывает по­ мощь, чтобы пронировать предплечье на пораженной стороне, пассивно растяги­ вая больную мышцу (см. рис. 34.8).

СП И С О К Л И Т Е Р А Т У Р Ы

1.Agur A M : Grant's Atlas of Anatomy. Ed. 9. Williams & Wilkins, Baltimore, 1991:385 (Fig. 6.39).

2.Ibid. pp. 400, 414 (Figs. 6.59, 6.83).

3.Ibid. p. 412 (Fig. 6.79).

4.Ibid. p. 428 (Fig. 6.103).

5.Ibid. p. 430 (Fig. 6.107).

6.Bardeen CR: The musculature. Sect. 5. In:

Morris's Human Anatomy. Ed. 6. Edited by Jackson C M . Blakiston’s Son & Co., Phila­ delphia, 1921 (pp. 421-425).

7.Ibid. (pp. 421, 423).

8. Basmajian JV, De Luca CJ: Muscles Alive. Ed. 5. Williams & Wilkins, Baltimore, 1985 (pp. 263, 264, 280, 284).

9.Ibid. (p. 290).

10.Basmajian JV, Latif A: Integrated actions and functions of the chief flexors of the el­ bow. J Bone Joint Surg 5941106— 1118, 1957.

11.Bates T, Grunwaldt E: Myofascial pain in childhood. J Pediatr 51198-209, 1958.

12.Bonica JJ, Sola AE: Other painful disorders

of the upper limb. Chapter 52. In: The Management of Pain. Ed. 2. Edited by Boni­ ca JJ, Loeser JD, Chapman C R , et al. Lea

&Febiger, Philadelphia, 1990 (pp. 947— 958).

13.Broer M R , Houtz SJ: Patterns of Muscular Activity in Selected Sports Skill. Charles C Thomas, Springfield, III. 1967.

14.Clemente C D : Cray's Anatomy. Ed. 30. Lea

&Febiger, Philadelphia, 1985 (pp. 535— 538, 1205-1206, 1219-1221).

15.Clemente C D : Anatomy. Ed. 3. Urban & Schwarzenberg, Baltimore, 1987 (Figs. 61, 74, 75).

16.Ibid. (Fig. 77).

17.Ibid. (Fig. 114).

18.Ibid. (Fig. 80).

19.Ibid. (Fig. 66).

20.Ibid. (Figs. 67, 68).

21. Cyriax J:Textbook of Orthopaedic Medicine.

Ed. 5, Vol. 1. Williams & Wilkins, Balti­ more, 1969 (pp. 315, 316).

22.Duchenne GB:Physiology of Motion, trans­ lated by E. B. Kaplan, J. B. Lippincott, Philadelphia, 1949 (pp. 99, 100, 114-116

23.Ellis H, Logan B, DixonHumanA: Cross-

Sectional Anatomy: Atlas of Body Sections

and СТ Images. Butterworth Heinemann, Boston, 1991 (Sects. 81—85).

24.Ibid. (Sects. 84-85).

25.Ibid. (Sects. 81-85).

26.Folberg CR, Weiss AP, Akelman E: Cubi tunnel syndrome. Part 1: presentation a diagnosisOrthop. Rev 23(2).136—144, 1994.

27.Fraim CJ: Unusual cause of nerve entra ment.JAMA 242:2557-2558, 1979.

28.Gerwin RD, Shannon S, HongetCZ,al.: Interrater reliability in myofascial trigg

point examinationPain. 69.65—73, 1997. 29. Goldman S, Honet JC, Sobelta i:R,Pos­

terior interosseous nerve palsy in the a sence of traumaArch. Neurol 27.435—441, 1969 (p. 440).

30. Good МG: Acroparaesthesia — idiopath myalgia ofelbowEdinburgh. Med J 56:366— 368, 1949.

31. Graven-Nielsen T, Arendt-Nielsen L, Sv sson P,et al.: Experimental muscle pain: a quantitative study oflocal and referred p in humans following injection ofhyperto salineJ. Musculoske Pain 5(1).49—69, 1997.

32. Gutstein M: Diagnosis and treatment muscular rheumatismBr. J Phys Med 7:302-321,1938 (Fig. 8, Case 8).

33.Gutstein-Good M: Idiopathic myalgia si ulating visceral and other diseasesLancet. 2:326-328, 1940 (Fig. 6, Case 7).

34.Hong CZ: Considerations and recomme dations regarding myofascial trigger poi injectionJ. Musculoske Pain 2(7j:29—59, 1994.

35.HongCZ, Personal Communication, 199

36.Hong CZ, Chen YN, TwehousetD,al: Pressure threshold for referred pain by c pression on the trigger point and adjace areasJ. Musculoske Pain 4(3)61—79, 1996.

37.Ivanichev GA:[Painful Muscle Hypertonus).

In Russian. Kazan University Press, Kaz 1990.

38. Jackson FE, Fleming PM, Cooket al:RC, Entrapment of deep branch of radial ner by fibrous attachment of extensor carpi dialis brevis: case report with operative compression and cureUS. Navy Med 5&Ю-11, 1971.

39. Jenkins DB:Hollinshead's Functional Anato­ my of the Limbs and Back. Ed. 6.

W. B. Saunders, Philadelphia, 1991 (pp 139-141).

40.Jonsson S, Jonsson B: Function ofthe m cles ofthe upper limb in car driving, I—II Ergonomics 7&375—388, 1975 (pp. 383— 387).

41.Kanakamedala RV, Simons DG, Porte

О СН О ВН Ы Е ВОПРОСЫ . Отраженная боль, исходящая из разгибателя пальцев кисти, проецируется внизу предплечья, распространяется на тыльную поверх­ ность кисти и пальцев, функция которых обеспечивается пораженными волокнами мышцы. Боль из разгибателя указатель­ ного пальца кисти наиболее интенсивно ощущается на тыльной поверхности луче­ запястного сустава. Иногда болезнен­ ность при прикосновении, ощущаемая в области латерального надмыщелка пле­ чевой кости, возникает из миофасциаль­ ных триггерных точек, расположенных в разгибателях безымянного пальца и ми­ зинца (IV и V пальцы кисти соответствен­ но). Вместе с тем разгибатель большого пальца кисти редко поражается миофас­ циальными триггерными точками. Анатомия: сухожильное продолжение мышц и их присоединение к внутренним мышцам кисти обеспечивают подвижность паль­ цев. Переплетающиеся между собой фиб­ розные пучки сухожилий разгибателей пальцев ограничивают специфичность, с которой мышцы— разгибатели пальцев контролируют индивидуальную подвиж­ ность каждого пальца. Такие индивиду­ альные движения пальцев зависят от кон­ троля работы червеобразных, межкост­ ных и отдельных м ы ш ц-сгибателей пальцев. Функция разгибателей пальцев состоит в разгибании пальцев и кисти на уровне лучезапястного сустава, кроме то­ го, они обеспечивают совместную (синер­ гичную) функцию захвата каждым паль­ цем в отдельности или всеми вместе. Симптомы могут включать по отдельно­ сти или в комбинации боль, слабость, ту­ гоподвижность и болезненность при при­ косновении в проксимальных межфалан­ говых суставах. Симптомы появляются в пальцах, которые связаны с пораженной частью мышц— разгибателей пальцев.

Активация и длительное существова­

ние миофасциальных триггерных то­ чек, как правило, являются следствием чрезмерной физической активности во время захвата предметов и их удержания пальцами кисти или из-за повторяющихся сильных однообразных движений паль­ цев. Обследование больного позволяет выявить повышенное напряжение мышц, мышечную слабость, а также боль при по­ пытке схватить что-либо пальцами кистей.

Исследование миофасциальных триг­ герных точек направлено на выявление глубокой нежной болезненности при при­ косновении и центральных миофасциаль­ ных триггерных точек, расположенных дистально от латерального надмыщелка плечевой кости и в волокнистой средней части мышечной массы каждого разгиба­ теля пальцев кисти. При дифференци­ альной диагностике необходимо иметь в виду, что причиной возникновения, напри­ мер, симптомов теннисного локтя могут служить миофасциальные ТТ; нельзя за­ бывать и о возможности существования ключевых миофасциальных триггерных точек в других мышцах, в том числе функ­ ционально родственных, таких как супина­ тор предплечья, плечелучевая мышца и длинный лучевой разгибатель запястья.

Освобождение от миофасциальных триггерных точек наиболее эффективно, если мышцы— разгибатели пальцев и за­ пястья рассматривают как единую группу. Лучезапястный сустав и пальцы обяза­ тельно должны быть полностью согнуты, когда хладагент наносят в проксимально­ дистальном направлении. При обкалыва­

нии миофасциальных триггерных то­ чек мышц— разгибателей запястья и пальцев целесообразно использовать инъекционную иглу, которой можно «дос­ тать» до миофасциальной ТТ, располо­ женной даже в супинаторе предплечья.

Корригирующие действия просты: избе­ гать чрезмерного переутомления и растя­

шей по тыльной поверхности предпле­ чья, запястья и кисти, захватывая пяст­ но-фаланговые и проксимальные Меж­ фаланговые суставы среднего (III) паль­ ца кисти и иногда ладонную поверх­ ность лучезапястного сустава (см. рис. 35.1, а). Пациенты предъявляют жалобы на боль в кисти и пальцах, тугоподвиж­ ность и болезненность в суставах паль­ цев [27, 51, 54]. Такое распространение отраженной боли д-р Travell наблюдала у 38 пациентов (51].

Разгибатель безымянного (IV) пальца кисти отражает боль в IV палец кисти [54]. Однако в отличие от разгибателя среднего (III) пальца миофасциальные триггерные точки, расположенные в разгибателях безымянного пальца и ми­ зинца, вероятно, также проецируют боль и болезненность при прикоснове­ нии проксимально, в область латераль­ ного надмыщелка плечевой кости (см. рис. 35.1,6). Когда у пациента спраши­ вают, где он ощущает более сильную боль, в кончике пальца или в его ниж­ ней части, больной не в состоянии отве­ тить на этот вопрос, он просто потрет тыльную поверхность пальцев.

Другие авторы сообщали, что разгиба­ тель пальцев кисти (extensor digitorum manus) может отражать боль в локтевой сустав или латеральный надмыщелок плечевой кости [19, 26], в предплечье [19, 26, 27] и в кисть [26]. Боль в области ла­ терального надмыщелка, характерная для синдрома теннисного локтя, ассоцииро­ валась с проявлениями миофасциальных триггерных точек, расположенных в раз­ гибателях пальцев кисти [28, 29, 55].

Kellgren [25] вводил 0,2 мл 6 % рас­ твора хлорида натрия в брюшко здоро­ вой мышцы — разгибателя пальцев кис­ ти. Боль распространялась по тыльной стороне предплечья и была более силь­ ной по тыльной поверхности кисти. По­ мимо этого, появлялась болезненность при глубоком надавливании или посту­ кивании кончиком пальца, чувствитель­ ность кожи в этой болезненной области не повышалась.

Разгибатель указательного пальца

(см. рис. 35.1, в)

Центральные миофасциальные триг­ герные точки выявляются в средней

части мышечного брюшка разгибателя указательного пальца (extensor indicis). Они отражают боль в лучевую сторону тыльной поверхности лучезапястного сустава и кисти, но не пальцев (см. рис. 35.1, в).

2. АНАТОМИЯ

(рис. 35.2)

Разгибатель пальцев кисти

(см. рис. 35.2, а)

Проксимально мышца начинается от латерального надмыщелка плечевой кости, межмышечной перегородки и фасции предплечья (см. рис. 35.2, а). Разгибатель пальцев кисти располагает­ ся по тыльной поверхности предплечья между коротким лучевым разгибателем запястья и локтевым разгибателем запя­ стья. Эти три мышцы формируют общее сухожилие в области латерального над­ мыщелка плечевой кости. Сухожилия разгибателя пальцев кисти проходят под удерживателем разгибателей (extensor retinaculum) через отдельный футляр вместе с разгибателем указательного пальца [7].

Сухожилия разгибателя пальцев кис­ ти соединяются на тыльной поверхно­ сти кисти косо ориентированными фиб­ розными пучками, ограничивающими непроизвольную подвижность пальцев (см. рис. 35.2, а). Сухожильные листки, прикрепляющиеся к указательному пальцу и мизинцу, обычно соединяются более мощными сухожилиями из от­ дельных пучков разгибателя указатель­ ного пальца и разгибателя мизинца со­ ответственно. Многие волокна разгиба­ теля пальцев кисти соучаствуют в разги­ бании среднего пальца, прямо или кос­ венно, благодаря косо ориентирован­ ным пучкам [7].

Дистально каждый сухожильный лис­ ток разгибателя пальцев кисти соединя­ ется фиброзными волоконцами с боко­ вой связкой своего пястно-фалангового сустава, когда сухожилие перекрещивает сустав. Сухожилие расщепляется на от­ дельные апоневротические ответвления (так называемые экстенсорные капюшо­ ны), чтобы накрывать тыльную поверх­ ность проксимальной фаланги каждого пальца. Отсюда они соединяются сухо­ жилиями червеобразных и межкостных

кисти [7]. Дистально разгибатель мизин­ ца соединяется с сухожилиями разгиба­ теля пальцев кисти и ответвлениями разгибателей пальцев на тыльной по­ верхности проксимальной фаланги ми­ зинца.

Разгибатель указательного пальца

(см. рис. 35.2, б)

Проксимально эта мышца начинается от тыльной и наружной поверхности диафиза локтевой кости и межкостной мембраны. Сухожилие проходит под удерживателем разгибателей в одном футляре с сухожилиями разгибателя пальцев кисти. Дистально, на уровне го­ ловки II пястной кости, она прикрепля­ ется к локтевой стороне листка разгиба­ теля пальцев кисти, следуя к указатель­ ному пальцу, и прикрепляется внутри разветвления сухожилия разгибателя.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ

Обший разгибатель пальцев показан с дорсальной поверхности 11,7,8,49), со сто­ роны лучевой кости [2, 9, 47) и так, чтобы можно было видеть иннервацию и крово­ снабжение мышцы (12). Более подробно показаны сухожильные части мыши (3, 7, 10, 13, 30, 37, 48) и прикрепления мышцы к каждому пальцу [4, 11). Разгибатель ука­ зательного пальца изображен в глубоком слое тыльных мышц предплечья (14,38,50).

Мышечные волокна типа 1 и тина 2 в

разгибателе пальцев кисти и длинном раз­ гибателе большого пальца кисти распреде­ лены так же (24), как и практически во всех скелетных мышцах. Доля волокон ти­ па 1 колебалась между 46 и 55 %, причем в мышцах на доминантной стороне процент волокон типа 1, медленно включающихся мышечных волокон, был ниже по сравне­ нию с недоминантной стороной.

АНАТОМИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ

Короткий разгибатель пальцев кисти (ex­ tensor digitorum brevit manus) является от­ носительно редко встречающимся анато­ мическим образованием; эту мышцу обна­ ружили в 38 случаях (1,1 % ) из 3304 иссле­ дованных кистей человека. Если этот вари­ ант имеет место, он свидетельствует об очень тяжелой симптоматике (в 50 % из 38 случаев) (17). С клинической точки зрения он крайне важен, поскольку при чрезмер­ ной нагрузке или перенапряжении мыши становится болезненным (31), являясь ос­ нованием к постановке неправильного ди­

агноза кисты-ганглия или даже опухоли, по поводу чего предпринимались неоправ­ данные и ненужные хирургические вмеша­ тельства (31). Эта мышца (короткий разги­ батель пальцев кисти) начинается в облас­ ти дистального конца лучевой кости или от тыльной капсулы лучезапястного сустава, где прикрепляется к тыльному апоневрозу указательного пальца (46). Эта мышца час­ то появляется как вариант развития exten­ sor indicis proprius, поскольку, если сущест­ вует короткий разгибатель пальцев кисти (extensor digitorum brevis manus), extensor indicis proprius, как правило, отсутствует (17). Аномальное развитие короткого раз­ гибателя пальцев кисти лучше всего де­ монстрируется клинически, когда лучеза­ пястный сустав сгибается под углом 30е при полном разгибании пальцев кисти (40). Эта мышца появляется как выступаю­ щая масса на тыльной поверхности кисти, в области основания I и II пястных костей, за исключением редких случаев, когда он располагается глубже разгибателя пальцев кисти. Диагноз неизвестной мышечной массы можно поставить, подозревая нару­ шение развития мышцы, при помоши пальпации, обращая особое внимание на повышенное напряжение в ответ на разги­ бание пальцев, что подтверждается Э М Г - исследованием. Эта аномальная мышца иннервируется тыльным межкостным нер­ вом предплечья (n.interosseus dorsalis). П о­ лагают, что симптомы обусловливаются наличием местного синовита, вызываемо­ го сжатием гипертрофированного брюшка мышцы дистальным краем удерживателя разгибателей запястья. После хирургиче­ ского рассечения этого удерживателя сим­ птомы этого необычного заболевания ис­ чезают (46). О наличии миофасциальных триггерных точек в коротком разгибателе пальцев кисти не сообщалось до сих пор, однако если они есть, то могут вносить оп­ ределенный вклад в возникновение боли в дистальном конце предплечья и по тыль­ ной поверхности кисти.

Аномальный глубокий разгибатель пальцев кисти (extensor digitorum profun­ dus) вызывает боль и отек над тыльной по­ верхностью II и III пястных костей кисти

левой руки у гитариста. Вместо мышечно­ го брюшка, определяющего границы про­ ксимальной части удерживателя разгиба­ телей запястья, он проходит под ним и продолжается дистально на расстояние до 4 см. Такую мышцу хирургически иссекли под местным обезболиванием для прове­ дения биопсийного исследования с диаг­ ностической целью. После операции па­ циент полностью перестал жаловаться на боль в кисти (42).

мышцами, разгибая средние и дисталь­ ные фаланги пальцев кисти (от II до V пальцев). Когда проксимальные фаланги удерживаются в положении сгибания, эта мышца разгибает более дистально расположенные фаланги пальцев, но ес­ ли проксимальные фаланги и кисть на­ ходятся в положении разгибания, его сокращение оказывает меньший допол­ нительный эффект на две последние фа­ ланги (30, 42]. Эти разгибатели пальцев кисти обеспечивают главную синергич­ ную функцию, позволяющую выполнять селективный контроль над положением пальцев кисти.

Разгибатель указательного пальца, помимо того, что он действует на указа­ тельный палец так же, как и разгибатель пальцев кисти (45), может помогать в приведении указательного пальца к среднему пальцу кисти (15, 30) благода­ ря перегибу его сухожилия поперек тыла кисти.

Э М Г- мониторирован ие разгибателей запястья и пальцев при помощи поверхно­

стных электродов был выполнен у спорт­ сменов, занимающихся 13 видами спорта, включая теннис, гольф, бейсбол, броски и

при повороте дверной ручки или закру­ чивании крышки банки. Поэтому не­ удивительно, что три эти мышцы, как правило, вместе поражаются миофасци­ альными триггерными точками.

6. СИМПТОМЫ

Жалобы пациентов, страдающих мио­ фасциальными триггерными точками, расположенными в мышцах, разгибаю­ щих пальцы, подробно описаны в разд. 1 данной главы. Ее могут принимать за боль при теннисном локте или артрите суставов пальцев (28, 29, 55]. В начале XX столетия, когда женщины носили длинные юбки, они страдали от болей в локтевом суставе, поскольку были выну­ ждены постоянно поддерживать подол платья или юбки, и боль, возникавшую в локтевых суставах, называли эпикондилалгией или брахиалгией [34].

Физическая активность у женщин из­ менилась, но проблема осталась. Эта боль может будить людей по ночам [27]. Если при крепком рукопожатии или встряхивании руки возникает боль в «локте», следует подозревать наличие миофасциальных триггерных точек в

разгибателях указательного пальца и ми­ зинца.

Если поражается только разгибатель III пальца кисти, пациент будет предъ­ являть жалобы на выраженную слабость захвата, но не на боль [53]. Разгибатели пальцев кисти играют главную роль в обеспечении мощного захвата, поэтому, если захват ослаблен, виновником этого могут быть миофасциальные триггерные точки, сдерживающие сокращение мышц [53]. Мышцы могут «научиться» [53], приспособиться к функционально­ му нарушению суставов пальцев кисти, но также могут «переобучаться» и вос­ станавливать нормальное функциониро­ вание [21].

Симптомы нарушенного сгибания пальцев могут возникать из-за сущест­ вования миофасциальных триггерных точек в разгибателях пальцев кисти. Па­ циенты могут предъявлять жалобы на тугоподвижность и болезненность при прикосновении в проксимальных меж­ фаланговых суставах. Тугоподвижность и болезненные судороги в пальцах кисти не позволяли одной пациентке доить коров до тех пор, пока не были выявле­ ны и инактивированы все миофасциаль­ ные триггерные точки в разгибателе пальцев кисти [27]. Одна пациентка д-ра Travell была не в состоянии печатать на машинке, потому что безымянный па­ лец и мизинец не могли «работать по отдельности», пока не было выполнено обкалывание миофасциальных триггер­ ных точек, расположенных в мышечных волокнах разгибателей пальцев.

Больные с миофасциальными триг­ герными точками в разгибателях большо­ го пальца кисти жаловались на затрудне­ ние при выполнении тонких движений кистью и пальцами. К числу таких па­ циентов чаще всего относились стома­ тологи, канцелярские служащие и ма­ шинистки.

7. АКТИВАЦИЯ И ДЛИТЕЛЬНОЕ СУЩЕСТВОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

Миофасциальные триггерные точки, расположенные в разгибателях пальцев кисти, обычно возникают в результате чрезмерных и часто повторяющихся

движений пальцев, например, у музы­ кантов (особенно у пианистов), столя­ ров или плотников, механиков, растяги­ вающих резиновые жгуты. Местная ин­ фекция (панариций) безымянного паль­ ца у швеи вызывала тугоподвижность и болезненность пальца, которые спустя несколько месяцев были устранены пу­ тем обкалывания миофасциальной триг­ герной точки, появившейся в мышеч­ ных волокнах, разгибателях этого паль­ ца. Авторы главы наблюдали активацию миофасциальных триггерных точек, рас­ положенных в разгибателях пальцев, вследствие перелома костей предплечья, это сообщение было опубликовано Kelly [27].

Если прикрепление сухожилия разги­ бателя теряет точку фиксации над пяст­ но-фаланговым суставом, то, как гово­ рится, сухожилие может «соскочить со своих проводов». Это является серьез­ ным источником растяжения мышцы вследствие возникающей локтевой де­ виации пальца, а его смещение необхо­ димо хирургически реконструировать для восстановления функции [16].

8. ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО

(рис. 35.3)

Поскольку разгибатели пальцев кисти перекрещивают лучезапястный сустав и все суставы пальцев, врачу следует пас­ сивно согнуть все суставы пальцев, что­ бы определить величину объема под­ вижности и сопротивления со стороны миофасциальных триггерных точек. Лучше всего и в первую очередь полно­ стью согнуть пальцы кисти, потом очень нежно и медленно согнуть лучезапяст­ ный сустав и, наконец, установить пред­ плечье больного в положение локтевого склонения, чтобы определить наличие повышенного напряжения мышцы из-за существования в ней уплотненных пуч­ ков мышечных волокон.

Ограничение активного объема под­ вижности можно оценивать при помо­ щи теста на сгибание пальца, когда па­ циент сгибает исследуемый палец в межфаланговых суставах так, чтобы кончик его коснулся подушечки ладони во время разгибания в пястно-фаланго­ вых суставах (см. рис. 35.3). Повышен­ ное напряжение в пораженном миофас-

Рис. 35.3. Положительный тест на сгибание пальцев, показывающий вовлечение в про­ цесс только разгибателя среднего пальца кисти. Пациент может, активно сжав пальцы, коснуться кончиками других пальцев поду­ шечек ладони, в то время как пястно-фалан­ говые суставы удерживаются в разогнутом положении, а не в положении сгибания.

циальной триггерной точкой разгибате­ ле вызывает отклонение его кнаружи от других пальцев, от поверхности ладони, как в случае разгибателя среднего паль­ ца (см. рис. 35.3). Пассивное сгибание дальше этого предела очень болезненно.

Слабость из-за наличия миофасци­ альной триггерной точки в разгибателях пальцев определяется тестированием степени выраженности захвата кисти во время рукопожатия при одновременном сравнении кистей обеих верхних конеч­ ностей больного. Этот двусторонний тест (рукопожатие) более чувствитель­ ный, когда больной удерживает кисти в локтевом склонении и сгибает их в лу­ чезапястных суставах. Этот тест может установить слабость мышц кисти и пальцев, не вызывая болезненности, ко­ гда миофасциальные триггерные точки являются латентными.

Болезненность при прикосновении в проксимальном межфаланговом суставе обычно сочетается с тугоподвижностью пальца и «раздражительностью» из-за существования миофасциальных триг­ герных точек в разгибателях пальцев, иногда без отражения боли в сустав (53].

Это может иметь много общего с прояв­ лениями тендинита в сочетании с мио­ фасциальными триггерными точками, расположенными в мышечных волокнах длинной головки двуглавой мышцы плеча (см. гл. 30). Оба указанных со­ стояния устраняют после инактивации миофасциальных триггерных точек, рас­ положенных в соответствующей мышце.

Несмотря на то что разгибатель боль­ шого пальца обычно поражается вместе с другими разгибателями пальцев, ино­ гда миофасциальные триггерные точки могут появиться только в нем, что соз­ дает трудности при определении источ­ ника происхождения симптомов до тех пор, пока не будет исследован именно разгибатель большого пальца. Чтобы оценить ограничение подвижности, обу­ словленное воздействием миофасциаль­ ных триггерных точек, расположенных в разгибателе большого пальца, следует выполнить следующие действия:

(1) пассивно согнуть пальцы кисти; (2) полностью пронировать предплечье

больной руки;

(3)пассивно привести большой палец кисти под указательным пальцем;

(4)пассивно согнуть пястно-фаланго­ вый сустав;

(5)тестировать пассивным сгибанием межфаланговый сустав.

Если это тестирование положитель­ ное, сгибание в межфаланговом суставе явно ограничено и вызывает боль на тыльной поверхности первого запястно­ пястного сустава и несколько в сторону лучевой кости на уровне II пястной кос­ ти. Большой палец будет сдвигаться в лучевое отведение при сгибании в меж­ фаланговом суставе. Когда поражение выражено очень сильно, тенденция большого пальца к склонению в лучевое отведение может становиться очевидной в конце второго этапа сгибания в меж­ фаланговом суставе. Это описание под­ вижности большого пальца кисти было дано Sachse [44]. Macdonald [36] также наблюдал, что нагрузка на поврежден­ ную мышцу через активное сопротивле­ ние разгибанию большого пальца вызы­ вает боль.

Разгибатель пальцев кисти можно тестировать на слабость путем разгиба­