6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Миофасциальные_боли_и_дисфункции_Руководство_Том_1

Рис. 34.6. Исследование области располо­ жения триггерной точки в плечелучевой мышце. Мышцу удержиаают глубоким пинцетным захватом над лучевой костью, на 2 см дистальнее передней локтевой складки.

ком лучевом разгибателе запястья, выяв­ ляются в мышечной массе по локтевой стороне плечелучевой мышцы, дисталь­ нее ТТ, находящихся в длинном луче­ вом разгибателе запястья (см. рис. 34.5, б). Миофасциальные триггерные точки короткого лучевого разгибателя лежат на 5—6 см дистальнее локтевой складки. Мышцы можно обследовать при помо­ щи поверхностной пальпации напротив лучевой кости; поперечными щипками вызывают локальную судорожную реак­ цию, проявляющуюся разгибанием кис­ ти с легким отклонением последней в лучезапястном суставе в сторону луче­ вой кости (см. рис. 34.5, б). Несмотря на то что ЛСР в этих мышцах вызвать от­ носительно просто, ее не рассматривают как ценный информативный диагности­ ческий признак наличия миофасциаль­ ных триггерных точек.

Локтевой разгибатель запястья хоро­ шо выделяется над другими мышцами предплечья, когда пациент энергично разводит пальцы кисти. Болезненность в местонахождении миофасциальной триггерной точки выявляется поверхно­ стной пальпацией в 7—8 см дистальнее латерального надмыщелка плечевой кости или в 2—3 см от острого края лок­ тевой кости в направлении тыльной по­ верхности предплечья (см. рис. 34.1, а). Локальная судорожная реакция, вызы­ ваемая при свободном свисании рас­ слабленной кисти, обусловливает локте­ вую девиацию кисти (см. рис. 34.5, в).

мышцы, но в длинном разгибателе они располагаются ближе к локтевой кости. Расслабленное, находящееся на подуш­ ке предплечье обследуют при помощи глубокой пинцетной пальпации; кисть должна свешиваться за край стола, а локтевой сустав согнут под углом 30° (см. рис. 34.S, а). Локальная судорожная реакция, вызываемая из длинного луче­ вого разгибателя запястья, сопровожда­ ется резким, сильным отведением и не­ значительным разгибанием кисти на уровне лучезапястного сустава. Актив­ ные миофасциальные триггерные точки чаще обнаруживают в длинном, чем в коротком лучевом разгибателе запястья.

Центральные миофасциальные триг­ герные точки, расположенные в корот­

Плечелучевая мышца

(см. рис. 34.6)

Для пальпации миофасциальных триг­ герных точек плечелучевой мышцы па­ циента удобно усаживают в кресло, а больное предплечье помещают на мягкий подлокотник; локтевой сустав слегка со­ гнут. Плечелучевую мышцу врач удержи­ вает пинцетным захватом между боль­ шим пальцем и остальными пальцами кисти (см. рис. 34.6). При выполнении процедуры обкалывания очень полезно отличать миофасциальные триггерные точки, располагающиеся в самых глубоко лежащих волокнах плечелучевой мышцы (которые обычно не оказывают никакого влияния на подвижность в лучезапяст­ ном суставе), от тех ТТ, которые распо­ лагаются в мышечных волокнах подлежа­

щего длинного лучевого разгибателя за­ пястья, который всегда отклоняет кисть в сторону лучевой кости и разгибает ее в лучезапястном суставе; поверхностная чувствительная ветвьлучевого нерва про­ ходит между этими двумя мышцами. Ко­ гда пациент пытается согнуть предплечье против сопротивления, особенно если локтевой сустав удерживается в положе­ нии сгибания под углом 90е, плечелучевая мышца заметно выделяется среди других мышц предплечья. Используя пинцетную пальпацию, нередко можно прощупать контуры мышцы и, окружив ее пальцами, отделить от подлежащих лу­ чевых разгибателей (длинного и коротко­ го). Миофасциальные триггерные точки обычно обнаруживаются только в глубо­ кой части плечелучевой мышцы. При на­ давливании на активные миофасциаль­ ные триггерные точки возникает харак­ терная отраженная боль, в частности, по тыльной поверхности кожной складки между большим и указательным пальца­ ми кисти (см. рис. 34.2).

10. У Щ Е М Л Е Н И Е / С Д А В Л Е Н И Е

Короткий лучевой разгибатель запя­ стья может сдавливать некоторые части лучевого нерва, при этом возможны два варианта (см. рис. 34.3, б и в).

1. Если фасциальный мостик между проксимальными прикреплениями мышцы образует утолщенный край, последний может вызывать ущемле­ ние глубокой ветви лучевого нерва (особенно сильно, если предплечье полностью пронировано) [69], когда нерв проходит под этим краем, чтобы пенетрировать мышцу — супинатор предплечья [27, 29, 38, 45].

2.Если, как иногда случается, чувстви­ тельные волокна ответвляются от двигательных волокон дистальнее фасциального мостика, чувствитель­ ная ветвь должна пенетрировать суб­ станцию короткого лучевого разгиба­ теля запястья, чтобы вернуться к сво­ ему нормальному пути следования.

Впервом случае (в отличие от второ­ го) сдавление вряд ли является следст­ вием напряжения, вызываемого мио­ фасциальной триггерной точкой, распо­ ложенной в коротком лучевом разгиба­

теле запястья, а симптомы сдавления появляются во время форсированной пронации в ответ на прямое чрезмерное надавливание на глубоко залегающий лучевой нерв. В норме сдавление перво­ го типа вызывает только двигательную слабость мышц, иннервируемых этим нервом. К этим мышцам относятся сле­ дующие мышцы-разгибатели: разгиба­ тель указательного пальца, длинный и короткий разгибатели большого пальца кисти, локтевой разгибатель запястья, разгибатели пальцев кисти и разгибатель мизинца, а также длинная мышца, отво­ дящая большой палец кисти.

Во втором случае происходит сдавле­ ние только поверхностной (чувствитель­ ной) ветви лучевого нерва, когда он пенетрирует брюшко короткого лучевого разгибателя запястья (см. рис. 34.3, в). При существовании такого анатомиче­ ского варианта ущемление нерва уплот­ ненным пучком мышечных волокон, ас­ социированных с активными миофасци­ альными триггерными точками в корот­ ком лучевом разгибателе запястья, мо­ жет вызывать чувствительную нейропраксию с онемененем и покалыванием по тыльной поверхности кисти и боль­ шого пальца, но не сопровождаться дви­ гательными нарушениями до тех пор, пока не присоединится сдавление пер­ вого типа. Это сдавление чувствитель­ ной ветви было подтверждено хирурги­ чески у 4 больных [45].

К симптомам сдавления/ушемления лучевого нерва приводят другие меха­ низмы (см. гл. 36, разд. 10). При сдавле­ нии глубокой ветви лучевого нерва, обу­ словленном активностью миофасциаль­ ной триггерной точки в мышце — супи­ наторе предплечья, когда нерв пенетрирует мышцу, пациенты предъявляют жа­ лобы на отраженную боль, вызванную миофасциальной триггерной точкой, и двигательную слабость из-за компрес­ сии нерва. Оба состояния устраняются путем обкалывания миофасциальных триггерных точек растворами новокаина [43]. Сдавление опухолью глубокой вет­ ви лучевого нерва в этой области остает­ ся безболезненным, а двигательные симптомы устраняются после хирурги­ ческой резекции опухоли [29].

В заключение можно сказать, что сдавление восходящей (эпикондиляр-

ной) ветви лучевого нерва между корот­ ким лучевым разгибателем запястья и головкой лучевой кости, которое иногда считают причиной ноющей боли при теннисном локте [4S], скорее вызывает онемение и нарушения чувствительно­ сти, чем ноюшую боль и глубокую бо­ лезненность, являющиеся характерной чертой активных миофасциальных триг­ герных точек. У пациентов, наблюдае­ мых авторами настоящего «Руково­ дствег»> эпикондилярная боль отража­ лась, как правило, из миофасциальных триггерных точек, расположенных в ок­ ружающих мышцах, и крайне редко имела неврологическое происхождение.

Локтевой синдром (cubital tunnel syn­ drome) считается вторым по частоте встречаемости типом невропатии от сдавления после запястного синдрома (carpal tunnel syndrome) [26]. Этот канал начинается дистальнее посткондилярной канавки, вокруг которой проходит лок­ тевой нерв. Крышей канала является апоневротическая фиброзная арка (или плечелоктевая аркада), которая пере­ крывает обе головки локтевого сгибателя запястья. При повышенном напряжении этой мышцы (включая сгибание локте­ вого сустава) туннель сужается вследст­ вие натяжения апоневротической арки этой мышцы [71]. Возможное наруше­ ние этого сегмента локтевого нерва мо­ жет быть выявлено при ЭМГ-диагности- ке благодаря стимуляции укороченного сегмента [41]. Обусловливаемое миофас­ циальной триггерной точкой напряже­ ние в месте прикрепления мышцы вно­ сит, по крайней мере иногда, определен­ ный вклад в сдавление локтевого нерва в этой области, а этот источник напряже­ ния легко устраним. Только комбиниро­ ванное научное исследование электродиагностической идентификации триг­ герных точек и методов их лечения по­ зволит определить, как часто напряже­ ние, обусловленное миофасциальной триггерной точкой, соучаствует в разви­ тии локтевого синдрома.

11.Д И Ф Ф Е Р Е Н Ц И А Л Ь Н А Я

ДИ А Г Н О С Т И К А

При дифференциальной диагностике следует иметь в виду латеральный эниконднлнт (теннисный локоть), раднкуло-

патию па уровне С5—Q с триггерно-то­ чечным поражением плечелучевой мышцы и раднкулопатию на уровне С7

или Са с триггерно-точечным поражени­ ем разгибателей запястья. Нередко при постановке диагноза затрудняются диф­ ференцировать запястный синдром от отраженной боли из миофасциальных триггерных точек разгибателей запястья и плечевой мышцы. У пациента могут сосуществовать оба состояния, и сим­ птомы будут персистировать до тех пор, пока не удастся четко выявить триггер­ но-точечный компонент. Решению про­ блемы должны помочь электродиагностическое тестирование и обследование больного на миофасциальные триггер­ ные точки.

Дифференциальная диагностика лате­ рального эпикондилита (теннисный ло­ коть) с учетом миофасциальных триг­ герных точек подробно рассмотрена в гл. 36, разд. П.

Нарушения функции суставов, соче­ танные с миофасциальными триггерны­ ми точками, расположенными в разги­ бателях запястья, включают подвывих в ладонную сторону костей запястья и иногда нарушение функции дистального лучелоктевого сустава.

Боль и болезненность при прикосно­ вении, обусловленные миофасциальны­ ми триггерными точками и отражаемые по тыльной поверхности кисти и запя­ стья, особенно в область основания большого пальца, могут быть ошибочно диагностированы как тепосиновит (бо­ лезнь Де Кервена) [70]. При обоих со­ стояниях боль усиливается в результате перегрузки или растяжения поврежден­ ных сухожилий и мышц. Пальпация лу­ чевых разгибателей запястья и плечелу­ чевой мышцы с целью обнаружения миофасциальных триггерных точек, вы­ зывающих боль, в значительной степени создает основу для постановки диагноза миофасциальных ТТ. Вместе с тем это не исключает дополнительного диагноза сопутствующего теносиновита до того, пока не будет успешно завершено лече­ ние по поводу миофасциальных триг­ герных точек.

Боль и болезненность при прикосно­ вении в лучезапястном суставе, возни­ кающие из разгибателей запястья, могут быть ошибочно приняты за артрит [62].

С другой стороны, суставная боль при артрите может усиливаться отраженной миофасциальной триггерно-точечной болью, исходящей из этих мышц; при­ чину триггерно-точечного компонента боли необходимо исключить. Остеоартрозные изменения на почве износа и разрывов тканей в суставах могут встре­ чаться случайно и не служить причиной возникновения боли у пациента.

Родственные миофасциальные триггерные точки

Миофасциальные триггерные точки часто возникают в лучевых разгибателях запястья и плечелучевой мышце; пора­ жение любой из мышц сопровождается появлением ТТ в разгибателях пальцев и супинаторе предплечья.

Возникновение миофасциальных ТТ в локтевом разгибателе запястья сопро­ вождается появлением хотя бы одной триггерной точки в соседних разгибате­ лях пальцев кисти.

В плечелучевой мышце миофасциаль­ ные триггерные точки появляются, как правило, вторично по отношению к миофасциальным ТТ в супинаторе пред­ плечья и длинном лучевом разгибателе запястья. Далее поражение триггерными точками может распространяться на длинные разгибатели пальцев кисти, особенно III и IV. В дистальном лате­ ральном окончании медиальной головки трехглавой мышцы плеча, проксималь­ ной по отношению к латеральному над­ мыщелку плечевой кости, также могут возникать сочетанные миофасциальные триггерные точки, которые будут отра­ жать боль в латеральный надмыщелок плечевой кости.

12.О С В О Б О Ж Д Е Н И Е

ОТ М И О Ф А С Ц И А Л Ь Н Ы Х

Т Р И Г Г Е Р Н Ы Х Т О Ч Е К

(рис. 34.7 и 34.8)

Помимо охлаждения и растягивания, подробно описанных ниже, эффективны и другие способы мануального освобож­ дения от проявлений миофасциальных триггерных точек, рассмотренные в гл. 3, разд. 12. Простым и эффективным способом воздействия на мышцы этой области является надавливание кончи­ ком пальца на миофасциальную триг­

герную точку. Способ может быть при­ менен как для мышц, находящихся в спокойном состоянии (т. е. еще не рас­ тягиваемых), так и в комбинации с дру­ гими способами, например с постизо­ метрической релаксацией и реципрокным торможением. Последние можно сочетать с охлаждением и растягивани­ ем, начиная с предварительного охлаж­ дения, которое осуществляют хладаген­ том или пакетом со льдом.

Охлаждение и растягивание мышц

(см. рис. 341)

Разгибатели запястья. Во время про­ цедуры растягивания длинного и корот­ кого лучевых разгибателей запястья па­ циент должен находиться в положении лежа на спине или сидя в кресле, пред­ плечье в локтевом суставе и кисть в лу­ чезапястном суставе разогнуты, пронированы и полностью расслаблены (см. рис. 34.7). Хладагент наносят параллель­ ными полосами от плеча до кисти, обра­ батывая латеральный надмыщелок пле­ чевой кости и дистальные зоны отра­ женной боли вплоть до лучезапястного сустава. Мышцы с сочетанными мио­ фасциальными триггерными точками, например плечелучевая, разгибатели пальцев и супинатор предплечья, также должны включаться в процедуру охлаж­ дения и растягивания.

Локтевой разгибатель запястья осво­ бождают от напряжения путем сгибания лучезапястного сустава и смещения кис­ ти в положение лучевой девиации, но без разгибания локтевого сустава. Поло­ сы хладагента направляют дистально, обрабатывая пораженную мышцу от ла­ терального надмышелка плечевой кости до шиловидного отростка локтевой кос­ ти, включая зону отраженной боли на уровне лучезапястного сустава, при этом не забывая о том, что вся верхняя ко­ нечность должна быть полностью рас­ слаблена.

Для удлинения названных мышц можно применить также постизометри­ ческую релаксацию и реципрокное тор­ можение. Врач оказывает противодейст­ вие осторожному сокращению поражен­ ного разгибателя запястья (в качестве противодействия может выступать сила тяжести) на фоне глубокого размерен­

ного дыхания пациента; затем, когда па­ циент медленно выдыхает и полностью расслабляется, кисть опускается в поло­ жение сгибания в лучезапястном суста­ ве. Далее пациент активно сгибает кисть и отклоняет ее в сторону для дальней­ шего расслабления мышцы, находящей­ ся в процессе растягивания.

По окончании процедуры растягива­ ния мышцы следует согреть (влажное

тепло), а затем пациента просят медлен­ но подвигать кистью и выполнить три цикла движений с полным объемом под­ вижности в суставах предплечья и кисти.

Плечелучевая мышца. Для выполне­ ния процедуры охлаждения и растягива­ ния плечелучевой мышцы больного удобно усаживают в кресле, просят рас­ слабиться и разогнуть предплечье в лок-

Рис. 34.7. Положение больного при выпол­ нении растягивания и распыления хладаген­ та (стрелки) с целью освобождения от триг­ герных точек (X), расположенных в мыш­ цах— разгибателях запястья. Более «луче­ вой» знак «X» маркирует центральную триг­

герную точку в коротком лучевом разгибате­ ле запястья. «Локтевой» знак «X» показыва­ ет расположение триггерной точки в локте­ вом разгибателе запястья, в области его су­ хожильно-мышечного соединения.

Рис. 34.8. Положение больного при выпол­ нении растягивания и распыления хладаген­ та (стрелки) с целью освобождения от триг­ герной точки (X), расположенной в плечелучевой мышце.

Предплечье находится в положении прона­ ции, локтевой сустав разогнут и опирается на подушку, чтобы избежать медиальной ро­ тации в плечевом сустаае. Параллельными полосами хладагент наносят на мышцу на уровне предплечья, обрабатывают также зо­ ны распространения отраженной боли: в об­ ласти латерального надмыщелка плечевой кости и по тыльной поверхности кисти и межпальцевой складке между I и II пальца­ ми кисти. Для более подробного ознакомле­ ния см. текст.

тевом суставе, который должен покоить­ ся на подлокотнике или подушке. Врач захватывает пальцы кисти пораженной руки (но не собственно кисть) так, что­ бы зона отраженной боли была бы от­ крыта для обработки хладагентом. Что­ бы освободить плечелучевую мышцу,

прежде всего необходимо осуществить полное разгибание предплечья в локте­ вом суставе. Однако пронация предпле­ чья в сравнении с нейтральным его по­ ложением обеспечивает дополнительное растягивание мышцы благодаря растя­ жению проксимальных и дистальных частей в области прикрепления плечелучевой мышцы. Хладагент наносят па­ раллельными полосами так, как это по­ казано на рис. 34.8. После обработки области миофасциальной триггерной точки охлаждение продолжают в про­ ксимально-дистальном направлении, за­ хватывая латеральный надмыщелок пле­ чевой кости, предплечье, тыльную по­ верхность кисти и межпальцевую склад­ ку между I и II пальцами кисти.

Во время растягивания мышцы мож­ но осуществить надавливание на мио­ фасциальную триггерную точку.

13.О Б К А Л Ы В А Н И Е

МИ О Ф А С Ц И А Л Ь Н Ы Х Т Р И Г Г Е Р Н Ы Х

ТО Ч Е К

(рис. 34.9 и 34.10)

Разгибатели запястья

(см. рис. 34.9)

Для выполнения обкалывания разги­ бателей запястья больного укладывают на спину, рука должна покоиться на по­ душке или на другой опоре. Так как все три разгибателя запястья расположены поверхностно, присутствие миофасци­ альных триггерных точек можно выявить пальпацией. Врач фиксирует миофасци­ альную триггерную точку длинного луче­ вого разгибателя запястья между указа­ тельным и средним пальцами кисти и осуществляют обкалывание так, как это показано на рис. 34.9, а, основываясь на предположении, что зона концевой пла­ стинки локализуется почти в середине брюшка (см. табл. 34.1). Миофасциаль­ ная триггерная точка короткого лучевого разгибателя запястья может располагать­ ся в 3—4 см дистальнее, чем миофасци­ альная триггерная точка длинного луче­ вого разгибателя запястья, а ее зона кон­ цевой пластинки, как полагают, распо­ лагается почти продольно, по всей длине брюшка мышцы (см. табл. 34.1).

Для обкалывания миофасциальной триггерной точки локтевого разгибателя запястья руку больного помещают так,

чтобы латеральный надмыщелок плече­ вой кости находился вверху (см. рис. 34.9, б). Врач находит миофасциальную триггерную точку, один палец помеща­ ет между твердым краем локтевой кос­ ти и узлом, находящимся в мышце, другие пальцы этой же кисти он поме­ щает с другой стороны узла, стабили­ зируя его для последующего обкалыва­ ния.

При прокалывании иглой любой миофасциальной триггерной точки в пе­ речисленных выше мышцах предплечья

икисти возникают видимая локальная судорожная реакция и характерная отра­ женная боль. После обкалывания вы­ полняют охлаждение и растягивание так, как это было описано выше, после чего согревают мышцы влажным теплом

ипросят больного медленно выполнить активные движения в полном объеме

подвижности в суставах, не менее трех циклов.

Супах [21) описал такой же способ

обкалывания растворами новокаина лу­ чевого разгибателя запястья. Rachlin [60) продемонстрировал положение для об­ калывания центральной миофасциаль­ ной триггерной точки короткого лучево­ го разгибателя запястья. Он также ука­ зал локализацию для обкалывания цен­ тральной миофасциальной триггерной точки, расположенной в коротком луче­ вом разгибателе запястья, и место для обкалывания миофасциальных триггер­ ных точек, расположенных в области прикрепления длинного лучевого разги­ бателя запястья и локтевого разгибателя запястья.

Клинический опыт показал (33), что обкалывание местноанестезирующим препаратом (лидокаин без добавления стероидных гормонов) миофасциальной триггерной точки в месте прикрепления дистального сухожилия длинного луче­ вого разгибателя запястья позволяет не только избавить пациента от симптомов латерального эпикондилита (теннисный

Рис. 34.10. Обкалывание центральной триг­ герной точки, расположенной в правой плечелучевой мышце. Кончик иглы обязательно должен достигать самых глубоко лежащих мышечных волокон, чтобы проколоть триг­ герную точку. Обратите внимание на то, что указательный палец врача в данной ситуа­ ции располагается на лучевой стороне плечелучевой мышцы, а не на локтевой сторо­ не, как на рис. 34.9, а.

локоть), но и инактивировать централь­ ную миофасциальную триггерную точку в той мышце, которая была ответствен­ на за проявление энтезопатии. Очевид­ но, что это является важным механиз­ мом невральной обратной связи мио­ фасциальной триггерной точки в месте прикрепления мышцы и центральной миофасциальной триггерной точки, су­ ществование которой поддерживалось первой в течение длительного периода. Необходимо хорошо спланированное перспективное научное исследование, позволяющее оценить такое наблюдение и раскрыть природу петли обратной свя­ зи, которая вмешивается в патологиче­ ский процесс. Симптомы эпикондилита представляют собой достаточно распро­ страненную жалобу больных, природа же этого состояния до сих пор изучена плохо.

Обкалывание миофасциальных ТТ плечелучевой мышцы осуществляют, когда пациент находится в положении лежа на спине, предплечье слегка согну­ то в локтевом суставе и пронировано. Миофасциальную триггерную точку удерживают пинцетным захватом между I и II пальцами кисти врача так, как это показано на рис. 34.6, но мышцу можно фиксировать и с помощью поверхност­ ной пальпации (см. рис. 34.10). Зона концевых пластинок (где и возникают миофасциальные триггерные точки), по-видимому, располагается почти по­ перечно в середине брюшка мышцы (см. табл. 34.1).

Если во время глубокого обкалыва­ ния проксимальной части предплечья отраженная боль распространяется на основание большого пальца кисти, это означает, что миофасциальные триггер­ ные точки могут находиться либо в пле­ челучевой мышце, либо в подлежащей мышце — супинаторе предплечья. Паци­ ента необходимо заранее предупредить о том, что во время выполнения процеду­ ры обкалывания возможна временная блокада чувствительной ветви лучевого нерва обезболивающими препаратами.

Rachlin [60] показал способ обкалы­ вания центральной миофасциальной триггерной точки, расположенной в плечелучевой мышце.

14. К О Р Р И Г И Р У Ю Щ И Е Д Е Й С Т В И Я

(рис. 34.11)

Разгибатели запястья

Пациентам с активными миофасци­ альными триггерными точками в луче­ вых разгибателях запястья следует избе­ гать форсированной физической нагруз­ ки на кисть, особенно в положении сги­ бания или локтевой девиации. Опреде­ ленные виды физической работы долж­ ны быть адаптированы к состоянию па­ циента. Так, выливать жидкость из ка­ кой-либо емкости нужно, поворачивая руку в плечевом суставе, а не в лучеза­ пястном. При игре в теннис головка теннисной ракетки должна приподни­ маться вверх под некоторым углом. В случае необходимости приветствовать

Рис. 34.11. Устройство и использование ши­ ны для лучезапястного сустава, выполнен­ ное из кожи или синтетического материала. Шина поддерживает костные структуры воз­ вышения большого пальца и возвышения мизинца, чтобы ограничить сгибание кисти в лучезапястном суставе. Она препятствует растяжению (а в некоторых случаях и локте­ вой девиации кисти) мышц— разгибателей запястья во время форсированных движе­ ний. включающих прочный захват, пронацию и супинацию, путем ограничения сгибания кисти в лучезапястном суставе. Однако ши­ на не ограничивает разгибание.

а — устройство шины. Внешняя часть сдела­ на из эластичной кожи, внутренняя— из прочного материала; б — шина, закреплен­ ная ремешками (вид со стороны ладонной поверхности). Пунктирными линиями изо­ бражены даа кружка, показывающих горохо­ видную кость и основание I пястной кости, которые обязательно должны быть прикры­ ты шиной, чтобы препятствовать сгибанию кисти; в— ограниченное сгибание и разгиба­ ние лучезапястного сустава, защищенного шиной.

кого-либо в течение продолжительного периода времени кисть руки обязатель­ но должна быть обращена ладонью вверх, желательно также время от вре­ мени давать руке отдых, делая приветст­ венные жесты и рукопожатия другой ру­ кой. Если работа требует мощных скру­ чивающих предплечье и кисть движе­ ний, то во время лечения специальный ортез (приспособление для фиксации лучезапястного сустава) поможет пре­ дотвратить сгибание кисти (см. рис. 34.11) и защитить разгибатели кисти от возникающей перегрузки.

Пациент может просто выполнять растягивание этих мышц в домашних условиях, сидя в кресле, положив боль­ ное предплечье на подлокотник и све­ сив кисть за его край. Кроме того, боль­

ного следует обучить методам постизо­ метрической релаксации и освобожде­ нию при помощи способа надавливания кончиком пальца на миофасциальную триггерную точку.

Плечелучевая мышца

Пациенту следует рекомендовать из­ бегать любого рода физической актив­ ности, которая могла бы усиливать про­ явления миофасциальных триггерных точек, расположенных в плечелучевой мышце, например копать землю лопа­ той, часто и подолгу встряхивать кистя­ ми рук или играть в теннис, если ракет­ ка очень тяжелая. Когда без выполнения тех или иных действий не обойтись, па­ циент должен удерживать лучезапяст­ ный сустав в положении тыльного сги­