6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Миофасциальные_боли_и_дисфункции_Руководство_Том_1

Длину мышц измеряли от наиболее про­ ксимальных мышечных прикреплений волокон до их дистальных прикрепле­ ний. Длину саркомеров определяли ме­ тодом лазерной дифракции. Длину во­ локон измеряли в маленьких пучках мы­ шечных волокон, выделенных из про­ ксимальной, средней и дистальной час­ тей мышцы. Длина мышцы и длина мы­ шечных волокон были стандартизованы

всоответствии со стандартной длиной саркомера в 2,2 мкм. Длина мышечного волокна плечелучевой мышцы была наибольшей — 121 мм, тогда как длина мышечного волокна других мышц пред­ плечья не превышала 50 мм.

Отношение длины волокна к длине мышцы (брюшко) [48, 49] представлено

втабл. 34.1; этот показатель очень поле­ зен для клинической практики, по­ скольку определяет ориентацию зоны концевых пластинок, расположенных в каждой мышце. Отношение, составляю­

щее 1, наблюдается в длинном лучевом разгибателе запястья и плечелучевой мышце, указывая на то, что ее мышеч­ ные волокна простираются на всю дли­ ну мышечного брюшка. Зоны их конце­ вых пластинок могут располагаться по­ перек средней части мышцы, как это было показано на рис. 2 .10, в, д и е. Мышцы такого строения предназнача­ ются для быстрого действия и выполне­ ния движений при большом расходе си­ лы. Меньшая величина отношения в ко­ ротком лучевом разгибателе запястья и локтевом разгибателе запястья свиде­ тельствует о том, что волокна мышцы в значительной степени перекрывают друг

друга, а зоны концевых пластинок будут обладать тенденцией к удлинению мыш­ цы в дистальном направлении, от сере­ дины вниз, как это изображено на рис. 2.8, а. Мышцы такого строения предна­ значены для быстрого выполнения дей­ ствия при минимальном расходе силы и увеличении объема подвижности. Ожи­ даемое расположение миофасциальных триггерных точек напрямую связано с местонахождением концевых пластинок. Для более успешного лечения больных с миофасциальными триггерными точка­ ми необходимо тщательное гистологиче­ ское исследование месторасположения зон концевых пластинок в мышцах взрослого человека.

В длинном лучевом разгибателе запя­ стья четко видно определенное «разде­ ление» мышцы на части [63]. Эта мыш­ ца обладает поверхностным (тыльным) и глубоким брюшками и двумя мышеч­ ными нервами. Волокна поверхностного брюшка прикрепляются дистально к глубокой поверхности сухожилия. Про­ ксимальный нерв иннервирует глубоко лежащее брюшко, а дистальный нерв — поверхностное брюшко. Мышечные во­ локна поверхностного брюшка намного длиннее, чем волокна глубокого брюш­ ка. Функциональное значение такого разделения мышцы необходимо изучать.

Анатомические варианты

ВАРИАНТЫ ДЛИННОГО ЛУЧЕВОГО РАЗГИБАТЕЛЯ КИСТИ

Один из четырех вариантов этой мыш­ цы обнаружили в 30 % из 375 верхних ко­ нечностей (46). Различия заключались в

числе и расположении сухожильных при­ креплений мышиы к пястным костям. В нескольких случаях длинный и короткий лучевые разгибатели запястья были соеди­ нены.

3. ИННЕРВАЦИЯ

Разгибатели запястья

Лучевой нерв иннервирует длинный лучевой разгибатель запястья и плечелучевую мышцу, когда проходит под ни­ ми, проксимально от локтевого сустава. Проксимально от этого сустава нерв обычно разделяется на поверхностную и глубокую ветви. Глубокая ветвь лучевого нерва затем иннервирует короткий луче­ вой разгибатель запястья и супинатор предплечья, после чего поворачивает дорсально и входит в мышцу-супинатор через отверстие, которое иногда форми­ рует аркаду Frohse. Этот вход представ­ ляет собой арку, образованную соедини­ тельной тканью, в пространстве между поверхностным и глубоким слоями су­ пинатора предплечья (см. рис. 36.2, б) [14). Глубокая ветвь лучевого нерва так­ же дает восходящий (эпикондилярный) нерв, который вновь выходит под сфор­ мированным проходом под аркой, т. е. между проксимальными прикрепления­ ми короткого лучевого разгибателя за­ пястья (см. рис. 34.3, б) [14].

Эти мышцы иннервируются лучевым нервом, который получает нервные во­ локна из задней части спинного мозга, верхнего ствола и спинномозговых нер­ вов С5 и С6 [14). Волокна из спинномоз­ говых нервов С6 и С7 иннервируют длинный и короткий лучевые разгибате­ ли запястья, а нервные волокна на уров­ не Q —С8 иннервируют локтевой разги­ батель запястья.

Плечелучееая мышца

Плечелучевая мышца иннервируется ветвью лучевого нерва, отходящей от задней поверхности спинного мозга, верхнего ствола и спинномозговых нер­ вов С5 и С6.

4. ФУНКЦИЯ

Разгибатели запястья

Для осуществления эффективного за­ хвата кистью разгибатели запястья рабо­ тают синергично, чтобы предотвратить

сгибание, которое могло бы быть ре­ зультатом действия сгибателей пальцев.

Существует единодушное мнение [6 , 9, 14, 22, 39, 61], что длинный и корот­ кий лучевые разгибатели запястья участ­ вуют в разгибании и отведении (лучевая девиация) кисти, в то время как локте­ вой разгибатель запястья выпрямляет (разгибает и приводит) кисть (локтевая девиация) на уровне лучезапястного сус­ тава. Кроме того, длинный лучевой раз­ гибатель запястья помогает сгибать руку в локтевом суставе [44]. Duchenne [22] обратил особое внимание на то, что длинный лучевой разгибатель запястья, который прикрепляется ко II пястной кости, главным образом отводит кисть. Короткий лучевой разгибатель запястья, который прикрепляется к III пястной кости, главным образом разгибает кисть, а локтевой разгибатель кисти, ко­ торый прикрепляется к локтевой сторо­ не V пястной кости, главным образом приводит кисть. Длинный лучевой раз­ гибатель запястья и локтевой разгиба­ тель запястья при совместном сокраще­ нии могут разгибать запястья в лучеза­ пястном суставе, но работают только то­ гда, когда нужна очень значительная си­ ла [22, 39].

Активация разгибателей запястья главным образом предназначена для усиления захвата кисти [61].

Результаты электромиографического мониторинга (ЭМГ), проводившегося при печатании на машинке, с максимальной частотой ударов в минуту или при письме карандашом, свидетельствовали об уме­ ренной активности разгибателей запястья и пальцев. При малой скорости печатания амплитуда ЭМГ-активности снижалась менее чем до ’/,<>от таковой при очень вы­ сокой скорости печатания [51]. ЭМГ-мо- ниторинг группы лучевых разгибателей за­ пястья и пальцев и отдельно плечелучевой мышцы на обеих верхних конечностях вы­ полняли при помощи поверхностных электродов во время выполнения различ­ ных спортивных упражнений (броски над головой, броски из-под руки, теннис, гольф, удары по бейсбольному мячу и по­ дача мяча в прыжке на одной ноге). Груп­ па м ы ш ц-разгибат елей запястья и паль-

цев постоянно была умеренно активной на обеих верхних конечностях. Активность плечелучевой мышцы была сходной с та­ ковой разгибателей, но несколько более

858 Часть 4 / Боль в области предплечья и кисти

выраженной, особенно на недоминантной руке. Исключения из этого взаимоотноше­ ния наблюдали во время игры в бейсбол и проводки мяча при игре в гольф. Далее мышцы — разгибатели недоминантной верхней конечности показали большую ЭМГ-активность, чем плечелучевая мыш­ ца [13).

Плечелучевая мышца

Информация о функции плечелучевой мышцы достаточно противоречива, некоторые из этих противоречий не раз­ решены до сих пор. Первоначально эту мышцу называли «длинным супинато­ ром», предполагая, что ее задача заклю­ чается только в супинации предплечья. Duchenne в своих исследованиях со сти­ муляцией четко продемонстрировал, что мышца функционировала главным об­ разом в качестве сгибателя локтевого сустава (22), что и дало повод назвать ее именно плечелучевой мышцей, основ­ ное назначение которой — установить предплечье в нейтральном положении, выводя его из супинации или пронации.

Авторы согласны с тем, что плечелу­ чевая мышца сгибает предплечье в лок­ тевом суставе [7, 14, 18, 44, 50, 65J. ЭМГ-исследования показывают [8 ], что активность плечелучевой мышцы обыч­ но резервируется для быстрых движе­ ний, подъема веса при сгибании локте­ вого сустава, особенно если предплечье находится в нейтральном положении. Вместе с тем ни один из сгибателей лок­ тевого сустава не задействуется, чтобы оказывать противодействие силе тяже­ сти верхней конечности, когда вес удер­ живается в опущенной руке при полно­ стью разогнутом локтевом суставе (8 ).

Плечелучевая мышца является клас­ сическим примером «запасной мышцы»: она прикрепляется так, что ее сокраще­ ние предотвращает сепарацию локтевого сустава центробежной силой во время скоростного движения локтевого суста­ ва. И наоборот, двуглавая мышца плеча и плечевая мышца выступают в качестве «внезапно действующих мышц», ускоря­ ют движение без противодействующего дискомфорта в локтевом суставе.

Авторы многих учебников в обшем со­ глашаются с Duchenne в том, что плечелу­ чевая мышца возвращает предплечье в среднефизиологическое положение из

пронации или супинации [7, 44, 65). Од­ нако Clemente [14) не придает этой функ­ ции плечелучевой мышцы особого значе­ ния, a Lockhart [50) утверждает, что она никогда не служит ни пронатором, ни су­ пинатором предплечья (однако проявляет себя только в начале перехода предплечья в нейтральное положение). В исследова­ нии 1957 г., когда были сконструированы биполярные электроды, которые можно вводить в середину мышцы, Basmjian и Latif [10) сообщали, что плечелучевая мышца помогает либо пронации, либо су­ пинации, но только тогда, когда это дви­ жение предплечья совершается против со­ противления.

ВЭМГ-исследовании двух индивидов

(64)монополярные игольчатые электроды зарегистрировали ЭМГ-активность плече­ лучевой мышцы только во время оказания сопротивления пронации, а не во время супинации также с сопротивлением. Это согласуется с ранним наблюдением Duch­ enne [22) о том, что плечелучевая мышца работает скорее как Пронатор, чем как су­ пинатор предплечья, и соответственно за­ ключению Hollinshead [39) она, вероятно, способна оказывать ограниченную по­ мощь в пронации предплечья, но помощь эта чрезвычайно мала. Роль плечелучевой мышцы в супинации предплечья в значи­ тельной степени колеблется у разных ин­ дивидов из-за различий в ее дистальных прикреплениях.

Во время печатания у лиц, у которых не было отмечено ЭМГ-активности в по­ кое, не удалось выявить разницы в ЭМГактивности плечелучевой мышцы как во время сгибания локтевого сустава под ост­ рым, прямым или тупым углом [53). Если печатное устройство приподнимали, с плечелучевой мышцей проблем не возни­ кало, чего нельзя сказать о мышце плече­ вого сустава.

Во время симулированного вождения автомобиля плечелучевая и плечевая мышцы работают почти синхронно, когда большинство испытуемых поворачивают рулевое колесо в сторону, противополож­ ную от поврежденных мыши. У некоторых индивидов эти мышцы не задействуются

во время езды в автомобиле.

Локальная судорожная реакция, возни­ кающая при боковом отклонении кисти в лучезапястном суставе, наблюдаемая во время исследования плечелучевой мышцы на наличие в ней миофасциальных триг­ герных точек, и определенного рода физи­ ческая активность, обусловливающая по­ явление триггерных точек в этой мышце, свидетельствует о том, что у некоторых индивидов самый глубокий слой мышцы

может отклонять кисть в лучезапястном суставе в лучевую сторону. Эта подвиж­ ность, вероятно, зависит от вариабельно­ сти мест прикрепления мышиы, иногда к ладьевидной или иногда к 111 пястной кости (6). Это может обусловливать большую ранимость мышечных волокон в ответ на перенапряжение или нагрузку, приходяшиеся на эту мышцу. В литературе по этому вопросу сообщений еше нет. Очень трудно отличить при пальпации глубокие волокна плечелучевой мышцы от волокон подлежащего длинного лучевого разгибателя запястья — мышцы, обеспечи­ вающей отклонения кисти в лучезапяст­ ном суставе.

5. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ЕДИНИЦА

Разгибатели запястья

При разгибании кисти в лучезапяст­ ном суставе длинный лучевой разгиба­ тель запястья является синергистом ко­ роткого лучевого разгибателя запястья, локтевого разгибателя запястья и разги­ бателей пальцев.

При отклонении кисти в лучевую сто­ рону лучевые разгибатели кисти запя­ стья действуют синергично с лучевым сгибателем запястья. При локтевом от­ клонении кисти локтевые разгибатель и сгибатель запястья являются равноцен­ ными синергистами.

Во время сгибания кисти в лучезапя­ стном суставе, согласно ЭМГ-исследо- ваниям, локтевой разгибатель запястья работает прежде всего как антагонист

[ Ю ] .

Во время захвата предмета разгибате­ ли запястья работают синергично, чтобы предотвратить сгибание кисти в лучеза­ пястном суставе, вызываемое функцией внутренних сгибателей пальцев.

Плечелучевая мышца

С точки зрения кинезологии синерги­ стами плечелучевой мышцы являются двуглавая мышца плеча и плечевая мышца. Однако с точки зрения проявле­ ния феномена миофасциальных триг­ герных точек плечелучевая мышца наи­ более тесно ассоциируется с функцией длинного и короткого лучевых разгиба­ телей запястья, разгибателей пальцев и мышцы — супинатора предплечья. Все эти мышцы становятся функциональной единицей во время простого захвата или комбинированной ротации предплечья

вместе с захватом пальцами кисти в по­ ложении сгибания лучезапястного сус­ тава (удерживаемого в положении разги­ бания).

6. СИМПТОМЫ

Очень трудно точно определить, за какие симптомы ответственны лучевые разгибатели запястья, а за какие — пле­ челучевая мышца, если поражена более чем одна мышца. Миофасциальные триггерные точки указанных выше мышц могут вызывать ограничение под­ вижности и/или слабость и болезнен­ ность.

Боль, подробно описанная в разд. 1, является основной жалобой пациента. Вероятно, первоначально она появляет­ ся в области латерального надмышелка плечевой кости, а затем достигает луче­ запястного сустава и кисти. Эпикондилярная боль, часто диагностируемая как «теннисный локоть» или наружный эпикондилит, является болью смешанного типа, которая может возникать в супи­ наторе предплечья, длинном лучевом разгибателе запястья [21] и/или в разги­ бателях пальцев. В результате пораже­ ния двух последних мышц пациенты жа­ луются на боль при попытке прочно за­ хватить какой-либо предмет кистью, ко­ гда последняя находится в локтевом от­ клонении, например, при сильном ру­ копожатии. Боль может ощущаться, ес­ ли захват кистью дополняется форсиро­ ванной супинацией или пронацией, на­ пример, при повороте дверной ручки или во время работы отверткой [33].

Ослабление силы захвата пальцами кисти какого-либо предмета во время выполнения подобных движений может быть настолько выраженным, что пред­ меты выскальзывают из рук, особенно если имеется отклонение кисти в луче­ запястном суставе в локтевом направле­ нии, что еше больше ослабляет силу за­ хвата. Если захват кистью ослаблен, тен­ нисная ракетка может выпасть из руки, молоко или сок вылиться из пакета, чашка кофе опрокинуться тогда, когда ее поднесли к губам; все это происходит из-за утраты контроля над мышцами. Мышцы работают так, как если бы за­ хват рефлекторно сдерживался активно­ стью миофасциальной триггерной точки при одновременном сокращении всех

мыши — разгибателей запястья. Может наблюдаться аутоугнетение мышц — разгибателей запястья, подобно тому, как это происходит, когда миофасциаль­ ные триггерные точки медиальной ши­ рокой мышцы бедра (головка четырех­ главой мышцы бедра) вызывают сгиба­ ние коленного сустава вместо появле­ ния боли. Ivanichev показал, что мио­ фасциальные триггерные точки, распо­ ложенные в разгибателях запястья, мо­ гут привести к нарушению координации и повышенной утомляемости во время повторных сгибательных и разгибатель­ ных движений кисти в лучезапястном суставе (37). Снижение силы захватов пальцами кисти усугубляется, когда па­ циент с миофасциальными триггерными точками пытается удержать большой, тяжелый предмет. Вместе с тем миофас­ циальные триггерные точки в разгибате­ лях запястья и пальцев не мешают поль­ зоваться ножницами, в то время как миофасциальные триггерные точки, рас­ положенные в сгибателях пальцев, пре­ пятствуют этому.

7. АКТИВАЦИЯ И ДЛИТЕЛЬНОЕ СУЩЕСТВОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ

ТОЧЕК

Миофасциальные триггерные точки в длинном и коротком лучевых разгибате­ лях запястья и в плечелучевой мышце активируются в результате повторных форсированных движений пальцев во время захвата кистью. Чем больше пред­ мет, который удерживают пальцами кисти, и отклонение кисти в локтевую сторону, тем меньше вероятность появ­ ления миофасциальных триггерных то­ чек в этих мышцах.

Перечисленные ниже примеры пока­ зывают, в каких ситуациях чаще всего происходит активирование миофасци­ альных триггерных точек в указанных мышцах: чрезмерное увлечение игрой в теннис, когда игрок неправильно дер­ жит ракетку (см. рис. 36.6), прополка тяпкой, интенсивное рукопожатие, ска­ лывание льда ломом или скребком, про­ должительная утюжка одежды, подъем

громоздких и тяжелых пресс-папье при попытке тестировать болезненность мышц (27). В последнем случае делается

попытка тестировать мышцы (уже пора­ женные миофасциальными триггерны­ ми точками) путем повторной актива­ ции их в надежде на то, что это не по­ вредит мышцам, и исходя из ошибочно­ го предположения, что выполнение фи­ зических упражнений с преодолением боли поможет им восстановиться. Такая позиция основывается на предпосылке «нет боли, нет выгоды», которая непри­ менима для миофасциальных триггер­ ных точек. Произвольное и повторное сокращение мышц до точки возникно­ вения боли скорее задержит выздоров­ ление, чем ускорит его.

В результате подобной физической активности в локтевом суставе появля­ ется отраженная боль, которую часто называют теннисным локтем. В мыш­ цах, окружающих локтевой сустав и вы­ зывающих боль в области латерального надмыщелка плечевой кости, миофас­ циальные триггерные точки, вероятно, возникают в такой последовательности: (1) мышца — супинатор предплечья; (2) плечелучевая мышца; (3) длинный луче­ вой разгибатель запястья; (4) разгиба­ тель пальцев, (5) трехглавая мышца пле­ ча, (6 ) локтевая мышца, (7) двуглавая мышца плеча и плечевая мышцы.

Ключевые миофасциальные триггер­ ные точки в лестничных мышцах могут провоцировать появление сателлитных миофасциальных триггерных точек в лу­ чевом или локтевом разгибателе запя­ стья. Кроме того, ключевые миофасци­ альные триггерные точки в надостной мышце могут порождать сателлитные триггерные точки в лучевом разгибателе запястья, а ключевые ТТ в верхней зад­ ней зубчатой мышце — усиливать сател­ литные миофасциальные ТТ в локтевом

обычно поражается вместе с плечелуче­ вой мышцей, и наоборот. Один пациент почувствовал прогрессирующую боль в области латерального надмышелка пле­ чевой кости и в локтевом суставе, обу­ словленную миофасциальными триггер­ ными точками в плечелучевой мышце недоминантной руки во время грунтов­ ки лодки. У него было выявлено незна­ чительное поражение лучевых разгиба­ телей запястья, но НЕ было поврежде­ ния мышцы — супинатора предплечья.

Такая патологическая комбинация дос­ таточно необычна.

Lange [47] наблюдал, что «судорога писца» из-за миогелеза была вызвана поражением скорее плечелучевой мыш­ цы и мышц — разгибателей предплечья, чем антагонистических сгибательных мышц. В локтевом разгибателе запястья, который редко задействуется в случае необходимости выдерживать нагрузку против силы тяжести, миофасциальные триггерные точки появляются редко. Его поражение, как правило, вторично по отношению к значительной травме, например перелому локтевой кости, или представляет собой некоторую часть комплекса симптомов «замороженного плеча», при котором миофасциальные триггерные точки появляются в боль­ шинстве мышц плечевого и локтевого суставов. Синдром «замороженного пле­ ча» может возникать вслед за вывихом плеча, длительной иммобилизацией ру­ ки, например, в гипсовой повязке или после хирургического вмешательства на мягкотканых структурах, окружающих плечевой или локтевой сустав (см. гл. 26, раэд. II).

8. О Б С Л Е Д О В А Н И Е Б О Л Ь Н О Г О

В первую очередь необходимо тести­ ровать во всех плоскостях объем под­ вижности суставов, перекрываемых эти­ ми мышцами. Во время выполнения тестирования на величину объема под­ вижности укорочение мышцы, обуслов­ ленное влиянием миофасциальных триггерных точек, выявляется по напря­ жению или ограничению подвижности при удлинении мышцы через комбина­ цию растягивающих положений всех суставов, перекрываемых ею. В положе­ нии полного разгибания локтевого сус­ тава и пронации предплечья сгибание лучезапястного сустава и локтевая де­ виация кисти могут определить сопро­ тивление в достижении растягивания мышцы вследствие возникающего натя­ жения из-за наличия миофасциальных триггерных точек в лучевых длинном и коротком разгибателях запястья. Сгиба­ ние вместе с лучевой девиацией кисти в лучезапястном суставе может выявлять ограничение подвижности локтевого разгибателя запястья, особенно тогда, когда это тестовое движение комбини­

руется с супинацией предплечья. Боль­ ной с миофасциальными триггерными точками нередко четко указывает на оп­ ределенную область, в которой он ощу­ щает боль или напряжение. Именно в этой области нужно искать миофасци­ альные триггерные точки (специфиче­ ское обследование описано в следую­ щем разделе главы).

Поражение миофасциальными триг­ герными точками группы разгибателей предплечья, включающей лучевой и локтевой разгибатели запястья, разгиба­ тели пальцев и плечелучевую мышцу, определяют при помощи теста «кистево­ го захвата». Прежде всего пациент уста­ навливает кисть в положение разгиба­ ния с лучевой девиацией в лучезапяст­ ном суставе, как при рукопожатии, и пожимает руку врача. Если в обследуе­ мых разгибателях запястья есть миофас­ циальные триггерные точки, то при по­ пытке схватить что-либо в положении разгибания кисти в лучезапястном сус­ таве разгибатели устанавливаются в по­ ложение укорочения, и пациент будет испытывать боль. Попытки совершить захват кистью в положении сгибания ее в лучезапястном суставе также будут бо­ лезненными и даже более ослабленны­ ми, чем при разогнутом положении кисти.

Подтвердить наличие ТТ в поражен­ ной мышце можно, если вызвать отра­ женную боль при пассивном растягива­ нии больной мышцы и активной ее на­ грузке в положении укорочения. Mac­ donald [52] сообщал, что пассивное рас­ тягивание пораженного локтевого разги­ бателя запястья путем сгибания и отве­ дения кисти в лучезапястном суставе и нагрузка больной мышцы активным противодействием попытке пациента разогнуть и привести кисть в лучезапя­ стном суставе вызывают боль. Кроме то­ го, провоцирование локальной судорож­ ной реакции (ЛСР) помогает опреде­ лить, какая мышца порождает наиболее активные миофасциальные триггерные точки. Пациент должен находиться в та­ ком положении, чтобы миофасциальная триггерная точка могла быть стимулиро­ вана щипковой пальпацией, а ЛСР — быть видимой или ощущаемой.

Миофасциальное триггерно-точеч­ ное происхождение боли подтверждает­

ся компрессионным тестом. Этот тест выполняют сильным и широким пинцетным захватом массы мышц-разгиба­ телей, расположенных ниже локтевого сустава при выполнении «кистевого за­ хвата». Такое сдавление вызывает боль; при прекращении сдавления боль вновь возникает во время захвата кистью. Сходный эффект иногда может наблю­ даться при сильном щипке кожи над мышечной массой.

При постукивании по латеральному надмышелку плечевой кости кончиком пальца отраженная болезненность появ­ ляется над дистальной половиной надмы­ щелка, если активные миофасциальные триггерные точки располагаются в длинном лучевом разгибателе запястья и/или в плечелучевой и/или в мышцесупинаторе. Все эти мышцы прикрепля­ ются прямо или косвенно через фасци­ альный листок к латеральному надмы­ щелку плечевой кости. Миофасциаль­ ные триггерные точки трехглавой мыш­ цы плеча располагаются проксимальнее латерального надмыщелка плечевой кости, и когда они отражают боль и бо­ лезненность в его область, то главным образом в проксимальную половину лате­ рального надмыщелка. Болезненность над надмыщелком плечевой кости при прикосновении к нему может быть след­ ствием энтезопатии в месторасположе­ нии миофасциальных триггерных точек в зоне прикрепления мышцы.

После инактивации миофасциальных триггерных точек, расположенных в ка­ ждой из указанных мышц, ни один из упомянутых тестов не вызывает отра­ женную боль, глубокую болезненность или локальную судорожную реакцию.

Kendall и соавт. [44) показали и опи­ сали тестирование силы лучевых разги­ бателей запястья путем сопротивления попытке пациента удержать лучезапяст­ ный сустав в положении разгибания и склонения в направлении к лучевой кости во время сгибания пальцев. Обе мышцы тестируют в положении разги­ бания локтевого сустава. Только корот­ кий лучевой разгибатель запястья мож­ но тестировать при согнутом локтевом суставе, поскольку в таком положении длинный лучевой разгибатель запястья функционирует менее эффективно, так как укорочен. Локтевой разгибатель за­

пястья тестируют, оказывая сопротивле­ ние или противодействие попытке боль­ ного удерживать лучезапястный сустав разогнутым в направлении к локтевой кости. В такой ситуации сгибание лок­ тевого сустава не является предметом спора.

Если в любом из локтевых или луче­ запястных суставов, которые перекрыва­ ются мышцей, имеется недостаток нор­ мальной суставной игры, одной лишь инактивации миофасциальных триггер­ ных точек будет явно недостаточно, что­ бы избавить пациента от миофасциаль­ ных болей. Это распространенное нару­ шение функции сустава легко выявляет­ ся и корригируется [56|.

9. И С С Л Е Д О В А Н И Е М И О Ф А С Ц И А Л Ь Н Ы Х Т Р И Г Г Е Р Н Ы Х

Т О Ч Е К

(рис. 34.5 и 34.6)

Gerwin и соавт. [28) установили, что к наиболее достоверным критериям, ис­ пользуемым для постановки диагноза миофасциальных триггерных точек, от­ носятся выявление уплотненного пучка мышечных волокон, очаговой болезнен­ ности при прикосновении, наличие от­ раженной боли и воспроизведение сим­ птоматической боли у пациента. Не­ смотря на то что в настоящее время нет единодушного согласия относительно достоверности ЛСР для всех мышц, ее диагностическая ценность для разгиба­ теля среднего пальца кисти признается всеми исследователями. Мышцы, обсу­ ждаемые в настоящей главе, являются поверхностными, и вызвать в них ЛСР достаточно трудно. Кроме того, если об­ ласть болезненности в месторасположе­ нии миофасциальной триггерной точки ощущается в виде узла в уплотненном пучке мышечных волокон, это также служит диагностическим признаком миофасциальной триггерной точки.

Разгибатели запястья

(см. рис. 34.5)

Центральные миофасциальные триг­ герные точки, расположенные в длинном лучевом разгибателе запястья, обнаружи­ вают в области предплечья почти на та­ ком же расстоянии от локтевого сустава, как и триггерные точки плечелучевой