6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Миофасциальные_боли_и_дисфункции_Руководство_Том_1

anconeus epitrochlearis muscle. J Hand Surg (Am) ДОЛ-720-724, 1988.

29. M cM inn R M , Hutchings RT, Pegington J, et a!.: Color Atlas of Human Anatomy. Ed. 3. Mosby-Year Book, Missouri, 1993 (p. 128).

30.Mennell JM: Joint Pain: Diagnosis and Treatment Using Manipulative Techniques.

Little, Brown & Company, Boston, 1964.

31.Minam i M , Yamazaki J, Kato S: Lateral elbow pain syndrome and entrapment of the radial nerve. J Jpn Orthop Assoc 66:222—

227, 1992.

32.Nielsen AJ: Case study: myofascial pain of the posterior shoulder relieved by spray and stretch. J Orthop Sport Phys Ther 5:21— 26, 1981.

33.Pemkopf E: Atlas of Topographical and Ap­ plied Human Anatomy, Vol. 2. W. B. Saun­ ders, Philadelphia, 1964 (Figs. 44, 61).

34.Ibid. (Fig. 57).

35.Ibid. (Fig. 59).

36.Prasanna A: Myofascial pain as postopera­ tive complication [Letter]. J Pain Symptom Manage 8(7):450— 451, 1993.

Глава 32 / Трехглавая мышца плеча 843

37.Rachlin ES: Injection of specific trigger points. Chapter 10. In: Myofascial Pain and Fibromyalgia. Edited by Rachlin ES. Mosby, St. Louis, 1994 (pp. 197-360).

38.Rasch PJ, Burke RK: Kinesiology and Ap­ plied Anatomy. Ed. 6. Lea & Febiger, Phila­ delphia, 1978 (pp. 179, 180).

39.Reynolds M D : Myofascial trigger point syn­ dromes in the practice of rheumatology.

Arch Phys Med Rehabil 62:111-114, 1981 (Tables 1 and 2).

40.Sano S, Ando K, Katori 1, et al: Electro­ myographic studies on the forearm muscle activities during finger movement. J Jpn Or­ thop Assoc 57:331-337, 1977.

41.Spalteholz W: Handatlas der Anatomie des Menschen. Ed. II, Vol. 2. S. Hirzel, Leip­ zig, 1922 (p. 322).

42.Travill AA: Electromyographic study of the extensor apparatus of the forearm. Anat Rec

744:373-376, 1962.

43.Winter SP: Referred pain in fibrositis. Med Rec 757:34-37, 1944 (p. 37).

А. ПУТЕВОДИТЕЛЬ ПО ПОРАЖЕННЫМ МЫШЦАМ

В нашем «Руководстве» перечислены мышцы, которые могут быть ответствен­ ными за возникновение боли в облас­ тях, изображенных на рис. 33.1. Мыш­ цы, отражающие боль в каждую кон­ кретную анатомическую область, пере­ числяются ниже, соответственно назва­ нию этой области, приведенному в ал­ фавитном порядке. Найдя на рис. 33.1 название интересующей вас области по «Путеводителю по пораженным мыш­ цам», можно узнать, какие именно мышцы, которые могут быть причиной происхождения боли. Около названия каждой мышцы в скобках указан номер главы, в которой подробно рассматрива­ ется данная мышца.

Мышцы в «Путеводителе» перечисле­ ны следующим образом: мышца, более часто вызывающая боль, указана в спи­

ске выше, чем другие. Однако такой по­ рядок является лишь приблизительным. Жирным шрифтом указаны мышцы, от­ ражающие боль в эссенциальную боле­ вую зону.

Боль в передней локтевой ямке

Плечевая мышца (31) Двуглавая мышца плеча (30)

Боль е основании большого пальца и по лучевому краю кисти

Мышца — супинатор предплечья (36) Лестничные мышцы (20)

Плечевая мышца (31)

Полостная мышца (22)

Длинный лучевой разгибатель запя­ стья (34)

Плечелучевая мышца (34)

Мышца, противопоставляющая боль­ шой налец кисти (39)

Мышца, приводящая большой налец кисти (39)

Подключичная мышца (42)

Первая межкостная мышца кисти (40)

Длинный сгибатель большого пальца кисти (38)

Боль по тыльной поверхности пальцев кисти

Разгибатель пальцев (35) Межкостные мышцы (40) Лестничные мышцы (20)

Мышца, отводящая мизинец кисти (40)

Большая грудная мышца (42) Малая грудная мышца (43) Широчайшая мышца спины (24) Подключичная мышца (42)

Боль по тыльной поверхности предплечья

Трехглавая мышца плеча (ТТ,—ТТ3) (32)

Большая круглая мышца (25) Длинный и короткий лучевые разги­

батели запястья (34) Клювовидно-плечевая мышца (29) Малая лестничная мышца (20)

Боль по тыльной поверхности запястья и кисти

Короткий лучевой разгибатель запя­ стья (34)

Длинный лучевой разгибатель запя­ стья (34)

Разгибатели пальцев (35)

Разгибатель указательного пальца (35) Локтевой разгибатель запястья (34) Подлопаточная мышца (26) Клювовидно-плечевая мышца (29) Малая лестничная мышца (20) Широчайшая мышца спины (24) Верхняя задняя зубчатая мышца (47) Первая тыльная межкостная мышца

(40)

Боль в области латерального надмыщелка плечевой кости

Мышца — супинатор предплечья (36) Плечелучевая мышца (34)

Длинный лучевой разгибатель запя­ стья (34)

Трехглавая мышца плеча (ТТ2) (32) Надостная мышца (21)

Разгибатели IV и V пальцев кисти (35)

Локтевая мышца (32)

Боль в области медиального надмыщелка плечевой кости

Трехглавая мышца плеча (ТТ5) (32)

Большая грудная мышца (42) Малая грудная мышца (43) Передняя зубчатая мышца (46)

Верхняя задняя зубчатая мышца (47)

Боль в области локтевого отростка локтевой кости

Трехглавая мышца плеча (ТТ4) (32) Верхняя задняя зубчатая мышца (47)

Боль по лучевой стороне предплечья

Полостная мышца (22) Лестничные мышцы (20) Плечелопаточная мышца (34) Надостная мышца (21) Подключичная мышца (42)

Боль по локтевой стороне предплечья

Широчайшая мышца спины (24) Большая грудная мышца (42) Малая грудная мышца (43)

Верхняя задняя зубчатая мышца (47)

Боль по ладонной поверхности пальцев кисти

Поверхностные н глубокие сгибатели пальцев кисти (38)

Межкостные мышцы (40) Широчайшая мышца спины (24) Верхняя зубчатая мышца (46)

Мышца, отводящая мизинец кисти

(40)

Подключичная мышца (42)

Боль по ладонной поверхности предплечья

Длинная ладонная мышца (37) Круглый Пронатор (38) Передняя зубчатая мышца (46)

Трехглавая мышца плеча (ТТ5) (32)

Боль по ладонной поверхности запястья и ладони

Лучевой сгибатель запястья (38) Локтевой сгибатель запястья (38) Мышца, противопоставляющая боль­

шой палец кисти (39)

Большая грудная мышца (42) Малая грудная мышца (43) Широчайшая мышца спины (24)

Длинная ладонная мышца (37) Круглый нронатор (38) Передняя зубчатая мышца (46)

Б. ДИАГНОСТИКА

Запястный синдром

Когда срединный нерв ущемляется или сдавливается в канале запястья, не­ обходимо выявить и устранить причину. Этот диагноз, так любимый врачами се­ годня, входит в круг дифференциальной диагностики при некоторых состояниях, обусловливаемых миофасциальными триггерными точками мышц плечевого пояса и верхних конечностей (например, лестничной, плечевой мышц). В области предплечья и кисти также существуют триггерно-точечные источники возник­ новения боли, имитирующей некоторые, если не все, симптомы запястного син­ дрома. Такими примерами являются плечелучевая мышца и лучевой разгибатель пальцев кисти (см. гл. 34), длинная ла­ донная мышца (см. гл. 37), лучевой сги­ батель запястья и круглый Пронатор (см. гл. 38) и мышца, противопоставляющая большой палец кисти (см. гл. 39). Диаг­ ностика и лечение подробнее описаны в соответствующих главах «Руководства».

Другие заболевания

Миофасциальные триггерные точки могут вызывать нарушения функции и отраженную боль, имитирующие другие патологические состояния. С другой стороны, иные состояния могут сосуще­ ствовать с миофасциальными триггер­ ными точками или создавать первичную проблему; такие состояния обязательно должны дифференцироваться и соответ­ ствующим образом устраняться. Диффе­ ренциальная диагностика рассматрива­ ется в разд. 11 каждой главы. Помимо запястного синдрома, в круг дифферен­ циальной диагностики включены радикулопатия (особенно С5, С6, С7, С8 и Т,), грудной выходной синдром, «теннисный локоть» (латеральный эпикондилит), ос­ теоартрит, стенозирующий теносиновит Де Кервена, сдавление нервов вследст­ вие воздействия различных причин (ущемление лучевого нерва, невропатия локтевого нерва, компрессия срединно­ го нерва) и нарушение функции суста­ вов (включая подвывих).

Нарушение функции суставов

Миофасциальные триггерные точки и нарушение функции суставов часто со­ существуют, взаимодействуя друг с дру­ гом. Когда эти патологические состоя­ ния соседствуют, каждое из них должно быть выявлено и скорригировано. Пол­ ная оценка и лечение нарушения функ­ ции суставов выходят за пределы этой книги. Однако подобные нарушения необходимо рассматривать при диффе­ ренциальной диагностике, что обсужда­ ется в соответствующих главах Руково­ дства.

Суставная игра

Суставная игра и ее значение были представлены Mennell [3, 4|. С тех пор ее оценивали и в случае необходимости восстанавливали врачи-остеопаты [1, 2). Суставная игра состоит из незначитель­ ной непроизвольной подвижности (обычно менее чем 3 мм) в пределах си­ новиального сустава; величина объема такой минимальной подвижности зави­ сит от формы суставной поверхности. В норме суставная игра — это безболез­ ненные дополнительные движения, яв­ ляющиеся неотъемлемой частью нор­ мальной, неограниченной, безболезнен­ ной произвольной подвижности. Сус­ тавная игра не зависит от произвольного сокращения и не может усиливаться во время целесообразной попытки мышеч­ ного действия. Поэтому присутствие или отсутствие суставной подвижности в форме суставной игры может лишь определяться пассивным изучением подвижности сустава. Потеря суставной игры в форме нарушения функции сус­ тава определяется потерей нормального объема суставной игры в одном или не­ скольких направлениях. Нарушение функции сустава может, как правило, восстанавливаться благодаря легкому и нефорсированному освобождению сус­ тава искусными руками компетентного врача.

Суставную игру необходимо оцени­ вать и в случае необходимости восста­ навливать до нормального состояния. В области предплечья и кисти нужно об­ следовать следующие суставы: в области локтя — плечелоктевой, плечелучевой и проксимальный лучелоктевой суставы; в

ные суставы, а также запястно-пястный, дистальный межпястный, пястнофалан­ говые и Межфаланговые суставы. В об­ щем суставную игру на нормальную ре­ комендуется оценивать любой сустав, который перекрывается отдельной мышцей.

Суставная игра для этой анатомиче­ ской области верхней конечности под­ робно описана Mennell (4) и Greenman

Ш.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Greenman РЕ: Principles of Manual Medi­ cine. Ed. 2. Williams & Wilkins, Baltimore, 19% (pp. 99-103, 402-406).

2. Jacobs AW , Falls W M : Anatomy. Chapter 3. In: Foundations for Osteopathic Medicine.

Edited by Ward RC. WUliams & Wilkins, Baltimore, 1997, pp. 27— 43 (see p. 35).

3.Mennell JM: Back Pain: Diagnosis and Treatment Using Manipulative Techniques.

Little, Brown & Company, Boston, 1960.

4.Mennell JM: Joint Pain: Diagnosis and Treatment Using Manipulative Techniques.

Little, Brown & Company, Boston, 1%4 (pp. 3— 5 and Chapters 4— 7).

О СН О ВН Ы Е ВОПРОСЫ . На уровне запя­ стья к мышцам— разгибателям запястья относятся длинный и короткий лучевые разгибатели запястья (extensor carpi radia­ lis lorgus et brevis) и локтевой разгибатель запястья (extensor carpi ulnaris). «Болез­ ненными и слабыми захватывающими» мышцами считаются длинный и короткий лучевые разгибатели запястья и разгиба­ тели пальцев. В плечелучевой мышце (m.brachioradialis) и мышце-супинаторе предплечья (m.supinator) также могут поя­ виться миофасциальные триггерные точ­ ки, ассоциированные с лучевыми разгиба­ телями запястья. Активные триггерные точки этой «массы разгибателей» возни­ кают вместе в проксимальной части пред­ плечья, дистальнее латерального надмы­ щелка плечевой кости, но не рядом с ним. Отраженная боль из миофасциальных триггерных точек длинного и короткого лу­ чевых разгибателей запястья распростра­ няется над латеральным надмыщелком плечевой кости и в меньшей степени по тыльной поверхности предплечья, спуска­ ясь на тыльную поверхность кисти. Локте­ вой разгибатель запястья «посылает» от­ раженную боль по тыльной поверхности локтевой стороны запястья. Плечелуче­ вая мышца отражает боль главным обра­ зом по направлению к латеральному над­ мыщелку плечевой кости и вниз— по ходу мышцы на тыльную поверхность меж­ пальцевой складки между I и II пальцами кисти. Анатомия: на уровне локтевого сустава разгибатели и запястья прикреп­ ляются в области латерального надмы­ щелка плечевой кости, а дистально— к разным пястным костям. Плечелучевая мышца прикрепляется к диафизу плече­ вой кости над локтевым суставом и дис­ тально— к шиловидному отростку луче­ вой кости. Здесь могут быть различные варианты прикрепления. Функция: разги­ батели лучезапястного сустава синергич­ но предотвращают сгибание в лучезапя­ стном суставе, в то время как сгибатели

пальцев осуществляют захват кистью. Ос­ новная функция длинного лучевого разги­ бателя запястья состоит главным обра­ зом в «лучевом» отклонении кисти. Корот­ кий лучевой разгибатель запястья глав­ ным образом разгибает кисть, тогда как локтевой разгибатель запястья отклоняет кисть в локтевую сторону. Плечелучевая мышца помогает сгибать предплечье в локтевом суставе и возвращает его из по­ ложения супинации в нейтральное поло­ жение при наличии сопротивления. Сим­ птомы обычно характеризуются болью, как описывалось выше, часто диагности­ руясь как «теннисный локоть», или прояв­ ляются слабым захватом кистью, когда предмет выпадает из руки пациента. Ак­

тивация и длительное существование миофасциальных триггерных точек,

расположенных в указанных мышцах, обу­ словливаются грубым сложным захватом кистью и скручивающими движениями, на­ пример при работе лопатой, огородным совком или отверткой. Если в ходе обсле­ дования больного выявляется болез­ ненность и слабость захвата кистью, осо­ бенно в случае отклонения ве в локтевую сторону, это свидетельствует о пораже­ нии длинного и короткого лучевых разги­ бателей запястья. Может также обнаружи­ ваться болезненность при прикосновении в области латерального надмыщелка пле­ чевой кости. Исследование миофасци­ альных триггерных точек направлено на выявление болезненного узла в уплот­ ненном пучке мышечных волокон, несу­ щего в себе активные триггерные точки. Плечелучевую мышцу исследуют при по­ мощи пинцетной пальпации, а другие мышцы предплечья— поверхностной пальпации. Ущемление/сдавление дви­ гательных и чувствительных ветвей луче­ вого нерва может возникать из-за напря­ жения в коротком лучевом разгибателе запястья. Для освобождения от мио­ фасциальных триггерных точек при по­ мощи охлаждения и растягивания пора­

женных мышц предплечья и кисти требу­ ется, чтобы мышцы— лучевой и локтевой разгибатели запястья— были полностью удлинены через подвижность локтевого и лучезапястного суставов. Охлаждение выполняют в направлении от проксималь­ ного конца верхней конечности к дисталь­ ному. Обкалывание миофасциальных триггерных точек указанных выше мышц не сопряжено с какими-либо трудностями при точной локализации миофасциальной

1. ОТРАЖЕННАЯ БОЛЬ

(рис. 34.1 и 34.2)

Лучевые разгибатели запястья

(см. рис. 34.1)

Миофасциальные триггерные точки, расположенные в длинном лучевом раз­ гибателе запястья, отражают боль и бо­ лезненность при прикосновении в лате­ ральный надмыщелок плечевой кости (см. рис. 34.1, в) и по тыльной поверх­ ности кисти, достигая области анатоми­ ческой табакерки; пациенты описывают эту боль как боль в основании «большо­ го пальца» [72, 73). Миофасциальные триггерные точки короткого лучевого разгибателя запястья, которые отражают боль по тыльной поверхности кисти и запястья (см. рис. 34.1, б) (72) и счита­ ются одним из наиболее частых источ­ ников миофасциальной боли в области тыльной поверхности лучезапястного сустава.

Gutstein-Good [33], позже известный как Good [30], сообщил о больном с «идиопатической миалгией» или «мы­ шечным ревматизмом», у которого боль проецировалась глубоко в верхнюю часть плеча, а дизестезия (онеменение, покалывание, болезненность при сотря­ сении) наблюдалась вдоль предплечья и в большом и указательном пальцах кис­ ти. Отраженную боль воспроизводили путем надавливания на болезненные участки, расположенные в лучевых раз­ гибателях запястья. Kelly [42, 43) сооб­ щил о трех случаях «фиброзита», сопро­ вождавшегося болью в плечевом суста­ ве, которая спускалась вниз по тыльной поверхности предплечья или по лучевой стороне запястья. Боль исходила из уча­ стка, расположенного внутри массы раз­ гибателей запястья, в нескольких санти­

триггерной точки и прочном удерживании тканей подушечками пальцев кисти врача.

Корригирующие действия включают устранение причин растяжения повреж­ денных мышц, точное выполнение специ­ ально предписанной программы растяги­ вающих физических упражнений (самоле­ чение на дому) и постепенное восстанов­ ление нормальной физической активно­ сти после инактивации миофасциальных триггерных точек.

метрах дистальнее латерального надмы­ щелка плечевой кости. Именно в этом месте авторы обнаруживали миофасци­ альные триггерные точки длинного лу­ чевого разгибателя запястья. Bates и Grunwald [11] сообщили о таком же рас­ пространении боли у детей.

Локтевой разгибатель запястья

(см. рис. 34.1,а)

В локтевом разгибателе запястья мио­ фасциальные триггерные точки возни­ кают намного реже, чем в лучевом раз­ гибателе запястья. Отраженная боль рас­ пространяется прежде всего на локтевую сторону тыльной поверхности запястья (см. рис. 34.1, a). Gutstein [32, 33) вы­ явил эту миофасциальную триггерную точку и свойственную ей отраженную боль у врача.

Аналогичное «поведение» отражен­ ной боли из этих мышц — разгибателей запястья продемонстрировали Bonica и Sola [12].

Плечелучевая мышца

(см. рис. 34.2)

Эссенциальная болевая зона плечелучевой мышцы распространяется на за­ пястье и кожную складку, располагаю­ щуюся между большим и указательным пальцами кисти (см. рис. 32.2). Плече­ лучевая мышца, как и лежащая под ней мышца — супинатор предплечья, отра­ жает боль также в латеральный надмы­ щелок плечевой кости, как было показа­ но Bonica и Sola [12]. Для супинатора предплечья и плечелучевой мышцы эта область также является эссенциальной болевой зоной. Боль, отражаемая в лате­ ральный надмышелок плечевой кости из миофасциальных триггерных точек лю­ бой из вышеуказанных мышц, вызывает