6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Миофасциальные_боли_и_дисфункции_Руководство_Том_1

32.1, 6 ) и ТТ3 (рис. 32.3, в). Уплотнен­ ный пучок мышечных волокон может сдавливать чувствительные волокна лу­ чевого нерва. В этом случае при силь­ ной пальпации вдоль латеральной меж­ мышечной перегородки, в том месте, где лучевой нерв прободает ее, пациент может ощутить покалывание в кисти. Узел в месте расположения миофасци­ альной триггерной точки находится как раз над точкой повышенной чувстви­ тельности нерва. Уплотненные пучки мышечных волокон, ассоциирующиеся с центральной миофасциальной триг­ герной точкой 3, могут вносить опреде­ ленный вклад в проявления энтезопатии в месторасположении триггерной точки 4, т. е. в месте прикрепления трехглавой мышцы плеча.

Миофасциальная триггерная точка 4

Миофасциальная триггерная точка 4 (ТТ4) — это ТТ в месте прикрепления трехглавой мышцы плеча (см. рис. 32.1, б, правая сторона). Она залегает в глу­ бине дистальной части медиальной го­ ловки мышцы, в области прикрепления трех ее головок, точно над локтевым от­ ростком локтевой кости, в область кото­ рого она отражает боль. Энтезепатия, вызывающая болезненность при при­ косновении в месте прикрепления этой мышцы, может быть вторичной по от­ ношению к уплотненным пучкам мы­ шечных волокон, сочетанных с миофас­ циальными ТТ,, ТТ2, ТТ3 и/или ТТ5.

Миофасциальная триггерная точка 5

Эта центральная триггерная точка (ТТ5) залегает в глубине медиального края средней волокнистой части меди­ альной головки трехглавой мышцы пле­ ча, сразу же над медиальным надмы­ щелком плечевой кости, куда проециру­ ются отраженная боль и болезненность (см. рис. 32.1, а). Эту триггерную точку выявляют при помощи поверхностной пальпации. Пациент должен лежать на спине, а пораженная рука в плечевом суставе ротирована кнаружи. ТТ5 вносит определенный вклад в появление болез­ ненности в области расположения мио­ фасциальной ТТ4, т. е. в месте прикреп­ ления трехглавой мышцы плеча.

Глава 32 / Трехглавая мышца плеча 833

10. УЩЕМЛЕНИЕ/СДАВЛЕНИЕ

Латеральная голоека трехглаеой мышцы плеча

Напряженный узел, сформированный миофасциальной триггерной точкой 3, выявляется в латеральном крае лате­ ральной головки трехглавой мышцы (см. рис. 32.1, б), проксимальнее места выхода лучевого нерва из мышечной спиральной (лучевой) борозды (см. 32.2, в). Активация этой триггерной точки часто ассоциируется с появлением при­ знаков нарушения чувствительности, свойственного симптомам сдавления лу­ чевого нерва. Пациент предъявляет жа­ лобы на чувство онемения и покалыва­ ния (дизестезия) по тыльной поверхно­ сти нижнего отдела предплечья, лучеза­ пястного сустава и кисти, в основании среднего пальца кисти, соответственно зоне иннервации лучевого нерва. Ною­ щая боль, отражаемая из миофасциаль­ ной триггерной точки 3, появляется в двух «локтевых» (IV и V) пальцах кисти.

Симптомы сдавления нерва могут ис­ чезнуть в течение нескольких минут или дней после обкалывания миофасциаль­ ной триггерной точки. Местноанестези­ рующими препаратами можно временно блокировать лучевой нерв. Вместе с тем миофасциальная ТТ3 слабо реагирует на лечение охлаждением и растягиванием пораженной треглавой мышцы.

Клиническое и ЭМГ-изучение нейропраксии лучевого нерва свидетельст­ вуют о том, что сдавление нерва проис­ ходит по ходу его следования под трех­ главой мышцей плеча. Тщательно вы­ полненная препаровка на трупах позво­ лила установить, что почти в каждом случае имелась дополнительная часть латеральной головки трехглавой мышцы плеча, которая отходила от мышечной спиральной борозды плечевой кости. Прикрепление этой дополнительной части мышиы к плечевой кости форми­ рует фиброзную арку, что может при­ вести к сдавлению лучевого нерва. Эта арка отличается от открытой латераль­ ной межмышечной перегородки [24]. Состояние больного с 3-летним анамне­ зом атравматического пареза лучевого нерва, перешедшим в глубокий паралич, значительно улучшилось после хирурги­ ческой операции по освобождению во­

локон латеральной головки трехглавой мышцы, прикрепляющихся около луче­ вого нерва [27]. Мышечные волокна, которые были связаны с миофасциаль­ ной триггерной точкой 3 трехглавой мышцы плеча, резко натягивали эту ар­ ку, вызывая симптомы сдавления луче­ вого нерва.

Аномальная локтевая мышца

Аномальная мышца может быть при­ чиной невропатии, вызываемой ком­ прессией локтевого нерва, выявленной у 4 больных [28]. Улучшение состояния пациентов наступило после иссечения это мышцы. Описаны два других клини­ ческих случая аномальной локтевой мышцы [9].

11.Д И Ф Ф Е Р Е Н Ц И А Л Ь Н А Я

ДИ А Г Н О С Т И К А

Боль по наружной поверхности лок­ тевого сустава, имитирующая отражен­ ную боль из миофасциальной ТТ2, мо­ жет вызываться сдавлением лучевого нерва аркадой Frohse или другими мяг­ кими тканями, лежащими над головкой лучевой кости [31].

Сходные состояния

Всякий раз, когда ставят диагнозы

«теннисный локоть», латеральный нлн медиальный эннкондилит, бурсит в об­ ласти локтевого отростка и грудной вы­ ходной синдром, необходимо иметь в ви­ ду, что по крайней мере некоторые сим­ птомы могут быть вызваны миофасци­ альными триггерными точками, распо­ ложенными в трехглавой мышце плеча. «Теннисный локоть» (латеральный эпикондилит) подробно обсуждается в главе 36, разд. 11, а грудной выходной син­ дром — в главе 20, разд. 11.

Боль, отражаемая из трехглавой мыш­ цы в область локтевого сустава, может ошибочно приписываться артриту [39].

Поскольку отраженная боль из трех­ главой мышцы плеча может фокусиро­ ваться на задней поверхности плеча, спускаясь вниз и захватывая кисти, ее иногда ошибочно принимают за послед­ ствия радикулопатии С7 [39].

Локтевой синдром (cubital tunnel syn­ drom) скорее проявляется снижением болевой чувствительности кожи соответ­

ственно иннервации локтевого нерва, слабостью и тугоподвижностью кисти и пальцев, чем отраженной болью [15]. Локтевой синдром сдавления/ушемления ассоциируется со снижением скоро­ сти проводимости по локтевому нерву, сдавленному в локтевом канале, тогда как боль, отражаемая из миофасциаль­ ных триггерных точек,— нет.

Может иметь место любое из этих со­ стояний, и оно обязательно должно быть выявлено и своевременно устра­ нено.

Родственные миофасциальные триггерные точки

В синергистах — широчайшей мышце спины, большой и малой круглых мыш­ цах — часто появляются сочетанные миофасциальные триггерные точки.

Если боль в локтевом суставе, в об­ ласти латерального надмыщелка плече­ вой кости, сохраняется после устране­ ния миофасциальных триггерных точек в трехглавой мышце плеча, возникает подозрение, что локтевая мышца, мыш­ ца-супинатор предплечья, плечелучевая мышца и длинный лучевой разгибатель запястья также поражены миофасциаль­ ными триггерными точками, которые и отражают боль в эту область верхней ко­ нечности.

Ключевые миофасциальные триггер­ ные точки в гомолатеральной широчай­ шей мышце спины или задней верхней зубчатой мышце могут порождать сателлитные триггерные точки в трехглавой мышце плеча [29]. Для длительного ос­ вобождения от сателлитной триггерной точки необходимо инактивировать клю­ чевую триггерную точку, породившую ее.

12.О С В О Б О Ж Д Е Н И Е

ОТ М И О Ф А С Ц И А Л Ь Н Ы Х

ТР И Г Г Е Р Н Ы Х Т О Ч Е К

(рис. 32.6)

Способы растягивания и освобожде­ ния от миофасциальных болевых триг­ герных точек, описанные в главе 3, разд. 12, применимы прежде всего к цен­ тральным триггерным точкам трехглавой мышцы плеча, тогда как для устранения миофасциальной ТТ4, расположенной в месте прикрепления мыцшы, эти мето-

Рис. 32.6. Положение больного во время вы­ полнения растягивания и охлаждения (стрелки) с целью освобождения от триггер­ ной точки (X), расположенной в длинной го­ ловке трехглавой мышцы плеча. Этот спо­ соб эффективен также для других голоаок трехглавой мышцы, однако, чтобы растянуть их, нет необходимости поднимать руку, нуж­ но только согнуть локтевой сустав.

а — пациент находится в положении сидя; б — пациент находится в положении лежа на спине. Последнее более эффективно, по­ скольку пациент лучше расслабляется. Для ознакомления с описанием способа освобо­ ждения от триггерных точек при помощи постизометрической релаксации в сочета­ нии с реципрокным торможением см. текст.

ды мануальной терапии не могут приме­ няться. Если речь заходит о лечении миофасциальных триггерных точек, рас­ положенных в местах прикрепления мышц, то в первую очередь необходимо инактивировать сочетанные централь­ ные триггерные точки. Когда врач обна­ руживает болезненность в месте прикре­ пления трехглавой мышцы плеча, он должен обратить внимание на следую­ щие обстоятельства.

1.Необходимо выполнять пальпацию от места прикрепления мышцы вдоль уплотненного пучка мышечных воло­ кон (по направлению к средней части мышцы), чтобы выявлять миофасци­ альную триггерную точку в централь­ ной части пораженной мышцы.

2.Если центральная миофасциальная триггерная точка обнаружена (как ча­ ще и случается), мышце нужно при­ дать положение покоя (не растягивая ее); воздействуя на центральную мио­ фасциальную ТТ, не следует прибе­ гать к растягиванию мышцы, а вос­ пользоваться способом освобождения от ТТ путем надавливания на нее глу­ боким массажем или/и способом «удержания* и «расслабления». Одна­ ко какой бы способ ни был избран, ему должно предшествовать охлажде­ ние обрабатываемой мышцы хлада­ гентом или при помощи пакета со льдом. Могут быть эффективными и косвенные способы; растягивание, которое вызывает повышенное на­ пряжение в месте прикрепления мышцы, нежелательно, если имеется миофасциальная триггерная точка именно в месте прикрепления мышцы.

3.Если в волокнистой средней части мышцы миофасциальная триггерная точка не обнаружена, показан массаж со льдом в месте прикрепления мыш­ цы, которая, однако, не должна под­ вергаться растягиванию, а находиться

вспокойном состоянии. Можно при­ менить также непрямой миофасци­ альный релиз, фонофорез с гидрокортизоновой мазью (перед проведением фонофореза и после него целесооб­ разно выполнить массаж пакетом со льдом) или, наконец, осуществить об­ калывание (см. следующий раздел

данной главы). Обкалывание миофас­ циальных триггерных точек в местах прикрепления мышцы сопровождает­ ся избавлением пациента от боли.

Для инактивации центральных мио­ фасциальных триггерных точек, распо­ ложенных в трехглавой мышце плеча, используется способ охлаждения и рас­ тягивания. Пациент находится в поло­ жении сидя, согнув предплечье в локте­ вом суставе до ощущения некоторого сопротивления. Несколько параллель­ ных полос хладагента наносят так, как это представлено на рис. 32.6. После полного сгибания в локтевом суставе длинную головку можно растянуть да­ лее, в случае необходимости — путем пассивного сгибания руки в плечевом суставе (см. рис. 32.6, а). Для избавле­ ния от миофасциальных триггерных то­ чек, располагающихся в медиальной и латеральной головках трехглавой мыш­ цы, необходимым является только сги­ бание локтевого сустава, потому что плечевой сустав латеральная головка не перекрещивает. Охлаждение (хладаген­ том или пакетом со льдом) осуществля­ ют в направлении от проксимального конца верхней конечности к ее дисталь­ ному концу, начиная с уровня широчай­ шей мышцы спины и до задней поверх­ ности подмышечной складки, следуя вдоль трехглавой мышцы плеча, вокруг локтевого сустава и вниз — по предпле­ чью и до кончиков IV и V пальцев кисти (см. рис. 32.6, а). Полное сгибание в плечевом суставе может оказаться огра­ ниченным вследствие существования триггерных точек в широчайшей мышие спины. В этом случае широчайшую мышцу спины необходимо освободить от триггерных точек до проведения ма­ нипуляций на трехглавой мышце плеча.

В положении, представленном на рис. 32.6, а, постизометрическая релак­ сация комбинируется с реципрокным торможением, чтобы добиться полного удлинения длинной головки трехглавой мышцы. Больной получает следующие инструкции:

(1) осторожно смещать локтевой сус­ тав против некоторого сопротивления, оказываемого кистью руки врача,— изометрическая фаза сокращения; (2) вдохнуть и удержать сокращение мыш­

цы в течение 6 с; (3) медленно выдох­ нуть и расслабиться; (4) выполнить движение рукой назад в сторону врача (см. рис. 32.6, а). Пациент должен со­ вершить это движение осторожно, ис­ пользуя реципрокное торможение для последующего расслабления трехгла­ вой мышцы плеча.

Nielsen [32] описал и проиллюстриро­ вал способ распыления хладагента и растягивания для освобождения от мио­ фасциальных триггерных точек, распо­ ложенных в длинной головке трехглавой мышцы.

Чтобы выполнить аналогичный спо­ соб растягивания трехглавой мышцы плеча, когда пациент находится в поло­ жении лежа на спине, нужно согнуть предплечье в локтевом суставе, а руку в плечевом суставе, чтобы кисть находи­ лась под плечевым суставом так, как по­ казано на рис. 32.6, б. Хладагент нано­ сят параллельными полосами, начиная с широчайшей мышцы спины (в области лопатки), обрабатывая пораженную трехглавую мышцу плеча в дистальном направлении, через локтевой сустав и до лучезапястного сустава. Когда пациент находится в положении лежа на спине, постизометрическая релаксация может комбинироваться с реципрокным тор­ можением так же, как это описано для манипуляций на больном, сидящем в кресле.

13. ОБКАЛЫВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

(рис. 32.7— 32.10)

Базисные принципы обкалывания миофасциальных триггерных точек представлены в главе 3, разд. 13 настоя­ щего тома. Обратите внимание на раз­ ницу между обкалыванием центральных миофасциальных триггерных точек и триггерных точек, находящихся в местах прикрепления сухожильно-мышечных образований трехглавой мыцшы плеча (см. также о пальпации этих триггерных точек в разд. 9 данной главы).

Rachlin [37] описал и проиллюстри­ ровал обкалывание миофасциальных триггерных точек, расположенных во всех трех головках трехглавой мышцы плеча.

Глава 32 / Трехглавая мышца плеча 837

Триггерная точка 1— пациент находится е положении лежа на спине или на боку

(см. рис. 32.7)

Чтобы выполнить обкалывание цен­ тральной миофасциальной триггерной точки с медиальной стороны длинной головки трехглавой мышцы, больной, находящийся в положении лежа на спи­ не, поворачивает пораженную руку так, чтобы передняя локтевая ямка была об­ ращена вверх, а рука была достаточно от­ ведена, чтобы выявить контуры длинной головки мышцы во время легкого вытя­ жения (см. рис. 32.7, а). Врач захватывает длинную головку трехглавой мышцы плеча пинцетным захватом, приподни­ мает ее и отводит кнаружи от подлежа­ щей плечевой кости в сторону от главных

кровеносных сосудов и нервных стволов и

кнаружи от латеральной головки трех­ главой мышцы (внизу проходит лучевой нерв). Для обкалывания миофасциаль­ ную триггерную точку, расположенную в уплотненном пучке мышечных волокон, фиксируют и обкалывают, вводя иглу ме­ жду подушечками пальцев. Если кончик иглы действительно проколол миофас­ циальную триггерную точку, возникает локальная судорожная реакция (ЛСР), которую можно наблюдать визуально или ощущать пальцами кисти. Появле­ ние ЛСР очень важно, поскольку она свидетельствует о попадании иглы непо­ средственно в область миофасциальной триггерной точки.

Если такое положение более удобно для пациента или если миофасциальные триггерные точки располагаются в лате­ ральной части длинной головки мышцы, этой центральной триггерно-точечной области можно достичь, если вводить иглу с латеральной поверхности верхней конечности. Чтобы воспользоваться этим доступом, больного укладывают на противоположный бок, рука, подлежа­ щая обкалыванию, должна находиться сверху. Ее слегка приподнимают (см. рис. 32.7, б), позволяя врачу захватить пораженную мышцу и выполнить обка­ лывание миофасциальной триггерной точки так, как это было изображено вы­ ше. Эти миофасциальные триггерные точки также могут быть обколоты через мышцу из переднего доступа.

Триггерная точка 2— пациент находится в положении лежа на боку

(см. рис. 32.в, а)

Больного укладывают на здоровый бок, руку размещают на подушке (см. рис. 32.8, а). Миофасциальная триггер­

ная точка 2 прощупывается дистально в латеральном крае медиальной головки трехглавой мышцы плеча в непосредст­ венной близости к точкам прикрепле­ ния длинного лучевого разгибателя за­ пястья и плечелучевой мышцы. Для проведения обкалывания миофасциаль­ ную триггерную точку фиксируют меж-

Рис. 32.8. Обкалывание триггерной точки 2 (ТТ2) и триггерной точки 3 (ТТ3), расположен­ ных в левой трехглавой мышце плеча. Паци­ ент находится в положении лежа на правом боку, пораженная рука покоится на подушке напротив стенки грудной клетки, локтевой сустав согнут.

а — область ТТ2 располагается по латераль­ ному краю медиальной головки, в дисталь­ ной части верхней конечности; она отражает боль или болезненность при прикосновении в латеральный надмыщелок плечевой кости

Триггерная точка обнаруживается на рас­ стоянии трех-четырех пальцев проксималь­ нее латерального надмыщелка плечевой кости; б — обкалывание центральной ТТ3, расположенной в более дистальных мышеч­ ных волокнах по латеральному краю лате­ ральной головки трехглавой мышцы плеча. ТТ3 отражает боль в область непосредст­ венно над пораженной мышцей, по тыльной поверхности предплечья и в IV и V пальцы кисти.

ду подушечками пальцев кисти, сжав мышцы по обеим сторонам от место­ расположения триггерной точки над по­ верхностью плечевой кости (см. рис. 32.8, а).

Триггерная точка 3— пациент находится в положении лежа на боку

(рис. 32.8, б)

Для обкалывания центральной мио фасциальной триггерной точки 3 боль

Рис. 32.9. Обкалывание триггерных точек (область центральной триггерной точки 5, ТТ5), расположенных в дистальном конце медиальной головки левой трехглавой мыш­ цы плеча. Пациент лежит на спине, рука по­

вернута кнаружи, предплечье супинировано, локтевой сустав слегка согнут (локтевой сус­ тав покоится на подушке, положенной на столик рядом с процедурным столом).

ного укладывают в такое же положение, как и при обкалывании триггерной точ­ ки 2. Эта точка располагается вдоль ла­ терального края латеральной головки трехглавой мышцы плеча, непосредст­ венно над выходом лучевого нерва, ко­ торый следует рядом с плечевой мыш­ цей, а затем под лучевой мышцей. Иглу вводят по касательной внутрь тонкого слоя мышцы (см. рис. 32.8, б), изменяя направление либо в дистальном, либо проксимальном направлении, в зависи­ мости от того, какое из них является наиболее удобным, зондируя ткани, вее­ рообразно проводя иглу (из одного вкола) из стороны в сторону с целью поис­ ка миофасциальной триггерной точки.

Нередко при использовании раство­ ров новокаина происходит инфильтри­ рование лучевого нерва и появляется временный неглубокий невральный блок. Пациента следует заранее преду­ предить о возможности такого эффекта, который (если применен 0,5 % раствор новокаина) исчезает в течение 15—20

мин после окончания процедуры обка­ лывания; функция нерва восстанавлива­ ется полностью.

Триггерная точка 4 в месте прикрепления трехглавой мышцы плеча— пациент находится в положении лежа на боку

(см. рис. 32.8)

Пациента укладывают на здоровый бок, лицом к врачу, как показано на рис. 32.8. Миофасциальная триггерная точка 4, расположенная в месте прикре­ пления трехглавой мышцы плеча, обна­ руживается только по болезненности во время проведения глубокой пальпации через толстый апоневроз, окутывающий все три головки трехглавой мышцы пле­ ча. Область, где находится триггерная точка 4, требует глубокого обкалывания. При этом кончик иглы необходимо на­ правлять точно в сторону локтевого от­ ростка локтевой кости. Прокалывание миофасциальной триггерной точки кон­ чиком иглы подтверждается появлением

Рис. 32.10. Обкалывание центральной триг­ герной точки» расположенной в области се­ редины мышечного массива правой локте­ вой мышцы в положении больного лежа на спине. Локтевой сустав слегка сгибают»

предплечье пронируют. Болезненная триг­ герная точка обнаруживается при пальпации напротив локтевой кости» между локтевым отростком локтевой кости и латеральным надмыщелком плечевой кости.

выраженной местной болевой реакции и отраженной боли. Иногда» когда кончик иглы мощно стимулирует чувствитель­ ные болевые рецепторы в зоне прикреп­ ления трехглавой мышцы плеча» врач ощущает локальную мышечную судоро­ гу. Локальная судорожная реакция сви­ детельствует о том, что игла достигла миофасциальной триггерной точки, от­ ветственной за появление болезнен­ ности.

Триггерная точна 5— пациент находится е положении лежа на спине

(см. рис. 32.9)

Пациент ротирует кнаружи и частич­ но отводит больную верхнюю конеч­ ность и укладывает ее на подушку, ле­ жащую на коленях врача (см. рис. 32.9). Центральная миофасциальная триггер­ ная точка 5 располагается глубоко в дистальной части медиальной головки трехглавой мышцы плеча и обнаружива­

ется по свойственной ей болезненности при прикосновении и по локальной су­ дорожной реакции. Область расположе­ ния миофасциальной триггерной точки 5 фиксируется между подушечками пальцев врача. Иглу направляют парал­ лельно ходу мышечных волокон мышцы и, как правило, вверх, в сторону плече­ вого сустава.

Эта триггерная точка не находится в непосредственной близости к нейрососудистому пучку, но если осуществлять обкалывание очень широко, то можно вызвать временную блокаду срединного или локтевого нерва.

Локтевая мышца

(см. рис. 32.10)

Пациент находится в положении лежа на спине, рука покоится на подушке в положении сгибания предплечья в лок­ тевом суставе под углом 45е, а кисть — в положении пронации (см. рис. 32.10). Центральную миофасциальную триггер­