6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Миофасциальные_боли_и_дисфункции_Руководство_Том_1

ки на эту мышцу, вклю чая модерниза­ цию обиходной и проф ессиональной ме­ бели и оснащ ение в зоне рабочего мес­

Глава 32 / Трехглавая мышца плеча 823

та, чтобы обеспечить постоянную и пра­ вильную опору локтевым суставам во время работы или отдыха.

1. ОТРАЖЕННАЯ БОЛЬ

(рис. 32.1)

Распространение отраженной боли из пяти триггерно-точечных областей, рас­ положенных в трех головках трехглавой мышцы плеча, показаны на рис. 32.1. Миофасциальные триггерные точки пронумерованы нами по нисходящей в зависимости от частоты встречаемости. В этой мышце крайне важно отличать центральные миофасциальные триггер­ ные точки от тех триггерных точек, ко­ торые появляются в местах прикрепле­ ния мышцы.

Миофасциальная триггерная точка 1 длинной головки трехглавой мышцы плеча

(см. рис. 32.1, а)

Боль и л и болезненность при прикос­ новении, отражаемые из длинной голов­ ки трехглавой мышцы плеча, распро­ страняются из центральной миофасци­ альной триггерной точки 1 (ТТ,) (см. рис. 32.1, а, левая сторона) строго вверх, по задней поверхности плеча, иногда до основания шеи (верхняя часть трапе­ циевидной мышцы) или строго вниз — по тыльной поверхности предплечья, перекрывая локтевой сустав. Эта триг­ герно-точечная область находится в центральной части мышечного брюшка.

Миофасциальная триггерная точка 2 медиальной головки трехглавой мышцы плеча

(см. рис. 32.1, а)

Следующая наиболее часто встречаю­ щаяся миофасциальная триггерная точ­ ка 2 (ТТ2), относящаяся к центральным триггерным точкам, располагается в средней части латеральной порции ме­ диальной головки трехглавой мышцы плеча (см. рис. 32.1, а, правая сторона) в дистальной части руки, т. е. над локте­ вым суставом. Отраженная боль и бо­ лезненность при прикосновении про­ ецируются в латеральный (наружный) надмыщелок плечевой кости и, как пра­ вило, характерны для «теннисного лок­

тя». Боль также может распространяться по лучевой поверхности предплечья.

Миофасциальная триггерная точка 3 латеральной головки трехглавой мышцы плеча

(см. рис. 32.1, б)

Из миофасциальной триггерной точ­ ки 3 (ТТ3) (см. рис. 32.1, б, левая сторо­ на) боль и болезненность при прикосно­ вении отражаются над задней поверхно­ стью плеча, иногда по тыльной поверх­ ности предплечья и редко в IV и V паль­ цы кисти. Уплотненные пучки мышеч­ ных волокон латеральной головки трех­ главой мышцы плеча могут ущемлять (сдавливать) лучевой нерв.

Миофасциальная триггерная точка 4 дистальной области прикрепления трехглавой мышцы плеча

(см. рис. 32.1, б)

Миофасциальная триггерная точка 4 (ТТ4) (см. рис. 32.1, б, правая сторона), вызывающая местную болезненность при прикосновении в месте прикрепле­ ния мышцы, скорее всего, является вто­ ричной по отношению к центральным миофасциальным триггерным точкам I, 3 и 5 (ТТ„ ТТ2 и ТТ5 на рис. 32.1, а, б, в). ТТ4 может отражать боль или болез­ ненность при прикосновении дистально в область локтевого отростка локтевой кости.

Миофасциальная триггерная точка 5 медиальной (глубокой) головки трехглавой мышцы плеча

(см. рис. 32.1, в)

Миофасциальная триггерная точка 3 наиболее легко обнаруживается спереди в медиальной порции медиальной голов­ ки трехглавой мышцы плеча и относит­ ся к центральным триггерным точкам. Отраженная боль и болезненность при прикосновении распространяются в об­ ласть медиального надмыщелка плечевой кости. Боль может распространяться на волярную поверхность ГУ и V пальцев

ют реверсией длинного и короткого ры­ чагов руки, вызывая различные типы подвижности (моменты силы) в плече­ вом суставе.

Локтевая мышца помогает трехглавой мышце плеча разгибать предплечье на уровне локтевого сустава [7). Локтевая мышца, как полагал Duchenne [16], ока­ зывает содействие в отведении локтевой кости во время пронации предплечья. Может быть, она действует в качестве стабилизатора. При проведении ЭМГисследования было показано, что мыш­ ца активировалась при движениях ука­ зательного пальца кисти и оказывала со­ действие в стабилизации плечевого сус­ тава [40). Другие ЭМГ-исследования ак­ тивности локтевой мышцы позволили предположить, что эта мышца вместе с мышцей—супинатором предплечья и медиальной головкой трехглавой мыш­ цы плеча стабилизируют локтевой сус­ тав во время пронации и супинации предплечья.

Функциональная активность

Трехглавые мышцы плеча с обеих сторон были подвергнуты ЭМГ-монито- рингу при помощи тонких поверхност­ ных электродов во время занятий 13 ви­ дами спорта, включая броски, метание над головой (теннис, гольф, бейсбол), из-под руки и удары во время прыжков на одной ноге. Большинство записей показали короткие, более интенсивные сокращения трехглавой мышцы плеча доминантной руки по сравнению с не­ доминантной. Наиболее значительная активность недоминантной трехглавой мышцы плеча наблюдалась, когда по­ следняя функционировала при создании противовеса. Исключение составляли взмахи руки бейсболиста и игрока в гольф, у которых трехглавая мышца не­ доминантной руки работала в качестве первичного движителя [8].

Электромиографический мониторинг, выполненный во время печатания на ма­ шинке, показал минимальную актив­ ность трехглавой мышцы плеча, и толь­ ко лишь при максимальной скорости печатания [25). Исследования активно­ сти трехглавой мышцы плеча во время вождения автомобиля не показали зна­ чительной корреляции ее с поворотами рулевого колеса [22).

Глава 32 / Трехглавая мышца плеча 829

5. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ЕДИНИЦА

Трехглавая мышца плеча и локтевая мышцы являются синергистами при разгибании предплечья в локтевом сус­ таве. Длинная головка трехглавой мыш­ цы плеча работает синергично с широ­ чайшей мышцей спины, большой круг­ лой и малой круглой мышцей, которые могут действовать как приводящие мышцы и разгибатели плеча в плечевом суставе. При приведении руки трехгла­ вая мышца плеча является синергистом большой грудной мышцы.

В антагонистах трехглавой мышцы плеча — двуглавой мышце плеча и пле­ чевой мышце — нередко появляются миофасциальные триггерные точки (часто латентные), если трехглавая мышца плеча хронически поражена триггерными точками.

6. СИМПТОМЫ

Вполне вероятно, что пациент будет предъявлять жалобы на неопределен­ ную, трудно локализуемую боль по зад­ ней поверхности плеча и верхней конеч­ ности. Большинство пациентов не по­ дозревают о некотором ограничении подвижности плеча или предплечья, по­ скольку из-за испытываемой ими боли удерживают руку слегка согнутой в лок­ тевом суставе, и, чтобы компенсировать уменьшение подвижности, совершают дополнительные движения лопаткой или всем телом. Так как в области меди­ ального надмыщелка плечевой кости распространяется отраженная болезнен­ ность, пациенты удерживают локтевой сустав в состоянии некоторого отведе­ ния, чтобы избежать контакта его с те­ лом.

Боль возникает при физической ак­ тивности, требующей форсированного разгибания в локтевом суставе, при сле­ дующих обстоятельствах: в доминантной руке при игре в теннис и в недоминант­ ной руке при игре в гольф, когда локте­ вой сустав удерживается в положении разгибания. Миофасциальная боль в об­ ласти локтя возникает при обеих играх (теннис и гольф). Возрастание активно­ сти миофасциальной триггерной точки 2 (ТТ2) часто служит источником боли и нарушения функции при «теннисном локте» (см. гл. 36).

7. АКТИВАЦИЯ И ДЛИТЕЛЬНОЕ СУЩЕСТВОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

Активация миофасциальных триггер­ ных точек, расположенных в трехглавой мышце плеча, может быть следствием ее перегрузки во время передвижения на подмышечных костылях или с длинной тростью (при повреждениях позвоноч­ ника или парезе нижних конечностей), а также при укорочении верхних конеч­ ностей, растяжении мышц во время за­ нятий спортом, чрезмерном энтузиазме при выполнении физических упражне­ ний (игра в гольф или подтягивание на руках), длительных поездках по городу в автомобиле с ручным управлением, ко­ гда водителю приходится часто пере­ ключать рычаг управления. Причиной активации ТТ могут быть и особенности профессиональной деятельности паци­ ента (например, работа прессовщика или штамповщика, работа на фотокопи­ ровальной машине). Удивительно, но миофасциальные триггерные точки длинной головки трехглавой мышцы могут активироваться во время длитель­ ного сидения с локтевыми суставами, удерживаемыми в переднем положении и по фронту грудной клетки или живота из-за отсутствия поддержки, например подлокотников или подушек (продол­ жительная поездка в автомобиле, дли­ тельное удерживание листа бумаги ле­ вой рукой во время письменной работы, шитье или вышивание).

Миофасциальные триггерные точки трехглавой мышцы плеча могут активи­ роваться, если больной длительно нахо­ дится в положении «складного ножа» во время выполнения нефролитотомии (при этом мышца долго удерживается в растянутом состоянии) [36]. Эти мио­ фасциальные триггерные точки инакти­ вировали глубоким массажем и пассив­ ным растягиванием.

8. ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО (рис. 32.4)

Из-за повышенного мышечного на­ пряжения миофасциальные триггерные точки трехглавой мышцы плеча могут привести к нарушению функции. В свя­ зи с этим активные и пассивные функ-

Рис. 32.4. Положительный результат тести­ рования трехглавой мышцы плеча. Если в длинной головке есть активные триггерные точки, больной не может установить пора­ женную правую руку напротив уха. Укоро­ ченная трехглавая мышца плеча не позво­ ляет поднять руку до уровня плечевого сус­ тава.

циональные движения верхней конечно­ сти, включая суставы предплечья, необ­ ходимо обследовать и тестировать.

Когда повреждается длинная головка трехглавой мышцы плеча, пациент не может привести разогнутую в локтевом суставе руку к уху (см. рис. 32.4); не в со­ стоянии одновременно полность согнуть предплечье в локтевом суставе и поднять руку в плечевом суставе (см. рис. 32.6, а). Такое движение может быть ограничен­ ным из-за наличия миофасциальных

триггерных точек в задней части дельто­ видной мышцы. Когда таким образом предпринимают полное пассивное рас­ тягивание этой мышцы через оба суста­ ва, пациент может указать местораспо­ ложение области, где он ощущает повы­ шенное напряжение или болезненность, и именно в этой области нужно осуще­ ствлять пальпацию с целью поиска мио­ фасциальных триггерных точек. Паци­ ент не может полностью разогнуть лок­ тевой сустав, противодействуя весовой нагрузке, при поражении либо медиаль­ ной, либо латеральной головки трехгла­ вой мышцы плеча. Растягивание повре­ жденной трехглавой мышцы пассивным сгибанием предплечья вызывает боль, подобно нагрузке на мышцу при актив­ ном разгибании предплечья в локтевом суставе против сопротивления [26).

Надмыщелок плечевой кости, болез­ ненный из-за наличия миофасциальных триггерных точек, становится также чув­ ствительным к постукиванию (покола­ чивании)), что объясняется отраженной болезненностью. Так, боль в латераль­ ном надмыщелке плечевой кости, обу­ словленная активностью миофасциаль­ ной триггерной точки 2 (ТТ2) трехглавой мышцы плеча, нередко сохраняется у пациентов с «теннисным локтем» и по­ сле инактивации ТТ в мышце — супина­ торе предплечья, двуглавой мышце пле­ ча и плечелучевой мышце. Остаточная перкуссионная болезненность по задней поверхности надмыщелка плечевой кос­ ти свидетельствует о том, что эта мио­ фасциальная триггерная точка трехгла­ вой мышцы плеча все еще активна.

Если при обследовании больного предполагают наличие миофасциаль­ ных триггерных точек в трехглавой мышце плеча, очень важно проверить плечевой и локтевой суставы на нор­ мальную суставную игру [30).

9. ИССЛЕДОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

(рис. 32.5)

Genvin и соавт. [19) установили, что наиболее достоверными критериями, используемыми для постановки диагно­ за миофасциальных триггерных точек, являются наличие уплотненного пучка

Глава 32 /Трехглавая мышца плеча 831

мышечных волокон, обнаруживаемых при пальпации, локальная болезнен­ ность в этом пучке, отраженная боль и воспроизведение симптоматической бо­ ли, ощущаемой пациентом. Выявление локальной судорожной реакции (ЛСР) при помощи пальпации для некоторых мышц оказалось недостоверным. Трех­ главую мышцу плеча в данном исследо­ вании не тестировали, но по сложности обследования ее можно сравнить с гру­ дино-ключично-сосцевидной мышцей. Исследование грудино-ключично-сосце- видной мышцы показало высокий уро­ вень достоверности ЛСР. Локальные су­ дорожные реакции представляют собой ценные объективные подтверждающие находки, но считаются наименее досто­ верными (требующими максимального искусства от врача для их обнаружения) при выполнении тестового исследова­ ния.

Чтобы исследовать центральные мио­ фасциальные триггерные точки в трех­ главой мышце плеча, ее удлиняют до появления сопротивления, обычно при согнутом под углом 15—20е локтевом суставе. Рука должна иметь достаточную поддержку или опираться на прочную основу. С другой стороны, чтобы иссле­ довать миофасциальные триггерные точ­ ки в месте прикрепления мышцы, лок­ тевой сустав может быть согнут до такой степени, что у пациента появится ощу­ щение дискомфорта. Возросшее напря­ жение в области прикрепления мышцы обусловливает повышение чувствитель­ ности миофасциальных триггерных то­ чек в этих местах.

Миофасциальная триггерная точка 1

Центральная миофасциальная триг­ герная точка I (ТТ,) трехглавой мышцы располагается глубоко в длинной голов­ ке трехглавой мышцы, почти на уровне ее средней части (см. рис. 32.1, а, левая сторона), в нескольких сантиметрах дистальнее места, где длинная головка перекрывает большую круглую мышцу (см. рис. 23.3). Способность врача при помощи пинцетной пальпации найти эту точку свидетельствует о его высоком мастерстве. Ногти на пальцах кисти вра­ ча ДОЛЖНЫ быть коротко острижены. Если после пальпации на коже остается

Рис. 32.5. Пинцетная пальпация централь­ ной триггерной точки 1, расположенной в длинной головке левой трехглавой мышцы плеча.

Пальцы врача обхватывают длинную голов­ ку пинцетным захватом, отделяя ее от пле­ чевой кости и близлежащего нейрососудистого пучка Отдельные уплотненные лучки

мышечных волокон и их триггерные точки выявляются путем прокатывания мышечных волокон мееду кончиками пальцев. Уплот­ ненный пучок тестируют на возможность вы­ звать локальную судорожную реакцию, «прокручивая» его мееду кончиками паль­ цев.

след от ногтя, это означает, что ноготь очень длинный. Пальцы врача должны «окружать» трехглавую мышцу плеча (см. рис. 32.5), погружаясь так глубоко, пока не почувствуют контакт с поверх­ ностью плечевой кости (правая кисть на рис. 32.5). Врач слегка отделяет длин­ ную головку мышцы от плечевой кости, а ее мышечные волокна «прокатывает» между подушечками пальцев кисти. Скопления миофасциальных триггерных точек выявляются по наличию уплот­ ненных пучков мышечных волокон, воспроизведению жалоб больного и не­ редко появлению локальной судорож­ ной реакции.

Напряжение уплотненных мышечных пучков, ассоциированных с центральной ТТ,, по-видимому, вносит определен­ ный вклад в появление болезненности в зоне расположения миофасциальной ТТ| в месте прикрепления мышцы.

Миофасциальная триггерная точка 2

Эта миофасциальная триггерная точ­ ка (ТТ2) соучаствует в проявлении сим­ птомов «теннисного локтя». Располага­

ется она в дистальной части латераль­ ной порции медиальной головки трех­ главой мышцы плеча, на 4—6 см выше латерального надмышелка плечевой кости, в область которого она отражает боль в «содружестве» с другими миофас­ циальными триггерными точками, вно­ сящими свой вклад в развитие симптомокомплекса «теннисного локтя». Эта центральная миофасциальная триггер­ ная точка выявляется поверхностной пальпацией. Локальная судорожная ре­ акция иногда наблюдается в уплотнен­ ном пучке мышечных волокон выше и несколько кнаружи от латерального над­ мыщелка плечевой кости (см. рис. 32.1, а, правая сторона).

Миофасциальная триггерная точка 3

Эта центральная триггерная точка (ТТ3) ощущается подобно узлу, обнару­ живаемому при поверхностной пальпа­ ции в средней части брюшка по лате­ ральному краю латеральной головки трехглавой мышцы плеча, чуть выше точки, где лучевой нерв выходит из мы­ шечной спиральной борозды (см. рис.