6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Миофасциальные_боли_и_дисфункции_Руководство_Том_1

О СН О ВН Ы Е ВОПРОСЫ . Отраженная боль из миофасциальных триггерных то­ чек плечевой мышцы (m. brachialis) про­ ецируется главным образом в основание большого пальца и часто в переднюю локтевую ямку. Анатомия: проксимально плечевая мышца прикрепляется к плече­ вой кости— дистально к локтевой кости. Функция этой «рабочей лошадки» сгиба­ телей локтевого сустава состоит в сгиба­ нии предплечья к плечевой кости. Вместе с тем во время прочной фиксации пред­ плечья, когда эта мышца сгибает пред­ плечье в локтевом суставе, она поворачи­ вает плечевую кость в сторону предпле­ чья так, как это происходит при подтяги­ вании на турнике, когда подбородок каса­ ется перекладины. Активация и дли­

тельное существование миофасциаль­ ных триггерных точек обусловливают­ ся главным образом активными или часто повторяющимися стрессами, вызывающи­ ми перегрузку мышцы. При обследова­ нии больного выявляют усиление отра­ женной боли в большом пальце кисти в ответ на полное пассивное разгибание конечности в локтевом суставе. Исследо­

вание миофасциальных триггерных

точек плечевой мышцы требует, чтобы брюшко двуглавой мышцы было смещено кнаружи. Ущемление/сдавление чувст­ вительной ветви лучевого нерва может провоцироваться активностью миофасци­ альных триггерных точек, расположен­ ных в плечевой мышце. Дифференци­ альная диагностика: родственные мио­ фасциальные триггерные точки, по-види­ мому, могут быть обнаружены в клюво­ видно-плечевой мышце, мышце-супина­ торе или приводящей мышце большого пальца кисти. Освобождение от мио­ фасциальных триггерных точек осуще­ ствляется при помощи охлаждения и рас­ тягивания во время разгибания предпле­ чья в локтевом суставе (струи хладагента направляют сверху вниз) с последующей постизометрической релаксацией и углуб­ лением дыхания. Чтобы обкалывание

миофасциальных триггерных точек

было успешным, требуется правильно оценить толщину мышцы. Кирригирующие действия направлены на избавле­ ние плечевой мышцы от перегрузки. Па­ циенты должны научиться самостоятель­ но освобождаться от миофасциальных ТТ в плечевой мышце.

1. ОТРАЖЕННАЯ БОЛЬ

(рис. 31.1)

Отраженная боль из миофасциальных триггерных точек плечевой мышцы обыч­ но распространяется до тыльной поверх­ ности запястно-пястного сустава в осно­ вании большого пальца и тыльной по­ верхности межпальцевой складки между I и 11 пальцами кисти (см. рис. 31.1), как это было замечено также Kelly [16]. Наи­ более дистально расположенная триггер­ но-точечная область или триггерная точ­ ка в месте прикрепления мышцы локали­ зуется в нескольких сантиметрах выше передней локтевой ямки (см. рис. 31.1) и, вполне вероятно, представляет собой энтезопатию, вторичную по отношению к миофасциальным триггерным точкам в

средней части мышечных волокон. Раз­ литая болевая зона, порождаемая этими ТТ, может захватывать область, находя­ щуюся кпереди от локтевого сустава. Боль, которая иногда распространяется вверх над дельтовидной мышцей, скорее всего, исходит из наиболее проксимально расположенных миофасциальных триг­ герных точек плечевой мышцы.

Экспериментальное внутримышеч­ ное введение гипертонического раствора хлорида натрия вызывало отраженную боль в области локтевого сустава и по лучевой поверхности предплечья. Такая боль сочеталась с отраженной болезнен­ ностью при надавливании, которая по распределению, продолжительности и степени интенсивности соответствовала боли (15).

7. АКТИВАЦИЯ И ДЛИТЕЛЬНОЕ СУЩЕСТВОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

Миофасциальные триггерные точки плечевой мышцы могут активироваться и сохраняться в течение продолжитель­ ного периода времени из-за стрессовых состояний и перегрузок во время сгиба­ ния предплечья в локтевом суставе при подъеме тяжелых грузов. Примерами та­ ких стрессорных физических перегрузок могут быть удержание тяжелых инстру­ ментов, ношение тяжелых торговых лот­ ков, глаженье утюгом и нагрузка на пальцы во время продолжительной игры на гитаре или альте, когда предплечье устанавливается в положение супина­ ции, а двуглавая мышца плеча находит­ ся в укороченном положении. При син­ дроме теннистого локтя плечевая мыш­ ца поражается вместе с двуглавой мыш­ цей плеча, и способствует этому первич­ ная активация миофасциальных триг­ герных точек, располагающихся в мыш­ це — супинаторе предплечья (см. гл. 36).

Длительно существующие системные факторы рассматриваются в главе 4.

8. ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО

После сбора анамнеза и установления возможных причин появления жалоб на боль в верхней конечности врач должен составить подробную диаграмму распре­ деления отраженной боли, описываемой пациентом (см. рис. 3.2—3.4).

Отраженная боль, исходящая из мио­ фасциальных триггерных точек плече­ вой мышцы, проявляется при пассив­ ном разгибании локтевого сустава, хотя на ограничение подвижности пациент не жалуется. Величина амплитуды раз­ гибания локтевого сустава ограничива­ ется в незначительной степени (на не­ сколько градусов) и часто выявляется только в сравнении с противоположной рукой или по улучшению, наступающе­ му после лечения. Можно только удив­ ляться тому, что активная подвижность большого пальца кисти в пределах зоны отраженной боли обычно нарушается, тогда как активная подвижность локте­ вого сустава не страдает.

Снижение силы двуглавой мышцы плеча и плечевой мышцы может быть

27-7358

Глава 31 / Плачевая мышца 817

определено путем сгибания локтевого сустава в положении супинации, а затем пронации предплечья, когда локтевой сустав разогнут. Это изменение положе­ ния предплечья не оказывает влияния на силу плечевой мышцы, потому что она прикрепляется к локтевой кости, тогда как сила двуглавой мышцы снижается во время пронации предплечья, если мыш­ ца находится в положени удлинения.

Компрессия лучевого нерва выявля­ ется по ощущению покалывания в боль­ шом пальце кисти, которое появляется вследствие сдавления напряженной об­ ласти, где нерв выходит из мышечной спиральной борозды и пробивает лате­ ральную межмышечную перегородку (см. рис. 32.3). Место, где можно ока­ зать надавливание, располагается почти на уровне середины плеча, сразу под ямочкой, которая маркирует вершину (дистальный конец) треугольного вида выпуклости, образованной дельтовид­ ной мышцей.

Локтевой сустав необходимо обследо­ вать на нормальную суставную игру и восстановить ее, если она ограничена

[20].

9. ИССЛЕДОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

(рис. 31.3)

Локтевой сустав пациента сгибают под углом 30—45% а предплечье супинируют, чтобы ослабить двуглавую мышцу плеча так, чтобы ее брюшко можно было бы сместить в медиальную сторону и прощу­ пать миофасциальные триггерные точки плечевой мышцы (см. рис. 31.3). Двугла­ вая мышца плеча ослаблена сильнее, ес­ ли предплечье находится в положении супинации и расслаблено. Миофасицальные триггерные точки могут обнару­ живаться в дистальной половине плеча (см. рис. 31.1) и, по всей вероятности, становятся причиной появления отра­ женной боли в большом пальце кисти и иногда по передней поверхности локте­ вого сустава. Одна из этих миофасциаль­ ных триггерных точек может залегать глубже латерального края несмещенной двуглавой мышцы плеча, а остальные — по передней поверхности средней части плечевой мышцы, иногда под двуглавой

Рис. 31.3. Исследование плечевой мышцы на наличие триггерных точек путем смеще­ ния двуглавой мышцы в сторону в медиаль­ ном направлении, чтобы проникнуть под

нее. Двуглавая мышца плеча дополнитель­ но расслабляется, если предплечье скорее супинировано, чем пронировано, как показа­ но на рисунке.

мышцей плеча. Более проксимально рас­ положенные триггерные точки, которые отражают боль вверх по руке, прикрыты двуглавой мышцей плеча.

10. УЩЕМЛЕНИВСДАВЛЕНИЕ

Симптомы ущемления/сдавления нервов выражаются чувством онемения, снижением или усилением болевой чув­ ствительности и дизестезией (отличаю­ щейся от обычной глубокой ноющей от­ раженной боли). Эти симптомы, как и отраженная боль, появляются над тыль­ ной поверхностью большого пальца кисти в области прилежащей межпаль­ цевой складки. Такое ущемление чувст­ вительной ветви лучевого нерва может возникать на почве миофасциальной триггерной точки, обычно располагаю­ щейся по наружному краю плечевой мышцы и обусловливающей формиро­ вание уплотненного пучка мышечных волокон, распространяющихся на том уровне, где проходит лучевой нерв, в мышечной спиральной борозде и в мес­ те его выхода через латеральную меж­ мышечную перегородку (см. разд. 32.2).

Выраженность симптомов сдавления нервов уменьшается после обкалывания миофасциальной триггерной точки пле­ чевой мышцы, которая ощущается по­ добно миндальному ядрышку в лате­ ральном крае плечевой мышцы сразу же по ходу проксимальной части чувстви­ тельной ветви лучевого нерва. Оконча­

тельное исчезновение уплотнения пучка мышечных волокон и устранение ущем­ ления нерва позволяют предположить, что укорочение плечевой мышцы, обу­ словленное миофасциальной триггерной точкой, приводит к компрессии нерва и должно подтверждаться ЭМГ-исследо- ванием проводимости по чувствительно­ му нерву до лечения (устранение причи­ ны компрессии чувствительного нерва) или после него.

11. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Болезненные состояния, которые мо­ гут вызывать симптомы, сходные с тако­ выми активных миофасциальных триг­ герных точек, расположенных в плече­ вой мышце, включают радикулопатию на уровне С5 или/и Q , тендинит двугла­ вой мышцы плеча и надостной мышцы. Дополнительно обсуждается также запя­ стный синдром, при котором боль ощу­ щается как изолированная, локализую­ щаяся в области возвышения большого пальца кисти.

Плечевая мышца может вовлекаться в патологический процесс тогда, когда ак­ тивными миофасциальными триггерны­ ми точками поражены двуглавая мышца плеча, плечелучевая мышца и мышцасупинатор предплечья.

Боль в основании большого пальца кисти также может отражаться из мио­ фасциальных триггерных точек, распо-

ложенных в мышце—супинаторе пред­ плечья, плечелучевой мышце и мышце, приводящей большой палец кисти.

12. ОСВОБОЖДЕНИЕ ОТ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

(рис. 31.4)

Подробно основные способы освобо­ ждения от миофасциальных триггерных точек изложены в главе 3, разделе 12 данного тома руководства.

Чтобы выполнить охлаждение и по­ следующее растягивание плечевой мыш­ цы, врач укладывает дистальный конец плеча пациента на прочную опору (на свое колено или на подлокотник кресла, на который подложена подушка) так, как это показано на рис. 31.4. Локтевой сустав пораженной верхней конечности постепенно разгибают, в то время как мышца освобождается путем нанесения хладагента, струю которого направляют

Рис. 31.4. Положение больного для растяги­ вания и охлаждения (стрелки) мышцы с це­ лью освобождения от триггерных точек (X), расположенных в плечевой мышце. Локте­ вой сустав разгибают, врач оказывает про­ тиводавление коленом тотчас же выше лок­ тевого отростка локтевой кости. Распыление хладагента осуществляют параллельными полосами над пораженной плечевой мыш­ цей и над тыльной поверхностью большого пальца кисти и межпальцевой складки.

27*

Глава 31 / Плечевая мышца 819

вниз над поверхностью плечевой мыш­ цы, захватывая эссенциальную болевую зону в сторону вершины большого паль­ ца кисти. Струю хладагента направляют вверх, чтобы снова обработать плечевую мышцу и переднюю область дельтовид­ ной мышцы, если в этом месте также ощущается отраженная боль. Освобож­ дение является эффективным (во-пер­ вых, благодаря постизометрической ре­ лаксации, во-вторых, за счет реципрок­ ного торможения), когда пациент осто­ рожно сгибает руку против сопротивле­ ния во время медленного вдоха, а затем активно, но аккуратно, пытаясь разги­ бать руку во время медленного выдоха. Влажное горячее укутывание позволяет разогреть кожу и еще более расслабить больную мышцу. Наконец, пациент три­ жды совершает медленные движения че­ рез полную амплитуду сгибания и разги­ бания в локтевом суставе, чтобы восста­ новить функцию и координацию функ­ ционирования плечевой мышцы.

Способ избавления от миофасциаль­ ной триггерной точки путем надавлива­ ния на нее может быть эффективным, если он применяется, когда плечевая мышца находится либо в состоянии лег­ кого удлинения, либо в облегченном со­ стоянии (слегка укорочена).

13. ОБКАЛЫВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

(рис. 31.5)

Руку пациента сгибают под углом 45е в положении супинации предплечья, чтобы расслабить двуглавую мышцу пле­ ча, которую отдавливают в медиальную сторону. Длина иглы должна быть не ме­ нее 3,8 см. Плечевая мышца достаточно толстая, а ее миофасциальные триггер­ ные точки часто располагаются глубоко, почти у самой плечевой кости. Во время выполнения обкалывания врач не дол­ жен затронуть кончиком иглы средин­ ный и лучевой нервы, которые распола­ гаются вдоль медиального и латерально­ го краев плечевой мышцы соответствен­ но [10, 24]. При латеральном доступе иг­ лу вводят с наружной стороны плеча (см. рис. 31.5), двигают ее медиально и вверх, глубоко зондируя латеральную и меди­ альную порции плечевой мышцы, чтобы выявить локальную судорожную реак-

шло, свидетельствующую о том, что кончик иглы коснулся миофасциальной триггерной точки. Кончик инъекцион­ ной иглы может слегка коснуться плече­ вой кости, что подтверждает проникно­ вение в мышцу на всю ее толщину. Если во время контакта иглы с костью кончик иглы деформируется по типу «рыболов­ ного крючка», что характеризуется ощу­ щением «царапанья или захвата» прока­ лываемых им тканей, такую иглу следует осторожно извлечь и заменить на новую. Обкалывание осуществляют 0,5 % рас­ твором новокаина или лидокаина.

После окончания обкалывания необ­ ходимо убедиться, что мышца освобож­ дена от всех миофасциальных триггер­ ных точек. Для этого снова выполняют охлаждение с последующим растягива­ нием мышцы и разогреванием ее при помощи влажного тепла. Затем больной трижды совершает движения рукой, чтобы в полном объеме подвижности восстановить нормальную координа­ цию и функциональную способность плечевой мышцы.

Выявление миофасциальных триггер­ ных точек плечевой мышцы показано Rachlin [25]. Наиболее проксимально изображенная на его рис. 10-50 триггер­ ная точка может представлять собой скорее миофасциальную ТТ в месте прикрепления плечевой мышцы (энтезопатия), чем центральную миофасци­ альную триггерную точку.

14. КОРРИГИРУЮЩИЕ ДЕЙСТВИЯ

(рис. 31.6)

Следует избегать стрессовых механи­ ческих перегрузок. При согнутом пред­ плечье можно поднимать только незна­ чительные по весу грузы; в это время предплечье должно быть супинировано. Это позволяет не нагружать чрезмерно плечевую мышцу (см. гл. 30).

Пациенту рекомендуют на ночь в из­ гиб локтевого сустава класть подушку (см. рис. 30.8), что позволит предотвра­ тить длительное пребывание во время сна в положении с согнутой рукой, при

Рис. 31.6. Больной самостоятельно выпол­

няет освобождение плечевой мышцы от триггерных точек. Подробности см. в тексте.

котором возникает иммобилизация пле­ чевой мышцы в укороченном состоя­ нии. Подобным образом локтевой сус­ тав не должен удерживаться под острым углом сгибания во время продолжитель­ ных телефонных разговоров. Телефон­ ную трубку желательно перекладывать из одной руки в другую, освобождая кисть от перегрузки.

Не следует носить вешевую сумку на предплечье в положении сгибания лок­ тевого сустава; тяжелую сумку нужно носить, удерживая ее пальцами кисти только при разогнутом локтевом суста­ ве. Лучше всего иметь сумку на ремне.

Во время игры на струнном инстру­ менте, например на гитаре или альте, необходимо настолько часто, насколько это возможно, опускать руку вниз, что­ бы разогнуть локтевой сустав. Больного следует обучить, как не допускать акти­ вации миофасциальных триггерных то­ чек, расположенных в плечевой мышце. Этому могут помочь способ освобожде­ ния путем надавливания на миофасци­ альную триггерную точку или способ освобождения путем растягивания пора­ женной мышцы, которые будут обсуж­ дены ниже.

Пациента учат самостоятельно осво­ бождаться от влияния миофасциальных триггерных точек плечевой мышцы, удерживая проксимальный конец верх­ ней конечности выше локтевого сустава, в положении, изображенном на рис. 31.6, используя для постизометрической релаксации в первую очередь только си­ лу тяжести без какой-либо помощи со стороны противоположной кисти. При этом больной должен выполнять серию маневров «сокращения и расслабления», синхронизированных с процессом дыха­ ния, чтобы добиваться максимальной релаксации (см. раэд. 12 данной главы). После выполнения нескольких циклов постизометрической релаксации, допол­ нительного освобождения и удлинения плечевой мышцы можно достичь, если осторожно надавить на запястье другой кистью, как это было изображено на рис. 31.6, и действия ни в коем случае не должны вызывать болезненность, а лишь ощущение максимального растя­ гивания мышцы. Растягивающие упраж­ нения следует выполнять 1—2 раза в день после «размягчения» мышц пред­

плечья в теплой воде или горячего уку­ тывания верхней конечности.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Agur AM: Grant's Atlas of Anatomy. Ed. 9.

Williams & Wilkins, Baltimore, 1991:385

(Fig. 6.39).

2.Ibid. p. 389 (Fig. 6.44).

3.Ibid. pp. 399, 400 (Figs. 6.57, 6.59).

4.Basmajian JV, DeLuca CJ: Muscles Alive. Ed. 5. Williams & Wilkins, Baltimore, 1985 (pp. 240. 263, 264).

5.Clemente CD: Gray's Anatomy. Ed. 30. Lea

& Febiger, Philadelphia, 1985 (p. 528).

6. Clemente CD: Anatomy. Ed. 3. Urban & Schwarzenberg, Baltimore, 1987 (Fig. 61).

7. Ibid. (Figs. 55, 65, 69).

8. Ibid. (Fig. 49).

9.Ibid. (Figs. 56, 70).

10.Ibid. (Figs. 67, 68).

11.Duchenne GB: Physiology of Motion, trans­ lated by E. B. Kaplan. J. B. Lippincott. Philadelphia, 1949 (p. 98).

12.Ellis H, Logan B, Dixon A: Human Cross-

Sectional Anatomy: Atlas of Body Sections and СТ Images. Butterworth Heinemann, Boston, 1991 (Sects. 80—83).

13.Jenkins DB: Hollinshead's FunctionalAnatomy of the Limbs and Back. Ed. 6. W. B. Saun­ ders, Philadelphia, 1991 (p. 112).

14.Jonsson S, Jonsson B: Function of the mus­ cles of the upper limb in car driving. Ergo­ nomics 18:375—388, 1975 (pp. 383—386).

15.Kellgren JH: Observations on referred pain arising from muscle. Clin Sci 5:175—190, 1938 (pp. 187, 188).

16.Kelly M: The nature of flbrositis. I. The myalgic lesion and its secondary effects: a reflex theory. Ann Rheumatol Dis 5:1—7, 1945 (Case I).

17.Kendall FP, McCreary EK, Provance PG:

Muscles, Testing and Function. Ed. 4. Wil­ liams & Wilkins, Baltimore, 1993 (p. 268).

18.McMinn RM, Hutchings RT, Pegington J, et al.: Color Atlas of Human Anatomy. Ed. 3. Mosby-Vear Book, Missouri, 1993 (pp. 121C, I33F).

19.Ibid. (p. 127B).

20.Mennell JM: Joint Pain: Diagnosis and

Treatment Using Manipulative Techniques.

Little, Brown & Company, Boston, 1964.

21.Pemkopf E: Atlas of Topographical and Ap­ plied Human Anatomy, Vol. 2. W. B. Saun­ ders, Philadelphia, 1964 (pp. 61, 80).

22.Ibid. (p. 58).

23.Ibid. (p. 56).

24.Ibid. (p. 83).

25.Rachlin ES: Injection of specific trigger points. Chapter 10. In: Myofascial Pain and Fibromyalgia. Edited by Rachlin ES. Mosby, St. Louis, 1994, pp. 197—360, (see pp. 333—335).

26.Rasch PJ, Burke RK: Kinesiology and Ap­

plied Anatomy. Ed. 6. Lea & Febiger, Phila­ delphia, 1978 (p. 185).

27.Spalteholz W: Handatlas der Anatomie des Menschen. Ed. 11, Vol. 2. S. Hirzel, Leip­ zig, 1922 (pp. 320, 321, 327).

болевы е триггерные точки в пяти облас­ тях, и из каждой боль отраж ается осо­ бым образом . М иоф асциальны е триггер­ ные точки в трехглавой мыш це плеча возникаю т часто, но, как правило, их редко замечаю т. Все они обусловлива­ ют повыш ение мышечного напряжения и ф ункциональны е нарушения, сопрово­ ж дающ иеся болезненными ощ ущ ения­ ми. Отраженная боль, исходящ ая из м иоф асциальны х триггерных точек трех­ главой мышцы плеча, распространяет­ ся главным образом вверх и вниз по задней поверхности плеча, достигая в

чевой кости; разлитая болевая зона ло­ кализуется в области IV и V пальцев по­ раженной верхней конечности. Отраж ен­ ная боль может проецироваться также в верхнюю надлопаточную область. М ио­ ф асциальны е триггерные точки длин­ ной головки трехглавой мышцы плеча являю тся достаточно распространен­ ным, но часто не распознанны м источ­ ником возникновения отраж енной боли. Анатомия: м едиальная и латеральная головки трехглавой мышцы плеча при­ крепляются к плечевой кости и локтево­ му отростку локтевой кости, перекры­ вая, следовательно, один сустав, в от­ личие от длинной головки, которая прекрывает д ва сустава верхней конечно­ сти. Проксим ально длинная головка трехглавой мышцы плеча прикрепляется к лопатке; дистально она ф ормирует двухслойное сухожилие, общ ее для всех трех головок. О но прикрепляется к лок­ тевом у отростку локтевой кости. Ф унк­ ция всех головок трехглавой мышцы плеча заклю чается в разгибании пред­ плечья в локтевом суставе. Кроме того, длинная головка приводит и помогает разгибать плечо в плечевом суставе.

Активация и длительное сущ ествова­ ние м иоф асциальны х триггерных то ­ чек обычно обусловливается значитель­ ными физическими перегрузками трех­ главой мышцы плеча. При обследова­ нии больного ограничение объем а под­ вижности в суставах верхней конечно­ сти диагностирую т при одновременном сгибании локтевого и плечевого суста­ вов, что является неестественны м поло­ жением руки. Исследование м иоф ас­

цетной пальпации мышцы, соседствую ­ щей с плечевой костью. Поверхностной пальпацией исследую т остальны е го­ ловки мышцы. Центральны е миоф асци­ альны е триггерные точки отличаю тся от триггерных точек, располож енных в мес­ тах прикрепления трехглавой мышцы.

Ущ емление/сдавление лучевого нерва может бы ть вы звано уплотненными пуч­ ками мышечных волокон латеральной головки мышцы. Аном альная локтевая мыш ца может сдавливать локтевой нерв. О свобож дение от м иоф асциаль­ ны х триггерны х точек трехглавой мышцы плеча осущ ествляю т при помо­ щи охлаждения и растягивания, одно­ временно сгибая оба сустава, перекры­ ваю щ ихся длинной головкой трехглавой мышцы плеча, и направляя струю хлад­ агента в проксимальном и дистальном направлениях соответственно. О бкалы ­ вание м иоф асциальны х триггерны х точек трехглавой мышцы может ока­ заться необходимым, чтобы полностью их инактивировать и избавить пациента от местной болезненности вследствие энтезопатии, вы званной м иоф асциаль­ ной триггерной точкой в месте прикреп­ ления мышцы (ТТ4). Кирригирующ ие действия направлены на изменение ак­ тивности трехглавой мышцы плеча и устранение механически вредных ф ак­ торов, вы зы ваю щ их стрессорны е нагруз­