6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Миофасциальные_боли_и_дисфункции_Руководство_Том_1

мышца плеча удерживает головку плече­ вой кости в суставной ямке лопатки.

Нагрузка, приходящаяся на предпле­ чье при сгибании, распределяется две головки двуглавой мышцы, плечевую и плечелучевую мышцы неравномерно и непредсказуемо [3]. Когда локтевой сус­ тав согнут, активность двигательной единицы двуглавой мышцы плеча про­ является во время оказания сопротивле­ ния супинации предплечья, но она обычно исчезает, когда предплечье пол­ ностью разгибается в локтевом суставе

(3). Электрическая активность в двугла­ вой мышце крайне высока во время сги­ бания в локтевом суставе, когда пред­ плечье супинировано, но заметно угне­ тена во время его пронации [3, 39]. Дву­ главая мышца плеча является дополни­ тельной мышцей, которая быстро уси­ ливает супинацию или форсированную супинацию с сопротивлением [40]. Дви­ гательные единицы в длинной головке двуглавой мышцы плеча активны во время отведения в плечевом суставе [33], но только тогда, когда руку удер­ живают в наружной ротации в положе­ нии супинации предплечья [3]. Во время сгибания в плечевом суставе длинная головка двуглавой мышцы плеча более активна, чем короткая ее головка [3].

Исследование активности

Устойчивость к утомлению проверяли исследованием отведения и сгибания руки в плечевом суставе под углом 90* у 7 здоровых добровольцев (17); свиде­ тельство значительной утомляемости ча­ ше появлялось в положении сгибания, чем отведения, когда рука была поднята на 90е.

Занятия различными видами спорта, которые связаны с толканием, бросанием или метанием, способствуют активирова­ нию двуглавой мышцы плеча. Необычно выраженный ответ со стороны двигатель­ ной единицы двуглавой мышцы плеча так­ же возникает, например, почти в конце броска теннисного мяча, во время прыжка баскетболиста на одной ноге, чтобы забло­ кировать мяч, или прыжка при броске од­ ной рукой во время игры в баскетбол, ко­ гда отскок мяча происходит почти под корзиной. Активность двигательной еди­ ницы минимальна во время удара по тен­ нисному мячу справа; в плоскости удара

Глава 30 /Двуглавая мышца плача 803

бейсбольной битой или плоского удара с клюшкой для гольфа (4).

Двуглавая мышца плеча умеренно акти­ вируется при письме или печатании, при­ чем чем выше скорость печатания, тем больше амплитуда электрической актив­ ности двуглавой мышцы [27].

Во время симулированного вождения автомобиля по сельской дороге электриче­ ская активность возникала в правой дву­ главой мышце плеча главным образом то­ гда, когда водитель делал левые повороты, и в левой двуглавой мышце при правых поворотах. Иногда кратковременная элек­ трическая активность взрывного характера наблюдалась во время симулирований ез­ ды по главной дороге (5, 21).

5. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ЕДИНИЦА

Двуглавая мышца функционирует си­ нергично с плечевой и плечелучевой мышцами при сгибании предплечья в локтевом суставе; с мышцей-супинато­ ром в случае супинирования пронированного предплечья; с передней частью дельтовидной мышцы для сгибания ру­ ки и вместе со средней частью делтовидной мышцы и надостной мышцей при отведении руки в плечевом суставе. Клювовидно-плечевая мышца и клю­ чичная головка большой грудной мыш­ цы помогают короткой головке выпол­ нять приведение в плечевом суставе.

Главным антагонистом двуглавой мышцы плеча служит трехглавая мышца плеча.

6. СИМПТОМЫ

Когда двуглавая мышца плеча пора­ жена активными миофасциальными триггерными точками, основной жало­ бой пациента является поверхностная боль в плече, но не глубокая боль в пле­ чевом суставе и не в средней части дель­ товидной мышцы. Боль возникает во время подъема руки выше уровня плече­ вого сустава при ее сгибании и отведе­ нии [16]. Другие симптомы миофасци­ альных триггерных точек характеризу­ ются болезненностью при надавливании на сухожилие двуглавой мышцы плеча, диффузной ноющей болью по передней поверхности верхней конечности (хотя боль очень редко захватывает простран­ ство кпереди от локтевого сустава); бо­ лью при поднимании руки над головой; щелкающими, крепитируюгцими звука­

ми из уплотненных сухожильных частей длинной головки двуглавой мышцы плеча при отведении руки; и достаточно часто, сочетанной ноюшей болью и бо­ лезненностью в верхней части трапецие­ видной мышцы.

Если пациент ощущает внезапную резкую болезненность в плече во время отведения руки при легком разгибании под углом 15—20°, тщательное обследо­ вание может выявить признаки болез­ ненности (энтезопатия) в месте прикре­ пления сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча на суставной губе лопатки. У таких пациентов боль появляется, когда во время подъема ру­ ки область болезненности вследствие энтезопатии сдавливается напротив акро­ миона лопатки; некоторые специалисты называют такую боль синдромом сдав­ ления. Инактивация миофасциальных триггерных точек, расположенных в длинной головке двуглавой мышцы и ответственных за проявление энтезопатии, освобождает ткани от постоянного напряжения, из-за которого и возникает раздражение, при этом наступает спон­ танное разрешение и восстанавливается свободная, в полном объеме подвиж­ ность в суставах.

В отличие от больных с поражением подостной мышцы больные с миофас­ циальными триггерными точками дву­ главой мышцы могут лежать на пора­ женной стороне, не ощущая особого дискомфорта, и могут безболезненно доставать до талии, заведя руку за спину.

7. АКТИВАЦИЯ И ДЛИТЕЛЬНОЕ СУЩЕСТВОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

Боль в двуглавой мышце плеча часто провоцируется и сохраняется длитель­ ное время вследствие избыточного стресса во время физической работы или занятий спортом, например при сильном ударе во время маха руки на­ зад, выполняемого с разгибанием локте­ вого сустава и супинацией предплечья, чтобы ударить ракеткой по мячу при по­ даче.

Поднимая тяжелые предметы рукой, ладонь которой смотрит вверх (супина­

ция предплечья), можно перегрузить двуглавую мышцу плеча. К другим ви­ дам физической активности и стрессорным факторам относятся внезапный подъем веса на выпрямленных руках (попытки приподнять капот автомобиля или ящика, длина стенок которого рав­ на длине всей руки); эпизодические на­ грузки на руки при согнутых локтевых суставах (использование электрических кусачек при обрезке живой изгороди); непривычная часто повторяемая супи­ нация предплечья (вращение тугой дверной ручки или отвертки); чрезмер­ ное напряжение (сгребание снега) и внезапная перегрузка мышцы (защита от падения на заведенную за спину руку при ходьбе по лестнице, держась за пе­ рила при разогнутом локтевом суставе).

Кроме того, способствовать активи­ рованию и длительному существованию миофасциальных триггерных точек мо­ жет игра на скрипке или альте или про­ фессиональные занятия теннисом.

Сателлнтные миофасциальные триггер­ ные точки в двуглавой мышце плеча могут быть индуцированы ключевыми триггерны­ ми точками подостной мышцы {18]. Инак­ тивация ключевых миофасциальных триг­ герных точек в подостной мышце является главным, и нередко единственным услови­ ем продолжительного освобождения дву­ главой мышцы от боли.

В одном исследовании было показано, как миофасциальные триггерные точки двуглавой мышцы плеча активировались, когда пациента укладывали на спину для проведения уретеролитотомии (при этом двуглавая мышца плеча в течение продол­ жительного периода времени находилась в положении растягивания. Миофасциаль­ ные триггерные точки были инактивиро­ ваны глубоким массажем и пассивным растягиванием [31].

8. ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО

(рис. 30.3)

После сбора анамнеза и уточнения событий, приведших к появлению жа­ лоб, врач должен составить детальную диаграмму распространения боли (со слов пациента) (см. рис. 3.2—3.4).

Ограничение подвижности в плече­ вом и локтевом суставах, обусловленное миофасциальными триггерными точка­ ми в двуглавой мышце плеча, столь оче­ видно, поскольку мышца перекрывает

Рис. 30.3. Тест на разгибание предплечья в локтевом суставе для выявления укороче­ ния двуглавой мышцы, обусловленное мио­ фасциальными триггерными точками а — первоначальное положение с пронаци­

ей предплечья, разгибанием локтевого сус­ тава и отведением руки до угла 45°; б — по­

ложение здоровой конечности при выполне­ нии теста обозначено сплошной черной ли­ нией. Красной пунктирной линией показано ограниченное разгибание в локтевом суста­ ве. Когда рука опущена и отведена, локте­ вой сустав слегка сгибают, чтобы ослабить напряжение двуглавой мышцы плеча.

три крупных сустава верхней конечно­ сти и должна удлиняться через все три сустава одновременно, чтобы можно было выполнить тестирование на ано­ мальное напряжение ее мышечных во­ локон. Ограничение способности к рас­ тягиванию в длину головки мышцы оп­ ределяют при помощи теста на разгиба­ ние верхней конечности за счет двугла­ вой мышцы плеча (см. рис. 30.3). Боль­ ного усаживают в кресло с низкой спин­ кой, отклоняют его кзади, чтобы стаби­ лизировать лопатку, просят прижаться спиной к спинке кресла и отводят руку почти на 45е. Затем полностью разгиба­ ют локтевой сустав и пронируют пред­ плечье, чтобы растянуть мышцу через область локтевого сустава (см. рис. 30.3, а). Наконец, не позволяя больному, по­ ворачивать руку в плечевом суставе внутрь, ее заводят назад за спину в по­ ложении полного разгибания. В норме рука будет разгибаться в том положе­ нии, которое изображено сплошной

черной линией (см. рис. 30.3, б). Если мышца укорочена под влиянием мио­ фасциальных триггерных точек, то по мере увеличения растягивания через плечевой сустав локтевой сустав сгиба­ ется, чтобы освободить мышцу от анор­ мального напряжения, и рука находится в положении, изображенном пунктир­ ной линией красного цвета (см. рис. 30.3, б). Такое компенсаторное сгибание локтевого сустава свидетельствует об укорочении двуглавой мышцы плеча. Нами было подтверждено сообщение Macdonald (28), что растягивание пора­ женной двуглавой мышцы пассивным разгибанием предплечья вызывает боль, аналогичную возникающей при нагруз­ ке на мышцу вследствие активного со­ противления сгибанию предплечья в локтевом суставе.

Слабость двуглавой мышцы плеча и плечевой мышцы можно выявить тести­ рованием силы сгибания локтевого сус­ тава в положении супинации предпле­

чья, а затем пронации, во время кото­ рых локтевой сустав разгибается. Такое изменение положения верхней конечно­ сти не влияет на силу плечевой мышцы, поскольку она прикрепляется к локте­ вой кости, тогда как двуглавая мышца плеча ослабляется во время пронации предплечья, если уже находится в поло­ жении удлинения.

Плечевой, локтевой и лучелоктевой суставы должны быть исследованы на нормальную суставную игру; если она ограничена, ее следует восстановить [29]. Условием свободной подвижности всего плечевого комплекса является так­ же нормальная суставная игра в акроми­ ально-ключичном и грудино-ключич­ ном суставах.

Чтобы дифференцировать ограниче­ ние разгибания локтевого сустава вслед­ ствие контрактуры суставной соедини­ тельнотканной структуры от ограниче­ ния, вызванного повышенным напряже­ нием мышцы или уменьшением растя­ жимости двуглавой мышцы плеча, лок­ тевой сустав необходимо разгибать, ко­ гда предплечье пронировано, а потом его нужно пассивно супинировать, осво­ бождая двуглавую мышцу от напряже­ ния. Если двуглавая мышца плеча огра­

ничивает подвижность, локтевой сустав может быть разогнут несколько больше. Если подвижность ограничивают сустав­ ные структуры, тогда супинация невоз­ можна.

Тестирование на объем подвижности двуглавой мышиы (как это описано вы­ ше в этом разделе) позволяет обнару­ жить уплотненные пучки мышечных во­ локон с активными или латентными миофасциальными триггерными точка­ ми. Во время выполнения пассивных движений руки и предплечья врач спра­ шивает больного, где он (или она) ошушает напряжение и затем пальпирует это место с целью обнаружения уплот­ ненного мышечного пучка, который мог бы ограничивать объем подвижности и, следовательно, приводить к нарушению функции.

9. ИССЛЕДОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

(рис. 30.4)

Пациент лежит на спине, прижав­ шись лопатками к процедурному столу, или сидит, опираясь локтями на подло­ котники или на туго набитые подушки и облокотившись на спинку кресла. Что-

бы слегка расслабить двуглавую мышцу, локоть сгибают под углом 15е, а пред­ плечье супинируют. Поверхностную пальпацию выполняют так, чтобы об­ следовать каждую головку двуглавой мышцы плеча для обнаружения уплот­ ненных пучков мышечных волокон, не­ сущих миофасциальные ТТ, и особенно тех пучков, которые простираются до дистальной части мышцы (см. рис. 30.4, а). Очень глубокая пальпация может вы­ являть дополнительные миофасциаль­ ные триггерные точки в подлежащей плечевой мышце; они, вполне вероятно, являются источниками отраженной бо­ ли в большой палец кисти.

При выполнении пинцетной пальпа­ ции локтевой сустав сгибают еще на 15°, что обеспечивает дальнейшее про­ грессирующее расслабление двуглавой мышцы плеча. Обе головки двуглавой мышцы затем приподнимают с подле­ жащей плечевой мышцы и сдвигают в сторону на уровне ее средней части, а напряжение в мышце регулируют путем изменения степени сгибания локтевого сустава, чтобы проще было выявлять отличие уплотненного мышечного пуч­ ка от окружающих нормальных мышц. Затем волокна двуглавой мышцы «про­ кручивают» между большим и осталь­ ными пальцами кисти врача, чтобы точно локализовать уплотненные пучки, узлы на месте миофасциальной триг­ герной точки и болезненность в месте ее локализации. Поиск миофасциаль­ ной триггерной точки осуществляют надавливанием на уплотненный мы­ шечный пучок по всей его длине: мио­ фасциальная ТТ локализуется в зоне наивысшей болезненности и уплотне­ ния. Пинцетная пальпация (см. рис. 30.4, б), выполняемая сильными Шип­ ковыми движениями поперек волокон уплотненного пучка в месте максималь­ но выраженной болезненности, вероят­ но, вызовет видимую или прощупывае­ мую локальную судорожную реакцию (ЛСР).

Genvin и соавт. (14) установили, что наиболее достоверными критериями для постановки диагноза миофасциальных триггерных точек являются наличие уп­ лотненного пучка мышечных волокон, очаговая болезненность, характерное проявление отраженной боли и воспро­

Глава 30 /Двуглавая мышца плеча 807

изведение симптоматической боли, ощущаемой пациентом. Существует оп­ ределенное разногласие по поводу воз­ можности вызвать ЛСР в некоторых мышцах, однако в том, что это удается сделать в широчайшей мышце спины, сомнений нет. Двуглавая мышца плеча также доступна для тестирования на возможность вызвать ЛСР.

10. УЩЕМЛЕНИЕ/СДАВЛЕНИЕ

Случаев сдавления или ущемления мышечно-кожного, срединного или лу­ чевого нервов, вызванного миофасци­ альными триггерными точками, распо­ ложенными в двуглавой мышце плеча, не отмечено.

11. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Отраженная боль и глубокая отражен­ ная болезненность, характерные для миофасциальных триггерных точек дву­ главой мышцы плеча, могут имитиро­ вать множество состояний, одно из ко­ торых вполне может наблюдаться у па­ циента с длительно существующими миофасциальными триггерными точка­ ми двуглавой мышцы плеча. К таким состояниям относятся тендинит двугла­ вой мышцы плеча, воспаление поддель­ товидной синовиальной сумки, радикулопатия на уровне С$, бурсит двуглавой мышцы плеча и артрит плечевого сус­ тава.

Глубокая болезненность при пальпа­ ции сухожилия двуглавой мышцы плеча в зоне отраженной из миофасциальных триггерных точек двуглавой мышцы плеча боли может быть ошибочно диаг­ ностирована как тендинит двуглавой мышцы плеча или воспаление поддель­ товидной синовиальной сумки. Поло­ жительный симптом Yergason (боль, от­ ражаемая в проксимальный аспект меж­ бугорковой борозды плечевой кости, ко­ гда больной супинирует предплечье с некоторым сопротивлением) обычно интерпретируется как признак тендини­ та двуглавой мышцы [10], но это также может быть боль, отражаемая из мио­ фасциальных триггерных точек. Анало­ гично болезненность, возникающая при глубокой пальпации области дельтовид­ ной мышцы, но отраженная от миофас­

циальных триггерных точек двуглавой мышцы, может быть ошибочно диагно­ стирована как восналение поддельтовид­

ной синовиальной сумки.

Отраженная боль из двуглавой мыш­ цы плеча напоминает радикулонатню на уровне С$, но при боли миофасциально­ го происхождения у пациентов не на­ блюдается неврологических дефицитов во время проведения физикальное об­ следования или электродиагностического тестирования и есть очевидные мио­ фасциальные триггерные точки.

Боль, ощущаемая в проксимальной части предплечья тогда, когда оно сги­ бается в локтевом суставе в положении супинации, но не во время сгибания предплечья в положении пронации, мо­ жет свидетельствовать о воспалении

сумки двуглавой мышцы, расположенной на уровне точки прикрепления ее к лу­ чевой кости. По нашему опыту, подоб­ ная боль, скорее всего, вызывается ак­ тивными миофасциальными триггерны­ ми точками, расположенными в двугла­ вой мышце плеча или супинаторе пред­ плечья, хотя иногда больной может так­ же страдать и бурситом.

Поскольку миофасциальные триггер­ ные точки, расположенные в двуглавой мышце плеча, могут отражать боль или болезненность при прикосновении в плече, эти симптомы часто ошибочно принимают за проявления ревматиче­

ского заболевания плечевого сустава;

правильный диагноз может быть по­ ставлен только после исследования двуглавой мышцы плеча на миофасци­ альные триггерные точки [34]. Однако оба эти состояния могут и сосущество­ вать.

Болезненная нестабильность сухожи­ лия двуглавой мышцы плеча диагности­ руется по наличию прощупываемого бо­ лезненного щелчка, при соскальзывании сухожилия длинной головки двуглавой мышцы над малым бугорком плечевой кости, когда руку осторожно поворачи­ вают внутрь и кзади в положении на­ ружной ротации (во время полного ее отведения и некоторой наружной рота­ ции) [10]. Нестабильность сухожилия двуглавой мышцы, по всей видимости, не связана с миофасциальными триггер­ ными точками, расположенными в дву­ главой мышце плеча.

Родственные миофасциальные триггерные точки

Вторичные миофасциальные триггер­ ные точки обычно развиваются в синер­ гичных плечевой мышце и мышце-су­ пинаторе, а также в антагонисте — трех­ главой мышце плеча. В конечном итоге в течение нескольких недель передняя часть дельтовидной мышцы, надостная мышца и верхняя часть двуглавой мыш­ цы не выдерживают энергичного стрес­ са, приходящегося на остальные мыш­ цы, которые вместе с двуглавой мышцей плеча образуют ее функциональную единицу. В последнюю очередь вторич­ ные миофасциальные ТТ появляются в клювовидно-плечевой мышце.

12. ОСВОБОЖДЕНИЕ ОТ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ БОЛЕВЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

(рис. 30.5)

В этом разделе главы подробно изло­ жены способ освобождения от миофас­ циальных триггерных точек с помощью охлаждения и растягивания (см. также гл. 3, раэд. 12), используемых либо вме­ сте, либо по отдельности, способ осво­ бождения путем надавливания на болез­ ненную миофасциальную триггерную точку, использование реципрокного торможения, иные косвенные способы, а также постизометрическая релаксация (нарастающие сокращение и расслабле­ ние). В дополнение к общему описанию постизометрической релаксации, данно­ му в главе 3, подробные инструкции и иллюстрации по изометрической релак­ сации, рекомендуемой для освобожде­ ния от миофасциальных триггерных то­ чек в длинной головке двуглавой мыш­ цы плеча, представил Lewit [26].

Для того чтобы осуществить инакти­ вацию миофасциальных триггерных то­ чек двуглавой мышцы плеча, используя указанную методику охлаждения и рас­ тягивания, больной должен сидеть в кресле, откинувшись назад и расслабив­ шись, опираясь спиной о спинку кресла (для стабилизации грудной клетки) (см. рис. 30.5). Предплечье больного частич­ но разгибают в локтевом суставе. После наружной ротации верхней конечности и отведения ее под углом 90° предплечье пронируют. В таком положении длин-

Рис. 30.5. Положение больного при выпол­ нении растягивания и охлаждения (тонкие отрепки). С целью освобождения от триг­

герной точки (X), расположенной в двугла­ вой мышце плеча, струю хладагента направ­ ляют в сторону головы больного. Руку паци­ ента отводят до угла 90° и смещают кзади, повернув кнаружи, разогнув локтевой сус­ тав, в положении пронации предплечья. Врач прочно удерживает захватом локтевой сустав, чтобы фиксировать его в положении почти полного разгибания, когда руку пере­ мещают в положение горизонтального раз­ гибания (горизонтальное отведение) для полного расслабления мышцы, а — вид спереди; б — вид сзади.

ная и короткая головки двуглавой мыш­ цы плеча полностью растягиваются. Вместе с тем очень трудно удерживать верхнюю конечность в таком положе­ нии, поскольку при пронации предпле­ чья возможно освобождение (ослабле­ ние) наружной ротации в плечевом сус­ таве. Поэтому врачу необходимо стаблизировать своей рукой локтевой сустав пациента (см. рис. 30.5, а). Хладагент наносят тонкой струей, обрабатывая по­ раженную мышцу от локтевого сустава в направлении головы пациента по перед­ ней поверхности плеча (см. рис. 30.5, а),

Глава 30 /Двуглавая мышца плача 809

а далее параллельные полосы наносятся над верхней частью трапециевидной мышцы, чтобы включить в процесс ох­ лаждения всю болезненную референт­ ную зону (см. рис. 30, б). Врач увеличи­ вает расслабление, которое развивается

вдвуглавой мышце плеча, удерживая ее

вполном разгибании и совершая движе­ ния назад и в горизонтальном отведении (горизонтальное разгибание), как пока­ зано на рис. 30.5, а. Теперь врач может прервать цикл постизометрической ре­ лаксации, попросив пациента надавли­ вать вверх и вперед очень осторожно, преодолевая сопротивление со стороны кисти оператора и медленно вдыхая. При выдохе пациент расслабляется, а врач добивается еще большего расслаб­ ления двуглавой мышцы плеча. Циклы охлаждения и растягивания и постизо­ метрической релаксации чередуют. При распылении хладагента нужно следить, чтобы препарат не попал в верхние ды­ хательные пути. Дополнительно хлад­ агент направленными вниз движениями руки начинают распылять над миофас­ циальными триггерными точками и продолжают в дистальном направлении, чтобы обработать переднюю поверх­ ность локтевого сустава и верхней части предплечья, если в этой области сущест­ вует резко выраженная непереносимая болезненность.

Чтобы растянуть и охладить двугла­ вую мышцу плеча, когда пациент нахо­ дится в положении лежа на спине, рука пациента, ротированная кнаружи, долж­ на свешиваться с края процедурного стола, на который подложена подушка для опоры, предплечье при этом нахо­ дится в положении пронации. Предпле­ чье и руку разгибают, а хладагент нано­ сят параллельными полосами от локте­ вого сустава вверх, над всей поверхно­ стью пораженной двуглавой мышцей плеча и над зоной отраженной боли так, как это показано на рис. 30.5, а, б. Что­ бы удержать верхнюю конечность в по­ ложении наружной ротации в плечевом суставе во время пронации предплечья, требуется стабилизация локтевого сус­ тава.

Перед окончанием лечения синергист — плечевую мышцу — также обра­ батывают хладагентом и растягивают в положении разгибания в локтевом сус-

таве, захватывая при этом всю мышцу и распыляя препарат по волярной поверх­ ности предплечья строго вниз, так, как это показано в главе 31. Судорожное ре­ активное мышечное сокращение антаго­ ниста — трехглавой мышцы плеча — предотвращают также путем охлаждения и растягивания ее, особенно в том слу­ чае, если при пальпации в ней обнару­ живались болезненные миофасциальные триггерные точки (см. гл. 32).

После выполнения охлаждения и рас­ тягивания кожу немедленно согревают с использованием влажного тепла. Затем больного просят совершить активные движения в плечевом, локтевом и луче­ локтевом суставах через их комплекс­ ный объем подвижности. Это позволяет полностью растянуть двуглавую и трех­ главую мышцы плеча.

Успешная инактивация миофасци­ альных триггерных точек двуглавой мышцы плеча зачастую позволяет изба­ вить пациента от боли и болезненности при прикосновении, которые могут быть следствием тендинита сухожилия двуглавой мышцы плеча.

13, ОБКАЛЫВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

(рис. 30.6)

Если охлаждение и растягивание мышцы, выполненные в комбинации с другими способами освобождения от миофасциальных триггерных точек, включая способ надавливания на них, оказались неэффективными, что под­ тверждается наличием остаточной бо­ лезненности и отраженной боли, возни­ кает необходимость в обкалывании ос­ тавшихся активных миофасциальных триггерных точек раствором новокаина.

Для выполнения процедуры обкалы­ вания миофасциальной триггерной точ­ ки локоть больного, лежащего на спине, сгибают до угла около 45°, находят мио­ фасциальные триггерные точки и проч­ но удерживают их сильным пиниетным захватом. Обкалывания триггерных то­ чек обычно проводят 0,5 % раствором новокаина, а участок мышцы в пинцетном захвате стараются прозондировать, чтобы гарантировать пенетрацию все имеющихся активных локусов миофас­

Рис. 30.6. Обкалывание триггерных точек, расположенных в двуглавой мышце, в поло­ жении больного сидя. Триггерные точки, ско­ рее всего, располагаются вблизи средней части мышцы.

циальных триггерных точек, которые могут продуцировать локальные судо­ рожные реакции (19). Кончик иглы дол­ жен быть направлен по касательной к плечевой кости или строго перпендику­ лярно ее продольной оси, избегая меди­ ального и латерального краев мышцы. При обкалывании двуглавой мышцы плеча очень удобен способ «быстрого введения и быстрого извлечения» иглы при множественных проколах, как это было показано Hong (18).

Миофасциальные триггерные точки также можно выявлять при помощи по­ верхностной пальпации, прочно захва­ тывая их двумя пальцами свободной кисти. Миофасциальные ТТ прижимают против плечевой мышцы так, как это показано на рис. 30.6. Чтобы достичь сочетанных миофасциальных триггер­ ных точек, расположенных в плечевой мышце, может потребоваться глубокое обкалывание (см. гл. 31). При выполне­ нии обкалывания врач ие должен новре- дить срединный и лучевой нервы, кото­ рые располагаются соответственно вдоль внутреннего и наружного краев дистальной части двуглавой и плечевой мышц (9, 30).

За обкалыванием миофасциальных триггерных точек следует полное пассив­ ное растягивание мышц с охлаждением; завершает процедуру горячее укутыва-

Рис. 30.7. Упражнение в дверном проеме. Это упражнение является разновидностью пассивного растягивания двуглавой мышцы плеча, передней части дельтовидной мыш­ цы и клювовидно-плечевой мышцы. Пациент постепенно поворачивает туловище (стрел­ ка), чтобы пассивно растянуть эти мышцы. Медленный выдох во время фазы растяги­ вания усиливает эффективность упражне­ ния. Чтобы достичь полного растягивания двуглавой мышцы плеча, предплечье необ­ ходимо разогнуть и проннровать, большой палец кисти должен быть направлен вниз, а рука поворачиваться кнаружи в плечевом суставе так, чтобы передняя локтевая ямка обращалась кпереди и вверх настолько, на­ сколько это возможно.

ние или согревание обработанного уча­ стка при помощи грелки. Весь процесс лечения миофасциальных триггерных точек заканчивается активным чередую­ щимся удлинением и укорочением дву­ главой мышцы плеча.

Rachlin [32] описал и проиллюстриро­ вал способ обкалывания миофасциаль­

Глава 30 /Двуглавая мышца плача 811

ных триггерных точек двуглавой мышцы плеча в соответствующей части этой мышцы.

Дополнительные симптомы, часто диагностируемые как тендинит двугла­ вой мышцы (теносиновит), частично могут возникать в ответ на миофасци­ альную боль и болезненность при при­ косновении, отражающихся в первую очередь из мышечных триггерных точек, а частично быть следствием теносиновита от напряжения (энтезопатия), вто­ рично вызываемого этими миофасци­ альными ТТ, обусловливающими посто­ янное напряжение соединительноткан­ ных структур в точках прикрепления мышц. Fassbender [13] показал, что в со­ единительнотканных структурах, ассо­ циирующихся с мышцами, демонстри­ рующими симптомы внесуставного рев­ матизма (описание которого сравнимо с таковым при поражении миофасциаль­ ными триггерными точками), при гисто­ логическом исследовании выявляли признаки дегенеративных изменений [13], которые могли бы рассматриваться как чувствительные болевые рецепторы, расположенные в этих тканях.

Иногда случайно можно выявить пер­ вичный тендинит двуглавой мышцы плеча. Он диагностируется по болезнен­ ности ее сухожилия при пальпации [38] и положительному тесту Yergason, при котором боль ощущается над межбугор­ ковой бороздой плечевой кости, когда предплечье форсированно супинируют с некоторым сопротивлением во время сгибания локтевого сустава (5, 38]. Ко­ гда признаки и симптомы тендинита со­ храняются после инактивации миофас­ циальных триггерных точек двуглавой мышцы плеча, синовиальное простран­ ство вокруг сухожилия двуглавой мыш­ цы можно обколоть кортикостероидны­ ми препаратами краткого действия по методу Steinbrocker и Neustadt [38].

14. КОРРИГИРУЮЩИЕ ДЕЙСТВИЯ

(рис. 30.7 и 30.8)

После мероприятий по инактивации миофасциальных триггерных точек дву­ главой мышцы плеча пациент должен ежедневно пассивно и осторожно растя­ гивать обе головки двуглавой мышцы плеча так, как это показано на рис. 30.7.

Рис. 30.8. Правильное положение больного во время сна (если в левой двуглавой мыш­ це плеча существуют активные триггерные точки). Подушка должна ограничить сгиба­ ние в локтевом суставе.

Чтобы выполнить это упражнение, больной поворачивает руку в плечевом суставе кнаружи и пронирует предпле­ чье, чтобы согнуть пальцы, направив большой палец вниз; рука находится не­ сколько выше уровня плечевого сустава. Пациент поворачивает туловище в сто­ рону от пораженной руки, оказывая не­ значительное растягивание при разгиба­ нии локтевого сустава так, как это пока­ зано на рис. 30.7. Это делается для того, чтобы вызвать устойчивое пассивное растягивание двуглавой мышцы плеча, не совершая при этом резкого движе­ ния. Медленный выдох усиливает ре­ лаксацию и освобождает мышцу от на­ пряжения во время фазы растягивания.

Больной с проблемами на почве су­ ществования в двуглавой мышце плеч миофасциальных триггерных точек дол­ жен научиться правильно поднимать и переносить тяжелые предметы или гру­ зы в положении пронации предплечья так, чтобы перераспределять нагрузку с двуглавой мышцы плеча на клювовид­ но-плечевую мышцу и мышцы—супина­ торы предплечья (см. рис. 36.3, в).

Нежелателен сон в положении устой­ чивого сгибания руки в локтевом суста­ ве. Чтобы избежать этого, в изгиб локте­ вого сустава помешают небольшую по­ душку (см. рис. 30.8). Это предотвращает пролонгированное укорочение мышцы.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ И ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Лечение больного с атипичным пораже­ нием двуглавой мышцы описано Kelly [23).

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Agur AM:Grant's Atlas of Anatomy. Ed. 9. Williams & Wilkins, Baltimore, 1991:40 (Fig. 6.75A).

2.Aquilonius SM, Askmark H, Gillberg PG et ai: Topographical localization of moto endplates in cryosections of whole hum musclesMuscle. Nerve 7:287—293, 1984.

3.Basmajian JV, DeLuca MusclesCJ: Alive.

Ed. 5. Williams& Wilkins, Baltimore, 1985 (pp. 268, 269, 277-279).

4. Broer MR, Houtz SJ:Patterns of Muscular Activity in Selected Sport Skills. Charles C Thomas, Springfield, 111. 1967.

5.Callliet R:Shoulder Pain. F A. Davis, Phil­ adelphia, 1966 (p. 73).

6.Christensen E: Topography of terminal

tor innervation in striated muscles fro stillborn infantsAm. J Phys Med J&65—78, 1959.

7.Clemente CD:Gray's Anatomy. Ed. 30. Lea

& Febiger, Philadelphia, 1985 (pp. 527 528).

8.Clemente CD:Anatomy. Ed. 3. Urban & Schwarzenbeig, Baltimore, 1987 (Figs. 2 31, 49, 53, 55, 61).

9.Ibid. (Figs. 67, 68).

10.Curtis AS, Snyder SJ: Evaluation and tre ment of biceps tendon pathologyOrthop.

Clin North Am 24(1):33-43, 1993.

11.Duchenne GB:Physiology of Motion, trans­ lated by E. B. Kaplan. J. B. Lippincott, Philadelphia, 1949 (pp. 88, 98, 106).

12.Elder GC, Bradbury K, Roberts R: Vari bility of fiber type distributions within h man musclesJ.Appl Physiol 53(6).:I473— 1480, 1982.

13 Fassbender HG: Non-articular rheumati Chapter 13. In:Pathology of Rheumatic Dis­ eases, translated by G. Loewi. Springer-Ve lag, New York, 1975 (pp. 307-310).

14.Gerwin RD, Shannon S, HongetCZ,ai: Interrater reliability in myofascial trigg point examinationPain. 69.65—73, 1997.

15.Gutstein M: Diagnosis and treatment muscular rheumatismBr. J Phys Med 7:302-321,1938 (CasesI and 2; FigsI,. 2;

p. 308).

16.Gutstein M: Common rheumatism an physiotherapyBr. J Phys Med 3:46—50, 1940 (Case 1, p. 49).

17.Hagbeig M: Electromyographic signs

shoulder muscular fatigue In two elevat arm positionsAm. J Phys Med 60(3): 111 —

121.1981.

18.Hong CZ: Considerations and recomme dations regarding myofascial trigger poi injectionJ. Musculoske Pain 2(7):29—59, 1994.

19 Hong CZ: Lidocaine injection versus d needling to myofascial triggerpoint: the portance of the local twitch responseAm J .

Phys Med Rehabil 73:256-263, 1994.

20. Jenkins DB:Hollinshead's Functional Anato­ my of the Limbs and Back. Ed. 6.

W. B. Saunders, Philadelphia, 1991 (p.

III).

21. Jonsson S, Jonsson B: Function ofthe m cles ofthe upper limb in car driving, I—1