6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Миофасциальные_боли_и_дисфункции_Руководство_Том_1

чевой мышцы вызывают сдавление мы- шечно-кожного нерва при его прохож­ дении через эту мышцу в сторону дву­ главой мышцы плеча и плечевой мыш­ цы [6 , 9, 28). Клинические симптомы такого ущемления мышечно-кожного нерва хорошо документированы в вы­ писках из историй болезни.

Рер'па и Bojanit [22] сообщили о гребце, совершавшем ежедневно по 500 выжима­ ний штанги, у которого в этой связи про­ изошла гипертрофия двуглавых мышц, от­ сутствовали сухожильные рефлексы двугла­ вой мышцы, снизились мышечный тонус и чувствительность по наружной поверхности предплечий. Электромиографическое диаг­ ностическое тестирование показало удли­ нение дистального скрытого периода и снижение амплитуды вызванных ответов на раздражение электрическим током двугла­ вой мышцы плеча и плечевой мыши, что свидетельствует о сдавлении мышечно­ кожного нерва. Через 3 мес после прекра­ щения столь интенсивных тренировок объ­ ем мышечной массы и сила мышц, а также нарушение чувствительности в предплечьях полностью восстановились, а ЭМГ-иссле- дования показали улучшение нейромышеч­ ной функции. Поскольку функция клюво­ видно-плечевой мышцы не оказалась нару­ шенной, было высказано предположение, что у пациента наблюдалось сдавление только дистальной двигательной веточки нерва, обеспечивающего эту мышцу.

В двух дополнительных историях болез­ ни [5, 18] также описаны сходная безбо­ лезненная потеря функции мышечно-кож­ ного нерва дистальнее клювовидно-плече­ вой мышцы, последовавшая за чрезмер­ ными нагрузками (подъем тяжести при строительстве каменной стены), и восста­ новление в течение нескольких месяцев после окончания тяжелой физической ра­ боты. Значительная гипертрофия клюво­ видно-плечевой мышцы, которая вызыва­ ла сдавление мышечно-кожного нерва в месте его вхождения в мышцу, служит причиной нарушения функциональных способностей верхних конечностей у мно­ гих лиц, занимающихся тяжелым физиче­ ским трудом. Исследования клювовидноплечевой мышцы на наличие в ней мио­ фасциальных триггерных точек не прово­ дилось. Однако известно, что латентные триггерные точки, которые не вызывают клинических проявлений и симптомов, могут сочетаться с хорошо прощупывае­ мыми уплотненными пучками мышечных волокон, способными вызывать функцио­ нальные нарушения.

В историях болезни еше нескольких па­ циентов (12, 15] сообщается о выявлении первоначальных стрессорных факторов. У троих пациентов в анамнезе были тяжелые нарушения разгибания в локтевом суставе (часто вбрасывающие мяч футболисты, регбисты, носильщики, а также ораторы, активно жестикулирующие во время вы­ ступления). У четвертого проблема возни­ кала после упаковки и переноса много­ численных тяжелых посылок. В этом слу­ чае при хирургическом вмешательстве бы­ ло выявлено выраженное ущемление мы­ шечно-кожного нерва сухожилием двугла­ вой мышцы с полным разгибанием локте­ вого сустава. После невролиза и деком­ прессии мышечно-кожного нерва насту­ пило выздоровление. Другим пациентам рекомендовали избегать в будущем выпол­ нения такого рода тяжелой физической работы.

11. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Ущемление мышечно-кожного нер­ ва, иннервирующего клювовидно-пле­ чевую мышцу, следует отличать от радикулопатии на уровне С5 или С8 или повреждения латерального ствола пле­ чевого сплетения вследствие ослабле­ ния или атрофии клювовидно-плечевой мышцы.

Сообщалось о трех случаях изолиро­ ванного разрыва клювовидно-плечевой мышцы [29]. Все они произошли во вре­ мя форсированного разгибания руки при ее наружной ротации и отведении.

При дифференциальной диагностике следует иметь в виду радикулопатию на уровне С7, запястный синдром; воспале­ ние подакромиальной синовиальной сумки, тендинит надостной мышцы и наиболее часто нарушения функции ак­ ромиально-ключичного сустава. Болез­ ненность под акромиально-ключичным суставом может свидетельствовать об энтезопатии клювовидно-плечевой мышцы. Если пальпация выполняется более дистально, эта болезненность мо­ жет обусловливаться наличием миофас­ циальных триггерных точек в ее мышеч­ ном брюшке.

Важная дифференциально диагности­ ческая процедура, позволяющая вы­ явить нарушение функции акромиаль­ но-ключичного сустава, заключается в следующем: поврежденная верхняя ко­

нечность пассивно устанавливается в положение полного горизонтального приведения. При этом сжимается об­ ласть акромиально-ключичного сустава. Дополнительное приложение сопротив­ ления горизонтальному отведению в по­ ложении полного приведения увеличи­ вает чувствительность этого теста. Лю­ бой из этих маневров (или оба) будет сопровождаться болью, если имеет ме­ сто нарушение функции акромиальноключичного сустава, и будет безболез­ ненным, если в клювовидно-плечевой мышце существует миофасциальная триггерная точка.

Если боль очень сильная, потребуется выполнить рентгенологическое исследо­ вание, чтобы исключить повреждение акромиально-ключичного сустава.

Поскольку пациенты редко обраща­ ются к врачу с симптомами, свойствен­ ными миофасциальным триггерным точкам только в одной клювовидно-пле­ чевой мышце, напрашивается вывод, что в названной мышце миофасциаль­ ные триггерные точки появляются вме­ сте с таковыми, находящимися в функ­ ционально родственных мышцах, на­ пример в передней или задней частях дельтовидной мышцы, двуглавой мышце плеча (короткая головка), надостной мышце и трехглавой мышце плеча (длинная головка).

12. ОСВОБОЖДЕНИЕ ОТ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

Если суставная игра в плечевом акро­ миально-ключичном и грудино-ключич­ ном суставах ограничена, ее следует вос­ становить.

Растягивание и охлаждение использу­ ют так же, как и для устранения мио­ фасциальных триггерных точек, распо­ ложенных в передней части дельтовид­ ной мышцы (см. рис. 28.4, а) (т. е. такое же положение больного при растягива­ нии). Для устранения миофасциальных триггерных точек в клювовидно-плече­ вой мышце нанесение полос хладагента, показанное для устранения триггерных точек в передней части дельтовидной мышцы, выполняют в подмышечной впадине, захватывая заднюю поверх­ ность верхней конечности, вплоть до

предплечья, тыльной поверхности кисти и до кончика III пальца кисти.

Освободиться от миофасциальных триггерных точек, расположенных в клювовидно-плечевой мышце, можно и при помощи надавливания на триггер­ ные точки или какого-либо иного спосо­ ба, вызывающего локальную судорож­ ную реакцию. Однако для овладения ис­ кусством выявления ТТ и техникой ос­ вобождения от них необходимо точное представление о взаимоотношениях этой мышцы с нервами и сосудами верхней конечности, включая срединный, локте­ вой, мышечно-кожный; медиальный кожный нерв предплечья и нерв, обеспе­ чивающий клювовидно-плечевую мыш­ цу [22). См. «Обследование больного», разд. 8 . Эти нервы могут быть поврежде­ ны (и болезненно) во время форсиро­ ванной компрессии их напротив плече­ вой кости. Надавливание, оказываемое для освобождения от миофасциальной триггерной точки, должно быть исклю­ чительно нежным. Можно слегка нада­ вить на триггерную точку, чтобы побу­ дить мышцу к некоторому сопротивле­ нию, дождаться освобождения мышцы от напряжения, а затем так расслабить ткани, чтобы прочувствовать следующий барьер сопротивления.

Эффективен также глубокий массаж по всей длине мышцы.

13. ОБКАЛЫВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНОЙ ТРИГГЕРНОЙ ТОЧКИ

(рис. 29.5)

Больного укладывают на спину; пора­ женную руку прижимают к боку в поло­ жении наружной ротации в плечевом суставе; болезненные миофасциальные ТГ клювовидно-плечевой мышцы про­ щупываются в глубине подмышечной ямки: для этого надо проникнуть под большую грудную мышцу, надавливая напротив плечевой кости, выявляя уп­ лотненный пучок мышечных волокон по дорсальному аспекту короткой голов­ ки двуглавой мышцы и клювовидноплечевой мышцы (см. рис.29.4). В этой мышце могут обнаруживаться две болез­ ненные области. Центральная миофас­ циальная триггерно-точечная область располагается в середине клювовидно-

плечевой мышцы. Другая область болез­ ненности располагается в зоне прокси­ мального сухожильно-мышечного пере­ хода или в проксимальной точке при­ крепления и, скорее всего, представляет собой энтезопатию, развивающуюся вторично в ответ на постоянное напря­ жение, вызываемое уплотненными пуч­ ками мышечных волокон в месте распо­ ложения миофасциальных триггерных точек. Пульсацию плечевой артерии прощупывают в области прохождения

нейрососудистого пучка, лежащего дорсальнее и медиальнее клювовидно-пле­ чевой мышцы, между нею и точками прикрепления латеральной головки трехглавой мышцы плеча к плечевой кости. Нейрососудистый пучок необхо­ димо четко локализовать еще до того, как будет предпринято обкалывание миофасциальных триггерных точек, что­ бы не повредить его. Прокалывание тка­ ней осуществляют через большую груд­ ную мышцу или переднюю часть дельто­ видной мышцы, направляя иглу в об­ ласть болезненности под контролем дру­ гой руки врача.

На рис. 29.5 показано, как нужно вы­ полнять обкалывания в триггерно-то­ чечной области энтезопатии. Последняя должна быть устранена, чтобы быстро избавиться от боли и восстановить нор­ мальный объем функции верхней конеч­ ности. Если существуют признаки энте­ зопатии, очень важно инактивировать также все миофасциальные триггерные точки, расположенные в средней части клювовидно-плечевой мышиы и/ и л и короткой головке двуглавой мышцы плеча. Когда кончик иглы неожиданно наталкивается на активный локус мио­ фасциальной триггерной точки, всегда возникает мощная локальная судорож­ ная реакция. Пациент ощутит обжигаю­ щую боль, как будто кончик иглы кос­ нулся нерва. Введение в ткани местно­ анестезирующего препарата может вы­ звать преходящую слабость и анестезию в зоне иннервации мышечно-кожного нерва, однако, если использован 0,5 % раствор новокаина, функциональные способности восстанавливаются в тече­ ние 15—20 мин. Стероидные препараты и местноанестезирующие препараты продолжительного действия не рекомен­ дуются в этой ситуации из-за непосред­

ственного соседства с главными нейрососудистыми структурами верхней ко­ нечности и, в частности, подмышечной области.

Миофасциальную триггерную точку, расположенную в средней части клюво­ видно-плечевой мышцы, лучше всего обкалывать, когда пальцы одной кисти врача прощупывают клювовидно-плече­ вую мышцу позади большой грудной мышцы; при этом нужно быть крайне осторожным, чтобы не проколоть свой палец.

Сразу же после обкалывания произ­ водят охлаждение и растягивание мыш­ цы, совершают три цикла активных дви­ жений с полным объемом подвижности мышцы и добиваются восстановления нормальной функции. В заключение мышцу разогревают влажным теплом или горячими пакетами, прикладывае­ мыми к тому месту, которое подверглось обкалыванию.

Rachlin [24] описал методику обкалы­ вания, аналогичную продемонстриро­ ванной авторами, обращая особое вни­ мание читателя на анатомические взаи­ моотношения между клювовидно-плече­ вой мышцей, нижним плечевым сплете­ нием и срединным нервом.

14. КОРРИГИРУЮЩИЕ ДЕЙСТВИЯ

Прежде всего больной не должен поднимать громоздкие и тяжелые пред­ меты на вытянутых руках, наоборот, локти надо прижимать к телу.

Необходимо ежедневно выполнять программу физических упражнений (см. рис. 30.7 и 42.9, а, низкая позиция кис­ тей рук). Вместе с тем не следует забы­ вать о том, что не следует чрезмерно пе­ регружать мышцу или удлинять ее.

Влажное теплое укутывание области пострадавшей клювовидно-плечевой мышиы как до выполнения физических упражнений на пассивное растягивание, так и после него поможет уменьшить болезненность, которая нередко возни­ кает после завершения тренировки. Ес­ ли болезненность беспокоит пациента, физические упражнения можно выпол­ нять через день, и этого может оказаться вполне достаточно, чтобы боль исчезла. В противном случае пациента необходи­ мо обследовать повторно, чтобы убе­ диться, что нагрузки не чрезмерны.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.Agur A M : Grant's Atlas of Anatomy. Ed. 9. Williams & Wilkins, Baltimore, 1991:37, 373, 376 (Figs. 6-22, 6-26).

2.ibid. pp. 370, 388 (Figs. 6-17, 6-43).

3.Bardeen CR: The musculature, Sect. 5. In:

Morris’s Human Anatomy. Ed 6. Edited by Jackson C M . Blakiston’s Son & Co., Phila­ delphia, 1921 (pp. 413, 414).

4.Boeve M ; Personal communication, 1990.

5.Braddom RL, Wolfe C: Musculocutaneous nerve injury after heavy exercise. Arch Phys Med Rehabil 59:290-293, 1978.

6.Clemente C D : Gray’s Anatomy. Ed. 30. Lea & Febiger, Philadelphia, 1985 (pp. 526, 527).

7.Ibid. (p. 520, Fig. 6-45).

8.Clemente C D : Anatomy. Ed. 3. Urban & Schwarzenbeig, Baltimore, 1987 (Figs. 49, 55,61).

9.Ibid. (Fig. 56).

10.Duchenne GB: Physiology of Motion, trans­ lated by E. B. Kaplan. J. B. Lippincott, Philadelphia, 1949 (p. 87).

11.Ellis H, Logan B, Dixon A: Human CrossSectional Anatomy: Atlas of Body Sections and СТ images. Butterwoith Heinemann,

112).

14.Kendall FP, McCreary EK , Provance PG:

Muscles: Testing and Function. Ed. 4. W il­ liams & Wilkins, Baltimore, 1993 (p. 267).

15.Kim SM , Goodrich JA: Isolated proximal musculocutaneous nerve palsy: case re­

port. Arch Phys M ed Rehabil 65: 735—736,

17.MacDonald AJ: Abnormally tender muscle regions and associated painful movements. Pain £197—205, 1980 (pp. 202, 203).

18.Mastaglia FL: Musculocutaneous neuropa­

thy after strenuous physical activity.

Aust 145(3 -4): 153—154, 1986.

19. McMinn RM, Hutchings RT, Pegington J, et al.: Color Atlas o f Human Anatomy. Ed. 3. Mosby-Year Book, Missouri, 1993 (p. 126).

20.Ibid. (p. 127).

21.Mennell JM: Joint Pain: Diagnosis and

Treatment Using Manipulative Techniques.

Little, Brown & Company, Boston, 1964.

22.Petina M, Bojanic I: Musculocutaneous nerve entrapment in the upper arm. Jnt Orthop 17(4):232—234, 1993.

23.Pemkopf E: Atlas o f Topographical and Ap­ plied Human Anatomy, Vol. 2. W. B. Saun­

ders, Philadelphia, 1964 (Figs. 44, 60, 61).

24.Rachlin ES: Injection of specific trigger points. Chapter 10. In: Myofascial Pain and

Fibromyalgia. Edited by Rachlin ES. Mosby, St. Louis, 1994 (pp. 330-333).

25.Rasch PJ: Kinesiology and Applied Anatomy.

Ed. 7. Lea & Febiger, Philadelphia, 1989 <p. 123).

26.Rasch PJ, Burke RK: Kinesiology and Ap­

plied Anatomy. Ed. 6. Lea & Febiger, Phila­ delphia, 1978 (pp. 165, 166).

27.Spalteholz W: Handatlas der Anatomie des Menschen. Ed II, Vol. 2. S. Hirzel, Leip­ zig, 1922 (pp. 320, 321).

28.Ibid. (p. 753).

29.Wardner JM, Geiringer SR, Leonard JA: Coracobrachialis muscle injury (Abstract).

Arch Phys Med Rehabil 69:783, 1988.

О С Н О В Н Ы Е В О П Р О С Ы . Отраженная боль из миоф асциальных триггерных то­ чек двуглавой мышцы плеча (m. biceps brachii) проецируется главным образом вверх, по передней поверхности плеча, а разлитая болевая зона захваты вает над­ лопаточную область и область, находя­ щуюся кпереди от локтевого сустава. Анатомия: проксимально длинная голов­ ка мышцы прикрепляется к верхнему краю суставной ямки лопатки, а корот­ кая— к клювовидному отростку лопатки. Дистально мышца прикрепляется к буг­ ристости лучевой кости. Двуглавая мыш ­ ца плеча работает на уровне плеча (пле­ чевой сустав) и локтя (плечелоктевой и плечелучевой суставы и проксимальный лучелоктевой сустав, находящ ийся в кап­ суле локтевого сустава). Функция: эта мышца обладает двумя головками и об­ служивает многосуставной комплекс Двуглавая мышца плеча сгибает пред­ плечье в локтевом суставе, помогает сги­ банию в плечевом суставе и соучаству­ ет в отведении повернутой кнаружи ру­ ки. О на активно помогает супинации предплечья при его неполном разгиба­ нии в локтевом суставе. Сим птом ы вы­ ражаются ограничением подвижности, появлением ноющей боли по передней поверхности плеча и иногда болезненно­ стью при надавливании над сухожилием двуглавой мышцы плеча в области при­ крепления его к лопатке. Активация и длительное сущ ествование миоф ас­

ности сустава) можно впасть в заблужде­ ние, если двуглавая мышца не удлиняет­ ся одновременно на уровне всех пересе­ каемых ею суставов. Поэтому полезен тест на разгибание мышцы. Исследова­ ние м иоф асциальны х триггерных то­ чек выполняют при помощи пинцетной пальпации с оптимальным регулировани­ ем степени напряжения двуглавой мыш ­ цы. При диф ф еренциальной диагно­ стике учитывают состояния, имитирую­ щие проявления миоф асциальной триг­ герной точки двуглавой мышцы плеча, например тендинит двуглавой мышцы су­ хожилий, воспаление поддельтовидной синовиальной сумки, радикулопатию на уровне С 5, бурсит двуглавой мышцы и артрит плечевого сустава. Родственные миоф асциальные триггерные точки мо­ гут появиться в плечевой мышце, мыш­ це-супинаторе, клювовидно-плечевой мышце и трехглавой мышце плеча. О с­

двуглавую мышцу плеча); физические уп­ ражнения в дверном проеме (с углубле­ нием дыхания) способствую т эфф ектив­ ному растягиванию мышцы, что крайне

важно для инактивирования миоф асци­ альных триггерных точек в двуглавой мышце плеча и профилактики рециди­ вов их появления.

1. ОТРАЖЕННАЯ БОЛЬ

(рис. 30.1.)

В двуглавой мышце плеча миофасци­ альные триггерные точки чаше обнару­ живаются в средней части мышцы. Они отражают боль вверх над мышцей и по передней поверхности плеча [15], ино­ гда боль захватывает подлопаточную об­ ласть (см. рис. 30.1). Центральные мио­ фасциальные триггерные точки могут имитировать боль умереннной степени выраженности, распространяющуюся вниз в пространство, находящееся кпе­ реди от локтевого сустава.

Экспериментальное обкалывание 6 % раствором хлорида натрия в сухожилие двуглавой мышцы в передней локтевой ямке у 10 здоровых испытуемых вызыва­ ло боль, которая отражалась местно, а также проксимально над двуглавой

мышцей в одном случае (включая акро­ мион лопатки). Другие симптомы (отра­ жавшиеся дистально в некоторые части передней поверхности предплечья), включали глубокую болезненность при прикосновении, эритему, парестезию, побледнение и ощущение слабости [37].

2. АНАТОМИЯ

(рис. 30.2)

Двуглавая мышца плеча перекрывает плечевой, локтевой и проксимальный лучелоктевой суставы (см. рис. 30.2).

Проксимально длинная головка дву­ главой мышцы плеча прикрепляется к верхнему краю губы суставной ямки ло­ патки (см. рис. 30.2). Ее сухожилие рас­ полагается на межбугорковой борозде плечевой кости, проходит через про­ странство плечевого сустава непосредст-

Число медленно включающихся воло­ кон типа 1 по сравнению с числом быстро включающихся волокон типа 2 в здоровой двуглавой мышце плеча почти одинаково, составляя соответственно 52 % для типа I, по данным одного исследования [22], и 55 % для типа 2, по данным другого иссле­ дования [12].

Двуглавая мышца плеча редко имеет аномалии развития. Так, третья головка может прикрепляться в начальной части клювовидно-плечевой мышцы к клюво­ видному отростку менее чем в I % случаев (2/476) [25].

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СООБЩЕНИЯ

Взаиморасположение двух головок дву­ главой мышцы плеча в отношении других мышц области плечевого сустава показано в [8, 36], детали взаиморасположения су­ хожилий в плечевом суставе и сухожиль­ ных прикреплений к лучевой кости пока­ заны в [1, 8], отношение двуглавой мыш­ цы к плечевой кости — в [8].

3. ИННЕРВАЦИЯ

Двуглавая мышца плеча иннервирует­ ся мышечно-кожным нервом через на­ ружный ствол плечевого сплетения и спинномозговые корешки С5 и С6 [7].

4. ФУНКЦИЯ

Действительно, двуглавая мышца об­ ладает двумя головками, которые пере­ крывают три сустава, что может помочь в объяснении комплексности ее функ­ ции. В общем двуглавая мышца ( 1) мало помогает сгибанию руки в плечевом сус­ таве, давая лишь 7 % мощности [10]; (2) помогает в отведении руки в плече­ вом суставе, когда она находится в по­ ложении наружной ротации; (3) сгибает руку в локтевом суставе и наиболее сильно в положении супинации пред­ плечья (ладонью вверх); (4) сильно супинирует предплечье из положения про­ нации, когда локтевой сустав по край­ ней мере частично сгибается, но не то­ гда, когда он разогнут; (5) длинная го­ ловка двуглавой мышцы плеча помогает удерживать головку плечевой кости в суставной ямке лопатки при свисании руки во время удержания кистью значи­ тельных тяжестей и (6 ) короткая головка помогает выполнить горизонтальное приведение руки на уровне передней стенки грудной клетки.

Анатомически двуглавая мышца пле­

ча работает на уровне плечевого, локте­ вого (плечелоктевой и плечелучевой) и проксимального лучелоктевого (лежа­ щего внутри капсулы локтевого сустава) суставов. Мышца сгибает руку в плече­ вом суставе [7, 10], сгибает предплечье в локтевом суставе [3, 7, 10, 11, 20, 33] и более выраженно помогает форсирован­ ной супинации предплечья, когда локте­ вой сустав согнут под углом 90е, чем то­ гда, когда оно разогнуто [10, 40]. Длин­ ная головка двуглавой мышцы смещает головку плечевой кости вверх и внутрь в полость плечевого сустава [7, 20, 33]. Двуглавая мышца находится в таком по­ ложении, чтобы помогать сгибанию в плечевом суставе, когда верхняя конеч­ ность поворачивается в медиальном на­ правлении, и чтобы помогать отведению руки, когда она разворачивается в лате­ ральном направлении [20].

Когда дистальное прикрепление (предплечье) строго фиксировано, дву­ главая мышца плеча сгибает локтевой сустав путем смещения плечевой кости к предплечью, как при выполнении подъема или подтягивании на перекла­ дине [24].

Двуглавая мышца плеча очень часто выполняет удлиняющие (эксцентрич­ ные) сокращения, например при необ­ ходимости положить груз, лежащий на уровне туловища, на пол.

Функциональные исследования

В исследованиях с электростимуляци­ ей всей двуглавой мышцы установлено, что она сильно супинирует и сгибает предплечье [11]. Супинация заметно ос­ лаблялась, если локтевой сустав был полностью разогнут или стимуляции подвергалась только длинная головка двуглавой мышцы. Эффект потери функции двуглавой мышцы плеча был показан у больных с селективной атро­ фией данной мышцы. Форсированное сгибание предплечья в локтевом суставе было получено благодаря функциониро­ ванию плечевой и плечелучевой мышц. Однако попытка поднять тяжелый груз привела к болезненному подвывиху го­ ловки плечевой кости из суставной впа­ дины, поскольку отсутствовала допол­ нительная поддержка двуглавой мышцы [11]. При состояниях, когда нужно под­ нимать значительный вес, двуглавая