6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Миофасциальные_боли_и_дисфункции_Руководство_Том_1

Рис. 28.4. Положение больной при выполне­ нии растягивания и применении перемежаю­ щегося охлаждения (ст релки) для освобож­ дения от триггерных точек (X), расположен­ ных а передней и задней частях правой дельтовидной мышцы, а — передняя часть дельтовидной мышцы.

Пациентку откидыаают на спинку стула а со­ стоянии полного расслабления, и она мед­ ленно выдыхает. Врач наносит хладагент, обеспечиаая полное расслабление мышцы путем пассивного движения руки в плечеаом

суставе в горизонтальном ее отведении. Ру­ ка слегка согнута в локте, чтобы избежать чрезмерного растягиаания длинной головки двуглавой мышцы плеча; б — задняя часть дельтовидной мышцы. Порядок действий та­ кой же, как и для рис. а (см. выше), за исклю­ чением того, что рука перемещается в гори­ зонтальном приведении над грудью. Пост­ изометрическая релаксация облегчает удли­ нение мышцы при выполнении этой проце­ дуры.

раженная боль. Это свидетельствует о том, что кончик инъекционной иглы достиг по крайней мере одного активно­ го болезненного локуса миофасциаль­ ной триггерной точки [24].

В передней части дельтоводной мыш­ цы миофасциальные триггерные точки располагаются вблизи от средней пор­

ции этой части мышцы (см. рис. 28.1), часто тесно примыкая к переднему ее краю мышцы, где v.cephalica пролегает под кожей между дельтовидной и боль­ шой грудной мышцами. Это основной маркер, показывающий, которая из мышц обладает миофасциальной триг­ герной точкой. Определить это иначе

Рис. 28.5. Положение больной при проведе­ нии растягивания дельтоаидной мышцы и применение перемежающегося охлаждения (стрелки) для освобождения мышцы от триггерных точек (X), расположенных в средней части прааой дельтовидной мышцы.

а — переднее положение пораженной руки; пациентка, находящаяся в расслабленном состоянии, откинулась назад на спинку сту­ ла, опора под поясницей обеспечивается по­ душкой. Распыление хладагента или обра­ ботку пакетом со льдом осуществляют так, как изображено на рисунке, добиваясь пол­ ного расслабления мышцы пассивным дви­ жением согнутой руки а горизонтальном при­

ведении при медленном выдохе больного. Последовательное использование хлад­ агента аозобноаляют после того, как паци­ ентка медленно проделает следующий вдох. Этот цикл продолжают до тех пор, пока не будет достигнут максимально возможный объем подвижности пораженной руки; б — заднее положение пораженной руки. После­ довательность дейстаий такая же, как на рис. а, но рука разгибается позади спины и приводится настолько, насколько позволяет мышечное напряжение. При выполнении этой процедуры прибегают к постизометри­ ческой релаксации и реципрокному тормо­ жению.

достаточно сложно, поскольку мышеч­ ные волокна двух этих мышц прикреп­ ляются в непосредственной близости друг от друга. При обкалывании этих триггерных точек (см. рис. 28.6, а) вену следует обезопасить, поместив на нее один палец пальпирующей кисти, про­ калывая кожу кончиком иглы и направ­ ляя иглу в сторону от вены, в миофас­ циальную триггерную точку.

Детали базисной методологии обка­ лывания миофасциальных болевых триггерных точек представлены в гл. 3, раэд. 13.

Так как разветвления средней части дельтовидной мышцы в значительной степени переплетаются, уплотненные пучки мышечных волокон в ней более короткие, чем в передней и задней час­ тях мышцы, а миофасциальные триг­ герные точки разбросаны по всей мышце.

В задней части дельтовидной мышцы

миофасциальные триггерные точки об­ наруживаются, как правило, в средней части брюшка, а те из них, которые рас­ полагаются в наиболее длинных мышеч­ ных волокнах заднего края иногда могут быть выявлены для обкалывания при помощи бимануальной пальпации.

По завершении процесса обкалыва­ ния надавливание следует продолжить по крайней мере в течение 1 мин, чтобы обеспечить гемостаз. Затем больной трижды выполняет цикл активных дви­ жений в полном объеме, особенно для той части мышцы, которая подверглась обкалыванию.

Представлена история болезни [8] па­ циента с болью в плече неясного происхо­ ждения, продолжавшейся в течение 3 лет, которая лишь слегка уменьшилась после лечения тендинита лодостной мышцы. Боль исчезла через 10 дней после обнару­ жения и обкалывания миофасциальной триггерной точки, расположенной в дель-

Рис. 28.8. Обкалывание триггерных точек правой дельтовидной мышцы, а — передняя часть дельтовидной мышцы в

положении больного лежа на спине; б — зад­ няя часть дельтовидной мышцы у больного, лежащего на здоровом боку; в — средняя часть дельтовидной мышцы, положение больного с частичной опорой а положении на спине. Подробности см в тексте

товидной мышце. При выполнении обка­ лывания ТТ дала мощную локальную су­ дорожную реакцию.

14. КОРРИГИРУЮЩИЕ ДЕЙСТВИЯ

Любые миофасциальные триггерные точки, отражающие боль в область дель­ товидной мышцы (что, вполне вероят­ но, является причиной активации сател-

26-7358

литных триггерных точек в этой мыш­ це), обязательно должны быть инакти­ вированы. Ключевые мышцы, наиболее часто отражающие боль в эту область, перечислены в разд. 11.

Должны быть скорригированы меха­ нические стрессорные факторы. Паци­ енту объясняют, что при подъеме тяже­ сти рука должна быть повернута так,

чтобы большой палец поворачивался в таком направлении, которое обеспечи­ вало бы разгрузку поврежденной части дельтовидной мышцы (см. разд. 8).

Необходимо также выявить и устра­ нить любые системные длительно суще­ ствующие вредные факторы (см. гл. 4), особенно если воздействие на миофас­ циальные триггерные точки оказывается малоэффективным.

Активации латентных миофасциаль­ ных триггерных точек вследствие внут­ римышечной инъекции в заднюю часть дельтовидной мышцы можно избежать, если следовать указаниям, данным в разд. 7.

Больной обязан соблюдать предосто­ рожность при ходьбе по лестнице и не допускать потенциальной перегрузки дельтовидной мышцы (не следует слиш­ ком резко хвататься за перила, чтобы предотвратить падение). Передвигаться по лестнице следует медленно, держась за перила и осуществляя визуальный контроль за положением стоп на сту­ пеньках.

Лицам, занимающимся стрелковым спортом, для предотвращения повреж­ дения дельтовидной мышцы вследствие удара прикладом при отдаче во время выстрела из ружья или карабина, между плечом и прикладом оружия следует по­ мещать специальную амортизирующую прокладку для смягчения толчкового удара.

Для достижения продолжительного освобождения дельтовидной мышцы от боли, обусловливаемой миофасциаль­ ными триггерными точками, необходи­ мы ежедневные физические упражне­ ния, пассивно растягивающие поражен­ ную часть дельтовидной мышцы. Для растягивания передней части дельтовид­ ной мышцы можно рекомендовать уп­ ражнения, выполняемые в дверном про­ еме с установкой кисти в среднем и нижнем положении (см. рис. 42.9 и 30.7); выполнять упражнения следует медленно и без форсирования. Для рас­ тягивания задней части дельтовидной мышцы больной устанавливает кисть в положение, показанное на рис. 28.4, б, захватывает локоть поврежденной руки кистью другой руки и толкает его на­ встречу передней стенки грудной клет­ ки. Упражнение целесообразно выпол­

нять, сидя под теплым душем, струи ко­ торого направлены на пораженную об­ ласть дельтовидной мышцы.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ И ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

Лечение пациентов с миофасциальны­ ми триггерными точками, расположенны­ ми в дельтовидной мышце, подробно из­ ложены Kellgren (31) и Lange (34).

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.Agur AM: Grant '5 Atlas of Anatomy. Ed. 9. Williams & Wilkins, Baltimore, 1991:3 (Fig.

1.2).

2.Ibid. p. 385 (Fig. 6.39).

3.Ibid. p. 381 (Fig. 6.32).

4.Ibid. p. 383 (Fig. 6.35).

5.Anderson JE: Grant '5 Atlas of Anatomy. Ed. 7. Williams & Wilkins, Baltimore, 1978 (Fig. 6-38).

6.Basmajian JV, DeLuca CJ: Muscles Alive. Ed. 5. Williams & Wilkins, Baltimore, 1985

(pp. 268-273).

8.Bieber B: The role of trigger point injections in the development of private practice. Arch Phys Med Rehabil # /J: 197-205, 1997 (p. 203).

9.Boeve M: Personal communication, 1990.

10.Bonica JJ, Sola AE: Other painful disorders of the upper limb, Chap. 52. In: The Man­ agement of Pain. Ed. 2. Edited by Bonica JJ, Loeser JD, Chapman CR, et al. Lea & Febiger, 1990, pp. 947—958.

11.Broer M R, Houtz SJ: Patterns of Muscular Activity in Selected Sports Skill. Charles C

Thomas. Springfield, 111. 1967.

12.Cailliet R: Shoulder Pain. F. A. Davis, Phil­ adelphia, 1966 (Fig. 19, pp. 82—85).

13.Cailliet R: Soft Tissue Pain and Disability, F. A. Davis, Philadelphia, 1977 (p. 152).

14.Christensen E: Topography of terminal mo­ tor innervation in striated muscles from stillborn infants. Am J Phys Med 3865—78, 1959 (see pp. 73-74).

15.Clemente CD: Gray's Anatomy. Ed. 30. Lea

&Febiger, Philadelphia, 1985 (p. 522).

16.Clemente CD: Anatomy. Ed. 3. Urban & Schwarzenberg, Baltimore, 1987 (Fig. 61).

17.Ibid. (Fig. 523).

18.Dehne E, Hall RM: Active shoulder motion in complete deltoid paralysis. J Bone Joint Surg 47-/4:745-748, 1959.

19.Duchenne GB: Physiology of Motion, trans­ lated by E. B. Kaplan. J. B. Lippincott, Philadelphia, 1949 (pp. 45-55).

20.Gutstein M: Common rheumatism and physiotherapy. Br J Phys Med 3:46—50, 1940 (p. 47).

21.Hagberg M: Electromyographic signs of shoulder muscular fatigue in two elevated arm positions. Am J Phys Med 60(3):\\\—

121, 1981.

22.Hagberg M, Jonsson B: The amplitude dis-

tributkm of the myoelectric signal in an er­ gonomic study of the deltoid muscle. Ergo­ nomics 18:311-319, 1975.

23.Hong CZ: Considerations and recommen­ dations regarding myofascial trigger point injection. J Musculoske Pain 2(7j:29—59, 1994.

24.Hong CZ: Lidocaine injection versus dry needling to myofascial trigger point: the im­ portance of the local twitch response. Am J Phys Med RehabU 75:256-263, 1994.

25.Inman VT, Saunders JB, Abbott LC: Obser­

vations on the function of the shoulder joint. J Bone Joint Surg 26:1—30, 1944.

26.Ito N: Electromyographic study of shoulder joint. J Jpn Orthop Assoc 54:1529—1540, 1980.

27.Jenkins DB: Hollinshead’s Functional Anato­

my o f the Limbs and Back. Ed. 6.

W. B. Saunders, Philadelphia, 1991 (p. 84).

28.Jonsson B, Hagberg M: The effect of differ­ ent working heights on the deltoid muscle: a preliminary methodological study. Scand J Rehab Med. Suppl. 2:26-32, 1974.

29.Jonsson S, Jonsson B: Function of the mus­

cles of the upper limb in car driving. Ergo­ nomics 18:375—388, 1975 (pp. 377-380).

30.Jbzsa L, Demel S, RSfly A: Fibre composi­ tion of human hand and arm muscles. Ge-

genbaurs morph Jahrb, Leipzig 127(1):34— 38, 1981.

31.Kellgren JH: A preliminary account of re­ ferred pains arising from muscle. Br M ed J 1:325-327, 1938 (Cases 2 and 3).

32.Kendall FP, McCreaiy EK, Provance PG:

Muscles: Testing and Function. Ed. 4. Wil­

liams & Wilkins, Baltimore, 1993 (p. 273).

33.Lange M: Die Muskelharten (Myogelosen):

J. F. Lehmanns, Munchen, 1931 (pp. 49, 66, Figs. 10, 27, 40b).

34.Ibid. (Cases 14, 15, 18, 20-22).

35.Lewit K: Manipulative Therapy in Rehabili­ tation o f the Locomotor System. Ed. 2. Butterworth Heinemann, Oxford, 1991 (p. 24).

36.Lundervold A: Occupation myalgia. Elec­ tromyographic investigations. Acta Psychiatr Neurol Scand 26:359-369, 1951 (p. 365,

Fig. 5).

37. McMinn RM, Hutchings RT, Pegington J, et a i: Color Atlas o f Human Anatomy. Ed. 3. Mosby-Year Book, Missouri, 1993 (p. 116).

38. Ibid. (p. 121C).

Глава 28 /Дельтовидная мышца 787

39.Ibid. (p. 119).

40.Mennell JM; Joint Pain: Diagnosis and Treatment Using Manipulative Techniques.

Little, Brown & Company, Boston, 19Й.

41.Pearl M L, Perry J, Torbum L, et ai: An electromyographic analysis of the shoulder during cones and planes of arm motion.

Clin Orthop 284:\ 16-127, 1992.

42.Pemkopf E: Atlas of Topographical and Ap­ plied Human Anatomy, Vol. 2. W. B. Saun­ ders, Philadelphia, 1964 (p. II).

43.Ibid. (p. 33).

44.Ibid. (pp. 54, 72).

45.Rasch PJ, Burke RK: Kinesiology and Ap­ plied Anatomy. Ed. 6. Lea & Febiger, Phila­ delphia, 1978 (pp. 161, 163).

46.Reynolds M D : Myofascial trigger point syn­ dromes in the practice of rheumatology.

Arch Phys Med RehabU 62:111-114, 1981

(Table I).

47. Scovazzo M L, Browne A, Pink M , et ai: The painful shoulder during freestyle swim­ ming: an electromyographic cinematograph­ ic analysis of twelve muscles. Am J Sports Med /9(6/577— 582, 1991.

48.Spalteholz W: Handatlas der Anatomie des Menschen. Ed. II, Vol. 2. S. Hirzel, Leip­ zig, 1922 (pp. 280, 282, 320).

49.Ibid. (p. 315).

50.Ibid. (pp. 303, 322).

32:1045-1051, 1953 (p. 1046).

52.Travell J: Ethyl chloride spray for painful muscle spasm. Arch Phys Med Rehabil 33:291-298, 1952 (p.293).

53.Travell J: Factors affecting pain of injection. JAMA 158:368— 371, 1955.

54.Travell J, Berry C, Bigelow N: Effects of re­ ferred somatic pain on structures in the ref­ erence zone. Fed Proc 3Л9, 1944.

55.Travell J, Rinzler SH: The myofascial gene­ sis of pain. Postgrad Med 11'425— 434, 1952 (p. 428).

56.Winter Z: Referred pain in fibrositis. Med Rec /57:34-37, 1944 (p. 4).

57.Zohn DA: Musculoskeletal Pain: Diagnosis and Physical Treatment. Ed. 2. Little, Brown

&Company, Boston, 1988 (p. 211, Fig.

12- 2).

О С Н О В Н Ы Е В О П Р О С Ы Для выявления и лечения миофасциальных триггерных то­ чек клювовидно-плечевой мышцы (т.согаcobrachialis) от врача требуются большие искусство и опыт, чем при работе с други­ ми мышцами. Поражение клювовидноплечевой мышцы обычно остается скрыт­ ным до тех пор, пока активность ее мио­ ф асциальных триггерных точек не про­ явится поражением сочетанных мышц, на­ пример передней части дельтовидной мышцы, короткой головки двуглавой мыш­ цы плеча и длинной головки трехглавой мышцы плеча. Отраженная боль, исходя­ щ ая из миофасциальных триггерных точек клювовидно-плечевой мышцы, распро­ страняется по передней поверхности про­ ксимальной части плеча. Боль имеет «пре­ рывистый» характер, поскольку, распро­ страняясь по задней поверхности верхней конечности и по тылу предплечья, переда­ ется на тыл кисти, минуя локтевой и луче­ запястный суставы. Анатомия: прокси­ мально клювовидно-плечевая мышца при­ крепляется к клювовидному отростку ло­ патки, а дистально— к средней части пле­ чевой кости. Функция: клювовидно-плече­ вая мышца помогает сгибать и приводить руку в плечевом суставе. Сим птомы включают нарушение работоспособности и незначительное ограничение объема подвижности. Активация и длительное сущ ествование миоф асциальны х триг­ герных точек в клювовидно-плечевой мышце обычно наблю даются совместно с поражением сочетанных мышц. В ходе об­ следования больного выявляют болез­ ненность при выполнении теста с заведе­ нием кисти пораженной верхней конечно­ сти за спину и боль при попытке поднять

согнутую руку до уровня плеча и затем подвести ее к задней поверхности уха. Ис­ следование миоф асциальны х триггер­ ных точек осущ ествляется прямой паль­ пацией мышцы, лежащей глубже, чем больш ая грудная мышца и более медиаль­ но и глубоко, чем короткая головка двугла­ вой мышцы плеча. Болезненность при на­ давливании в месторасположении мио­ ф асциальных триггерных точек ощ ущ ает­ ся более дистально, и ее следует отличать от таковой вследствие энтезопатии.

Ущемлеиие/едавление, вызываемое клювовидно-плечевой мышцей, наблю да­ ется достаточно часто; как правило, это сдавление кожно-мышечного нерва пере­ груженной или гипертрофированной мыш ­ цей. Роль латентных миофасциальных триггерных точек в сдавлении нерва не изучалась. Освобождение от миоф асци­ альны х триггерных точек осущ ествляю т путем растягивания и охлаждения по спо­ собу, сходному с таковым, описанным для дельтовидной мышцы. Когда используют способ надавливания на миоф асциальную триггерную точку, уплотненные пучки мы­ шечных волокон необходимо четко диф ­ ф еренцировать от проходящих в этой об ­ ласти главных нервных стволов верхней конечности. О бкалы вание миоф асци­ альны х триггерных точек этой мышцы проводят через передний доступ (через дельтовидную мышцу), используя так­ тильное управление ходом кончика иглы, после четкого определения расположения близлежащих нейрососудистых структур.

Корригирующие действия включают уст­ ранение грубых стрессов и выполнение программы физических упражнений на растягивание мышцы.

1. ОТРАЖЕННАЯ БОЛЬ

(рис. 29.1)

Отраженная боль распространяется в области передней части дельтовидной мышцы и вниз по задней поверхности верхней конечности (см. рис. 29.1), со­

средоточивается над трехглавой мышцей плеча, на тыльной стороне предплечья и кисти, часто «обходя» локтевой и луче­ запястный суставы, иногда достигая да­ же кончика среднего пальца кисти. Как и в других мышцах, чем активнее мио­ фасциальные триггерные точки, тем

дальше распространяется отраженная боль, тем она интенсивнее и продолжи­ тельнее, сохраняясь даже в покое, тем более болезненны триггерные точки, бо­ лее уплотненные пучки мышечных во­ локон и более выраженные локальные судорожные реакции.

2. АНАТОМИЯ

(рис. 29.2)

Проксимально клювовидно-плечевая мышиа начинается от верхушки клюво­ видного отростка острым сухожильным образованием вместе с короткой голов­ кой двуглавой мышцы плеча (см. рис. 29.2) и от межмышечной перегородки плеча, расположенной между указанны­ ми мышцами. Дистально клювовидно­ плечевая мышца прикрепляется к меди­ альной поверхности плечевой кости проксимальнее средней трети и вдоль ее диафиза, т. е. между точками прикреп­ ления трехглавой мышцы плеча [6 ]; дис­ тально двуглавая мышца плеча перекре­ щивает локтевой сустав.

Плечевой нейрососудистый пучок располагается глубже (позади) сухо­ жильного прикрепления малой грудной мышцы на клювовидном отростке и спускается вниз по руке в непосредст­ венной близости к клювовидно-плече­ вой мышце.

Варианты развития включают полное отсутствие мышцы и типы прикрепле­ ния ее вплоть до внутреннего надмы­ щелка плечевой кости (3).

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ КОММЕНТАРИИ

Клювовидно-плечевая мышца показана во фронтальной плоскосги [7, 8, I6, 19, 27], снаружи (I), включая взаимоотношение мышц с нейрососудистыми структурами (2, 20, 28] и на поперечном срезе (II, 23].

3. ИННЕРВАЦИЯ

Клювовидно-плечевая мышца иннер­ вируется ветвью мышечно-кожного нер­ ва, который содержит волокна шейных нервов С6 и С7 и отходит от нервного ствола до входа его в мышцу [6 ]. Когда мышечно-кожный нерв прободает сред­ нюю часть клювовидно-плечевой мыш­ цы, он делит ее на четко различимые поверхностный и глубокий отделы [3].

4. ФУНКЦИЯ

Клювовидно-плечевая мышца помо­ гает сгибать и приводить руку в плече­ вом суставе [3, 6 , 13, 14, 26]. При сокра­ щении в результате раздражения фара­ дическим током, когда верхняя конеч­ ность удерживается в положении отве­ дения, клювовидно-плечевая мышца мощно оттягивает плечевую кость в сто­ рону суставной ямки лопатки [10].

Рис. 29.3. Тест с заведением руки за спину («потирание спины») для выявления триг­ герных точек, расположенных в клювовидноплечевой мышце. До начала лечения суста­ вы пальцев кисти могут доставать только до средней линии спины из-за острой боли в мышце при внутренней ротации руки в экс­ тензии. После успешной инактивации этих триггерных точек рука может достигать всей ширины спины (пунктирная линия),

заднюю поверхность тела, завести руку поперек поясницы («потереть сзади спину») (рис. 29.3); при этом мышца растягивается вследствие сильной меди­ альной ротации с разгибанием верхней конечности. Если поражена только клю­ вовидно-плечевая мышца, подъем руки вверх в положении некоторой степени отведения и сгибания в локтевом суста­ ве (касание кончиками пальцев макуш­ ки головы) остается безболезненным. Однако подъем руки вверх при полном сгибании, а затем движении руки за ухо (и в направлении средней линии тела) вызывает болезненное сокращение клю­ вовидно-плечевой мышцы, находящейся в состоянии укорочения.

7. АКТИВАЦИЯ И ДЛИТЕЛЬНОЕ СУЩЕСТВОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

В клювовидно-плечевой мышце ак­ тивные миофасциальные триггерные точки появляются вторично по отноше­

нию к активным триггерным точкам, находящимся в родственных мышцах ее функциональной единицы (см. выше).

8. ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО

После того как было установлено, ка­ кое событие повлекло за собой появле­ ние боли в области плечевого пояса, врач должен составить подробную диа­ грамму распределения отраженной бо­ ли, описываемой пациентом (см. также гл. 3 и рис. 3.2—3.4).

Тест «потирания спины» (см. рис. 29.3) помогает определить вызванное миофасциальными ТТ в клювовидноплечевой мышце ограничение подвиж­ ности плечевого сустава. При выполне­ нии этого теста мышца оказывается в состоянии чрезмерной внутренней рота­ ции и разгибания верхней конечности и пациент испытывает боль.

Если в клювовидно-плечевой мышце есть миофасциальные ТТ, рука может быть согнута до уровня уха, но не заве­ дена за него. Боль вызывается сокраще­ нием этой мышцы, находящейся в уко­ роченном состоянии.

Сгибание руки в плечевом суставе может быть несколько ослабленным. Чтобы тестировать силу клювовидноплечевой мышцы, пациент сначала под­ нимает руку вверх, до угла 45е сгибания в положении наружной ротации. Локте­ вой сустав сгибается, а предплечье пол­ ностью супинируется, чтобы снизить со­ участие двуглавой мышцы плеча. Затем врач оказывает на дистальный конец плечевой кости надавливание вниз и не­ сколько кнаружи (в направлении разги­ бания и легкого отведения) [14]. Неспо­ собность адекватно противодействовать такому надавливанию свидетельствует о слабости клювовидно-плечевой мышцы. Если клювовидно-плечевая мышца по­ ражена активными миофасциальными триггерными точками, максимальное сопротивление со стороны пациента вы­ зывает боль.

Растягивание пораженной клювовид­ но-плечевой мышцы при пассивном разгибании руки в плечевом суставе вы­ зывает боль (особенно тогда, когда до­ бавляется компонент отведения) [17].

Если при тестировании объема под­ вижности верхней конечности создается впечатление, что причиной ее ограниче­

ния служат мягкие ткани, целесообраз­ но во время тестирования спросить у па­ циента, не чувствует ли он(она) напря­ жения (или боли) в какой-либо области, и если это так, показать эту область. Иногда при пальпации указанной об­ ласти удается выявить уплотненный пу­ чок мышечных волокон, порождающий миофасциальную триггерную точку. Миофасциальная триггерная точка, об­ наруженная таким способом, относится к релевантным миофасциальным ТТ [4]; она может обусловливать нарушение функции и скорее является латентной (не вызывает жалоб на боль), чем актив­ ной. Релевантную миофасциальную триггерную точку в клювовидно-плече­ вой мышце можно выявить путем пас­ сивного движения руки при одновре­ менном разгибании и отведении ее в плечевом суставе, особенно тогда, когда присутствует наружная ротация. Четкая локализация ощущаемого напряжения может помочь отличить натяжение клю­ вовидно-плечевой мышцы от натяжения двуглавой мышцы плеча.

Если пациент предъявляет жалобы на боль во время движений в плечевом сус­ таве, последний необходимо обследо­ вать на нормальную суставную игру так, как это было описано Mennell [21]. Если выявлено ограничение подвижности, целесообразно обследовать на нормаль­ ную суставную игру акромиально-клю­ чичный и грудиноключичный суставы.

9. ИССЛЕДОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

(рис. 29.4)

Миофасциальные триггерные точки обнаруживаются во время пассивных движений верхней конечности в плече­ вом суставе при удлинении (растягива­ нии) клювовидно-плечевой мышцы (см. разд. 8 данной главы). Вместе с тем по­ ражение клювовидно-плечевой мышцы обычно обнаруживается, когда больной возвращается к врачу после успешной инактивации многочисленных миофас­ циальных триггерных точек в других мышцах плеча, особенно в передней части дельтовидной мышцы. Несмотря на отсутствие рецидива боли или ло­ кальных судорожных реакций в мыш­

цах, подвергнутых ранее лечению, паци­ енты предъявляют жалобы на жестокую боль и глубокую болезненность в облас­ ти передней части дельтовидной мыш­ цы. При тщательном исследовании уда­ ется установить, что болезненная об­ ласть залегает значительно глубже, чем дельтовидная мышца.

В клювовидно-плечевой мышце раз­ личают две области болезненности. Цен­ тральная зона болезненности, обуслов­ ленная миофасциальной болевой триг­ герной точкой, локализуется в средней части мышцы, а болезненность в местах прикрепления мышцы обнаруживается в районе сухожильно-мышечного перехо­ да в проксимальной части мышцы (хотя она может находиться и в дистальной части); болезненность в месте прикреп­ ления мышцы, вызванная миофасциаль­ ной триггерной точкой, скорее всего, представляет собой проявления энтезопатии, возникающей вторично как ответ на длительно существующее натяжение мышцы вследствие существования уп­ лотненного пучка мышечных волокон и миофасциальной триггерной точки.

Центральные миофасциальные триг­ герные точки клювовидно-плечевой мышцы выявляются при пальпации, ко­ гда палец соскальзывает с исследуемой части мышцы в глубину подмышечной впадины под дельтовидной и большой грудной мышцами (см. рис. 24.9). Кон­ чик пальца неожиданно встречается с брюшками короткой головки двуглавой мышцы плеча и чуть позади клювовид­ но-плечевой мышцы на уровне, где око­ ло половины волокон двуглавой мышцы плеча прикрепляются к их общему сухо­ жилию. Подмышечный нейрососудистый пучок следует вдоль клювовидноплечевой мышцы [2 ], его смещают кза­ ди, чтобы появилась возможность паль­ пировать клювовидно-плечевую мышцу и выявить уплотненные пучки волокон. Нейрососудистый пучок располагается позади места прикрепления мышц к плечевой кости. Центральные миофас­ циальные триггерные точки обнаружи­ ваются в средней части клювовидноплечевой мышцы, дистальнее места рас­ положения, указанного на рис. 29.1. Зо­ на, изображенная на рисунке, распола­ гается ближе к триггерно-точечной об­ ласти, возникшей вследствие энтезопа-