6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Миофасциальные_боли_и_дисфункции_Руководство_Том_1

структурно предназначается для отведе­ ния руки, которое сопровождается силь­ ной электромиографической реакцией [6 ]. Во время конусообразного движения руки активность средней части мышцы максимальна, когда рука косо поднима­ ется вверх, отклоняясь от средней ли­ нии [41]. Такое линейное возрастание ЭМГ-активности во время отведения руки свидетельствует о первичной роли средней части дельтовидной мышцы в отведении руки. Однако во время сгиба­ ния руки, когда она поднимается до 60е и выше, нелинейное возрастание актив­ ности в средней части дельтовидной мышцы указывает на то, что функция сгибания руки в плечевом суставе воз­ растает, когда рука поднимается в этих пределах [26].

Задняя часть дельтовидной мышцы разгибает руку в плечевом суставе [6 , 15, 27, 45], особенно в том случае, если воз­ никает необходимость достать рукой ягодичные мышцы или еще дальше рас­ положенные области туловища [19]. При выполнении конусовидного движения основная нагрузка приходится на задние волокна, когда боковое движение совер­ шается по горизонтали [41]. Анатомиче­ ски задняя часть дельтовидной мышцы должна участвовать в наружной ротации руки [15, 27), но такая функция не была подтверждена данными ЭМГ-исследова- ния [6 ]. Заметное увеличение электриче­ ской активности наиболее горизонталь­ ных, заднекраевых волокон дельтовид­ ной мышцы, когда верхняя конечность отягощена каким-либо весом (напри­ мер, при переноске тяжести), подтвер­ ждало важную роль этих горизонталь­ ных волокон в удержании головки пле­ чевой кости в вертикально ориентиро­ ванной, окруженной капсулой сустав­ ной ямке лопатки. Сокращение этих во­ локон дельтовидной мышцы и надостной мышцы способствует прочному за­ креплению головки плечевой кости внутри суставной ямки, чтобы предот­ вратить нижний вывих в плечевом сус­ таве [6 ].

Во время спортивных занятий, требую­ щих подвижности плечевого сустава вверх, вниз и вбок, амплитуда активности двига­ тельной единицы в передней части дельто­ видной мышцы была выше, чем в других

частях этой мышцы. Единственное исклю­ чение составляет игра в теннис, во время которой средняя часть мышцы показывает наиболее высокий пик максимальной ак­ тивности [И]

Установлено, что при работе на пишу­ щей машинке продолжительность элек­ трической активности (растяжение) в дельтовидной мышце увеличивается [36]. В последующем методологическом иссле­ довании Hagberg и Jonsson [22] показали, что активная физическая нагрузка на дельтовидную мышцу возрастает, если клавиатура расположена очень низко или очень высоко, а когда локти удерживались почти под прямым углом, эта активность была наименьшей [28].

В исследовании толерантности при удержании верхних конечностей в при­ поднятом положении в двух позициях (под углом 90* переднего сгибания и при 90* отведения) [23] у некоторых обследо­ ванных замечены электромиофафические признаки утомления средней части дель­ товидной мышцы через 5 мин пребывания верхней конечности в состоянии отведе­ ния (или сгибания) по сравнению с утом­ лением, зарегистрированным в верхней части трапециевидной мышцы, подостной мышце и передней части дельтовидной мышцы. Несмотря на то что дельтовидная мышца задействуется в качестве первич­ ного движителя, средняя ее часть более устойчива к постоянному сокращению, чем другие мышцы, потому что она обла­ дает большим числом волокон типа 1 или потому, что многоперистая структура де­ лает ее наиболее устойчивой к утомлению.

При вождении автомобиля, когда кисти рук располагаются на верхней части руле­ вого колеса, активируются главным обра­ зом передняя и в меньшей степени сред­ няя части дельтовидной мышцы. Актива­ ция происходит тогда, когда водитель тол­ кает рулевое колесо в сторону, противопо­ ложную движущейся верхней конечности, при движении руки в горизонтальном приведении. Задняя часть дельтовидной мышцы активируется редко [9].

Во время плавания свободным стилем возрастающая в норме активность средней части дельтовидной мышцы в начальной и конечной фазах отталкивания была в зна­ чительной степени снижена у лиц с болез­ ненными плечевыми суставами. В перед­ ней части дельтовидной мышцы значи­ тельно сдерживалась только заметная ак­ тивность во время фазы раннего отталки­ вания. В поздней фазе отталкивания и ранней фазе отдыха зарегистрировано только умеренное и непостоянное сниже­ ние активности у пловцов с болезненными

плечевыми суставами [47]. К сожалению, структуры, ответственные за возникнове­ ние боли, не были выявлены в этом иссле­ довании. Миофасциальные триггерные точки могли бы вызвать такого рода угне­ тение мышцы, если индивид выполняет хорошо заученное движение.

5. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ЕДИНИЦА

Передняя часть дельтовидной мыш­ цы, клювовидно-плечевая мышца, клю­ чичная часть большой грудной мышцы и длинная головка двуглавой мышцы плеча часто поражаются вместе как еди­ ная функциональная единица. Малая грудная мышца также может порождать миофасциальные триггерные точки в сочетании с триггерными точками в пе­ редней части дельтовидной мышцы.

Во время отведения верхней конечно­ сти в верхней части трапециевидной мышцы, надостной мышце и ромбовид­ ных мышцах выявлено увеличение электромиографической активности, синер­ гично со средней частью дельтовидной мышцы. Во время сгибания руки в пле­ чевом суставе наблюдается сходная ре­ акция, за исключением того, что актив­ ность дельтовидной и надостной мышц развивается намного медленнее (нели­ нейно), а ромбовидные мышцы менее активны, чем во время отведения [26].

Задняя часть дельтовидной мышцы формирует миотатическую единицу вме­ сте с длинной головкой трехглавой мышцы плеча, широчайшей мышцей спины и большой круглой мышцей. В во­ локнах малой круглой мышцы, которая работает совместно с дельтовидной мышцей только при полном отведении, вероятность появления сочетанных триггерных точек меньше.

Поскольку, как было замечено в разд. 4, волокна передней и задней частей дельтовидной мышцы часто функцио­ нируют как антагонисты, они могут по­ рождать активные миофасциальные триггерные точки одновременно.

6. СИМПТОМЫ

Из данных анамнеза может быть уста­ новлено, что симптомы заболевания дельтовидной мышцы возникли вскоре после травмы плеча, происходящей чаще всего во время спортивных соревнова­ ний или иной физической активности.

Глава 28 /Дельтовидная мышца 777

Пациенты предъявляют жалобы на боль в плече при движениях и реже на боль во время сна или отдыха, распро­ страняющуюся в глубину дельтовидной области (см. рис. 28.1). Больные с ак­ тивными миофасциальными триггерны­ ми точками в передней грудной порции дельтовидной мышцы испытывают за­ труднения при подъеме руки в горизон­ тальное положение: например, они не способны достать рукой до рта или за­ вести руку за спину на уровне плеча. При наличии многочисленных миофас­ циальных триггерных точек в дельтовид­ ной мышце наблюдаются серьезные из­ менения в силе или тотальная физиче­ ская нестабильность в плечевом суставе, когда верхняя конечность отведена до угла 90°.

Когда пациент жалуется на активный болезненный «стопор», возникающий при подъеме руки на 15° в переднена­ ружном направлении, это может быть результатом комбинации резко выражен­ ной болезненности вследствие энтезопатии на уровне прикрепления сухожилия надостной мышцы (вторичной по отно­ шению к миофасциальным триггерным точкам, расположенным в надостной мышце) и существования уплотненного пучка мышечных волокон и миофасци­ альной триггерной точки в передней части дельтовидной мышцы. Повышен­ ное напряжение передней части дельто­ видной мышцы как следствие наличия миофасциальных ТТ приводит к ком­ прессии болезненной области, располо­ женной напротив акромиона лопатки, вызывая синдром «ущемления», кото­ рый легко устраняется инактивацией миофасциальных триггерных точек, рас­ положенных в передней части дельто­ видной мышцы. Полная функция пле­ чевого сустава восстанавливается, как только после инактивации миофасци­ альных триггерных точек в надостной мышце будет устранена энтезопатия.

7. АКТИВАЦИЯ И ДЛИТЕЛЬНОЕ СУЩЕСТВОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

Не так уж много найдется мышц, ко­ торые столь же часто получают мощные удары напротив твердой подлежащей

кости. Импактная травма может про­ изойти от удара теннисным мячом или мячом гольфа, или во время падения на плечо.

Передняя часть дельтовидной мыш­ цы может повреждаться при повторной отдаче огнестрельного оружия (писто­ лет, приклад карабина и т. д.) во время ^стрельбы. Травма вследствие внезапной перегрузки часто возникает при паде­ нии на плечо в результате нарушения равновесия, например во время спуска или подъема по лестнице или при прыжке с параллельных брусьев спор­ тивного снаряда. Активация миофасци­ альных триггерных точек вследствие перегрузки дельтовидной мышцы мо­ жет происходить в результате повто­ ряющегося растяжения во время про­ должительного удержания значительно­ го веса на плечах или при выполнении непривычных действий (ловля глубоко­ водной рыбы). Ежедневная многочасо­ вая сортировка почтовой корреспон­ денции в почтовых ящиках, располо­ женных на уровне груди, или анало­ гичная работа могут послужить причи­ ной активирования миофасциальных триггерных точек, и их активность бу­ дет сохраняться до тех пор, пока паци­ ент не изменит характер профессио­

нальной деятельности.

Чрезмерные физические нагрузки (например, на лыжных соревнованиях, когда спортсмену приходится постоянно отталкиваться палками) могут активиро­ вать миофасциальные триггерные точки в задней части дельтовидной мышцу. В

этой части дельтовидной мышцы мио­ фасциальные триггерные точки редко возникают только вследствие физиче­ ской активности, но всегда в ассоциа­ ции с миофасциальными ТТ в других мышцах.

Если при внутримышечном введении многочисленных лекарств, вызывающих местное раздражение (витамины группы В, пенициллин, столбнячный анаток­ син, вакцины против дифтерии, гриппа и т. д.), вещество попало в латентную миофасциальную триггерную точку, мо­ жет произойти ее активация, и пациент будет ощущать боль в плечах [53). Это­ го можно избежать (1), если предвари­ тельно пальпировать место инъекции с целью возможного выявления уплот­

ненного мышечного пучка (латентная миофасциальная триггерная точка); (2) добавив в шприц 2 % раствор новокаи­ на, чтобы после наполнения шприца вводимым лекарственным препаратом получился 0,5 % раствор новокаина; (3) путем точечного обкалывания болез­ ненного участка 1 мл 0,5 % раствором новокаина (или более высокой концен­ трации) сразу же после основного обка­ лывания триггерной точки, если про­ должающаяся боль в месте вкола иглы указывает на то, что ТТ была активиро­ вана; (4) применяя растягивание и ох­ лаждение мышцы после любого внутри­ мышечного введения препаратов или

(5) делая инъекцию в любое другое ме­ сто, например в наружный квадрант бедра.

Средняя часть дельтовидной мышцы наименее ранима в случае длительной физической перегрузки передней и зад­ ней частей мышцы; однако миофасци­ альные триггерные точки, расположен­ ные в средней части мышцы, могут в свою очередь активироваться при гру­ бом (вибрационном) движении руки в положении отведения, особенно тогда, когда оно часто повторяется.

Дельтовидная мышца может порож­ дать сателлитные миофасциальные триггерные точки вторично по отноше­ нию к ключевым миофасциальным триггерным точкам, расположенным в других мышцах, в частности в полост­ ной мышце.

Длительно существующие вредные факторы, обусловливающие существова­ ние миофасциальных триггерных точек, подробно описаны в гл. 4. Они могут препятствовать лечению и провоциро­ вать длительное существование миофас­ циальных триггерных точек в дельтовид­ ной мышце.

8. ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО

После того как было установлено, какое именно событие вызвало появле­ ние боли, врач должен графически изо­ бразить характер распространения от­ раженной боли (со слов пациента) (см. рис. 3.2—3.4 данного тома руково­ дства).

Чтобы выявлять активные и латент­ ные миофасциальные триггерные точки, которые могут ограничивать объем под­

вижности любого сустава и влиять на функциональное состояние мышц, врач должен оценить состояние мышц и сус­ тавов пациента следующим образом: (1) с использованием соответствующих тес­ тов выявить ограничение объема под­ вижности всех частей дельтовидной мышцы; (2) полностью расслабить мышцу, изменив положение тела паци­ ента; (3) спросить пациента, где он (или она) ощущает напряжение тканей или боль; (4) пропальпировать эту область с целью обнаружения уплотненного пучка мышечных волокон и миофасциальной триггерной точки.

Триггерная точка, ограничивающая объем подвижности и приводящая к на­ рушению функции, называется реле­ вантной миофасциальной болевой триг­ герной точкой [9). Подвижность дельто­ видной мышцы должна тестироваться путем установки проксимального конца верхней конечности в состоянии приве­ дения поперек фронтальной плоскости груди (когда рука находится в положе­ нии внутренней ротации, а затем наруж­ ной ротации), движения проксимальной части верхней конечности в горизон­ тальное отведение и наружной ротации, затем в разгибании с приведением руки и заведением кисти исследуемой руки за спину в противоположную сторону, ближе к лопатке.

Кроме того, при тестировании произ­ вольного мышечного сокращения, что­ бы повысить напряжение мышцы, мож­ но попросить пациента разогнуть локте­ вой сустав и отвести пораженную верх­ нюю конечность до угла 90°, сжав паль­ цы в кулак, а большой палец поднять вверх (ладонь вперед), а затем большой палеи опустить вниз (ладонь назад). В положении большого пальца вверх боль появляется в том случае, если активные миофасциальные триггерные точки за­ легают в мышечных волокнах передней части дельтовидной мышцы; в положе­ нии большого пальца вниз —если ТТ расположены в задней части дельтовид­ ной мышцы.

При повреждении передней части дельтовидной мышцы пациент не в со­ стоянии выполнить тест «потереть спи­ ну» (см. рис. 29.3). Когда больной с ак­ тивными миофасциальными триггерны­ ми точками в задней части дельтовид­

Глава 28 /Дельтовидная мышца 779

ной мышцы пытается выполнить круго­ вой обхватывающий тест (см. рис. 18.2), он может дотянуться рукой не далее ма­ кушки головы из-за боли, усиленной мощным сокращением поврежденных волокон задней части дельтовидной мышцы, находящихся в укороченном состоянии.

Дельтовидную мышцу тестируют на слабость так, как это было продемонст­ рировано Kendall и соавт. [32]. Дельто­ видную мышцу в целом определяют как склонную скорее к угнетению и слабо­ сти, чем к повышенной активности и перенапряжению [35]. Согласно нашим наблюдениям, это более свойственно передней и задней частям, но не сред­ ней части. Миофасциальные триггерные точки в любой из частей дельтовидной мышцы или в функционально родствен­ ных мышцах могут вызывать угнетение части дельтовидной мышцы во время привычной физической деятельности и не вызывать угнетения во время изоли­ рованного тестового сокращения этой части дельтовидной мышцы. При изуче­ нии характера торможения (угнетения) каждую часть дельтовидной мышцы не­ обходимо исследовать с применением электромиографических методов тести­ рования.

У пациента, предъявляющего жалобы на боль и ограничение подвижности в плече, возможно, обусловленные мио­ фасциальными триггерными точками в дельтовидной мышце, необходимо про­ верить плечевой сустав на нормальную суставную игру [40] и, если она наруше­ на, восстановить ее.

9. ИССЛЕДОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

Дельтовидная мышца относится к по­ верхностным мышцам, что упрощает выявление в ней уплотненных пучков мышечных волокон и локальных судо­ рожных реакций. Расслабленную мыш­ цу исследуют щипковой пальпацией по­ перек миофасциальных триггерных то­ чек, рука при этом отведена под углом 30°. Если руку отвести до угла 90° и больше, как это иногда рекомендуется [33, 40], уплотненные пучки и локаль­ ные судорожные реакции обнаружива­

ются с большим трудом (если вообще удается это сделать).

Уплотненные пучки мышечных воло­ кон, сочетающиеся с миофасциальными триггерными точками (см. рис. 28.1, г), прощупываются достаточно легко. Мио­ фасциальные триггерные точки распола­ гаются, как правило, в непосредственно близости к V.cephalica, которая разделя­ ет дельтовидную мышцу и ключичную часть большой грудной мышцы.

В средней части дельтовидной мыш­ цы миофасциальные триггерные точки могут развиваться повсюду, так как средняя часть мышцы является много­ перистой, и ее концевые двигательные пластинки разбросаны повсеместно (см. рис. 28.1, г и 28.3). Болезненность вследствие энтезопатии, развивающая­ ся в местах прикрепления надостной мышцы на уровне прикрепления мышц—ротаторов плеча (которая может быть ответом на хроническое напряже­ ние, вызываемое миофасциальными триггерными точками и уплотненными пучками волокон подостной мышцы), иногда ошибочно принимают за болез­ ненность, вызываемую миофасциальны­ ми триггерными точками дельтовидной мышцы. Когда руку пассивно отводят до угла 90е, место прикрепления подостной мышцы недоступно для пальцевого на­ давливания внизу акромиона лопатки, тогда как миофасциальные триггерные точки дельтовидной мышцы остаются болезненными при пальпации. При эн­ тезопатии в месте прикрепления подост­ ной мышцы активное отведение руки до угла 90° и больше всегда вызывает боль в плече.

Миофасциальные триггерные точки задней части дельтовидной мышцы (см. рис. 28.1, г) располагаются вдоль задне­ го края мышцы, несколько дальше тако­ вых, находящихся в передней части мышцы [56].

Повреждение миофасциальными триггерными точками дельтовидной мышцы редко происходит изолированно от других мышц.

10. УЩЕМЛЕНИЕ/СДАВЛЕНИЕ

Сдавления подмышечного нерва в месте расположения миофасциальных триггерных точек в дельтовидной мыш­ це не наблюдалось.

11. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Миофасциальные триггерные точки дельтовидной мышцы часто неправиль­ но диагностируются как разрыв ман­ жетки ротаторов, тендинит сухожилия двуглавой мышцы, воспаление поддель­ товидной синовиальной сумки, артрит плечевого сустава, синдром ущемления или радикулопатия на уровне С5. При постановке диагноза следует учитывать все эти состояния. Они могут сопрово­ ждаться болью в глубине плечевого сустава и болезненностью, подобной таковой, обусловленной миофасциаль­ ными триггерными точками дельтовид­ ной мышцы, но специфических при­ знаков и симптомов пальпируемых уп­ лотненных пучков мышечных волокон и локальных судорожных реакций при этом нет. Иногда любое из перечислен­ ных выше состояний сочетается с мио­ фасциальными триггерными точками, расположенными в дельтовидной мыш­ це; тогда оба состояния должны быть адекватно диагностированы, а больно­ му оказана квалифицированная по­ мощь.

Отраженная боль из любой части дельтовидной мышцы может имитиро­ вать боль в плечевом суставе [46] и, сле­ довательно, может быть неверно диагно­ стирована как артрит плечевого сустава. Это приводит к ошибочному предполо­ жению, что источником боли является плечевой сустав и необходимы соответ­ ствующие лечебные мероприятия (инъ­ екция в сустав). Так как миофасциаль­ ные триггерные точки, находящиеся в передней порции дельтовидной мышцы, могут располагаться в области переднего доступа к суставу, они могут быть слу­ чайно проколоты й инактивированы при выполнении инъекции в плечевой сустав. Последующее уменьшение боли в дальнейшем усиливает ошибочное за­ ключение о том, что за возникновение боли был ответствен именно воспали­ тельный процесс. Любые миофасциаль­ ные триггерные точки дельтовидной мышцы обязательно должны быть инак­ тивированы, и в зависимости от наблю­ даемой реакции принимают решение о проведении инъекции в плечевой сус­ тав. В некоторых случаях лечению нуж­

но подвергать и дельтовидную мышцу, и плечевой сустав.

Когда внимание уделяется только подакромиальной области распростра­ нения отраженной боли и болезненно­ сти при прикосновении, а активные миофасциальные триггерные точки, рас­ положенные в любой из частей дельто­ видной мышцы, не выявляются, ставят диагноз «воспаление поддельтовидной синовиальной сумки». В подобных случа­ ях обкалывают здоровую сумку, не обра­ щая внимания на активные миофасци­ альные триггерные точки, расположен­ ные в дельтовидной мышце, что часто приводит к неудовлетворительному те­ рапевтическому эффекту.

Акромиально-ключичный сустав рас­ полагается под проксимальным прикре­ плением передней части дельтовидной мышцы. Боль вследствие растяжения, подвывиха, полного вывиха или сепара­ ции этого сустава имитирует боль, свой­ ственную миофасциальным триггерным точкам, расположенным в передней час­ ти дельтовидной мышцы, или наоборот. Растяжение акромиально-ключичного сустава вызывает местную локализован­ ную болезненность над поверхностью сустава, особенно при пассивной его мобилизации благодаря движениям верхней конечности (поворот или подъ­ ем лопатки). Подвывих и вывих акроми­ ально-ключичного сустава чаще всего происходит во время спортивных сорев­ нований или при дорожно-транспорт­ ных происшествиях, когда пациент удерживал рулевое колесо или вытянул руки вперед для зашиты. Подвывих и вывих сустава диагностируют по увели­ чивающейся потере подвижности [7]. Двусторонние сравнительные рентгено­ логические исследования проводят в по­ ложении больного стоя, при этом в каж­ дой руке пациент удерживает груз. Фи­ зикальное обследование сустава под ме­ стной анестезией помогает определять низведение и переднее смещение клю­ чицы в отношении акромиона лопатки [12]. Лечение может быть как консерва­ тивным [12], так и хирургическим [7]. Акромиально-ключичный сустав и дель­ товидная мышца могут поражаться од­ новременно, нуждаются в полном и длительном избавлении от боли и вос­ становлении функции.

Глава 28 /Дельтовидная мышца 781

Родственные миофасциальные триггерные точки

Активные миофасциальные триггер­ ные точки, расположенные в передней части дельтовидной мышцы, очень час­ то сочетаются с миофасциальными триггерными точками в следующих мышцах: (1) в ключичной части боль­ шой грудной мышцы (в непосредствен­ ной близости к передней части дельто­ видной мышцы); (2) в двуглавой мышце плеча; (3) в антагонисте, задней части дельтовидной мышцы.

Если активные миофасциальные триггерные точки обнаружены в задней части дельтовидной мышцы, на присут­ ствие сочетанных миофасциальных триггерных точек необходимо обследо­ вать проксимальную часть длинной го­ ловки трехглавой мышцы плеча, широ­ чайшую мышцу спины и большую круг­ лую мышцу. Задняя часть дельтовидной мышцы редко поражается активными миофасциальными триггерными точка­ ми до тех пор, пока латентные миофас­ циальные триггерные точки не будут ак­ тивированы введением в мышцу ве­ ществ, оказывающих местно-раздра­ жающее действие, после чего актив­ ность миофасциальных триггерных то­ чек приобретает тенденцию к самосо­ хранению.

Поскольку дельтовидная мышца на­ ходится в эссенциальной болевой зоне подостной и надостной мышц, в ней, как правило, появляются сателлитные миофасциальные триггерные точки, ес­ ли в этих двух лопаточных мышцах за­ рождаются активные миофасциальные ТТ. Hong [23] сообщал о том, что клю­ чевые миофасциальные триггерные точ­ ки, расположенные в лестничных мыш­ цах или в надостной мышце, могут вы­ звать появление сателлитных миофасци­ альных ТТ в дельтовидной мышце. По­ вышенная раздражимость двигательных единиц в зоне отраженной боли была экспериментально показана как актив­ ность двигательной единицы (отражен­ ный спазм) в передней части дельтовид­ ной мышцы в ответ на надавливание на активную миофасциальную триггерную точку в подостной мышце, которая вы­ зывала отраженную боль по передней поверхности плеча. В это же время реги­

стрирующие иглы в двуглавой и трехгла­ вой мышцах плеча свидетельствовали об электрическом «молчании» [54].

Если после инактивации миофасци­ альных триггерных точек дельтовидной мышцы отведение руки восстанавлива­ лось только до угла около 90е, это гово­ рит о необходимости выявления и уст­ ранения активных миофасциальных триггерных точек в подостной мышце, после чего восстанавливается полный объем подвижности верхней конечности в положении над головой, если антаго­ нисты функции отведения также не по­ ражены.

12. ОСВОБОЖДЕНИЕ ОТ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 28.4 и 28.5)

Постизометрическая релаксация и реципрокное торможение могут использо­ ваться как в отдельности (см. гл. 3, раэд. 12), так и в сочетании с охлаждением и растягиванием. Lange [33] описал глубо­ кий массаж при миогелезе (триггерные точки). Мы разработали более нежный способ освобождения от миофасциаль­ ных триггерных точек путем надавлива­ ния на них напротив подлежащей пле­ чевой кости; способ позволяет эффек­ тивно инактивировать миофасциальные ТТ, расположенные в дельтовидной мышце.

Для выполнения охлаждения и растя­ гивания передней части дельтовидной мышцы больного усаживают на стул, мышцу удлиняют, чтобы добиться ее полного расслабления в положении го­ ризонтального отведения (горизонталь­ ное разгибание); рука в плечевом суста­ ве ротируется кнаружи (см. рис. 28.4, а). Хладагент наносят параллельными по­ лосами по ходу мышечных волокон в дистальном направлении, а затем обра­ батывают область отраженной боли. Мышцу расслабляют, оказывая нежное надавливание с растяжением (см. рис. 28.4, а).

Заднюю часть дельтовидной мышцы растягивают вращением руки внутрь и двигая ею поперек передней стенки грудной клетки пациента, сидящего на стуле (см. рис. 28, б). Полосы хладагента наносят на заднюю часть дельтовидной

мышцы, по ходу ее мышечных волокон, в дистальном направлении, чтобы обра­ ботать область мышцы и зону отражен­ ной боли, как это показано на рис. 28.4, б. В таком положении пациента растягива­ ются также надостная и подостная мышцы. Обе эти мышцы должны быть обработаны хладагентом, особенно если они напряжены или если после манипу­ ляций (охлаждение и растягивание) на задней части дельтовидной мышцы ог­ раничение объема подвижности плече­ вого сустава сохранилось.

Обработку средней части дельтовид­ ной мышцы можно проводить в двух положениях пациента (см. рис. 28.5). Если верхняя конечность находится в переднем положении (см. рис. 28.5, а), ее поворачивают кнаружи, при этом происходит заметное растягивание зад­ ней и средней частей дельтовидной мышцы. Когда растягивание средней части дельтовидной мышцы проводят в заднем положении пораженной конеч­ ности (см. рис. 28.5, б) появляется воз­ можность инактивировать миофасци­ альные триггерные точки, расположен­ ные в передней порции мышцы. По­ скольку все части мышцы растягивают­ ся в той или иной степени, охлаждению следует подвергнуть всю мышцу полно­ стью.

После любой процедуры растягива­ ния пациент должен совершить три цикла движений с полным активным объемом подвижности в плечевом сус­ таве.

13. ОБКАЛЫВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 28.6)

Миофасциальные триггерные точки, расположенные в передней, средней и задней частях дельтовидной мышцы, легко идентифицируются при поверхно­ стной пальпации. Их следует фиксиро­ вать между пальцами и провести обка­ лывание так, как это показано на рис. 28.6. При прокалывании кончиком иглы активные миофасциальные триггерные точки дельтовидной мышцы дают види­ мую или пальпируемую локальную судо­ рожную реакцию, появляются кратко­ временная местная болезненность и от-