6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Миофасциальные_боли_и_дисфункции_Руководство_Том_1

мыши, появляется редко до тех пор, по­ ка в соседних мышцах, например в мышце, поднимающей лопатку, трапе­ циевидной и полостной мышцах, не бу­ дут инактивированы миофасциальные триггерные точки. Пациент предъявляет жалобы на острую поверхностную боль

всостоянии покоя, не зависящую от ор­ динарной подвижности верхней конеч­ ности.

Такая боль возникает из расположен­ ных в брюшках ромбовидных мышц миофасциальных триггерных точек, ко­ торые активируются вследствие длитель­ ного пребывания в укороченном состоя­ нии, когда пациент долго лежит на по­ раженной стороне с приведенной лопат­ кой. Боль также может быть проявлени­ ем энтезопатии, усиленной постоянным растяжением мышц в результате нару­ шения осанки (сутулость), резкого на­ пряжения и укорочения большой груд­ ной мышцы, сгибания руки или вытяги­ вания ее вниз в попытке достать что-ни­ будь. Боль вследствие энтезопатии, по­ добно слабости от растягивания {20], постепенно стихает, если мышца нахо­ дится в нейтральном положении (но не

всостоянии растяжения или укороче­ ния).

Больной старается достать и потереть болезненную область, если боль отража­ ется из миофасциальных триггерных то­ чек ромбовидных мышц, в то время как отраженная боль из миофасциальных триггерных точек, расположенных в подлежащей верхней задней зубчатой мышце, ощущается слишком глубоко, чтобы до этой области можно было дос­ тать только поверхностным надавлива­ нием.

Крепитация и похрустывание при движениях лопатки могут быть проявле­ ниями миофасциальных триггерных то­ чек, расположенных в ромбовидных мышцах.

7. АКТИВАЦИЯ И ДЛИТЕЛЬНОЕ СУЩЕСТВОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

Миофасциальные триггерные точки, расположенные в ромбовидных мыш­ цах, активируются, если верхняя конеч­ ность удерживается в положении отве­

дения и сгибания под углом около 90° в течение продолжительного периода вре­ мени, например во время побелки по­ толка, когда руки подняты над головой. Причинами активации и длительного существования миофасциальных триг­ герных точек могут служить переднее положение головы или сутулость (дли­ тельная письменная работа или шитье в положении, когда спина не опирается на спинку стула); длительное растягива­ ние мышц вследствие выстояния лопат­ ки по выпуклой стороне грудной клетки в результате верхнегрудного сколиоза (идиопатический сколиоз, состояние после хирургических вмешательств на грудной клетке или вследствие неравен­ ства длины нижних конечностей) или постоянное напряжение мышц, вызы­ ваемое укорочением большой грудной мышцы (из-за миофасциальных триг­ герных точек или по другим причинам). Длительно существующие вредные фак­ торы, помимо нескорригированных ис­ точников хронического растяжения мышц, включают любые системные факторы, о которых шла речь в гл. 4 данного тома руководства.

8. ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО

Заметного ограничения подвижности, вызываемого миофасциальными триг­ герными точками, расположенными в ромбовидных мышцах, не выявлено. Однако необходимо обращать особое внимание на любую тенденцию к фор­ мированию позы «округлых плеч» (суту­ лость), которая может свидетельствовать об укорочении и резком напряжении большой грудной мышцы и поддержи­ вать длительно существующее напряже­ ние в ромбовидных мышцах и волокнах средней части трапециевидной мышцы. Такое чрезмерное растягивание обусло­ вило то, что ромбовидные мышцы полу­ чили репутацию склонных к слабости и угнетению. Однако имеется еще недос­ таточно опубликованных ЭМГ-данных, позволяющих определить, угнетена ли мышца или ойа является сократившей­ ся, но истощенной. В ней или в других мышцах этой функциональной единицы находятся миофасциальные триггерные точки, которые могли оказывать боль­ шое влияние на их реакцию. Коррекция переднего положения головы и передне­

го наклона позвоночника (кифоз, суту­ лость) абсолютно необходима, чтобы полностью устранить энтезопатический компонент боли, исходящей из ромбо­ видных мышц. Тестирование слабости ромбовидных мышц при почти нор­ мальной силе остальных мышц плечево­ го пояса затруднено, так как каждая из их функций обеспечивается более силь­ ными мышцами. Наиболее достоверным клиническим показателем слабости большой ромбовидной мышцы является пальпация ее во время приведения и подъема лопатки вместе с направленной вниз (медиальной) ротацией (см. следую­ щий раздел главы). В противном случае сокращение лежащей сверху трапецие­ видной мышцы может затушевывать ак­ тивацию ромбовидных мышц.

Врач должен проводить тестирование лопатки на нормальную мобильность по стенке грудной клетки (24].

9. ИССЛЕДОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

Gerwin и соавт. [12] определили наи­ более достоверные методы исследова­ ния, позволяющие диагностировать миофасциальные триггерные точки: это выявление уплотненного пучка мышеч­ ных волокон, очаговая болезненность при прикосновении, отраженная боль и воспроизведение симптоматической бо­ ли, ощущаемой больным.* Однако в их исследование не было включено тести­ рование ромбовидных мышцы. Вызвать достоверную локальную судорожную ре­ акцию при помощи пальпации в этой мышце очень трудно, поскольку сверху она прикрыта трапециевидной мышцей.

Обследование ромбовидных мышц на наличие миофасциальных ТТ лучше все­ го проводить в положении больного си­ дя с поднятыми вверх руками, что по­ зволяет расслабить мышцы и отвести лопатку от позвоночника. Уплотненный пучок мышечных волокон, расположен­ ный в ромбовидной мышце, четко отли­ чается от такового, располагающегося в трапециевидной мышце, по направле­ нию мышечных волокон. Волокна ром­ бовидных мышц направлены косо вниз

инесколько кнаружи от позвоночника,

аволокна нижней части трапециевид­

ной мышцы располагаются под углом вверх и кнаружи. Волокна средней части трапециевидной мышцы лежат относи­ тельно горизонтально. Медиальная ро­ тация и приведение верхней конечности смещают лопатку в положение нижней ротации (медиальная ротация нижнего угла) и возбуждают волокна ромбовид­ ных мышц, когда выполняется приведе­ ние лопатки. Различие в направлении волокон трапециевидной мышцы стано­ вится еще более очевидным при отведе­ нии руки, чтобы повернуть лопатку вверх (подразумевая функционирова­ ние отводящих мышц плеча и его рота­ торов).

Ромбовидные мышцы пальпируют с целью обнаружения уплотненных пуч­ ков мышечных волокон и среднюю часть каждого пучка исследуют на нали­ чие болезненности, обусловленной мио­ фасциальными триггерными точками (указаны знаком X в левой части рис. 27.1). Кроме того, при пальпации вдоль позвоночного (медиального) края лопат­ ки можно выявить области миофасци­ альных триггерных точек рядом с при­ креплением мышцы (показаны X в пра­ вой части рис. 27.1). Такая болезнен­ ность при прикосновении в непосредст­ венной близости к лопатке часто пред­ ставляет собой энтезопатию в ответ на напряжение мышцы, вызываемое мио­ фасциальными триггерными точками, расположенными в ромбовидных мыш­ цах, и/или из-за перегрузки, возникаю­ щей вследствие напряжения грудных мышц.

Все волокна большой ромбовидной мышцы, за исключением каудальных концов наиболее низко расположенных волокон, пальпируются через толщу тра­ пециевидной мышцы. Локальную судо­ рожную реакцию вызвать достаточно трудно, но если она получена, то явля­ ется ценным диагностическим подтвер­ ждением наличия триггерных точек. От­ раженную боль, исходящую из активных миофасциальных триггерных точек, можно вызвать при помощи глубокой пальпации.

Если тонкие края этих мышц опреде­ ляются нечетко, больного обследуют в положении лежа на животе, при этом кисть руки должна быть заведена за спину. Врачу следует поместить палец

(усиливая давление другой рукой, если это необходимо) в глубину к медиально­ му краю лопатки. Когда больной подни­ мает руку из-за спины, ромбовидные мышцы очень сильно сокращаются, вы­ талкивая палец врача из-под лопатки. Как только ромбовидные мышцы обо­ значились, а лопатка обрисовалась, глу­ бокая пальпация поперек линии направ­ ления волокон ромбовидной мышцы позволяет выявить тугой «канат», в ко­ тором и располагаются миофасциальные триггерные точки.

Активные миофасциальные триггер­ ные точки, расположенные в верхней части трапециевидной мышцы, могут играть роль ключевых ТТ, вызывающих появление сателлитаых миофасциаль­ ных триггерных точек в малой ромбо­ видной мышце. В этом случае инактива­ ция миофасциальных ТТ в трапециевид­ ной мышце, как правило, приводит к инактивации сателлитных миофасциаль­ ных триггерных точек, расположенных в ромбовидной мышце [13].

10.УЩЕМЛЕНИЕ7СДАВЛЕНИЕ

Осдавлении нервов ромбовидными мышцами, несущими в себе миофасци­ альные ТТ, не сообщалось.

11.ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ

ДИАГНОСТИКА

Пациенты с хронической аксиальной болью и дополнительными жалобами на региональные проблемы, характерные для фибромиалгии, для подтверждения диагноза обязательно должны пройти обследование для выявления болезнен­ ности при прикосновении и других про­ явлений фибромиалгии [34]. В одном исследовании из 96 пациентов [11] 20 %, страдавших миофасциальной болью на почве триггерных точек, также имели явные признаки фибромиалгии. Лече­ ние больных с обоими состояниями тре­ бует особого обсуждения.

Боль, вызываемая миофасциальными триггерными точками, расположенными в ромбовидных мышцах, может ошибоч­ но диагностироваться как лопаточно-ре­ берный синдром, если обследование на миофасциальные триггерные точки бы­ ло выполнено неправильно или они не были замечены.

Нарушение функции сустаеое

Нарушение функции сустава, сочетан­ ное с наличием миофасциальных триг­ герных точек в ромбовидных мышцах, может затрагивать любой сегмент от Сун до Tv«Как правило, вовлекается два сег­ мента и более. В типичных случаях на­ блюдается нарушение функции суставов на разных уровнях поражения сегментов

сбоковыми склонениями позвоночника

внаправлении мышцы, порождающей миофасциальные ТТ и ротацию в сторону от больной мышцы. Иногда обнаружива­ ется нарушение центрального происхож­ дения, обычно на уровне Тш, которое подразумевает элемент единственного разгибания позвоночного сегмента, а также боковое склонение и ротацию в этом же направлении. Обычно нечто по­ добное случается как проявление пло­ ской спины грудного верхнего отдела по­ звоночника, что не позволяет ему сги­ баться и потому, что существует конку­ рентное приведение лопатки из-за повре­ ждения ромбовидных мышц. Такое цен­ тральное нарушение на уровне сегмента обязательно должно выявляться и корри­ гироваться. Когда нарушение функцио­ нальной способности сустава восстанов­ лено, можно убедиться, что миофасци­ альные триггерные точки ромбовидных мышц также инактивировались.

Родственные миофасциальные триггерные точки

Некоторые мышцы отражают боль так же, как и ромбовидные мышцы. К ним относятся лестничная мышца, мышца, поднимающая лопатку, средняя часть трапециевидной мышцы, полост­ ная мышца и широчайшая мышца спи­ ны. Они также должны быть обследова­ ны на наличие миофасциальных триг­ герных точек, особенно если реакция на лечение ромбовидных мышц неудовле­ творительная.

Активность миофасциальных триггер­ ных точек, расположенных в ромбовид­ ных мышцах, обычно проявляется толь­ ко после устранения миофасциальных ТТ в мышце, поднимающей лопатку, трапециевидной и подостной мышцах. Пациенты, страдающие миофасциаль­ ными ТТ в ромбовидных мышцах, как правило, предъявляют жалобы на боль в

верхней части спины и в области лопат­ ки. Такие больные обычно сутулые, имеют нарушение осанки по типу «ок­ руглых плеч», плоскую грудь, они не могут стоять выпрямившись из-за на­ пряжения мышц, вызванного миофас­ циальными триггерными точками в большой или малой грудной мышцах или в обеих сразу. Ромбовидные мышцы

исредняя часть трапециевидной мышцы

собеих сторон заметно перегружаются, поскольку вынуждены противостоять сильно укороченным грудным мышцам. Миофасциальные триггерные точки в грудных мышцах могут находиться в ла­ тентном состоянии и не вызывать боли, но тем не менее они перегружают свои тыльные антагонисты, что и служит причиной беспокойства и жалоб боль­ ных. Миофасциальные триггерные точ­ ки передней зубчатой мышцы также мо­ гут вносить определенный вклад в пере­ грузку ромбовидных мышц.

12. ОСВОБОЖДЕНИЕ ОТ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 27.3 и 27.4)

Как только мышца становится гото­ вой к ингибиции и к расслаблению в от­ вет на растягивание, не следует усугуб­ лять проблему дополнительным перерастягиванием ее. Момент расслабления в ответ на достигнутое растягивание — слабость — зависит от исчезновения су­ ществующего напряжения мышцы и восстановления функции и мышечного равновесия [20]. Лечение должно начи­ наться с инактивации миофасциальных триггерных точек в грудных мышцах и восстановления длины больших грудных мышц в состоянии покоя. Передняя зубчатая мышца (особенно нижняя ее половина) также должна быть обследо­ вана, и миофасциальные триггерные

точки инактивированы. Место прикреп­ ления ромбовидных мышц к краю ло­ патки нужно исследовать на болезнен-

Рис. 27.3. Положение больного при растяги­ вании и охлаждении (тонкие стрелки) для триггерной точки (X). расположенной в пра­ вой ромбовидной мышце (такое положение применимо только в том случае, если мыш­ ца сильно напряжена), а — оптимальное положение для освобож­

дения с использованием силы тяжести при лечении малой ромбовидной мышцы; б —

оптимальное положение для освобождения с использованием силы тяжести при лече­ нии большой ромбовидной мышцы и нанесе­ нии хладагента при освобождении обеих мышц. Врач не должен оказывать дополни­ тельного мануального надавливания на ло­ патку для повышения эффективности растя­ гивания, поскольку данная мышца уже перерастянутв.

Рис. 27.4. Постизометрическая релаксация, используемая для освобождения от триггер­ ных точек правых ромбовидных мышц (опи­ сание см. в тексте).

ность, свидетельствующую о наличии энтезопатии, вторичной по отношению к мышечному напряжению, вызываемо­ му миофасциальной триггерной точкой. Если присутствуют оба состояния (и миофасциальная триггерная точка, и триггерно-точечная область энтезопа­ тии), начать лечение целесообразно со способа освобождения от миофасциаль­ ной триггерной точки надавливанием на нее и глубокого массажа уплотненных мышечных пучков, чтобы снять мышеч­ ное напряжение в месте раздраженных точек прикрепления. Коррекция сутуло­ сти (см. гл. 41) является основным усло­ вием продолжительного освобождения от миофасциальных триггерных точек, расположенных в ромбовидных мыш­ цах, или от энтезопатического компо­ нента боли, генерированной ромбовид­ ными мышцами.

Если, по мнению врача, мышечное напряжение слишком велико и его не­ обходимо уменьшить, можно воспользо­ ваться способом охлаждения и растяги­ вания. Пациент при этом находится в положении сидя, он полностью расслаб­ лен; верхнегрудная часть туловища не­ сколько согнута, а руки свешиваются между коленями (см. рис. 27.3, а) или

перекрещены перед грудью (см. рис. 27.3, б). Больной сидит сгорбившись (сгибание грудного отдела позвоночни­ ка), и под тяжестью верхних конечно­ стей лопатки смещаются кпереди и кна­ ружи. Распыление хладагента осуществ­ ляют медленно, направленными вниз параллельными полосами над ромбо­ видными мышцами, вдоль их мышеч­ ных волокон (см. рис. 27.3, б). Верхние полосы пересекают лопатку, чтобы за­ хватить латеральную область распро­ странения отраженной боли. Непосред­ ственно после распыления хладагента больной должен глубоко вдохнуть, а за­ тем медленно выдохнуть, чтобы рассла­ бить мышцы, расположенные по перед­ ней поверхности тела и вызвать тем са­ мым расслабление ромбовидных мышц.

Применяют также некоторые альтер­ нативные способы, уменьшающие опас­ ность перерастяжения ромбовидных мышц. К таким методам освобождения от миофасциальных триггерных точек, не использующим растягивание мышц, относятся способ освобождения путем надавливания на миофасциальные триг­ герные точки, глубокий массаж уплот­ ненных пучков мышечных волокон, способ удержания и расслабления (для резко напряженных мышц) и другие косвенные способы. Если присутствуют и миофасциальные триггерные точки, и болезненность в местах прикрепления ромбовидных мышц, очень важно осво­ бодиться от миофасциальных триггер­ ных точек и не усугубить при этом сим­ птомы энтезопатии. На рис. 27.4 пока­ зан способ постизометрической релак­ сации (миофасциальная) для освобожде­ ния от миофасциальных ТТ правых ромбовидных мышц. Врач оказывает легкое сопротивление приведению ло­ патки (ретракция), в то время как боль­ ной медленно дышит и смотрит вверх и вправо. Больной смотрит вниз и влево и медленно выдыхает, полностью расслаб­ ляясь. Когда мышца освободилась, кисть врача следует за перемещением лопатки в положение отведения (стрел­ ка), чтобы максимально расслабить мышцу при выдохе больного и сосредо­ точивается на расслаблении всех мышц тела.

Альтернативное положение больно­ го—лицом вниз (ничком), рука и пле­

чевой сустав располагаются над краем процедурного стола.

Освобождение от миофасциальных ТТ межлопаточных мышц и мобилиза­ ция лопатки показаны на рис. 18.3; это наиболее удобный способ освобождения ромбовидных мышц от миофасциальных триггерных точек. Способы воздействия на мягкие ткани, имея в виду ромбовид­ ные мышцы, также описаны и проил­ люстрированы Ehrenfeuchter [6 ].

Один из вариантов данной методики следующий: больного укладывают на бок, пораженной стороной вверх. Врач стано­ вится лицом к больному, придерживая его под руку, и производит освобождение/мобилизацию одновременно мышеч­ ных волокон ромбовидных мышц и сред­ ней части трапециевидной мышцы вместе

спостизометрической релаксацией. Когда необходимо укрепить ромбо­

видные мышцы, пациент и врач могут находиться в положении, описанном в предыдущем параграфе (и проиллюст­ рированном на рис. 18.3). Это позволяет врачу управлять подвижностью лопатки и руки больного кистью одной своей ру­ ки (и оказывать противодействие на бо­ лее поздней стадии выполнения манев­ ра), в то время как кистью другой руки врач расслабляет ромбовидные мышцы. Любые физические упражнения с нарас­ тающим сопротивлением должны вы­ полняться под контролем врача. Систе­ ма биологической обратной связи для домашнего использования могла бы по­ мочь больным осуществлять лечение на дому без перерастягивания нежных и слабых ромбовидных мышц.

После охлаждения ткани обогревают с использованием влажного тепла, и по­ сле завершения любого способа мио­ фасциального освобождения ромбовид­ ных мышц от триггерных точек больно­ му необходимо выполнить активные движения лопаткой (2—3 раза); это по­ может восстановить функциональную активность мышц.

13. ОБКАЛЫВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

Миофасциальные триггерные точки должны четко выявляться в средней час­ ти волокон ромбовидных мышц и фик­

сироваться напротив стенки грудной клетки, между пальцами пальпирующей кисти врача. Для обкалывания миофас­ циальных триггерных точек использует­ ся инъекционная игла длиной 3,8 см, направляемая по касательной к поверх­ ности. Обкалывание 0,5 % раствором новокаина или 1 % раствором липокаи­ на сопровождается менее интенсивной постинъекционной болезненностью по сравнению с «сухим» прокалыванием миофасциальной триггерной точки [14]. Кончик иглы направляют в сторону реб­ ра, чтобы избежать прокалывания меж­ реберного пространства. Риска проник­ новения иглы в плевральную полость можно избежать, поместив II и III паль­ цы в межреберные промежутки выше и ниже места обкалывания [3]. Локальная судорожная реакция подтверждает точ­ ность пенетрации активного локуса миофасциальной триггерной точки кон­ чиком иглы. Если локальная судорож­ ная реакция не возникает, обкалывание, скорее всего, выполнено неудачно [14].

Влажное тепло поможет снизить постинъекционную болезненность после обкалывания, а три цикла движений с полным объемом подвижности восста­ новят функцию ромбовидных мышц и координацию движений.

Rachlin описал и проиллюстрировал сходный способ обкалывания миофас­ циальных триггерных точек [27].

Миофасциальные триггерные точки в малой ромбовидной мышце могут быть сателлитными по отношению к ключе­ вой миофасциальной триггерной точке, расположенной в верхней части трапе­ циевидной мышцы. В этом случае инак­ тивация триггерной точки трапециевид­ ной мышцы влечет за собой инактива­ цию сателлитной миофасциальной триг­ герной точки в малой ромбовидной мышце [13].

14. КОРРИГИРУЮЩИЕ ДЕЙСТВИЯ

Поскольку ромбовидные мышцы склонны к угнетению и растягивание вызывает их слабость [20, 22], все кор­ ригирующие действия концентрируются на выполняемых самим пациентом спо­ собах мануального освобождения и ис­ правлении нарушений осанки больного, а не на растягивании с помощью физи­ ческих упражнений. Боль вследствие эн-

тезопатии, вызванной миофасциальны­ ми триггерными точками ромбовидных мышц, как и слабость от растягивания, постепенно уменьшается, если мышца находится в нейтральном положении, т. е. не растянута и не укорочена. Если в патологический процесс вовлечены грудные мышцы, следует рекомендовать ежедневно выполнять растягивающие физические упражнения в дверном про­ еме (см. рис. 42.9), а затем принять теп­ лый душ, ванну или использовать влаж­ ное тепло.

Больной должен научиться приме­ нять способ освобождения от миофас­ циальной триггерной точки путем на­ давливания на нее при помощи теннис­ ного мяча, положенного на полу (или на тонкую книгу большого формата, лежа­ щую на кровати), или с использованием теракана (Theracane®). Пациент может «выжать» локальную болезненность, «прокатывая» каждую триггерную точку на теннисном мяче вдоль медиального края лопатки. Если поражены мышцы с обеих сторон, следует использовать два охлажденных теннисных мяча (см. рис. 18.4). Надавливать на болезненное пят­ но нужно до тех пор, пока болезнен­ ность не исчезнет (обычно это происхо­ дит в течение 20—30 с, но иногда требу­ ется больше 1 мин); затем мяч необхо­ димо прокатать по следующей болезнен­ ной зоне.

Использование поясничной подушки или поддержка грудопоясничного отдела помогает исправлять осанку (сутулость), особенно при работе за письменным столом или во время вождения автомо­ биля. Не следует садиться в кресло, в котором туловище приподнимается слишком высоко, а плечи наклоняются вперед. У некоторых стульев спинка слишком сильно отклонена кзади, по­ этому для сохранения правильной осан­ ки во время сидения под поясницу не­ обходимо подкладывать поддерживаю­ щую подушку.

Тем, кто слишком много времени проводит за письменным столом и за­ бывает время от времени менять позу, чтобы избежать растяжения мышц, сле­ дует пользоваться таймером, установ­ ленным в другом конце комнаты. Тай­ мер нужно отрегулировать так, чтобы звонок раздавался каждые 20—30 мин.

Это вынудит работающего каждые пол­ часа вставать из-за стола, чтобы выклю­ чить таймер и настроить его на новое время.

Любую протрузию лопатки из-за функционального сколиоза, вызванного неравенством длины нижних конечно­ стей или асимметрией таза, можно скорригировать, выровняв уровень таза и выпрямив позвоночник при помощи соответствующих подкладок (см. том 2 , гл. 4).

Когда врач убедится, что мышцы вос­ становили нормальную функцию в дос­ таточной мере, чтобы не страдать при выполнении упражнений на саморастягивание, пациенту следует назначить физические упражнения для средней части трапециевидной мышцы (см. рис. 6.15) в сочетании с постизометрической релаксацией. Это также освобождает ромбовидные мышцы от миофасциаль­ ных триггерных точек и излишнего на­ пряжения.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.Agur AM: Grant's Atlas of Anatomy. Ed. 9. Williams & Wilkins, Baltimore, 1991:234, 381 (Figs. 4-48, 6-32).

2.Basmajian JV, DeLuca CJ: Muscles Alive. Ed. 5. Williams & Wilkins, Baltimore, 1985 (pp. 268, 385, Fig. 12-1).

3.Bonica JJ, Sola AE: Chest pain caused by other disorders. Chapter 58. In: The Man­ agement of Pain. Ed. 2. Edited by Bonica JJ, Loeser JD, Chapman CR, et al. Lea & Febiger, Philadelphia, 1990, pp. 1114—1145 (p. 1135).

4.Clemente CD: Gray*s Anatomy. Ed. 30. Lea & Febiger, Philadelphia, 1985 (pp. 515, 516, Fig. 6-42).

5.Clemente CD: Anatomy. Ed. 3. Urban &

Schwarzenberg, Baltimore, 1987 (Fig.

523).

6.Ehrenfeuchter WC: Soft tissue techniques. Chapter 56. In: Foundations for Osteopathic Medicine. Edited by Ward RC. Williams & Wilkins, Baltimore, 1997, pp. 781—794 (p. 792).

7.Eisler P: Die Muskeln des Stammes. Gustav Fischer, Jena, 1912 (Fig. 51).

8.Ibid. (Fig. 52).

9.Ibid. (Fig. 68).

10.Ellis H, Logan B, Dixon A: Human Cross-

Sectional Anatomy: Atlas of Body Sections and СТ Images. Buttenvorth Heinemann, Boston, 1991 (Sects. 28, 30—35).

11.Genvin R: A study of 96 subjects examined both for fibromyalgia and myofascial pain. J

Musculoske Pain 3(Suppl />.*121, 1995.

12.Gerwin RD, Shannon S, Hong CZ, et al.: Interrater reliability in myofascial trigger point examination. Pain 69.65—73, 1997.

13.Hong CZ: Considerations and recommen­ dations regarding myofascial trigger point injection. J Musculoske Pain 2(1):29—59, 1994.

14.Hong CZ: Lidocaine injection versus dry needling to myofascial trigger point: the im­ portance of the local twitch response. Am J Phys Med Rehabil 73:256-263, 1994.

15.Inman VT, Saunders JB, Abbott LC: Obser­ vations on the function of the shoulder joint. J Bone Joint Surg 26:1—30, 1944 (p. 27, Fig. 33).

16.Ito N: Electromyographic study of shoulder joint. J Jpn Orthop Assoc 54:1529—1540, 1980.

17.Jenkins DB: Hollinsheadf FunctionalAnato­

my of the Limbs and Back. Ed. 6.

W. B. Saunders, Philadelphia, 1991 (p. 83).

18.Jones LH: Strain and Counterstrain. The American Academy of Osteopathy, Colora­ do Spring, 1981.

19.Kellgren JH: Observations on referred pain arising from muscle. Clin Sci 5:175—190, 1938 (p. 183).

20.Kendall FP, McCreary EK, Provance PG:

Muscles: Testing and Function. Ed. 4. Wil­ liams & Wilkins, Baltimore, 1993 (pp. 282, 283, 294, 334, 335).

21.Kraus H: Clinical Treatment of Back and Neck Pain. McGraw-Hill, New York, 1970 <p. 98).

22.Lewit K: Manipulative Therapy in Rehabili­ tation of the Locomotor System. Ed. 2. Butterworth Heinemann, Oxford, 1991.

23.McMinn RM, Hutchings RT, Pegington J, et a!.: Color Atlas of Human Anatomy. Ed.

24.Mennell JM: Joint Pain: Diagnosis and

Treatment Using Manipulative Techniques.

Little, Brown and Company, Boston, 1964 (pp. 78-89).

25.Pemkopf E: Atlas of Topographical and Ap­ plied Human Anatomy, Vol. 2. W. B. Saun­ ders, Philadelphia, 1964 (Fig. 28).

26.Ibid. (Fig. 44).

27.Rachlin ES: Injection of specific trigger points. Chapter 10. In: Myofascial Pain and Fibromyalgia. Edited by Rachlin ES. Mosby, St. Louis, 1994, pp. 197—360 (pp. 312— 314).

28.Rasch PJ, Burke RK: Kinesiology and Ap­ plied Anatomy. Lea & Febiger, Philadelphia, 1967 (p. 151).

29.Scovazzo ML, Browne A, Pink M, et al.: The painful shoulder during freestyle swim­ ming. Am J Sports Med 19(6):577—582, 1991.

30.Sola AE, Kuitert JH: Myofascial trigger point pain in the neck and shoulder girdle. Northwest Med 54.980-984, 1955 (p. 983).

31.Sola AE, Rodenbeiger ML, Gettys ВВ: In­ cidence of hypersensitive areas in posterior shoulder muscles. Am J Phys Med 54:585— 590, 1955.

32.Spalteholz W: Handatlas der Anatomie des Menschen. Ed. 11, Vol. 2. S. Hirzel, Leip­ zig, 1922 (p. 303).

33.Voss DE, lonta MK, Myers BJ: Propriocep­ tive Neuromuscular Facilitation. Ed. 3. Harp­ er & Row, Philadelphia, 1985.

34.Wolfe F, Smythe HA, Yunus MB, et al: American College of Rheumatology 1990 Criteria for the Classification of Fibromyal­ gia: Report of the Multicenter Criteria Com­ mittee. Arthritis Rheum 55:160—172, 1990.

О СН О ВН Ы Е ВО ПРО СЫ . Отраж енная боль из активных миофасциальных триггерных точек дельтовидной мышцы (m.deltoideus) в отличие от большинст­ ва мышц не распространяется на значи­ тельное расстояние, а локализуется в пораженной (передней, средней или задней) части мышцы. Местонахожде­ ние миофасциальной триггерной точки соответствует положению отдельной зо­ ны концевой двигательной пластинки. Анатомия: проксимально волокна пе­ редней, средней и задней частей мыш­ цы прикрепляются соответственно к ключице, акромиону лопатки и ости ло­ патки. Дистально все они прикрепляют­ ся к дельтовидной бугристости плече­ вой кости. Разное расположение мы­ шечных волокон средней части мышцы по сравнению с передней и задней час­ тями обусловливает различное располо­ жение зон концевых пластинок. Ф унк­ ция: передняя часть верхнего аспекта дельтовидной мышцы, накрывающая го­ ловку плечевой кости, сгибает верхнюю конечность, средняя часть отводит, а задняя часть разгибает руку в плече­ вом суставе. Все части дельтовидной мышцы помогают отведению верхней конечности. Передняя часть мышцы яв­ ляется антагонистом задней части во время сгибания и разгибания руки. Со­ кращаясь одновременно, средняя, пе­ редняя и задняя части дельтовидной мышцы помогают надостной мышце от­ водить верхнюю конечность в плечевом суставе. Ф ункциональная единица: пе­ редняя часть дельтовидной мышцы функционирует синергично с ключичной частью большой грудной мышцы, длин­ ной головкой двуглавой мышцы и клю­ вовидной мышцей. Задняя часть рабо­ тает вместе с широчайшей мышцей спи­ ны, большой круглой мышцей и длин­ ной головкой двуглавой мышцы плеча.

Активация и длительное сущ ествова­ ние м иоф асциальны х триггерны х то­ чек могут быть результатом импактной травмы, происходящей чаще всего во

время спортивных соревнований или иной физической активности, например в результате чрезмерного разгибания руки в плечевом суставе, после подкож­ ного введения препаратов вследствие раздражения химическими веществами тканей в местах расположения латент­ ных миофасциальных триггерных точек. Под воздействием ключевых миофасци­ альных триггерных точек, расположен­ ных в других мышцах, особенно в подостной мышце, в дельтовидной мышце могут появиться сателлитные триггер­ ные точки. О бследование больного:

активные миофасциальные триггерные точки, расположенные в передней час­ ти дельтовидной мышцы, вызывают бо­ лезненное ограничение при заведении руки за спину и частично ослабленном отведении ротированной кнаружи верх­ ней конечности в плечевом суставе. Миофасциальные триггерные точки, расположенные в задней части дельто­ видной мышцы, вызывают болезненное ослабление отведения медиального ро­

С 5 и миофасциальные триггерные точки надостной, подостной мышц и ключич­ ной головки большой грудной мышцы.

О свобож дение от м иоф асциальны х триггерны х точек передней, средней и задней частей дельтовидной мышцы при помощи охлаждения и растягива­ ния требует особого расположения этих частей; охлаждение осуществляют в проксимально-дистальном направле­ нии. Эта мышца достаточно хорошо от­ вечает на постизометрическую релакса­ цию. При выполнении обкалы вания м иоф асциальны х триггерны х точек в

передней части дельтовидной мышцы следует иметь в виду близость лате­ ральной подкожной вены руки (v.cephaliса). Корригирую щ ие действия включа­ ют устранение стрессовых механиче­

ских воздействий, выявление и коррек­ цию системных длительно существую­ щих факторов и разработку программы ежедневных физических упражнений

для предотвращения реактивации мио­ фасциальных триггерных точек, распо­ ложенных в различных частях дельто­ видной мышцы.

1.ОТРАЖЕННАЯ БОЛЬ (рис. 28.1)

Вдельтовидной мышце миофасци­ альные триггерные точки появляются достаточно часто [20J. Когда эти чрез­ мерно раздражимые болезненные точки появляются в передней части дельтовид­ ной мышцы (см. рис. 28.1, а), боль отра­ жается в переднюю и среднюю дельто­ видные области [10, 31, 52, 55, 57J. Ак­ тивные миофасциальные триггерные точки, расположенные в задней части дельтовидной мышцы (рис. 29.1, б), от­ ражают боль, которая сосредоточивается над задней поверхностью плеча, иногда распространяется на прилегающие рай­ оны или по всей верхней конечности [10]. Миофасциальная триггерная точка в средней части дельтовидной мышцы вызывает боль, концентрирующуюся в этом же районе мышцы, разлитая боле­ вая зона охватывает соседние области (см. рис. 28.1, в). Дельтовидная мышца не обладает точным индикатором рас­ пространения отраженной боли. Отра­ женная боль из дельтовидной мышцы может быть вызвана экспериментально при введении гипертонического солево­ го раствора [51].

На рис. 28.1, г показано, где в дельто­ видной мышце наиболее вероятно лока­ лизуются миофасциальные болевые триггерные точки. Обратите также осо­ бое внимание на рис. 28.3, на котором схематически представлены различия в расположении зон концевых пластинок (черные точки) в трех частях дельтовид­ ной мышцы.

2.АНАТОМИЯ

(рис. 28.2 и 28.3)

Проксимально передняя часть дельто­ видной мышцы прикрепляется к лате­ ральной трети ключицы (см. рис. 28.2); средняя часть —к акромиону, а задняя часть — к наружной части ости лопатки. Дистально все волокна мышцы сходятся в области наружного аспекта плечевой кости и прикрепляются к дельтовидной

бугристости. Эта точка появляется у многих больных как кожная ямочка в основании литеры «V», образованная брюшком мышцы.

Длинные волокнистые пучки перед­ ней и задней частей дельтовидной мыш­ цы располагаются веретенообразно и простираются непосредственно от одной точки прикрепления до другой. Средняя часть дельтовидной мышцы является многоперистой. Ее волокна располага­ ются косо между проксимальными сухо­ жилиями (обычно их четыре), которые спускаются вниз от акромиона в мыш­ цу. Три пальцеобразных разветвления сухожилия поднимаются вверх от дель­ товидной бугристости плечевой кости [5, 15]. Отсюда следует, что средняя часть дельтовидной мышцы вырабаты­ вает значительную силу на более корот­ ком расстоянии, чем передняя и задняя части мышцы.

Наиболее детально средняя часть дельтовидной мышцы описана в Grant's Atlas of Anatomy [2] и изображена на рис. 28.2, а более упрощенно на рис. 28.3. Такое схематическое представление расположения зон концевых пластинок (см. рис. 28.3) выражает различие в их распределении в каждой из частей дель­ товидной мышцы. Местонахождение миофасциальных триггерных точек (см. рис. 28.1) в целом соответствует локали­ зации зон концевых пластинок (см. рис. 28.3).

Месторасположение концевых пла­ стинок в дельтовидной мышце схема­ тично изображено на рис. 28.3. В норме концевая пластинка располагается бли­ же к средней части мышечного волокна, которое она обеспечивает. Следователь­ но, зона концевой пластинки в верете­ нообразной мышце, подобно передней и задней частям дельтовидной мышцы (как и двуглавой мышце плеча), являет­ ся единственным (иногда нерегуляр­ ным) пучком двигательных концевых пластинок, распределяющихся по всей ширине средней части мышцы. Вместе с тем концевые пластинки в наклоненных