6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Миофасциальные_боли_и_дисфункции_Руководство_Том_1

герных точек в подлопаточной мышце путем охлаждения и растягивания, a Lewit [32] предпочел способ освобождения от симптомов заболевания с использова­ нием постизометрической релаксации при участии силы тяжести.

Chiroima и Hecht [12] сообщили о двух пациентах, страдавших болью в плече с ограничением объема подвиж­ ности. Причиной болезни, по их мне­ нию, была лишь спастичность, которую они успешно лечили точечной блока­ дой двигательной активности подлопа­ точной мышцы с использованием фе­ нола. Они обратили внимание на то, что их способ лечения (в результате ко­ торого могли быть случайно инактиви­ рованы миофасциальные триггерные точки в этой мышце) привел к немед­ ленному увеличению объема подвижно­ сти в плечевом суставе, однако ни Chiгоппа, ни Hecht не подозревали о суще­ ствовании миофасциальных триггер­ ных точек.

Остеопатические способы достаточ­ но часто применяются для расслабления напряженных мышц, но редко исполь­ зуются для освобождения от миофасци­ альных триггерных точек каких-либо определенных мышц. Два способа могли бы быть полезными для снятия в подло­ паточной мышце напряжения, обуслов­ ленного миофасциальными триггерны­ ми точками, однако они стали бы еще эффективнее, если бы были модифици­ рованы для воздействия именно на под­ лопаточную мышцу. Одним из них яв­ ляется способ Spencer (отведение и на­ ружная ротация) [42], а другим — интег­ рированный нейромышечный способ лечения верхней конечности и плечево­ го сустава, выполняемый в положении больного лежа лицом вниз [58].

Если в патологический процесс во­ влечены и другие мышцы, особенно большая круглая мышца, широчайшая мышца спины, большая грудная и пе­ редняя дельтовидная мышцы, полный объем отведения и наружной ротации руки в плечевом суставе могут быть бло­ кированными до тех пор, пока эти мыш­ цы не будут освобождены от миофасци­ альных ТТ. Если во время отведения верхней конечности достигнута полная наружная ротация, непривычное укоро­ чение может вызвать судорожное реак­

25-7358

Глава 26 / Подлопаточная мышца 753

тивное сокращение надостной мышцы, антагониста подлопаточной мышцы. Та­ кая активация латентных миофасциаль­ ных триггерных точек в полостной мыш­ це может вызвать внезапную интенсив­ ную боль, отражаемую в плечо, которую можно предотвратить или уменьшить, если надостную мышцу быстро удлинить

иобработать хладагентом.

Убольных с гемиплегией охлаждение

иосвобождение обеспечивают, скорее всего, только временное облегчение в острой фазе заболевания мышц плече­ вого пояса или в случае существования остаточной спастичности. Противопока­ заний к использованию охлаждающего аэрозоля и освобождению от миофасци­ альных ТТ несколько раз в день нет, и это может обеспечить эффективное из­ бавление пациента от боли. Спустя не­ сколько месяцев при отсутствии оста­ точной спастичности освобождение от миофасциальных триггерных точек мо­ жет привести к продолжительному из­ бавлению от боли и длительному увели­ чению объема подвижности плечевого сустава.

После охлаждения и освобождения от миофасциальных ТТ необходимо неза­ медлительно разогреть обработанные мышцы при помощи грелки-подушки или горячих пакетов, затем выполнить физические упражнения для достиже­ ния активного объема подвижности и, наконец, выполнить упражнения по ус­ тановке верхней конечности в среднее положение (см. рис. 42.9).

13.ОБКАЛЫВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 26.6)

Если болезненность при прикоснове­ нии, боль и ограничение подвижности в плечевом суставе, обусловленные суще­ ствованием миофасциальных триггер­ ных точек, сохраняются после консерва­ тивной неинвазивной терапии (охлажде­ ние и последующее освобождение от триггерных точек), может оказаться эф­ фективным обкалывание активных триг­ герных точек. Больного укладывают на спину в такое положение, которое пока­ зано для распыления хладагента, при полном отведении руки в плечевом сус-

таве. Если добиться достаточного отве­ дения руки, обеспечивающего удобный доступ для выполнения обкалывания, не удается, следует применить способ осво­ бождения от миофасциальных триггер­ ных точек. Кисть руки больного уклады­ вают под подушку или располагают на уровне плеча (см. рис. 26.5, а) настолько высоко, насколько это возможно. Масса тела пациента фиксирует лопатку сразу же после того, как она будет вытолкнута кнаружи (см. рис. 26.4, б и в). Выявляют месторасположение активных миофас­ циальных триггерных точек, подлежа­ щих обкалыванию, и фиксируют их ме­ жду пальцами врача. При обкалывании используют инъекционную иглу размера 22, длиной 6—7,5 см, которая вводится

между пальцами врана, в глубину подмы­ шечной ямки (см. рис. 26.6). Иглу на­ правляют параллельно стенке грудной клетки, краниально, в сторону передней поверхности лопатки, непосредственно в миофасциальную триггерную точку, вы­ явленную при помощи пальпации. Инъ­ екционная игла прокалывает кожу не­ сколько каудально от месторасположе­ ния миофасциальных триггерных точек, подлежащих обкалыванию, направляют ее в сторону головы, чтобы избежать не­ ожиданного контакта с ребрами. Анало­ гичный способ обкалывания описан и иллюстрирован Rachlin [46].

Если после инактивации нижних миофасциальных триггерных точек, рас­ положенных вдоль латерального края лопатки, боль сохраняется, ответствен­ ной за проявление симптомов заболева­ ния можно считать латеральную мио­ фасциальную триггерную точку в верх­ ней области (см. рис. 26.1). Такие мио­ фасциальные триггерные точки распола­ гаются в толще пучков мышечных воло­ кон, которые перекрывают середину мышцы и прикрепляются к позвоноч­ ной половине лопатки. Эти волокна по­ казаны между задними IV и V ребрами (ребра частично удалены) на рис. 26.2.

Сразу же после обкалывания миофас­ циальной триггерной точки выполняют охлаждение и освобождение, а затем ра­ зогревают кожу над областью располо­ жения подлопаточной мышцы при по­ мощи влажного тепла.

Когда у пациента с гемиплегией в подлопаточной мышце, находящейся в спастическом состоянии, располагаются активные миофасциальные триггерные точки (обнаруживаемые по наличию ло­ кальных судорожных реакций и/или ЭМГ-характеристикам активности локу­ сов миофасциальных ТТ), это является показанием для обкалывания зоны кон­ цевой двигательной пластинки ботулиническим токсином А. Обкалывание не­ обходимо проводить под контролем

ЭМГ, с использованием покрытой теф­ лоном гиподермальной иглы, специаль­ но изготовленной для выполнения обка­ лывания ботулиническим токсином А.

Обкалывание медиальной триггерно­ точечной области требуется рассмотреть отдельно. Определить однозначно, что болезненность при прикосновении в подлопаточной мышце и вдоль позво­ ночного края лопатки вызвана энтезопатией, достаточно сложно. Болезнен­ ными могут быть также средняя и ниж­ няя части трапециевидной мышцы, ром­ бовидная и/или передняя зубчатая мышцы, через которые и выполняется пальпация. Так как энтезопатия в любой из перечисленных выше мышц может быть вторичной по отношению к мио­ фасциальным триггерным точкам, рас­ положенным в брюшке любой из этих мышц, каждую из них необходимо об­ следовать на наличие миофасциальных триггерных точек и в случае обнаруже­ ния инактивировать их. Поскольку вос­ становление длительно перегружаемой мышцы и избавление от симптомов бо­ лезни могут быть достаточно продолжи­ тельными, обкалывание зоны сухожиль­ ного прикрепления мышцы 0,5 % рас­ твором новокаина или лидокаина помо­ жет ускорить выздоровление. Инъекции стероидных препаратов, которые могли бы отрицательно воздействовать на склонные к слабости нижнюю часть трапециевидной мышцы и ромбовидную мышцу, не рекомендуются. Если воз­ никнет необходимость в обкалывании миофасциальной триггерно-точечной области вдоль позвоночного края лопат­ ки, существует единственный способ [41], заключающийся в форсированном отведении лопатки; для этого кисть ру­ ки располагают на пораженной стороне поперек передней поверхности тулови­ ща, стараясь тянуться кончиками паль­ цев как можно дальше по задней по­ верхности здорового плеча. При этом достигается определенная степень «крыловидности» лопатки, что позволяет доставать подлопаточную мышцу снизу лопатки. Для обкалывания потребуется игла длиной около 4 см, но не следует забывать, что устанавливать ее нужно четко над стенкой грудной клетки.

Глава 26 / Подлопаточная мышца 755

Ormandy [41] описал способ лечения лопаточно-реберного синдрома путем ин­ фильтрирования миофасциальной триг­ герной точки, расположенной в подлопа­ точной области медиального аспекта ости лопатки. Синдром диагностировали по бо­ ли в глубине плечевого сустава и верхней части спины, иррадиировавшей в шею и вниз по задней поверхности верхней ко­ нечности до кончиков пальцев, со значи­ тельно выраженной болезненностью на уровне медиального конца ости лопатки (распределение боли позволяло предполо­ жить наличие миофасциальных триггер­ ных точек в нескольких мышцах этой об­ ласти, включая подлопаточную мышцу). Полагают, что данный синдром является следствием нарушения осанки. После об­ калывания миофасциальной триггерной точки, расположенной в подлопаточной мышце, раствором лидокаина гидрохлори­ да и стероидными препаратами у 440 боль­ ных все из них возвратились к своей прежней работе. Остается неясным, какую специфическую структуру (или структуры) автор подвергал обкалыванию иглой дли­ ной 2,5 см. Клинический опыт предпола­ гает, что стероидные и местноанестизируюшие препараты могут быть более эф­ фективными для быстрого решения про­ блемы энтезопатии, чем только местные анестетики. Подтвердить или отвергнуть полученные клинические результаты должны контролируемые научные иссле­ дования.

14. КОРРИГИРУЮЩИЕ ДЕЙСТВИЯ (рис. 26.7)

Положения во время сна

Если пациент спит на пораженном боку или на спине, он должен подкла­ дывать маленькую подушечку между локтевым суставом и стенкой грудной клетки (см. рис. 26.7), удерживая верх­ нюю конечность в состоянии незначи­ тельного отведения и предотвращая длительное пребывание подлопаточной мышцы в состоянии укорочения. Во время сна на здоровом боку подушечку смещают так, чтобы она поддерживала больную руку спереди (см. рис. 22.6). Это предохраняет руку от соскальзыва­ ния во время полного приведения и ме­ диальной ротации, характерных для полного укорочения подлопаточной мышцы.

Рис. 26.7. Использование поддерживающей подушки во время ночного сна. чтобы пре­ дотвратить длительное укорочение подло­ паточной мышцы. Подушку нужно помещать между больной (правой) рукой и туловищем.

Коррекция постурального стресса

Больной не должен сутулиться и на­ ходиться в положении с отведенными лопатками (т. е. ему нужно избегать длительной медиальной ротации верх­ ней конечности).

См. гл. 41.

Если приходится подолгу стоять, то большой палец руки можно засунуть за пояс брюк или положить руки на бедра, чтобы верхние конечности слишком долго не оставались вытянутыми по бо­ кам туловища. Находясь в положении сидя, пациент также должен время от времени двигать руками, чтобы растяги­ вать мышцы. Растянуть мышцы верхних конечностей во время езды в автомоби­ ле в качестве пассажира можно, если поместить руку за спинку сиденья, по­ пытаться дотянуться до потолка салона автомобиля или достать что-то из-за спины. При управлении автомобилем в течение продолжительного периода вре­ мени подлопаточная мышца, если она находится в укороченном состоянии и неподвижна, генерирует значительную отраженную боль; недоминантная левая подлопаточная мышца наиболее рани­ ма, тогда как правая доминантная рука более активна. Использование подло­ котников помогает удерживать руки в состоянии некоторого отведения и по­ зволяет избежать полного укорочения подлопаточных мышц.

Физические упражнения

Больной должен учиться пассивно уд­ линять подлопаточную мышцу путем использования среднего и нижнего по­ ложения руки при выполнении физиче­ ских упражнений (см. рис. 42.9). Необ­ ходимо выполнять три цикла для каждо­ го положения кисти по крайней мере 2 раза в день, предпочтительно после со­ гревания мышцы (грелка-подушка, теп­ лый душ или теплая ванна).

Очень полезно круговое вращение или размахивание руками (упражнения Codman). Упражнения можно выпол­ нять с отягощением, чтобы обеспечить легкое вытяжение. Следует предприни­ мать попытки совершать наружную ро­ тацию руки и производить широкие взмахи.

Ритмическая стабилизация подлопа­ точной мышцы (циклическая абдукция и латеральная ротация в плечевом суста­ ве до появления боли, выполняемые против сопротивления) увеличивает то­ лерантность мышцы к растягиванию благодаря рефлекторному реципрокному торможению, улучшая объем под­ вижности [50].

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ И ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

Rinzler и Travell описали лечение боль­ ного с миофасциальными триггерными точками во многих мышцах, включая под­ лопаточную мышцу [48].

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.Agur AM: Grant's Atlas of Anatomy. Ed. 9. Williams & Wilkins, Baltimore, 1991:370 (Fig. 6-17).

2.Ibid. p. 376 (Fig. 6-26).

3.Ibid. p. 371 (Fig. 6-19).

4.Basmajian JV, DeLuca Сl: Muscles Alive. Ed. 5. Williams & Wilkins, Baltimore, 1985

(p. 385).

6.Bhakta ВВ, Cozens JA, Bamford JM, et al.: Use of botulinum toxin in stroke patients with severe upper limb spasticity. J Neurol Neurosurg Psych 61(1)30— 35, 1996.

7.Bonica JJ: Musculoskeletal disorders of the upper limb: basic considerations. Chapter 49. In: The Management of Pain. Ed. 2. Ed­ ited by Bonica JJ, Loeser JD, Chapman CR, et al. Lea & Febiger, Philadelphia, 1990 (pp. 882-905).

8.Bonica JJ, Sola AE: Other painful disorders of the upper limb. Chapter 52. In: The

10.Cailliet R: Soft Tissue Pain and Disability,

F. A. Davis, Philadelphia, 1977 (pp. 161, 162)

11.Cantu R I, Grodin AJ: Myofascial Manipula­ tion: Theory and Clinical Application. Aspen, Galthersbuig, 1992 (pp. 154— 155).

12.Chironna RL, Hecht JS: Subscapularis mo­ tor point block for the painful hemiplegic shoulder. Arch Phys Med Rehabil 71:428— 429, 1990.

13.Clemente C D : Gray's Anatomy. Ed. 30. Lea

&Febiger, Philadelphia, 1985 (pp. 369, 373).

14.Ibid. (pp. 522-523).

15.Ibid. (p. 1209).

16.Clemente C D : Anatomy. Ed. 3. Urban & Schwarzenbeig, Baltimore, 1987 (Figs. 21, 49).

17.Ibid. (Fig. 50).

18.Ibid. (Fig. 233).

19.Duchenne G B: Physiology of Motion, trans­

lated by E. B. Kaplan. J. B. Lippincott, Philadelphia, 1949 (pp. 64, 66).

20. Esposito S, Ragozzino A, Russo R, et al.: [Arthrography in the diagnosis and

21.Gerwin R D , Shannon S, Hong C Z, et al.: Interrater reliability in myofascial trigger point examination. Pain 69: 65— 73, 1997.

22.Glousman R, Jobe F, Tibone J, et al.: D y­ namic electromyographic analysis of the throwing shoulder with glenohumeral insta­ bility. J Bone Joint Surg 70A(2): 220— 226, 1988.

23.Headley BJ: Evaluation and treatment of myofascial pain syndrome utilizing biofeed­

back. Chapter 5. In: Clinical EMG for Sur­ face Recordings, Vol. 2, Edited by Cram JR. Clinical Resources, Nevada City, 1990.

24.Hecht JS: Subscapular nerve block in the painful hemiplegic shoulder. Arch Phys Med Rehabil 7J. I036-1039, 1992.

25.Inman VT, Saunders JB, Abbott LC: Obser­ vations on the function of the shoulder joint. J Bone Joint Surg 26:1— 30, 1944 (pp. 14, 15, 21-24).

26.Jenkins DB: Hollinshead’s Functional Anato­

73-74).

27.Jobe FW, Perry J, Pink M: Electromyo­ graphic shoulder activity in men and women professional golfers. Am J Sports Med /7(Г6Л*782-787, 1989.

28.Joynt RL: The source of shoulder pain in hemiplegia. Arch Phys Med Rehabil 73:409— 413, 1992.

29.Kendall FP, McCreary EK, Provance PG:

Muscles: Testing and Function. Ed. 4.

Williams & Wilkins, Baltimore, 1993

(p. 294).

Глава 26 / Подлопаточная мышца 757

30.Kopell HP, Thompson WA: Pain and the frozen shoulder. Surg Gynecol Obstet 109:92-96, 1959.

31.Lange M: Die Muskelhtirten (Myogelosen).

J. F. Lehmanns, Munchen, 1931 (p. 129, Fig. 40A).

32.Lewit K: Manipulative Therapy in Rehabili­ tation of the Locomotor System. Ed. 2. Butterworth Heinemann, Oxford, 1991 (pp. 204, 205).

33.Marmor LC: The painful shoulder. Am Fam Phys 1:75-82, 1970 (pp. 78-79).

34.McMinn RM, Hutchings RT, Pegington J, et al.: Color Atlas of Human Anatomy. Ed. 3. Mosby-Year Book, Missouri, 1993 (p. 126).

35.Melzer C, Wallny T, Wirth a , et al.: Fro­ zen shoulder — treatment and results. Arch Orthop Trauma Surg 114(2):%7—91, 1995.

36.Mennell JM: Joint Pain: Diagnosis and

Treatment Using Manipulative Techniques.

Little, Brown and Company, Boston, 1964 (pp. 78-90).

37.Mikasa M: Subacromial bursography. J Jpn Orthop Assoc 53:225-231, 1979.

38.Neviaser JS: Musculoskeletal disorders of the shoulder region causing cervicobrachial pain; differential diagnosis and treatment.

Surg Clin North Am 43:1703-1714, 1963 (pp. 1708-1713).

39.Nielsen AJ: Case study: myofascial pain of the posterior shoulder relieved by spray and stretch. J Orthop Sport Phys Ther 3:21— 26, 1981.

40.Ogilvie-Harris DJ, Biggs DJ, Fitsialos DP, et al.: The resistant frozen shoulder. Manip­ ulation versus arthroscopic release. Clin Or­ thop 319:238—248, 1995.

41.Ormandy L: Scapulocostal syndrome. VA Med Q /2/^:105-108, 1994.

42.Patriquin DA, Jones JM III: Articulatory techniques. Chapter 55. In: Foundations of Osteopathic Medicine. Edited by Ward RC. Williams & Wilkins, Baltimore, 1997 (pp. 778, 779, Fig. 55.26).

43.Pemkopf E: Atlas of Topographical and Ap­ plied Human Anatomy, Vol. 2. W. B. Saun­ ders, Philadelphia, 1964 (Fig. 60).

44.Pink M, Jobe FW, Репу J: Electromyo­ graphic analysis of the shoulder during the golf swing. Am J Sports Med 18(2):137—140, 1990.

45.Pollock RG, Duralde XA, Flatow EL, et al.: The use of arthroscopy in the treatment of resistant frozen shoulder. Clin Orthop 304:30—36, 1994.

46.Rachlin ES: Injection of specific trigger points. Chapter 10. In: Myofascial Pain and Fibromyalgia. Edited by Rachlin ES. Mosby, St. Louis, 1994 (pp. 200—202).

47.Reynolds MD: Personal Communication, 1980.

48.Rinzler SH, Travell J: Therapy directed at the somatic component of cardiac pain. Am Heart J 35:248-268, 1948 (Case 3, pp. 261-263).

49.Rizk ТЕ, Gavant ML, Pinals RS: Treat­ ment of adhesive capsulitis (frozen shoul­ der) with arthrographic capsular distension and rupture. Arch Phys Med Rehabil

75^7):803—807, 1994.

50.Rubin D: An approach to the management of myofascial trigger point syndromes. Arch Phys Med Rehabil 62107 -110, 1981.

51.Scovazzo ML, Browne A, Pink M, et a/.: The painful shoulder during freestyle swim­ ming. Am J Sports Med 19(6):Ы1— 582,

1991.

52.Spalteholz W: Handatlas der Anatomie des Menschen. Ed. II, Vol. 2. S. Hirzel, Leip­ zig, 1922 (p. 318).

53.Toldt C: An Atlas of Human Anatomy, trans­ lated by M. E. Paul. Ed. 2, Vol. I, Macmil­ lan, New York, 1919 (p. 277).

54.Ibid. (p. 313).

55.Travell J, Rinzler SH: The myofascial gene­ sis of pain. Postgrad Med /7:425—434, 1952.

56.Voss DE, Ionta MK, Myers BJ: Propriocep­ tive Neuromuscular Facilitation. Ed. 3. Harp­ er and Row, Philadelphia, 1985.

57.Waldbuiger M, Meier JL, Gobelet C: The frozen shoulder: diagnosis and treatment. Prospective study of 50 cases of adhesive

capsulitis. Clin Rheumatol 7/^:364—368, 1992.

58.Ward RC: Integrated neuromusculoskeletal techniques for specific cases. Chapter 63. In: Foundations for Osteopathic Medicine.

Edited by Ward RC. Williams & Wilkins, Baltimore, 1997, p. 851-899 (pp. 887, 890, 891, Figs. 63.80 and 63.81).

59.Warner JJ, Allen A, Marks РН, et al: Ar­ throscopic release for chronic, refractory adhesive capsulitis of the shoulder. J Bone Joint Surg 78A(12):1808—1816, 19%.

60.Weber M, Prim J, Bugglin R, et al.: Long­ term follow up to patients with frozen shoulder after mobilization under anesthe­ sia, with special reference to the rotator cuff. Clin Rheumatol 14(6): 686-691, 1995.

61.Zohn DA: Musculoskeletal Pain: Diagnosis and Physical Treatment. Ed. 2. Little, Brown

& Company, Boston, 1988 (Fig. 12-2, p. 211).

О СНО ВНЫ Е ВОПРОСЫ . Большая и ма­ лая ромбовидные мышцы (m.rhomboideus major, m.rhomboideus minor) часто стано­ вятся причиной появления жалоб, по­ скольку длительное время вынуждены находиться в растянутом состоянии из-за существования латентных или активных миофасциальных триггерных точек в сильной большой грудной мышце. Эти ту­ гие грудные мышцы обычно находятся в состоянии укорочения и «толкают» пле­ чевые суставы кпереди, обусловливая су­ тулость и перегружая более слабые меж­ лопаточные мышцы. Отраженная боль, исходящая из ромбовидных мышц, сосре­ доточивается медиально вдоль позвоноч­ ного края лопатки, между этим краем и позвоночником. Иногда отраженная боль может быть свидетельством энтезопатии вследствие постоянного растягивания и напряжения, вызываемых грудными мыш­ цами. Анатомия: эти мышцы отходят от остистых отростков Cv,,— Tv. Внизу и ла­ терально они прикрепляются к позвоноч­ ному краю лопатки. Они являются стаби­ лизаторами лопатки и функция их заклю­ чается прежде всего в приведении лопат­ ки и повороте ее внутрь, наклоняя сус­ тавную впадину лопатки вниз. Функцио­ нальная единица включает трапецие­ видную мышцу в качестве главного синергиста и грудные мышцы в качестве антагонистов. Активация и длительное

сущ ествование м иоф асциальны х триг­ герных точек, как правило, обусловлива­ ются нарушением осанки, что часто свя­ зано с наличием активных или латентных ТТ в грудных мышцах. При обследова­ нии больного выявляют очень незначи­ тельное (или вовсе отсутствующее) огра­ ничение подвижности верхней конечно­ сти и лопатки, но часто обнаруживают пе­ реднее положение головы или суту­ лость. Исследование м иоф асциаль­

ных триггерных точек при помощи пальпации обычно выявляет многочис­ ленные миофасциальные триггерные точ­ ки в области между позвоночником и по­ звоночным краем лопатки. Освобож де­

ние от миоф асциальны х триггерных точек осуществляют путем надавливания на соответствующую миофасциальную ТТ; эффективны и другие способы осво­ бождения. «Нерастягивающие» способы освобождения применяют тогда, когда ромбовидные мышцы ослаблены. Для выполнения растягивания мышц после охлаждения хладагентом требуется отве­ дение лопатки и поворот вверх суставной впадины лопатки. Полосы охлаждения (независимо от того, осуществляется оно хладагентом или пакетом со льдом) нано­ сят в каудальном направлении, парал­ лельно мышечным волокнам ромбовид­ ных мышц. О бкалы вание миоф асци­ альны х триггерных точек достаточно эффективно и позволяет избежать растя­ гивания мышц, но выполняется с особой осторожностью, чтобы избежать проник­ новения кончика иглы в плевральную по­ лость. Корригирующ ие действия вклю­ чают инактивацию миофасциальных триг­ герных точек, расположенных в грудных мышцах, с обязательным устранением напряжения грудной мускулатуры. Необ­ ходимо также исправить осанку (округлые плечи, функциональный сколиоз и перед­ нее положение головы). Эффективные способы самолечения: устранение мио­ фасциальных триггерных точек надавли­ ванием на них с последующим выполне­ нием специально разработанной про­ граммы физических упражнений на рас­ тягивание ромбовидных мышц. Пациент должен следить за нормальным тонусом грудных мышц и их хорошим функциони­ рованием при всех движениях верхней конечности.

1. ОТРАЖЕННАЯ БОЛЬ (рис. 27.1)

Отраженная боль из миофасциальных триггерных точек ромбовидных мышц сосредоточивается вдоль позвоночного края лопатки, между нею и околопозвоночными мышцами [3, 21]. Боль может распространяться вверх, над надостной частью лопатки (см. рис. 27.1). Распро­ странение отраженной боли из ромбо­ видных мышц отчасти напоминает такое же распространение боли, исходящей из мышцы, поднимающей лопатку, но без шейного компонента и ограничения ро­ тации шеи. Об отраженной боли из ром­ бовидных мышц, которая распространя­ лась бы в руку, не сообщалось.

Экспериментальное введение гипер­ тонического солевого раствора в нор­ мальные ромбовидные мышцы вызыва­ ло отраженную боль над верхней лате­ ральной частью лопатки, распростра­ няющуюся над акромионом [19].

Болезненность при прикосновении в области ромбовидных мышц может быть местной, исходящей из миофасциаль­ ных триггерных точек, отраженной бо­ лью из других мышц, например из лест­

ничных, и/или проявлением этих мышц, вызванной постоянным мышеч­ ным напряжением.

2. АНАТОМИЯ (рис. 27.2)

Расположенная ближе к голове и меньшая по размеру малая ромбовидная мышца распределяется анатомически следующим образом: вверху прикрепля­ ется к выйной связке и остистым отро­ сткам шейных позвонков Суп и Ть а внизу — к медиальному позвоночному краю лопатки на уровне ее ости (см. рис. 27.2). Большая ромбовидная мышца прикрепляется вверху к остистым отро­ сткам Т„—Tv, а внизу — к медиальному краю лопатки между ее остью и нижним краем.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ КОММЕНТАРИИ

Ромбовидные мышцы показаны сзади [I, 4, 5, 7, 20, 23, 25, 32], сбоку [8], на по­ перечном срезе [9, Ю, 26].

3. ИННЕРВАЦИЯ

Ромбовидные мышцы иннервируются дорсальным лопаточным нервом (n.dorsalis scapulae) через верхний ствол плече-

Рис. 27.1. Отраженная боль (эссенциальная болевая зона окрашена в сплошной красный цвет, разлитая болевая зона отмечена красными точками), вызываемая триггер-

ными точками, расположенными в середине мышцы (X) и триггерно-точечные области (зона энтезопатии) в правых ромбовидных мышцах.

ней конечности путем стабилизации ло­ патки в отведенном назад положении [28].

Электромиографические данные сви­ детельствуют, что ромбовидные мышцы более активны во время отведения верх­ ней конечности, чем при ее сгибании в плечевом суставе, как и мышечные во­ локна средней части трапециевидной мышцы [2]. В исследовании Ito [16] бы­ ло показано, что ромбовидные мышцы демонстрируют устойчиво возрастаю­ щую активность во время всего процес­ са отведения и сгибания верхней конеч­ ности, но в последнем случае электромиографическая активность составляет только 2/з амплитуды, наблюдаемой при отведении руки в плечевом суставе. Ре­ зультаты другого исследования свиде­ тельствуют о том, что электрическая ак­ тивность ромбовидных мышц быстро возрастала в интервале 160—180’ при обоих видах движений [15]. Такую ак­ тивность нельзя предсказать никакими анатомически обусловленными дейст­ виями, указанными выше. Стабилизи­ рующая функция ромбовидных мышц во время легкой нагружаемой абдукции верхней конечности, очевидно, является дополнительным действием, которое прочно фиксирует лопатку напротив околопозвоночных мягкотканных обра­ зований. Ромбовидные мышцы активны при раскачивании верхней конечности и вперед, и назад, например, во время ходьбы [2 ], и это, по-видимому, также способствует стабилизации лопатки. Хо­ тя сила приведения и разгибания верх­ ней конечности в плечевом суставе ог­ раничивается или снижается при утрате фиксации лопатки ромбовидными мыш­ цами, ординарная функция верхней ко­ нечности страдает меньше при потере функции фиксации лопатки ромбовид­ ными мышцами, чем при потере функ­ ции трапециевидной или передней зуб­ чатой мышц [20].

Упомянутые выше авторы не делали различий между функциями большой и малой ромбовидных мышц. Из-за раз­ личия в прикреплении этих двух мышц к лопатке вращательный эффект боль­ шой ромбовидной мышцы может быть более значительным, чем малой ромбо­ видной мышцы.

ЭМГ-исследования качественной ак­ тивности ромбовидных мышц во время плавания 14 спортсменов с болезненными плечевыми суставами [29], сравнивали с предшествующими исследованиями 12 субъектов с безболезненными плечевыми суставами. При вхождении руки в воду ЭМГ-активность в болезненных плечевых суставах составляла только '/4 от таковой у здоровых субъектов, но во время средней фазы отталкивания она в 4 раза превыша­ ла норму, а затем становилась ниже нор­ мы во время начала повторения цикла. Первоначальное торможение можно было бы ожидать в этих мышцах, которые, как полагают, склонны к слабости [22]. Вместе с тем последующий ненормально высокий уровень активности ромбовидных мышц удивляет, поскольку он более характерен для мышц, которые в значительной степе­ ни компенсируют нарушение функции других мышц, например для передней зуб­ чатой мышцы. Выявление, какая из мышц поражена миофасциальными триггерными точками, вызывающими боль в плечевом суставе, и какая — нет, могло бы быть бес­ ценным при исследовании такого рода.

5. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ЕДИНИЦА

Ромбовидные мышцы работают си­ нергично с мышцей, поднимающей ло­ патку, и с верхней частью трапециевид­ ной мышцы при подъеме лопатки. Они являются синергистами мышцы, подни­ мающей лопатку [17], и широчайшей мышцы спины [28] во время ротации лопатки, но противоположно верхней части трапециевидной мышцы. Basmajian и DeLuca [2] рассматривали ромбо­ видные мышцы в качестве синергистов средней части трапециевидной мышцы при отведении руки до угла 90° и при раннем сгибании ее в плечевом суставе.

Приведение лопатки ромбовидными мышцами и средней частью трапецие­ видной мышцы является прямо проти­ воположным функции передней зубча­ той мышцы и косвенно — большой грудной мышцы.

6. СИМПТОМЫ

Ромбовидные мышцы по сравнению с другими мышцами плечевого пояса от­ носительно редко поражаются миофас­ циальными триггерными точками [30,

31].

Подозрение, что отраженная боль (см. разд. 1) возникает именно из этих