6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Миофасциальные_боли_и_дисфункции_Руководство_Том_1

явить, если поместить кисть руки на ло­ патку больного и акцентировать внима­ ние на ее подвижности во время отведе­ ния пациентом верхней конечности. Поражение только подлопаточной мыш­ цы вызывает ограничение подвижности плечевого сустава, но не вызывает огра­ ничение подвижности лопатки по стен­ ке грудной клетки. Если же имеется ог­ раничение мобильности лопатки, это свидетельствует о наличии дополнитель­ ных миофасциальных триггерных точек в малой грудной, передней зубчатой, трапециевидной и ромбовидной мыш­ цах.

Когда укорачивается и резко напряга­ ется только подлопаточная мышца, от­ ведение и наружная ротация верхней конечности в плечевом суставе реци­ прокно ограничены; одно движение мо­ жет быть заменено другим, которое про­ ще выполнить. Если активность мио­ фасциальных триггерных точек в подло­ паточной мышце умеренная, то отведе­ ние руки в плечевом суставе ограничи­ вается до 90е, и, когда предплечье свиса­ ет вниз, укороченная подлопаточная мышца имеет тенденцию к внутренней ротации верхней конечности в плечевом суставе. Наружная ротация руки в пле­ чевом суставе в положении отведения невозможна. Однако, если рука приве­ дена, при этом локтевой сустав располо­ жен по боковой поверхности туловища и согнут под углом 90е, чтобы показать, что существует ротация в плечевом сус­ таве, предплечье может раскачиваться кнаружи почти до 90* наружной ротации руки. Рука может поворачиваться меди­ ально, когда кисть соприкасается со стенкой живота и выполняет 90* наруж­ ной ротации в плечевом суставе, когда кисть разворачивается кнаружи от тела. Поражение большой круглой мышцы, передней части дельтовидной мышцы и нижних волокон большой грудной мышцы также может вызывать некото­ рое ограничение наружной ротации, но не такое значительное, как при повреж­ дении только одной подлопаточной мышцы, и не столь постоянное. Мень­ шая степень поражения подлопаточной мышцы диагностируется в том случае, если отраженная боль распространяется в спину, когда рука полностью согнута в положении наружной ротации в плече­

Глава 26 / Подлопаточная мышца 743

вом суставе. Отраженная боль из мио­ фасциальных триггерных точек подло­ паточной мышцы может возникать не­ ожиданно, когда рука находится в поло­ жении, при котором выполняют растя­ гивание и обработку хладагентом длин­ ной головки трехглавой мышцы плеча [47].

Прикрепление подлопаточной мыш­ цы к плечевой кости (см. рис. 26.2) не­ редко очень болезненно при пальпации; эта болезненность является следствием вторичной энтезопатии, возникающей при хроническом поражении мышцы миофасциальными триггерными точка­ ми. Чтобы исследовать область этого прикрепления подлопаточной мышцы, руку располагают по боку туловища в положении наружной ротации, тогда как больной старается завести локоть за спину. При этом область прикрепления подлопаточной мыщцы к плечевой кос­ ти поворачивается по фронту плечевого сустава, где его можно легко прощупать (см. рис. 26.2).

Чтобы исключить нарушение функ­ ции сустава как дополнительного источ­ ника боли, ощущаемой пациентом, пле­ чевой и акромиально-ключичный суста­ вы необходимо обследовать на ограни­ чение нормальной суставной игры [36], а также, если пациент ощущает боль в области запястья, желательно обследо­ вать и лучезапястный сустав. Если нару­ шение присутствует, его следует устра­ нить. Для сохранения нормального объ­ ема подвижности верхней конечности требуется также неограниченная под­ вижность в грудино-ключичном сочле­ нении.

9. ИССЛЕДОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

(рис. 26.3 и 26.4)

Чтобы найти наиболее ценные диаг­ ностические критерии, Genvin и соавт. [21] определили достоверность, с кото­ рой четверо опытных и квалифициро­ ванных исследователей могли выявить пять характеристик миофасциальных триггерных точек. К четырем наиболее достоверным и часто встречающимся характерным признакам относились на­ личие уплотненных пучков мышечных

чек, локализующихся в относительно вертикальных ориентированных волок­ нах, располагающихся по внутренней стороне наружного края лопатки, по ее передней (вентральной) поверхности. Lange (31) полагал, что лишь в этой об­ ласти мышца доступна для исследова­ ния. Другая латеральная группа миофас­ циальных триггерных точек располага­ ется нал первой и менее доступна для исследования. Она залегает в почти го­ ризонтально направленных волокнах, пересекающих лопатку (см. рис. 26.2). Третья триггерно-точечная область рас­ полагается вдоль позвоночного края ло­ патки, где подлопаточная мышца при­ крепляется к позвоночной части внут­ ренней (вентральной) поверхности этой кости. Болезненное пятно, отражающее боль из этой части мышцы, может быть не чем иным, как энтезопатией, разви­ вающейся вторично по отношению к миофасциальным триггерным точкам в средней части мышечных волокон.

У полностью расслабленного, лежа­ щего на спине больного врач отводит руку в сторону от стенки грудной клет­ ки, до появления сопротивления тка­ ней, если возможно, до угла 90е. При за­ метном укорочении подлопаточной мышцы на почве существования актив­ ных миофасциальных триггерных точек рука не может быть отведена больше чем на 20 или на 30е. На рис. 26.3 пока­ заны взаимоотношения подлопаточной мышцы с лопаткой, широчайшей мыш­ цей спины, большой круглой мышцей и другими соседними мышцами. Если не­ возможно в достаточном объеме отвести руку во время исследования, успешное освобождение подлопаточной мышцы может быть достигнуто с применением способа «удержания и расслабления» или «сокращения и расслабления» (см. гл. 3, разд. 12). Чтобы сделать вентраль­ ную (внутреннюю) поверхность лопатки и подлопаточную мышцу доступными для пальпации, необходимо адекватное отведение (латеральное смещение) ло­ патки.

Далее пинцетным захватом врач удер­ живает широчайшую мышцу спины и большую круглую мышцу (см. рис. 26.3 и 26.4, а и б) и кончиками пальцев стара­ ется нащупать твердый костный край лопатки. Обязательно должна сохранять­

ся тракция за плечевую кость, чтобы адекватно отвести лопатку (стрелка на рис. 26.4, б). Фантомный палец «в» на рис. 26.4, б указывает на ту часть подло­ паточной мышцы, которую прощупыва­ ют на рис. 26.4, в, показывая, насколько улучшается доступ к подлопаточной мышце во время отведения лопатки.

Чтобы достичь миофасциальных триггерных точек, часто расположенных спереди и сверху латерального края мышцы, пальпирующий палец врача скользит внутрь пространства между пе­ редней зубчатой мышцей, которая рас­ полагается напротив стенки грудной клетки и позади спинки пальца, и под­ лопаточной мышцей, лежащей снизу от пальца на подлежащей поверхности ло­ патки (см. рис. 26.3). Чтобы достичь верхней триггерно-точечной области, палец направляется в краниальном на­ правлении и в сторону клювовидного отростка лопатки, чтобы определить ме­ стонахождение большого тугого тяжа мышечных волокон в этой болевой триггерно-точечной области. Непрерыв­ ное, умеренное надавливание на актив­ ную миофасциальную триггерную точку, находящуюся в подлопаточной мышце, будет воспроизводить боль позади пле­ чевого сустава и лопатки, иногда отра­ жающуюся в область запястья. Иногда возникают локальные судорожные реак­ ции, и в этом случае они скорее ощуща­ ются пальпирующим пальцем врача, чем являются видимыми. Локальная судо­ рожная реакция рассматривается как подтверждающий (но не определяю­ щий) наличие миофасциальных ТТ фак­ тор.

Ухудых и гибких пациентов прово­ дить прямой контроль за положением лопатки легче; для этого врач обхваты­ вает пальцами пальпирующей кисти по­ звоночный край лопатки и смещает ее кнаружи, в направлении от средней ли­ нии тела.

Убольных с тяжелым поражением подлопаточной мышцы глубокая болез­ ненность в мышце настолько сильная, что они могут выдерживать лишь очень легкое надавливание на пораженную об­ ласть. Пальпация здоровых подлопаточ­ ных мышц никогда не бывает болезнен­ ной. Вместе с тем плохо подстриженные ногти на пальцах пальпирующей руки

могут повредить кожу и причинить па­ циенту боль, не имеющую отношения к предмету исследования. После пальпа­ ции на коже не должно оставаться сле­ дов от ногтей врача.

При энтезопатии пальпация миофас­ циальной болевой триггерно-точечной области подлопаточной мышцы по вен­ тральной поверхности позвоночного края лопатки осложняется двумя факто­ рами. В большинстве случаев ее невоз­ можно достичь спереди лопатки, если к этому месту пытаются подойти со сто­ роны латерального края лопатки. Также маловероятно, что подлопаточную мыш­ цу удастся пальпировать вдоль позво­ ночного края лопатки. При этом врач должен прощупывать ее через относи­ тельно толстую трапециевидную мышцу, слой ромбовидной мышцы и переднюю зубчатую мышцу, которые прикрепля­ ются вдоль этого края лопатки и также являются возможными зонами энтезо­ патии. При исследовании этой области по болезненности в ответ на пальпацию не удается определить, какая мышца во­ влечена в патологический процесс.

Родственные миофасциальные триггерные точки

Вслучае умеренного поражения под­ лопаточной мышцы миофасциальными триггерными точками мобильность верхней конечности может сдерживать­ ся только этой мышцей, без привлече­ ния активности сочетанных миофасци­ альных триггерных точек, расположен­ ных в других мышцах плечевого пояса. Когда миофасциальные триггерные точ­ ки подлопаточной мышцы становятся чрезвычайно активными, болезненное ограничение подвижности плечевого сустава становится резко выраженным. Тогда в патологический процесс вовле­ каются функционально родственные мышцы (см. разд. 5), и во многих, если не в большинстве, из этих мышц появ­ ляются активные миофасциальные триг­ герные точки. Подвижность в плечевом суставе «замораживается». Позднее мо­ гут присоединиться автономные трофи­ ческие расстройства.

Вбольшой грудной мышце дополни­ тельные миофасциальные триггерные точки возникают достаточно рано, впол­ не вероятно, вследствие ограничения ее

Глава 26 / Подлопаточная мышца 747

нормальной подвижности. На втором месте по очередности появления допол­ нительных миофасциальных ТТ оказа­ лись большая круглая мышца, широчай­ шая мышца спины и длинная головка трехглавой мышцы плеча; затем следует передняя часть дельтовидной мышцы. Когда миофасциальными ТТ поражают­ ся все указанные выше мышцы, ни одна из них не в состоянии растягиваться до своей полной длины, что резко ограни­ чивает подвижность в плечевом суставе.

10. УЩЕМЛЕНИЕ/СДАВЛЕНИЕ

Сдавления нервов, обусловленного подлопаточной мышцей, не наблюда­ лось.

11. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Разрывы манжетки ротаторов, слип­ чивый капсулит, радикулопатия на уровне С7, грудной выходной синдром или синдром сдавления могут вызывать боль, не связанную с существованием миофасциальных триггерных точек, в подлопаточной мышце. С другой сторо­ ны, миофасциальные триггерные точки, локализующиеся в подлопаточной мыш­ це, могут имитировать симптомы любо­ го из перечисленных выше патологиче­ ских состояний, и их следует иметь в виду при диагностике. Подлопаточная мышца является одной из четырех мышц, вносящих определенный вклад в развитие ложного миофасциального грудного выходного синдрома (см. гл. 18 и гл. 20, разд. 11). Следует отметить, что вклад миофасциальных триггерных то­ чек подлопаточной мышцы в появление боли и ограничения объема подвижно­ сти плечевого сустава у больных с геми­ плегией обычно остается без должного внимания и именно это послужило по­ водом к подробному обсуждению их в данном разделе главы «Руководства». О «замороженном плече» мы поговорим несколько ниже.

кЗамороженное плечо»

Описательный термин «замороженное плечо» — это не диагноз и основывается зачастую только на присутствии боли в плечевом суставе, объем подвижности которого ограничен. Этот термин ото­

ждествляется с такими нарушениями, как неврогенная гемиплегия (49), плече­ вой синдром |57], идиопатический капсулит |20, 57, 59), ревматические заболе­ вания (периартрит или периартикулярный артрит [10, 30], артрит акромиаль­ но-ключичного сустава [5, 38]) и адге­ зивный спаечный капсулит, который может иметь характерные объективные признаки (5, 49] неизвестной этиологии [57]. Термин «замороженное плечо», ис­ пользуемый в качестве диагноза, осно­ ванного на симптомах болезни, служит предупреждением, что пациент нуждает­ ся в более детальной специфической ди­ агностике.

Когда так много авторов согласны с тем, что причину заболевания устано­ вить не удается, следует ожидать, что главный этиологический фактор так и не обнаружен. Два критерия, обычно используемых для постановки диагноза «замороженного плеча», также опреде­ ляют два ключевых эффекта активных миофасциальных триггерных точек в подлопаточной мышце. К сожалению, при анализе литературы становится яс­ но, что роль миофасциальных триггер­ ных точек редко рассматривается при постановке диагноза «замороженного плеча». Однако данные литературы и клинический опыт авторов позволяют предположить, что именно миофасци­ альные триггерные точки могут быть главным фактором в формировании симптомов этого заболевания. Чтобы лучше понять источник возникновения феномена «замороженного плеча», нуж­ но рассмотреть адгезивный капсулит и миофасциальные триггерные точки.

Адгезивный капсулит. В современной литературе часто упоминаются способы лечения «замороженного плеча» как со­ стояния, аналогичного адгезивному капсулиту, т. е. спаечному воспалению кап­ сулы плечевого сустава. Другие авторы используют два этих термина как сино­ нимы [49]. Большинство больных, стра­ дающих «замороженным плечом», будут реагировать на консервативное лечение [45]. Weber и соавт. [60] наблюдали, что спонтанное выздоровление обычно про­ исходит в течение 30 мес. Другие авторы также отмечают, что, как правило, это заболевание относится к самокупирующимся, однако у 10 % пациентов про­

блемы с плечевыми суставами существу­ ют в течение крайне продолжительного времени [40].

Некоторые авторы полагают, что артрографические данные имеют диагностиче­ ское значение при адгезивном капсулите [33, 37, 38]. Контрастная артрографиче­ ская среда показывает, что нормальный округленный контур капсулы плечевого сустава становится утолщенным и расши­ ренным, как канат. Чрезмерная складка на уровне нижней части сустава, которая в норме спускается, подобно фартуку, сгла­ живается [5]. Позднее Rizk и соавт. [49] выявили ограничение объема плечевого сустава, зубчатый вид прикрепления сум­ ки, невозможность заполнения паратенона сухожилия двуглавой мышцы и частич­ ное запустение подлопаточного и подмы­ шечного мешков. Эти данные сочетаются с адгезивным капсулитом длинной голов­ ки двуглавой мышцы плеча н подлопаточ­ ной мышцы.

Процедуры, которые в настоящее время предлагаются для лечения адгезивного капсулита плечевого сустава категории «замороженного плеча», включают форси­ рованную манипуляцию, чтобы освободить его от спаек (обычно под наркозом [35, 45, 60], иногда под местным обезболиванием |20)|, форсированное повышение давления в

полости сустава [20, 40] илн герметизацию полости плечевого сустава (иногда на мес­ те разрыва) [40], разделение сухожилия под­ лопаточной мышцы, резекцию воспаленной

между прикрепле­ ниями надостной и подлопаточной мыши [40], иссечение [9], артроскопическое иссечение ротатор­

в капсуле плечевого суста­ ва [9] или рассечение (освобождение) пе­ редней капсулы плечевого суст ава [59]. Со­ общения этих авторов свидетельствуют о том, что они не смогли идентифицировать источник раздражения, приведшего к об­ разованию спаек внутри полости плечево­ го сустава.

При назначении большинства из пере­ численных выше лечебных процедур исхо­ дят из того, что в ограничении подвижно­ сти плечевого сустава на почве спаечного процесса прямо или косвенно задейство­ ваны синовиальные сумки и/или сухожи­ лия надостной и подостной мышц. Rizk и соавт. [40] сообщили о результатах лече­ ния 16 больных, страдающих идиопатиче­ ским адгезивным капсулитом, с примене­ нием артроскопического метода (растяги­ вание и разрывы капсулы сустава). Только те больные, на чьих артрограммах, выпол-

неиных после лечения, были видны ятро­ генные разрывы капсулы в подлопаточной или подакромиальной сумке, почувствова­ ли во время выполнения этой процедуры внезапное прекращение боли. Из трех па­ циентов, не ощутивших облегчения, у двух был обнаружен диагональный разрыв паратенона сухожилия двуглавой мышцы, а у одного — разрыв подлопаточной мышцы. Клювовидно-плечевая связка также обла­ дала сходством с мышечным пучком, по­ скольку она прикрепляется к манжетке ротаторов плеча вместе с сухожилием надостной мышцы [13].

Если ограничение подвижности плече­ вого сустава сохраняется после инактива­ ции в мышце миофасциальных триггер­ ных точек, которые могли бы быть ответ­ ственными за это ограничение объема подвижности, или если существует артрографическое доказательство адгезивного капсулита, назначают лротивоспаечные средства, например Potaba® (аминобензоат калия — представитель витаминов груп­ пы В), изготовленный Glenwood, Inc. Пре­ парат принимают в дозе 12 г/сут в капсу­ лах или таблетках по 0,5 г 4—6 раз в день; длительность лечения по меньшей мере 3 мес.

Миофасциальные триггерные точки.

Первоначальные симптомы «заморо­ женного плеча» — боль в плечевом сус­ таве и ограничение подвижности — яв­ ляются также первичными симптомами активных миофасциальных триггерных точек в нодлопаточной мышце. Lewit [32] озвучил наблюдение многих врачей, специализирующихся в области миофас­ циальных триггерных точек, сказав, что «болезненный спазм подлопаточной мышцы на почве существования в ней миофасциальных триггерных точек, со­ провождает „замороженное плечо*4с са­ мого начала заболевания». В литературе, посвященной «замороженному плечу», подчеркивается важное значение кон­ сервативного лечения, а в качестве глав­ ной составляющей части консерватив­ ного лечения называются физиотерапия или физические лечебные воздействия [35, 45, 57, 59].

Причина, по которой плечевой сустав становится очень болезненным и «замо­ роженным» тогда, когда у пациента на­ чинают развиваться миофасциальные триггерные точки в подлопаточной мышце, заключается еще и в том, что другие мышцы плечевого пояса также

Глава 26 / Подлопаточная мышца 749

вовлекаются в патологический процесс, приводя к усилению боли и ограниче­ нию подвижности в плечевом суставе. Миофасциальные триггерные точки в других мышцах обнаруживаются и инак­ тивируются легче, чем таковые в подло­ паточной мышце, но их инактивация сопровождается лишь временным улуч­ шением и до тех пор, пока не будет вы­ явлена и устранена первичная причина (поражение триггерными точками под­ лопаточной мышцы), симптомы будут сохраняться.

О специальном выявлении миофас­ циальных триггерных точек, располо­ женных в подлопаточной мышце, как о направленной лечебной стратегии редко упоминается в литературе, и не прово­ дилось и соответствующих контролируе­ мых исследований, посвященных мио­ фасциальному компоненту при феноме­ не «замороженного плеча». Однако мно­ гие клиницисты согласны с тем, что миофасциальные триггерные точки под­ лопаточной мышцы могут быть ответст­ венными за появление симптомов «за­ мороженного плеча» и могут эффектив­ но устраняться [8, 32]. Вместе с тем со­ временные тенденции организации здравоохранения таковы, что клиниче­ ский успех считается недостаточным; главным является компетентное научное доказательство.

Кроме того, вполне вероятно, что миофасциальные триггерные точки, рас­ положенные в надостной или подлопа­ точной мышцах, могут играть ведущую роль в возникновении и развитии адге­ зивного капсулита плечевого сустава. Надостная мышца, как это было отмече­ но в гл. 21, имеет тенденцию к развитию симптомов энтезопатии и энтезита. А поскольку сухожильного прикрепления

кплечевой кости подлопаточной мыш­ цы достаточно сложно достичь при пря­ мой пальпации, склонность к развитию энтезита в этой области еще недостаточ­ но изучена. Место прикрепления к пле­ чевой кости подлопаточной мышцы рас­ полагается в непосредственной близости

ксиновиальной сумке подлопаточной мышцы. Как было отмечено выше, спа­ ечный процесс внутри подлопаточной сумки был определен как главный ком­ понент слипчивого капсулита. Вполне возможно, что хронический энтезит

подлопаточной мышцы в непосредст­ венной близости к ее синовиальной сумке мог бы обусловливать усиление воспалительной реакции, приводящий к фиброзу сумки, что требует выполнения форсированной манипуляции, заполне­ нию сумки воздухом или осуществления артроскопического хирургического вме­ шательства, что позволит освободить ее от спаечного процесса. В этом случае данная стадия фиброзита могла бы быть предотвращена благодаря своевременно­ му распознаванию миофасциальных триггерных точек подлопаточной мыш­ цы в самом начале их развития. Инакти­ вация активных миофасциальных боле­ вых триггерных точек, быстрая и эф­ фективная, способна предотвратить по­ явление в последующем боли, наруше­ ния работоспособности и устранить не­ обходимость в дорогостоящем лечении.

Аналогичные принципы применимы и к миофасциальным триггерным точ­ кам надостной мышцы, и к энтезиту ее сухожилия там, где оно соприкасается с капсулой сустава. Подакромиальная слизистая сумка и клювовидно-плечевая связка располагаются в непосредствен­ ной близости к месту прикрепления надостной мышцы.

Хорошо спланированные научные ис­ следования миофасциального триггер­ но-точечного компонента феномена «за­ мороженного плеча» помогут улучшить распознавание важной этиологической составляющей этого состояния и решить проблемы, сочетанные с этим заболева­ нием.

Подлопаточная мышца при гемиплегии

Часто встречающейся и приносящей множество проблем пациентам с геми­ плегией является боль и резкое умень­ шение объема подвижности плечевого сустава, которые обычно приписывают спастичности, но которые также служат кардинальными проявлениями миофас­ циальных триггерных точек, располо­ женных в подлопаточной мышце.

В одном научном исследовании [28] сообщалось о попытках найти источник возникновения боли в плечевом суставе у пациентов с гемиплегией путем оцен­ ки степени ассоциации вариаций и об­ калывания местноанестезирующими

препаратами подакромиальной области

у28 индивидов, предъявлявших жалобы на боль в этой области плечевого суста­ ва. Автор не придавал особого значения миофасциальным триггерным точкам, однако отмечал, что у пациентов с луч­ шей чувствительностью боль локализо­ валась по наружной поверхности плеча

ираспространялась в руку (см. рис. 26.1). Боль относили главным образом к потере подвижности плечевого сустава, но НЕ к спастичности, подвывиху, по­ тере силы или чувствительности в об­ ласти плеча. Обкалывание области под акромионом лопатки позволило (уме­ ренно или значительно) уменьшить боль

у50 % пациентов. Это дало повод пред­ положить, что в подобных случаях ис­ точник возникновения боли был уста­ новлен правильно [28]. Практически полное избавление от боли может ока­ заться результатом обкалывания зоны энтезопатии надостной мышцы, а при­ чины неудач в других случаях, возмож­ но, кроются в том, что при осмотре не были замечены вносящие немалый вклад в развитие боли миофасциальные триггерные точки в подлопаточной мышце (или в надостной мышце).

Вдвух статьях (12, 24] сообщалось об успешном использовании фенола для двигательной точечной блокады подло­ паточной мышцы у лиц, страдающих ге­ миплегией и болью в плечевых суставах. Величина объема подвижности в значи­ тельной степени улучшилась: 42 % для наружной ротации и 22 % для сгибания руки в плечевом суставе. Все больные свидетельствовали о снижении интен­ сивности боли при выполнении при­ вычных движений плечом, но о наличии боли при чрезмерной подвижности. Эф­ фект блокировки фенолом продолжался 3—5 мес. По-видимому, по счастливой случайности были инактивированы ак­ тивные локусы миофасциальных триг­ герных точек, находившихся в двига­ тельных пластинках, подвергнувшихся обкалыванию.

Для уменьшения спастичности мышц верхней конечности у больных после кровоизлияния в мозг был успешно ис­ пользован ботулинический токсин А (61]. Он обладает некоторыми потенци­ альными преимуществами перед фено­ лом. Его токсичность специфична для

концевых двигательных пластинок, он не оказывает воздействия на чувстви­ тельные нервы, не вызывая чувствитель­ ных расстройств, оставаясь одинаково эффективным как для уменьшения спастичности, так и для инактивации мио­ фасциальных триггерных точек, распо­ ложенных в подлопаточной мышце. У большинства пациентов с гемиплегией, у которых отмечалась боль в плече или ограничение подвижности плечевого сустава, выявляли спастичность, нахо­ дили миофасциальные триггерные точки в подлопаточной мышце или диагности­ ровали оба эти состояния. Оба наруше­ ния нуждались в коррекции, и оба хоро­ шо поддавались одинаковому лечению. Ботулинический токсин А применяют таким же способом, как при проведении фенольного блока, если он назначен для устранения спастичности, и путем инъ­ екции в активный локус, если назначен для обкалывания миофасциальных триг­ герных точек. При обоих состояниях бо­ тулинический токсин А эффективен только тогда, когда им обкалывали зоны концевых двигательных пластинок.

Несмотря на то что врачи, искусные в выявлении миофасциальных триггерных точек, были поражены тем, сколь велик вклад располагающихся в подлопаточ­ ной мышце миофасциальных ТТ в раз­ витие боли и уменьшения объема под­ вижности у пациентов с гемиплегией, контролируемых научных исследований клинической эффективности такого консервативного способа лечения не проводилось. Подобные исследования, выполненные опытными клиницистами, специализирующимися в области выяв­ ления и лечения миофасциальных триг­ герных точек, крайне необходимы.

12. ОСВОБОЖДЕНИЕ ОТ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

(рис. 26.5)

Суставная игра плечевого акромиаль­ но-ключичного и грудино-ключичного суставов должна быть восстановлена в полном объеме (если она ограничена) [36].

Освобождение от миофасциальных триггерных точек, расположенных в подлопаточной мышце, осуществляют

Глава 26 / Подлопаточная мышца 751

при помощи охлаждения и растягива­ ния; пациента укладывают на спину. Сначала необходимо нанести несколько полос охлаждения (см. рис. 26.S, а), а затем отвести руку для полного расслаб­ ления мышц, поддерживая ее в ней­ тральном положении между медиальной и латеральной позицией. Это обеспечи­ вает раскрытие подмышечной ямки для обработки хладагентом. Врач продолжа­ ет поворачивать руку кнаружи в положе­ ние, изображенное на рис. 26.5, а, а за­ тем отводит ее в положение, изображен­ ное на рис. 26.5, б); вновь параллельны­ ми полосами наносит хладагент над складкой подмышечной впадины (см. рис. 26.5, б). Масса тела бального помо­ гает фиксировать лопатку. Дальнейшее увеличение объема подвижности подло­ паточной мышцы достигается путем до­ полнительного отведения и наружной ротации верхней конечности. Врач по­ следовательно помещает кисть руки больного под голову, затем под подушку и, наконец, под головной конец кровати (см. рис. 26.5, в). Чтобы достичь макси- мальной-эффективности хладагента, те­ ло пациента поворачивают и поддержи­ вают в расслабленном состоянии, чтобы обработать охлаждающим аэрозолем тыльную поверхность лопатки, включая

еепозвоночный край.

Вслучаях значительного поражения и повышенной чувствительности к мы­ шечной активности и растягиванию мо­ жет возникнуть необходимость начать процедуру освобождения с погружения плечевого сустава в теплую ванну; при этом сила тяжести уменьшается и боль­ ной легче переносит движения в плече­ вом суставе.

Кдругим неинвазивным способам ос­ вобождения уплотненных пучков воло­ кон подлопаточной мышцы относятся способ надавливания на миофасциаль­ ную триггерную точку, глубокий массаж уплотненных мышечных пучков, спосо­ бы «удержания и расслабления» и «со­ кращения и расслабления» [56], а также иные манипуляции, представленные Cantu и Grodin [11]. Любому из этих способов может предшествовать охлаж­ дение с использованием хладагента или пакетов со льдом.

Nielsen [39] также описал способ ос­ вобождения от миофасциальных триг-

Рис. 26.5. Положение больного во время вы­

полнения растягивания и охлаждения (стрел­ ки) с целью избавления от триггерных точек, расположенных в подлопаточной мышце а — первоначальное положение больного

для растягивания подлопаточной мышцы; б — промежуточное положение во время растягивания, которое достигается, когда уплотненные пучки мышечных волокон, со­

путствующие миофасциальным ТТ, частич­ но устранены; в — полное растягивание под­ лопаточной мышцы. Пораженная сторона грудной клетки слегка приподнята над по­ верхностью стола, что позволит обработать хладагентом всю поверхность кожи, покры­ вающей подлопаточную мышцу. Тело паци­ ента нужно поддерживать, чтобы сохрани­ лась релаксация.