6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Миофасциальные_боли_и_дисфункции_Руководство_Том_1

вызываемые активными миофасциаль­ ными триггерными точками, приписать одному из других состояний и «про­ смотреть» такую легко устранимую при­ чину боли, как миофасциальные триг­ герные точки.

Большая круглая мышца является одной из мышц, ответственных за лож­ ный миофасциальный грудной выход­ ной синдром, подробно описанный в гл. 18.

Глава 25 / Большая круглая мышца 733

12. ИЗБАВЛЕНИЕ ОТ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 25.4)

Большую круглую мышцу можно ос­ вобождать от миофасциальных триггер­ ных точек в положении больного лежа на спине (см. рис. 25.4, а) или в положе­ нии лежа частично на здоровом боку (см. рис. 25.4, б); пораженная рука нахо-

дится в положении отведения с согну* тым локтевым суставом, чтобы обеспе­ чить контроль над наружной ротацией ее в плечевом суставе. После первона­ чального охлаждения хладагентом или пакетом со льдом врач добивается пол­ ного расслабления верхней конечности пациента, позволяя ей совершить пол­ ное наружное ротационное движение и отведение, прилагая незначительное возрастающее усилие, пока пациент ие сможет завести руку за голову.

Постизометрическая релаксация большой круглой мышцы облегчает ее последующее растягивание. Дополни­ тельному освобождению способствуют реципрокное торможение и сокращение антагонистов — латеральных ротаторов. Нижний угол лопатки стабилизируется под давлением массы тела больного; стабилизировать лопатку проше, когда пациент находится в положении лежа на спине, однако обработать хладагентом лопаточную порцию мышцы при этом труднее. На рис. 25.4, б показано опти­ мальное положение, позволяющее и поддержать тело больного, и сохранить релаксацию его мышц.

По завершении сеанса охлаждения и растягивания большой круглой мышцы кожу немедленно разогревают грелкой или горячими пакетами, а затем восста­ навливают функцию, производя актив­ ные движения против легкого сопротив­ ления в ответ на воздействие силы тяже­ сти. Пациенту рекомендуют в течение нескольких дней избегать попыток гру­ бого сокращения большой круглой мышцы и выполнять специальную про­ грамму физических упражнений, на­ правленных на сохранение нормального объема подвижности в плечевом суставе.

Медиальная область расположения миофасциальных триггерных точек лег­ ко доступна для лечения при помощи надавливания на болезненные триггер­ ные точки, осуществляемого оператором или самим больным с использованием теннисного мяча (см. гл. 22, разд. 14 или гл. 3, разд. 12). На латеральную область расположения миофасциальных триг­ герных точек пациент может надавли­ вать кистью противоположной руки.

Если в плечевом суставе или акроми­ ально-ключичном сочленении ограни­ чена суставная игра, ее обязательно сле­

дует восстановить до нормальной так, как это было описано Mennell [22].

Nielsen [23] сообщил об эффективном лечении зубного врача с использованием охлаждения и растягивания для инактивирования миофасциальных триггерных точек в большой круглой мышце и сателлитных миофасциальных триггерных точек.

Родственные миофасциальные триггерные точки

Вместе с большой круглой мышцей в патологический процесс зачастую во­ влекаются широчайшая мышца спины и длинная головка трехглавой мышцы плеча. Нередко в задней части дельто­ видной мышцы, малой круглой и подло­ паточной мышцах также могут появ­ ляться сочетанные миофасциальные триггерные точки, вызывающие значи­ тельные функциональные нарушения и выраженную боль в области плеча, со­ стояние, которое часто диагностируют как «синдром замороженного плеча».

По завершении цикла эффективного лечения миофасциальных триггерных точек, расположенных в большой круг­ лой мышце, пациент освобождается от межлопаточной боли, которая возникла вследствие постоянного напряжения и растяжения ромбовидных мышц, вызы­ ваемого ненормальным натяжением, усугубляемым миофасциальными триг­ герными точками большой круглой мышцы. В ромбовидных мышцах также могут появиться вторичные миофасци­ альные триггерные точки, которые пре­ пятствуют лечению до тех пор, пока не будут инактивированы первичные триг­ герные точки большой круглой мышцы. Миофасциальные болевые триггерные точки большой грудной мышцы очень часто оказывают аналогичное мощное воздействие на ромбовидные мышцы.

Meador (21) показал, как нарушение ра­ ботоспособности, обусловливаемое актив­ ными миофасциальными триггерными точками большой круглой мышцы может быть «замаскировано» более очевидными проявлениями чаще встречающихся триг­ герных точек на примере 68-летнего аль­ тиста, страдавшего множественными мио­ фасциальными триггерными точками в мышцах плечевого пояса, что затрудняло его профессиональную деятельность. По­

ражение надлопаточной мышцы привело к появлению болезненности («ущемление») в области ее сухожильного прикрепления, которая исчезла в течение 2 нед благодаря лечению по способу «удержания и рас­ слабления» и применению фонофореза с 10 % гидрокортизоном на область прикре­ пления мышцы. При тестировании плече­ вого сустава по окончании лечения были выявлены нормальная активная и пассив­ ная подвижность в плечевом суставе и ми­ нимальный дефицит в силе мышцы. Боль­ ной почувствовал облегчение при выпол­ нении повседневной физической активно­ сти, например ему стало легче одеваться и причесывать волосы, однако боль все еше несколько ограничивала его профессио­ нальную деятельность и, заведя руку за спину, он мог доставать кистью только до уровня ТХ|. В ходе последующего обследо­ вания были обнаружены активные мио­ фасциальные триггерные точки в широ­ чайшей мышце спины и большой круглой мышце, но не в малой грудной и передней зубчатой мышцах. После дополнительного лечения этих двух больных мышц с при­ менением охлаждения и растягивания аль­ тист вновь смог вернуться к работе. Лече­ ние включало также поддержание силы и подвижности мышц плечевого пояса (21|. Маловероятно, что причиной активирова­ ния миофасциальных триггерных точек большой круглой мышцы послужила игра на альте, однако их возросшая чувстви­ тельность к растягиванию серьезно по­ влияла на профессиональные возможно­ сти музыканта. И если медленное растяги­ вание с нарастанием может привести к ос­ вобождению от миофасциальных триггер­ ных точек, то быстрые растягивающие движения раздраженных мышц могут усу­ гублять проявления миофасциальных триггерных точек и обусловливать их дли­ тельное существование.

13. ОБКАЛЫВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 25.5)

Медиальную триггерно-точечную об­ ласть большой круглой мышцы обкалы­ вают над задним аспектом лопатки так, как при устранении миофасциальных триггерных точек в подостной мышце, но более каудально (см. рис. 25.5, а).

Миофасциальные триггерные точки, заложенные в средней части мышцы, обкалывают в положении больного лежа на спине с отведенной в плечевом суста­

Глава 25 / Большая круглая мышца 735

ве верхней конечностью до угла 90е, эти ТТ доступны с внутренней стороны или по передней поверхности задней подмы­ шечной складки (см. рис. 25.5, б). Мио­ фасциальные триггерные точки обнару­ живают внутри задней подмышечной складки и фиксируют между большим и остальными пальцами кисти при помо­ щи пинцетного захвата. При проколе иглой миофасциальной триггерной точ­ ки отчетливо ощущается локальная су­ дорожная реакция [10]. Эту область не­ обходимо несколько раз проколоть кон­ чиком иглы, так как триггерные точки в этой зоне, как правило, образуют скоп­ ления. Через этот же прокол кожи, не­ сколько сдвигая кожную складку и иглу кнаружи, можно обколоть и миофасци­ альные триггерные точки, находящиеся в прилежащей широчайшей мышце спины.

Rachlin [27] показал обкалывание миофасциальной триггерной точки в средней части большой круглой мышцы. Местонахождение центральных миофас­ циальных триггерных точек зависит от расположения точек прикрепления по­ раженных мышечных волокон.

14. КОРРИГИРУЮЩИЕ ДЕЙСТВИЯ

Прежде всего необходимо обратить внимание на те действия, которые обу­ словливают повторяющееся стрессорное воздействие на большую круглую мыш­ цу, например не следует водить грузовой автомобиль без усилителя рулевого управления или поднимать тяжести над головой.

Пациент должен научиться растяги­ вать мышцу осторожно, но уверенно, сначала помещая больную руку за голо­ ву (как при выполнении кругового об­ хватывающего теста), а затем удерживая кистью другой руки, чтобы освободить­ ся от миофасциальных триггерных то­ чек, расположенных в большой круглой мышце, с использованием способа «со­ кращения и расслабления». Дополни­ тельному освобождению может помочь реципрокное торможение путем сокра­ щения антагонистов — наружных рота­ торов плеча, осуществляемого против сопротивления, оказываемого самим па­ циентом. Выполнять эти упражнения желательно сидя на стуле под струями горячего душа, бьющими по поверхно-

Рис. 25.5. Обкалывание области расположе­ ния триггерной точки, расположенной в большой круглой мышце, а — медиальная триггерно-точечная об­

ласть, расположенная над верхней частью лопатки и обкалываемая сзади в положении больного лежа на здоровом боку; б — триг­

герную точку, расположенную а средней части мышцы, внутри задней подмышечной складки, обкалыаают с передней поаерхности а положении больного лежа на спине. Обнаружение триггерной точки подтвержда­ ется, когда прокол иглой аызыаает локаль­ ную судорожную реакцию.

сти кожи, покрывающей область боль­ шой круглой мышцы.

Чтобы предотвратить полное укоро­ чение большой круглой мышцы во вре­ мя сна на пораженной стороне между локтевым суставом и наружной поверх­ ностью туловища следует помещать ма­ ленькую подушечку, чтобы удержать мышцы в нейтральном положении (см.

рис. 26.7). Поддерживающую подушечку можно использовать с этой целью также тогда, когда пациент спит на здоровом боку (см. рис. 22.6, а).

Саморастягивание большой круглой мышцы выполняют так же, как и широ­ чайшей мышцы спины (см. гл. 24); бо­ лее того, для повышения эффективно­ сти очень важно во время отведения

О С Н О В Н Ы Е В О П Р О С Ы . М иоф асциаль­ ные триггерные точки подлопаточной мышцы (m .subscapularis) очень часто слу­ жат причиной синдрома «замороженного плеча». Отраженная боль из триггерных точек сосредоточивается в задней дельто­ видной области и может распространять­ ся медиально над лопаткой, захваты вая нижнюю поверхность верхней конечности и область запястья. Э та отраженная боль имеет характерные особенности и ее дос­ таточно просто диагностировать. Анатомия: медиально подлопаточная мышца прикрепляется к внутренней поверхности лопатки, латерально— к малому бугорку плечевой кости. Функция подлопаточной мышцы состоит главным образом в содей­ ствии удержанию головки плечевой кости в суставной впадине лопатки во время разнообразных движений верхней конеч­ ности, в частности при ее отведении. Ак­ тивность мышцы максимальна при выпол­ нении внутренней ротации и приведении руки в плечевом суставе. Симптомы, вы­ зываемые миофасциальными триггерны­ ми точками, находящимися в подлопаточ­ ной мышце, в первую очередь характери­ зуются болью в плечевом суставе, кото­ рая прогрессирует и ограничивает отведе­ ние руки вместе с ее наружной ротацией.

Причиной активации и длительного су­ ществования миофасциальных триг­

герных точек подлопаточной мышцы час­ то служит хроническое растяжение или внезапная травма плеча. При обследова­ нии больного поражение подлопаточной мышцы выявляют по заметному реципрокному ограничению либо отведения, либо наружной ротации верхней конечности в плечевом суставе и по даже более значи­ тельному ограничению комбинированной подвижности в этом суставе. Прикрепле­ ние подлопаточной мышцы к плечевой кости часто довольно болезненно при

пальпации. Исследование миофасци­ альной триггерной точки— процесс дос­

таточно трудоемкий, но врач всегда бы ва­ ет вознагражден за это. Для того чтобы достичь многих миофасциальных триггер­

ных точек, расположенных в подлопаточ­

ной мышце, необходимо отвести лопатку.

Дифференциальную диагностику про­

водят между миофасциальными ТТ в под­ лопаточной мышце, радикулопатией на уровне С 7, грудным выходным синдромом, слипчивым капсулитом и синдромом сдав-

ления/ущемления. Боль и ограничение подвижности при «замороженном плече» и при гемиплегии часто обусловливаю тся миофасциальными триггерными точками,

расположенными в подлопаточной мыш­ це, которые врачи нередко просматрива­ ют при обследовании пациентов. Освобо­

ждение от миофасциальных триггер­

ных точек подлопаточной мышцы требу­ ет медленного отведения и наружной ро­ тации во время распыления хладагента или охлаждения пакетом со льдом наруж­ ной поверхности грудной клетки, области над лопаткой и зоны распространения от­ раженной боли по задней поверхности верхней конечности и запястья. Для обка­

лывания миофасциальных триггерных

точек прежде всего требуется точно опре­ делить их месторасположение при помо­ щи пальпации мышечных волокон подло­ паточной мышцы и использовать более длинную, чем обычно, иглу. Благодаря правильно выбранному положению боль­ ного, педантичному соблюдению техники выполнения процедуры и последующего растягивания, обкалывание миоф асци­ альных триггерных точек подлопаточной мышцы представляется надежным и эф ­ фективным средством лечения миоф ас­ циальных болевых синдромов в области плечевого сустава. Наличие спастичности и миоф асциальных ТТ у пациентов с геми­ плегией заслуж ивают особого внимания.

Корригирующие действия включают

следующее: избегать длительного укоро­ чения подлопаточной мышцы, например, во время сна ночью или в дневное время, не сутулиться, исправить «переднее поло­ жение головы», регулярно выполнять ф и­ зические упражнения, разработанны е спе­ циально для этой мышцы.

1. ОТРАЖЕННАЯ БОЛЬ (рис. 26.1)

Миофасциальные триггерные точки подлопаточной мышцы вызывают ин­ тенсивную боль как в покое, так и при движениях верхней конечности в плече­ вом суставе. Эссенциальная болевая зо­ на поведения распространения отражен­ ной боли распространяется над задней поверхностью плечевого сустава (см. рис. 26.1). Разлитая болевая зона захва­ тывает лопатку и опускается по задней поверхности верхней конечности до локтя. Очень ценной с диагностической точки зрения является отраженная боль или болезненность при прикосновении, подобно браслету опоясывающая луче­ запястный сустав [S3, 61]. При этом бо­ лее болезненна тыльная поверхность за­ пястья, а не ладонная.

2. АНАТОМИЯ (рис. 26.2)

Место прикрепления подлопаточной мышцы к плечевой кости располагается впереди мест прикрепления остальных трех мышц, образующих манжетку рота­ торов: надостной, подостной и малой круглой мышц [4].

Медиально подлопаточная мышца прикрепляется к наиболее переднему внутреннему аспекту лопатки, заполняя подлопаточную ямку, от позвоночного

Глава 26 / Подлопаточная мышца 739

края лопатки до подмышечного (см. рис. 26.2). Латерально она проходит через фронтальную плоскость плечевого суста­ ва и своим сухожилием прикрепляется к малому бугорку по вентральной (перед­ ней) поверхности плечевой кости и к нижней половине капсулы плечевого сустава, вплетаясь в нее своими волокна­ ми [14]. Месторасположение этой точки прикрепления к плечевой кости в отно­ шении точек прикрепления других мышц плечевого пояса показано в дан­ ном томе на рис. 29.4 и в работе Clemente [17]. Больших размеров подлопаточная сумка, обычно сообщающаяся с поло­ стью плечевого сустава, разделяет сухо­ жилие подлопаточной мышцы и нижеле­ жащую капсулу плечевого сустава [13].

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ КОММЕНТАРИИ

Подлопаточная мышца показана во фронтальной плоскости, вместе с частич­ но накрывающими ее структурами [2, 16, 18, 34], во фронтальной плоскости [52, 54], снизу [I], сбоку [53] и на поперечном срезе [3, 43].

3. ИННЕРВАЦИЯ

Подлопаточная мышца иннервирует­ ся верхним и нижним подлопаточными нервами, исходящими из заднего ствола плечевого сплетения (спинномозговые нервы С5 и С6) [15, 25, 29]. Верхние под­ лопаточные нервы (обычно два из них)

проявляет направленной вверх силы смещения (25). Подлопаточная мышиа активна при переднем взмахе руки во время ходьбы [4].

ЭМГ-стимуляция подлопаточной мышцы вызывает сильную внутреннюю ротацию верхней конечности в плече' вом суставе [19). Когда сильно укоро­ ченная подлопаточная мышца сохраняет внутреннюю ротацию руки, выполнить полную супинацию кнаружи кисти вы­ тянутой верхней конечности невозмож­ но из-за ограниченной наружной рота­ ции в плечевом суставе (19). Таким об­ разом, миофасциальные триггерные точки подлопаточной мышцы могут косвенно нарушать функцию кисти.

Хотя регистрация ЭМГ-активности у 12

индивидов, подающих мяч во время игры в гольф правой доминантной рукой, была весьма вариабельна, средняя ЭМГ-актив- ность правой подлопаточной мышцы на­ чиналась только с 15 % от максимальной активности, выявляемой во время ману­ ального тестирования подлопаточной мышцы. Активность ее возрастала до 65 % при увеличении скорости и затем медлен­ но снижалась. Активность левой подлопа­ точной мышцы во время взмаха была уме­ ренной (в пределах 30 % от максимальной тестируемой) (44|.

При аналогичном обследовании лиц мужского и женского пола — профессио­ нальных игроков в гольф (27) — была вы­ явлена сходная активность у женщин—иг­ роков в гольф в обеих подлопаточных мышцах, однако у мужчин активность подлопаточной мышцы была выше справа, и повышение ее начиналось с момента на­ чала бега с уровня 12 % от максимальной тестовой активности, возрастая до 80 % ко времени фазы набора скорости бега и удерживаясь на этом уровне в течение все­ го остального периода взмаха руки. Актив­ ность левой подлопаточной мышцы у мужчин, подобно обеим подлопаточным мышцам у женшин, составляла в среднем около 45 % от тестируемой в течение всех пяти фаз взмаха руки (27).

Записи ЭМГ-активности подлопаточ­ ной мышцы во время плавания свободным стилем у 14 пловцов с болезненными пле­ чевыми суставами (51), полученные с ис­ пользованием тонких проволочных элек­ тродов, сравнивали с аналогичными запи­ сями, полученными у 12 лиц, не страдаю­ щих болью в плечевых суставах. У пациен­ тов с болезненными плечевыми суставами активность была сходна с таковой у здоро­

Глава 26 / Подлопаточная мышца 741

вых лиц до фазы возврата, когда средняя активность мышцы составляла только по­ ловину от нормальных величин. В этой фа­ зе подлопаточная мышца становится болез­ ненной при внутренней ротации (сильное сокращение этой мышцы болезненно, если в ней есть миофасциальные триггерные точки). Пловец может избегать этой боли.

ЭМГ-активность подлопаточной мыш­ цы у 15 спортсменов-метателей (диска, ко­

пья и т. д.) с симптомами поражения пле­ чевого пояса и хронической передней не­ стабильностью плечевого сустава сравни­

вали с таковой 12 здоровых спортсменовметателей [22]. У здоровых исльпуемых во

время фазы взмаха руки подлопаточная мышца показывала только 5 % от величи­ ны ЭМГ-активности, регистрируемой во время мануального тестирования мышцы, но в позднюю фазу подъема руки эта вели­ чина достигала в среднем 147 % от тести­ руемой активности подлопаточной мыш­ цы. Активность подлопаточной мышцы увеличивалась до 185 % от тестируемой ве­ личины в период ускорения взмаха и со­

ставляла 97 % во время завершения броска. У спортсменов с болезненными плечевыми суставами в момент начала броска ЭМГакгивность соответствовала нормальной величине, но достигала лишь 33 % от нее в позднем периоде завершения взмаха и 50 % — после окончания цикла взмаха ру­ ки. Авторы рассматривали эту значитель­ ную разницу в активности подлопаточной мышцы с точки зрения фактора нейромы­ шечной контроля при формировании и поддержании хронической передней неста­ бильности плечевого сустава. Однако они не выдвигали достаточного объяснения выраженному угнетению активности под­ лопаточной мышцы и, очевидно, не обсу­ ждали существование миофасциальных триггерных точек как фактора, вносящего определенный вклад в эту проблему.

Данные исследования демонстрируют важный принцип: ЭМГ-активация подло­ паточной мышцы может в значительной степени различаться при эксперименталь­ ном тестировании и осмысленном выпол­ нении хорошо заученных действий. Этот эффект может быть весьма значительным при рефлекторном сдерживании подлопа­ точной мышцы активными миофасциаль­ ными триггерными точками в функцио­ нально родственных мышцах (23).

5. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ЕДИНИЦА

Большая круглая мышца может вклю­ чаться в функции подлопаточной мыш­ цы и является ее синергистом. Широ­ чайшая мышца спины и большая груд­

ная мышца также участвуют в приведе­ нии и внутренней ротации верхней ко­ нечности и, следовательно, могут рабо­ тать синергично с подлопаточной мыш­ цей, но эти мышцы прикрепляются к туловищу, а не лопатке.

Функция подлопаточной мышцы — врашать руку внутрь — противоположна функции подостной мышцы лопатки и малой круглой мышцы. Вместе с тем эти три мышцы работают вместе, чтобы удерживать головку плечевой кости в суставной впадине лопатки во время подъема руки вверх.

6.СИМПТОМЫ

Вранней стадии миофасциального поражения подлопаточной мышцы па­ циенты могут поднимать руку и вытяги­ вать ее вперед, но не способны завести руку назад, удерживая ее на уровне пле­ чевого сустава при броске мяча. С увели­ чением активности миофасциальной триггерной точки резкая боль ограничи­ вает отведение руки в плечевом суставе до угла 45е и менее. Эти пациенты жалу­ ются на боль в плече как в покое, так и при движении, а также на неспособность достать до противоположной подмышеч­ ной ямки. Таким пациентам часто ставят диагноз «замороженного плеча», слипчи­ вого капсулита или «руки питчера» (питчер — подающий в бейсболе). На вопрос

отом, ощущается ли боль в области кис­ ти, пациент отвечает, что особенно бо­ лезненна тыльная поверхность запястья и именно из-за этого он вынужден но­ сить наручные часы на другой руке.

Активные миофасциальные триггер­ ные точки являются главным источником боли и ограничения подвижности плече­ вого сустава, обычно при отведении и на­ ружной ротации верхней конечности, у больных с гемиплегией. Укорочение мышцы, обусловленное миофасциальны­ ми триггерными точками, также способ­ ствует вывиху головки плечевой кости.

7.АКТИВАЦИЯ И ДЛИТЕЛЬНОЕ СУЩЕСТВОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

Миофасциальные триггерные точки, расположенные в подлопаточной мыш­ це, активируются следующим образом.

1.Непривычное повторяющееся усилие, требующее мощной внутренней рота­ ции во время выбрасывания рук над головой, как, например, при плава­ нии кролем или подаче бейсбольного мяча.

2.Чрезмерный повторяющийся подъем рук, удерживающих какую-либо тя­ жесть, над головой, например, когда, играя с маленьким ребенком, вы рас­ качиваете его, поднимая вверх над го­ ловой и снова опуская вниз между ногами.

3.Внезапная стрессовая перегрузка пле­ чевого сустава при падении больного на руку, заведенную за спину.

4.Резкая перегрузка мышц при вывихе плечевого сустава.

3.Разрыв капсулы сустава или перелом плечевой кости.

6.Длительная иммобилизация плечево­ го сустава в состоянии приведения и внутренней ротации руки.

Длительное существование миофас­ циальных триггерных точек провоциру­ ется повторяющимися движениями в плечевом суставе, сопровождающимися внутренней ротацией плечевой кости. Сутулость или «округлые плечи», перед­ нее положение головы, «крыловидные лопатки» — все эти факторы могут обу­ словливать активирование и длительное существование миофасциальных триг­ герных точек именно вследствие посто­ янно существующей внутренней рота­ ции плечевой кости. Подробнее о спе­ цифических системных и механических факторах, способствующих длительному существованию миофасциальных триг­ герных точек в подлопаточной мышце, см. в гл. 4 данного тома.

8. ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО

Наружная ротация руки в плечевом суставе является предпосылкой для от­ ведения и сгибания; миофасциальные триггерные точки, расположенные в подлопаточной мышце, ограничивают наружную ротацию верхней конечности.

Когда обследование плечевого сустава проводится на фоне ограниченного от­ ведения руки, возникает вопрос, отли­ чается ли свобода мобильности лопатки от мобильности плечевого сустава. Это различие в мобильности можно вы­