6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Миофасциальные_боли_и_дисфункции_Руководство_Том_1

раженная локальная судорожная реак­ ция. Поверхностную и глубокую порции мышцы необходимо зондировать для выявления дополнительных миофасци­ альных триггерных точек, которые име­ ют тенденцию образовывать скопления.

В большой круглой мышце также за­ легают активные миофасциальные триг­ герные точки, которые могут быть обко­ лоты через тот же вкол; для этого кожу осторожно сдвигают, не вынимая из нее кончика иглы. Миофасциальные триг­ герные точки большой круглой мышцы обкалывают также при помощи пинцетного захвата.

Гемостаз поддерживается пальпирую­ щей кистью как при зондировании мышцы кончиком иглы, так и после за­ вершения процесса обкалывания. Обка­ лывание миофасциальных триггерных точек предшествует растягиванию и ох­ лаждению. Лечение считается завершен­ ным после того, как в подмышечную впадину помешают грелку-подушку, а мышцу вслед за этим тестируют на ак­ тивный и полный объем подвижности.

Rachlin [50] описал и проиллюстриро­ вал обкалывание миофасциальных триг­ герных точек, расположенных в средней части широчайшей мышцы спины. От­ раженная боль, исходящая из месторас­ положения миофасциальных триггерных точек, в частности из сухожильно-мы­ шечного перехода и апоневротической части поясничной области, где прикреп­ ляется широчайшая мышца спины, бы­ ла временно устранена путем обкалыва­ ния раствором новокаина [15—17]. Dit­ trich не выявлял и не лечил первичные миофасциальные триггерные точки в средней части мышцы; для предотвра­ щения рецидивов боли он предпочитал иссекать болезненную зону, что давало некоторое облегчение пациентам.

14. КОРРИГИРУЮЩИЕ ДЕЙСТВИЯ

Прежде всего пациенту рекомендует­ ся, толкая что-либо вниз, удерживать руки вертикально (не перед животом) и располагать локти по бокам. Его учат также, что, если необходимо достать что-нибудь тяжелое с верхней полки, нужно встать на стул, но не стараться дотянуться до тяжелых предметов с по­ ла, а ложась спать, между локтевым сус­ тавом и грудной клеткой нужно поло­

жить подушку, чтобы предотвратить продолжительное укорочение мышцы в состоянии покоя (см. рис. 26.7).

Выполняемые в домашних условиях физические упражнения, направленные на растягивание широчайшей мышцы спины, включают обхватывающий кру­ говой тест (см. рис. 18.2) и упражнение, выполняемое в дверном проеме (см. рис. 42.9, в). Для эффективного растяги­ вания широчайшей мышцы спины в по­ следнем случае необходимо, чтобы по­ ясница прогибалась (чрезмерное разги­ бание), а бедра совершали колебатель­ ные движения вперед и назад; пациент должен ощущать, как напрягается ши­ рочайшая мышца спины. Когда во вре­ мя медленного выдоха напряжение в мышце спадает, кисти пациента сколь­ зят чуть вверх по косяку двери. Упраж­ нение нужно выполнять медленно и ос­ торожно, не «дергая» мышцы, ежеднев­ но до тех пор, пока не будет заметно ос­ вобождение от влияния миофасциаль­ ных триггерных точек. Эффективность физических занятий повышается, если по их окончании на 15—20 мин сделать влажное укутывание.

Greenman [25] проиллюстрировал эф­ фективное упражнение на растягивание широчайшей мышцы спины: пациент встает на четвереньки, рукой пытается достать до таза и даже толкнуть или сместить его; при этом он ощущает, как удлиняются волокна широчайшей мыш­ цы спины.

Самолечение с целью избавления от миофасциальных триггерных точек ши­ рочайшей мышцы спины можно прово­ дить и при помощи теннисного мяча (способ воздействия на ТТ путем надав­ ливания на нее). Больного просят лечь на пораженную сторону спины, под го­ лову и плечи подкладывают подушку, руку сгибают для расслабления широ­ чайшей мышцы спины. Прокатывая под мышцей теннисный мяч, обнаруживают миофасциальную триггерную точку, вы­ зывающую появление болезненности. Нежное и не вызывающее боли надав­ ливание на миофасциальную триггер­ ную точку оказывают тогда, когда паци­ ент попеременно сокращает и расслаб­ ляет широкую мышцу спины, производя выдох во время каждой релаксационной фазы до тех пор, пока болезненность в

месторасположении миофасциальной триггерной точки не исчезнет. Затем па­ циент вновь регулирует положение тела на теннисном мяче, чтобы выявить дру­ гую миофасциальную триггерную точку, и снова повторяет процедуру надавлива­ ния на нее, как было описано выше.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ КОММЕНТАРИИ, ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

Д-р Travell (57) подробно сообщила о лечении больного с миофасциальными триггерными точками. Kellgren (35] пред* ставил больного с поражением широчай­ шей мышцы спины и других мышц плече­ вого пояса. Meador [41] сообщил об ус­ пешном лечении альтиста, a Nielsen [43] — зубного врача, страдавших от миофасци­ альных триггерных точек в широчайшей мышце спины.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Agur AM: Grant's Atlas of Anatomy. Ed. 9. Williams & Wilkins, Baltimore, 1991 (p. 381, Fig. 6-32).

2.Ibid. (p. 376, Fig. 6-26).

3./bid. (p. 42, Fig. 1-45).

4.Ibid. (p. 239, Fig. 4-55).

5.Bardeen CR: The Musculature. Sect. 5. In:

Morris's Human Anatomy. Ed. 6. Edited by Jackson CM. Blakiston’s Son & Co., Phila­ delphia, 1921 (p. 402).

6.Basmajian JV, DeLuca CJ: Muscles Alive. Ed. 5. Williams & Wilkins, Baltimore, 1985 (pp. 271,426).

7.Bogduk N, Twomey LT: Clinical Anatomy of the Lumbar Spine. Churchill Livingstone, New York, 1987.

8.Bonica JJ, Sola AE: Chest pain caused by other disorders. Chapter 58. In: The Man­ agement of Pain. Ed. 2. Edited by Bonica JJ,

Loeser JD, Chapman CR, et al. Lea & Febiger, Philadelphia, 1990, pp 1114—1145 <p. 1134).

9.Clemente CD: Gray's Anatomy. Ed. 30. Lea

&Febiger, Philadelphia, 1985 (pp. 513— 515, Fig. 6-42).

10.Clemente CD: Anatomy. Ed. 3. Urban & Schwarzenberg, Baltimore, 1987 (Fig. 49).

11.Ibid. (Fig. 233).

12.Ibid. (Fig. 522).

13.Ibid. (Fig. 523).

14.Ibid. (Fig. 524).

15.Dittrich RJ: Low back pain — referred pain from deep somatic structure of the back. Lancet 7163-68, 1953.

16.Dittrich RJ: The latissimus dorsi syndrome.

Ohio State Med J 51(10)273-975, 1955.

17.Dittrich RJ: Soft tissue lesions as cause of low back pain: anatomic study. Am J Surg 91:80-85, 1956.

18.Duchenne GB: Physiology of Motion, trans­

lated by E. B. Kaplan. J. B. Lippincott, Philadelphia, 1949 (pp. 38-39, 68-70).

19.Eisler P: Die Muskeln des Stammes. Gustav Fischer, Jena, 1912 (pp. 357—368, Fig. 48).

Глава 24 / Широчайшая мышца спины 725

20. Femer H, StaubesandSobottaJ: Atlas of Human Anatomy. Ed. 10, Vol. 2,Thorax,

Abdomen, Pelvis, Lower Extremities, Skin.

Urban & Schwarzenberg, Baltimore, 198 (p. 8).

21.Gerwin RD, Shannon S, HongetCZ,al.: Interrater reliability in myofascial trigg point examinationPain. 69.65—73, 1997.

22.Glousman R, Jobe F, Tiboneet alJ,.: Dy­ namic electromyographic analysis of th throwing shoulder with glenohumeral ins bility.J Bone Joint Surg 70A(2):220—226,

1988.

23. Greenman PE:Principles of Manual Medi­

cine. Ed. 2. Williams & Wilkins, Baltimore 1996 (pp. 24, 312).

24.Ibid. (pp. 26, 316).

25.Ibid. (p. 473).

26. Headley BJ: Evaluation and treatment myofascial pain syndrome utilizing biofe back. Chapter 5. In:Clinical EMG for Sur­

face Recordings, Vol. 2. Edited by Cram JR. Clinical Resources, Nevada City, 1990.

27. Herring SW, Sola OM, HuangetX,al.: Compartmentalization in the pig latissim dorsi muscleActa. Anat /47:56—1S3, 1993.

28. Hollinshead WH:Anatomyfor Surgeons. Ed. 3, Vol. 3,The Back and Limbs. Harper &

Row, Hagerstown, 1982 (pp. 274, 281, Fi 4-19)

29.Hong CZ: Considerations and recomme dations regarding myofascial trigger poi injectionJ. Musculoske Pain 2(7/29—59, 1994.

30.Jenkins DB:Hollinshead’ Functional Anato­

31. Jobe FW, Moynes DR, TiboneetJE,al.:

An EMG analysis of the shoulder in pitc ing.Am J Sport Med 12(3):218-220, 1984.

32. Jonsson B, Olofsson BM, StefTner LC Function ofthe teres major, latissimus d and pectoralis major muscles: a prelimin study.Acta Morpo! Neerl-Scand 9:275—280, 1972.

33.Jonsson S, Jonsson B: Function ofthe m cles ofthe upper limb in cardriving,Er­ IV. gonomics /1643—649, 1975.

34.Kellgren JH* Observations on referred p arising from muscleClin. Sci 2:175—190,

1938 (p. 184, Fig. 7).

35.Kellgren JH: A preliminary account of r ferred pains arising from muscleBr Med. J /.•325-327, 1938 (Case 3).

36.Kendall FP, McCreary EK, Provance P

Muscles: Testing and Function. Ed. 4. Wil­

liams& Wilkins, Baltimore, 1993 (p. 279).

37.Lange M:Die Muskelhixrten (Myogelosen).

J. F. Lehmanns, Munchen, 1931 (p. 93, Case 3, p. 129 Pig. 40).

38.Lundervold AJ: Electromyographic inve gations of position and manner of worki in typewritingActa. Physio! Scand 24(Sup- p//84, 1951 (pp. 66-68, 126).

39.McMinn RM, Hutchings RT, Pegington et al.: Color Atlas ofHuman Anatomy. Ed. 3. Mosby-Year Book, Missouri, 1993 (pp. 9

119, 120). 40.Ibid. (p. 126).

О С Н О В Н Ы Е В О П Р О С Ы Отраженная боль из миоф асциальных триггерных то­ чек больш ой круглой мышцы (m .teres m aior) проникает глубоко по задней по­ верхности дельтовидной области. Анато­ мия: на коротком расстоянии сухожилие больш ой круглой мышцы проходит рядом

с сухожилием широчайшей мышцы спины,

азатем прикрепляется к медиальной губе межбугорковой борозды плечевой кости. О бе указанные мышцы ф ормируют зад­ нюю подмышечную складку. М едиально сухожилие больш ой круглой мышцы при­ крепляется к лопатке, в то время как сухо­ жилие широчайшей мышцы спины прикре­ пляется сзади грудной клетки. Функция

большой круглой мышцы включает соуча­ стие в приведении, внутренней ротации и разгибании верхней конечности из поло­ жения сгибания и, главным образом то­ гда, когда эти движения производятся с некоторым сопротивлением. О на сильно активируется, когда приведение верхней конечности осущ ествляется поперек спи­ ны. Симптомы включают первичную боль при выбрасывании руки вперед и вверх с незначительным ограничением мобильно­

сти. Активация и длительное существо­ вание миофасциальных триггерных то­

1. ОТРАЖЕННАЯ БОЛЬ (рис. 25.1)

Поражение большой круглой мышцы встречается редко. Болезненность при прикосновении в области миофасциаль­ ных триггерных точек в этой мышце бы­ ла выявлена только в 3 % из 256 латент­ ных триггерных точек, обнаруженных в мышцах плечевого пояса у 200 здоровых взрослых индивидов [31] и в 7 % из 126 активных триггерных точек, выявлен­ ных в мышцах плечевого пояса у 80 лиц пожилого возраста, получавших лечение по поводу болей в плече [30].

Согласно наблюдению Kelly [15], миофасциальные триггерные точки большой круглой мышцы отражают боль

чек, вероятно, происходят во время управления автомобилем, особенно при неблагоприятных дорожных условиях. Ис­

следование миофасциальных триггер­

ных точек, расположенных в средней части большой круглой мышцы, выполня­ ют при помощи пинцетной пальпации, с боков сдавливая пальцами ш ирочайшую мышцу спины. Исследование задней (ме­ диальной) области месторасположения миоф асциальной триггерной точки выпол­ няется пальпацией напротив лопатки. Ос­

вобождение от миофасциальных триг­

герных точек выполняется врачом или самим больным и может полностью устра­ нять острые симптомы. Обкалывание

миофасциальных триггерных точек

часто необходимо, чтобы инактивировать все миоф асциальные ТТ, расположенные

вмышце. Корригирующие действия

включают недопущение перегрузки мыш ­ цы, саморастягивание при помощи ф изи­ ческих упражнений и предотвращ ение укорочения мышцы во время сна с ис­ пользованием подушки. Все эти факторы могут оказаться реш ающ ими при дости­ жении полного освобождения от миоф ас­ циальной боли и ограничения подвижно­ сти больш ой круглой мышцы.

всреднюю дельтовидную область и в

участок над длинной головкой трехгла­ вой мышцы (см. рис. 25.1, а). Они могут также отражать боль внутрь плечевого сустава сзади и иногда по тыльной сто­ роне предплечья, однако очень редко, если это вообще наблюдается, в область лопатки или локтевого сустава. Триггер­ но-точечные области в большой круглой мышце могут локализоваться следую­ щим образом: средняя область находит­ ся в задней части подмышечной ямки, где большую круглую мышцу окружает широчайшая мышца спины (см. рис. 25.1, б); медиальная область расположе­ ния миофасциальных ТТ перекрывает заднюю поверхность лопатки и, нако­ нец, третья область находится рядом с

Рис. 25.1. Области расположения триггер­ ных точек (X) в правой большой круглой мышце и распространения отраженной бо­ ли. Сплошным красным цветом показана эссенциальная болевая зона; красными точками— разлитая болевая зона, а — распространение отраженной боли (вид

наружным сухожильно-мышечным пе­ реходом (см. рис. 25.1, в).

2. АНАТОМИЯ

(рис. 25.2)

Большая круглая мышца прикрепля­ ется медиально к овальной области на задней поверхности лопатки, рядом с ее нижним углом, и к фиброзной перего­ родке по соседству с малой круглой мышцей и подлопаточной мышцей (см. рис. 23.3); латерально она прикрепляет­ ся к медиальной губе межбугорковой борозды плечевой кости (см. рис. 25.2) [4]. Края большой круглой мышцы и су­ хожилие широчайшей мышцы спины на коротком расстоянии соединяются ря­ дом с их прикреплением к плечевой кости (см. рис. 24.2). Спереди от обоих сухожилий проходит клювовидно-плече­ вая мышца, а позади них — длинная го­ ловка трехглавой мышцы плеча (см. рис. 26.3).

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ КОММЕНТАРИИ

Большая круглая мышца показана во фронтальной плоскости (1, 6, 20], сзади [2, 4, 5, 7, 16, 19, 25], представлены также

сзади); б — показана триггерная точка в средней части мышцы и типичное распро­ странение отраженной боли (вид спереди); в— расположение медиальной и латераль­ ной триггерно-точечных областей вблизи медиального и латерального сухожильномышечных соединений мышцы.

ее анатомические взаимоотношения в по­ перечной плоскости [26].

3. ИННЕРВАЦИЯ

Большая круглая мышца иннервиру­ ется ветвями нижнего подлопаточного нерва (n.subscapularis), спинномозговые корешки С5—С6 [4].

4. ФУНКЦИЯ

Большая круглая мышца принимает участие в выполнении внутренней рота­ ции верхней конечности (действуя про­ тив некоторого сопротивления); она ак­ тивируется во время приведения (с не­ которым сопротивлением), а также при разгибании верхней конечности из по­ ложения сгибания [3, 12, 16]; она помо­ гает широчайшей мышце спины во вре­ мя «обхвата руками вязанки дров». Ис­ следования при помощи стимуляции [8] показали, что, работая в одиночестве, большая круглая мышца лишь незначи­ тельно приводит руку, прижимая ее к боковой поверхности туловища. Однако, если лопатка стабилизирована мышцей, поднимающей лопатку, и ромбовидны­ ми мышцами, и нижний угол лопатки

5. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ЕДИНИЦА

Широчайшая мышца спины и длинная головка трехглавой мышцы плеча формируют с большой круглой мышцей миотатическую единицу для разгибания и внутренней ротации верхней конечно­ сти. Миофасциальные триггерные точки в этих мышцах обычно возникают одно­ временно. Большая круглая и широчай­ шая мышцы спины переплетаются друг с другом и прикрепляются почти в од­ ном и том же месте на плечевой кости.

6. СИМПТОМЫ

Боль (см. разд. 1) при движениях ру­ ки является основной жалобой пациен­ тов, особенно при управлении автомо­ билями тяжелой категории, у которых отсутствует усилитель рулевого управле­ ния. Иногда боль в плече возникает, ес­ ли рука длительно находится в поднятом вверх и вытянутом вперед положении, что часто бывает во время игры в теннис

иособенно при мощных ударах по мячу.

Всостоянии покоя боль может быть умеренной. Пациенты компенсируют незначительное ограничение объема подвижности поднятой вверх руки, даже не подозревая об этом.

7. АКТИВАЦИЯ И ДЛИТЕЛЬНОЕ СУЩЕСТВОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

Основной причиной растяжения большой круглой мышцы, обусловли­ вающей активирование ее миофасци­ альных триггерных точек, является во­ ждение тяжелого автотранспорта без усилителя рулевого управления. Оче­ видно, силы, развиваемой в момент максимального верхнего положения ру­ ки на рулевом колесе во время враще­ ния его в сторону наиболее перегру­ жаемой мышцы, достаточно, чтобы ак­ тивировать ее миофасциальные триг­ герные точки, особенно на более сла­ бой, недоминантной стороне. Напри­ мер, одна женщина водила большую грузовую машину без усилителя руле­ вого управления в течение многих лет без какого-либо повреждения плечевых суставов до тех пор, пока, по ошибке, на передние колеса ее грузовика не были установлены чрезмерно большие

радиальные шины со стальным протек­ тором. Это привело к тому, что авто­ мобиль стало тяжелее водить и появил­ ся дополнительный стрессорный фак­ тор, активирующий миофасциальные триггерные точки в левой большой круглой мышце. Ситуация нормализо­ валась после того, как были заменены шины и проведено обкалывание мио­ фасциальных триггерных точек боль­ шой круглой мышцы.

8. ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО

При наличии миофасциальных триг­ герных точек в большой круглой мыш­ це пациент не может в полном объеме отвести пораженную верхнюю конеч­ ность и прижать руку к уху на стороне поражения (см. тест на трехглавую мышцу плеча, рис. 32.4). Выполнение кругового обхватывающего теста (см. рис. 18.2) ограничено на 3—5 см, если повреждена только большая круглая мышца. Растягивание большой круглой мышцы с помощью пассивного сгиба­ ния и наружной ротации верхней ко­ нечности вызывает боль как при пере­ грузке мышцы, возникающей в случае сопротивления во время активного раз­ гибания и внутренней ротации руки в плечевом суставе [18]. Повреждение большой круглой мышцы не «замора­ живает» плечо и не приводит к серьез­ ному ограничению подвижности, но со­ провождается нарушением физической активности пациента из-за болезненно­ сти, возникающей при почти полном объеме подвижности в плечевом сус­ таве.

Когда пациент вытягивает руку впе­ ред, может наблюдаться феномен «кры­ ловидной лопатки», который не столь выражен, когда рука свободно распола­ гается сбоку туловища. Этот феномен обусловлен повышенным напряжением укороченной большой круглой мышцы и свидетельствует о наличии перегрузки, приходящейся на среднюю часть трапе­ циевидной, ромбовидной и передней зубчатой мышц.

Боль в плече может также возникать из-за нарушения функции плечевого сустава или акромиально-ключичного сочленения, которое можно диагности­ ровать, тестировав эти суставы на нор­ мальную суставную игру [22].

9. ИССЛЕДОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 25.3)

Хотя большая круглая мышца не вхо­ дит в группу из четырех мышц, исследо­ ванных Gerwin и соавт. [9], эти авторы рассмотрели ее «сестру» — широчай­ шую мышцу спины. Обследуя эту мыш­ цу, специалисты пришли к высокой сте­

Глава 25 / Большая круглая мышца 731

пени согласия (Р<0,001) по вопросам определения уплотненного мышечного пучка, наличия локальной болезненно­ сти при прикосновении, наличия отра­ женной боли, воспроизведения симпа­ тической боли и локальной судорожной реакции, которая наблюдается или ощу­ щается на некотором расстоянии от точ­ ки стимуляции. После того как большая круглая мышца найдена, трудности оп­ ределения наличия или отсутствия мио-

фасциальных триггерных точек при пальпации и достоверность находок обязательно должны сравниваться с таковыми для широчайшей мышцы спины.

Миофасциальные триггерные точки, расположенные в подмышечной части большой круглой мышцы, находятся не­ сколько ближе к голове, чем зона наи­ более частой локализации триггерных точек в широчайшей мышце спины. Они могут быть прощупаны у больного, лежащего на спине, с рукой, отведенной почти на 90 % и латерально ротирован­ ной (см. рис. 25.3, б). Мышечную массу широчайшей мышцы спины захватыва­ ют между большим и остальными паль­ цами кисти; эта мышца формирует сво­ бодный край задней подмышечной складки, когда она окружает большую круглую мышцу (см. рис. 24.2). При глу­ бокой пинцетной пальпации подмышеч­ ной складки в нескольких сантиметрах вниз от подмышечной ямки прощупы­ вается подмышечный край лопатки (см. рис. 25.3, б). Поскольку эта локализация находится выше прикрепления большой круглой мышцы к лопатке, канавка про­ щупывается между краем лопатки и большой круглой мышцей. Это углубле­ ние располагается как раз над точкой, где большая круглая мышца отходит от лопатки и соединяется с широчайшей мышцей спины (см. рис. 23.3, а). Под­ мышечные миофасциальные триггерные точки большой круглой мышцы обнару­ живаются непосредственно ниже этой канавки. Ниже этой локализации, на уровне нижнего угла лопатки, только одна широчайшая мышца спины фор­ мирует подмышечную складку, более того, только эту мышцу можно захва­ тить пинцетным захватом при прощу­ пывании канавки между латеральным нижнем краем лопатки и подмышечной складкой. На уровне подмышечной миофасциальной триггерной точки большой круглой мышцы подмышечная ямка формируется обеими мышцами, которые разделяются прощупываемой канавкой между ними.

Большая круглая мышца является бо­ лее глубоко расположенной (медиаль­ ной) из двух указанных мышц. Когда в ней присутствуют уплотненные пучки мышечных волокон, они легко выявля­

ются, а локальная судорожная реакция видна и ощутима у всех пациентов, за исключением очень тучных. Чтобы убе­ диться в том, что при пальпации обна­ ружена именно большая круглая мыш­ ца, врач может попросить больного по­ пытаться повернуть руку попеременно то в медиальном, то в латеральном на­ правлении, против легкого сопротивле­ ния. Большая круглая мышца напряга­ ется во время попытки повернуть руку внутрь и расслабляется во время наруж­ ной ротации.

Заднюю лопаточную (медиальная) миофасциальную триггерно-точечную область лучше всего обследовать в по­ ложении больного лежа на здоровом бо­ ку, при этом руку нужно расположить на подушке, положенной напротив стенки грудной клетки; это гарантирует полную релаксацию мышцы. Как уже отмечалось, большая круглая мышца находится в подмышечной складке, а пальцы оператора скользят по мышеч­ ным волокнам внутри области лопатки. Исследование мышцы поверхностной пальпацией выявляет миофасциальные триггерные точки, расположенные по латеральному краю нижней трети ло­ патки.

10. УЩЕМЛЕНИЕ/СДАВЛЕНИЕ

Случаев сдавления нервов большой круглой мышцей не наблюдалось.

11. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Симптомы наиболее часто диагно­ стируемых причин возникновения боли в плечевом суставе могут имитировать симптомы, обусловливаемые миофасци­ альными триггерными точками боль­ шой круглой мышцы. Эти состояния включают воспаление подакромиальной или поддельтовидной синовиальных су­ мок, тендинит подостной мышцы, радикулопатию на уровне С6—С7 и груд­ ной выходной синдром. Важно не про­ пустить одно из этих состояний, осо­ бенно если в большой круглой мышце также присутствуют активные миофас­ циальные триггерные точки. И наобо­ рот, может оказаться грубой ошибкой с точки зрения стоимости лечения и страдания пациента, если симптомы,