6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Миофасциальные_боли_и_дисфункции_Руководство_Том_1

но в косом сегменте, располагающемся между двумя другими сегментами.

Редко встречается вариант, когда под­ мышечный арочный мускул пересекает нижнюю подмышечную ямку между плечевой головкой широчайшей мышцы спины и реберным концом большой грудной мышцы (9, 19, 28].

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫ Е КОММЕНТАРИИ

Широчайшая мышца спины хорошо показана сзади [1, 9, 13, 36, 39, 47, 54), сбоку (19, 20| и спереди (II, 40]. На попе­ речном сечении мышца показана на уров­ не грудного (3, 46] и поясничного отдела (4, 12. 55]. Детали взаимоотношений меж­ ду широчайшей мышцей спины и боль­ шой круглой мышцей в подмышечной впадине и их прикрепления к плечевой кости показаны сзади (14, 48] и спереди

( 2, 10].

3. ИННЕРВАЦИЯ

Мышца иннервируется грудоспин­ ным нервом (n.thoracodorsalis) (длинный подлопаточный нерв), отходящим от заднего пучка плечевого сплетения (С6— С8) (9]. У свиней (27] грудоспинной нерв делится на три ветви на уровне широчайшей мышцы спины и иннерви­ рует три ее отдельные части.

4. ФУНКЦИЯ

Эта громадная мышца (вместе со сво­ ей фасцией) связывает верхнюю и ниж­ нюю части туловища и обеспечивает не­ сметное число функций. Прикрепляясь к плечевой кости и лопатке, широчай­ шая мышца спины может влиять на плечевой пояс и, косвенно, на положе­ ние шеи. Благодаря своему прикрепле­ нию к последним шести грудным по­ звонкам и последним трем или четырем ребрам, а также благодаря своей пояс­ нично-спинной фасции к поясничным позвонкам, крестцу и гребню подвздош­ ной кости она может оказывать влияние на положение туловиша и таза и их под­ вижность.

Широчайшая мышца спины разгиба­ ет (выпрямляет) верхнюю конечность в плечевом суставе, например, во время плавания кролем или при рубке дров. Она приводит и помогает производить внутреннюю ротацию верхней конечно­ сти (36, 51] и низводит плечо (6, 22]. Сочетание низведения верхней конеч­

ности и разгибания ее широчайшей мышцей спины, осуществляемые через плечевой сустав, сопровождаются при­ ведением лопатки и низведением плече­ вого пояса вниз и кзади (30]. Вертикаль­ но ориентированные волокна широчай­ шей мышцы спины и в меньшей степе­ ни нижние волокна большой грудной мышцы поддерживают массу тела при передвижении на костылях.

Электромиографическое исследова­ ние, выполненное с применением двух­ полюсных тонких проволочных электро­ дов (32], показало выраженную актив­ ность широчайшей мышцы спины при низведении плечевого пояса с противо­ действием веса 30 кг у всех 8 обследо­ ванных. Активность мышцы была уме­ ренной во время разгибания верхней ко­ нечности и отведения во фронтальной плоскости тела, но сильно выраженной в положении приведения позади тулови­ ща, что также добавляло некоторую сте­ пень разгибания. Во время горизонталь­ ного отведения и приведения широчай­ шая мышца спины «молчала» (32]. Во время кругового конического движения руки (45) мышца становилась ЭМГ-ак- тивной, когда рука косо двигалась книзу и кнаружи от средней линии (в сторону разгибания).

Исследования со стимуляцией (18] показали, что верхняя треть (почти го­ ризонтально направленные волокна) широчайшей мышцы спины приводит и разгибает руку во время выраженной ретракции лопатки. При двустороннем сокращении широчайшей мышцы спи­ ны в результате этой ретракции разги­ бался грудной отдел позвоночника. В случае стимуляции нижней трети широ­ чайшей мышцы спины опускалось пле­ чо и разгибалась рука. Внутренняя рота­ ция верхней конечности осуществлялась только тогда, когда рука находилась в положении отведения. Возможности подвывиха в плечевом суставе при силь­ ном сокращении широчайшей мышцы спины противостоят длинная головка трехглавой мышцы плеча и клювовид­ но-плечевая мышца (18].

Несмотря на то что данные Э М Г у 12 больных были в высшей степени вариа­ бельными, средняя ЭМГ-активность ши­ рочайшей мышцы спины в начале маха

рукой при игре в гольф была минималь­ ной, быстро возрастала до максимальной величины (при движении руки вперед) и составляла около 50 % от максимальной активности, вызываемой при мануальном тестировании силы мышцы. При дальней­ шем движении руки (в пределах одного маха) эта активность медленно снижалась и достигала 20 % от максимальной тести­ руемой величины; различий в активности мышцы с обеих сторон не отмечено (49].

Исследование ЭМГ-активности широ­ чайшей мышцы спины во время плавания (у 7 испытуемых), выполненное с исполь­ зованием тонких проволочных электродов, показало преимущественно пропульсивную активность, которая начиналась в ранней фазе отталкивания руки, когда по­ следняя была полностью отведена и по­ вернута кнаружи, достигая своей макси­ мальной величины. Активность возрастала при повороте руки внутрь и приведении, увеличиваясь в конце фазы отталкивания руки, что чаше появляется во время плава­ ния свободным стилем, баттерфляем и брассом.

Мониторинг мышцы 4 профессиональ­ ных питчеров (подающий в бейсболе), вы­ полненный при помощи тонких проволоч­ ных ЭМГ-электродов (31), показал, что активность широчайшей мышцы спины во время фазы взмаха достигала I68 % от максимальной активности мышцы, запи­ санной во время мануального тестирова­ ния. Во время фазы ускорения активность мышцы продолжала превышать макси­ мальную мануально тестируемую мышеч­ ную активность еше на 35 %. Такая чрез­ мерно повышенная активность при вы­ полнении координированного, заученного активного движения рукой еше в большей степени присуща другим мышцам спорт­ сменов (ЭI ]. Это иллюстрирует важный принцип: ЭМГ-активация широчайшей мышцы спины при тестировании и во вре­ мя выполнения заученных и отточенных движений может заметно различаться. Это различие особенно велико в мышце, кото­ рая рефлекторно угнетается активными миофасциальными триггерными точками, локализующимися в функционально род­ ственных мышцах (26].

При сравнении 12 здоровых, нетравмированных спортсменов с 15 спортсменами, искусными в бросках, но имевшими хро­ ническую переднюю нестабильность пле­ чевого сустава, по поводу которой они подвергались хирургическому лечению (221, выявлено выраженное нарушение равновесия мышечных сил в плечевом суставе у последних. ЭМГ-активность ши­ рочайшей мышцы спины у них была поч­

Глава 24 / Широчайшая мышца спины 715

ти в 3 раза выше нормального уровня ак­ тивности во время завершения фазы бро­ ска (подачи) и составляла приблизительно Уз активности во время фазы ускорения. Авторы утверждали, что такие различия нервно-мышечного контроля были важ­ ным фактором в формировании или под­ держании передней нестабильности плече­ вого сустава. Это является родом наруше­ ния координации, которая может рефлек­ торно усиливаться активными миофасци­ альными триггерными точками, но, к со­ жалению, они не были в центре внимания исследователей при проведении тестиро­ вания и не обсуждались.

Широчайшая мышца спины показала минимальную ЭМГ-активность во время вождения автотренажера (33). Как и сле­ довало ожидать, положение тела (осанка) во время печатания на машинке и при си­ дении в разных позах вызывало меньшую активацию широчайшей мышцы спины (или вовсе ее не вызывало) (38].

В эксперименте на свиньях, бегущих вверх по наклонной плоскости, показано, что три компартмента этой мышцы (попе­ речный, косой и латеральный сегменты) характеризовались прогрессивным замед­ лением начала активности во время каж­ дого шага. Активность большой круглой мышцы была тесно взаимосвязана с ран­ ним началом физической активности в поперечном сегменте мышцы (27]. Это по­ казывает функциональную компартментализацию активности широчайшей мышцы спины.

5. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ЕДИНИЦА

Функция большой круглой мышцы и длинной головки трехглавой мышцы плеча в общем является родственной та­ ковой широчайшей мышцы спины; вме­ сте с тем только последняя прикрепля­ ется к туловищу. Когда верхняя конеч­ ность располагается вдоль туловища, широчайшая мышца спины и длинная головка трехглавой мышцы оказывают антагонистическое действие на смеще­ ние головки плечевой кости в полости сустава. При отведении руки их воздей­ ствие на это смешение головки плече­ вой кости является синергичным. В фа­ зе стабилизации лопатки большая круг­ лая мышца и широчайшая мышца спи­ ны выполняют мощное синергическое действие при разгибании, отведении и внутренней ротации плечевого сустава вследствие их обшего прикрепления к плечевой кости. Через плечевой сустав

широчайшая мышца спины оказывает выраженное влияние на положение все­ го плечевого пояса.

Нижняя часть большой грудной мышцы является синергистом широчай­ шей мышцы спины при низведении плечевого пояса.

Функция лестничных мышц — под­ нимать грудную клетку, и функция верхней части трапециевидной мыш­ цы — поднимать плечевой пояс — явля­ ются антагонистическими низведению плечевого пояса широчайшей мышцей спины.

Внизу волокна передней части широ­ чайшей мышцы спины переплетаются с волокнами наружной косой мышцы жи­ вота, которые синергично фиксируют нижние ребра для того, чтобы эти во­ локна широчайшей мышцы спины мог­ ли функционировать.

6. СИМПТОМЫ

Злокачественная подлопаточная боль в спине на уровне среднего отдела по­ звоночника, проецируемая из миофас­ циальных триггерных точек широчай­ шей мышцы спины, практически не поддается лечению растягиванием и не уменьшается при изменении позы боль­ ного, пытающегося избавиться от нее. Широчайшая мышца спины является длинной дряблой мышцей и поэтому редко болезненна при движениях, рас­ тягивающих ее лишь частично; однако она отражает боль, если пациент опус­ кает верхнюю конечность, поскольку при этом мышца нагружается. Отражен­ ная боль может возникать тогда, когда больной пытается дотянуться до какоголибо расположенного высоко предмета или вытягивает руки вперед, пытаясь удержать громоздкую и тяжелую вещь. Пациенты с миофасциальными триггер­ ными точками, располагающимися в широчайшей мышце спины, обычно не жалуются на отраженную боль, исходя­ щую из этой мышцы, до тех пор, пока триггерные точки не станут достаточно активными, чтобы вызывать боль в по­ кое. Тот факт, что больной не связывает какую-либо физическую активность с усилением боли в средней части спины, позволяет предположить поражение именно широчайшей мышцы спины.

Пациент может представить длинный

список не только проведенных диагно­ стических процедур, давших отрица­ тельный результат (например, бронхо­ скопия, коронарная ангиография, миелография или компьютерная томогра­ фия), но и перечень назначавшихся ему методов лечения, оказавшихся неэффек­ тивными, поскольку направлены были непосредственно на отраженную боль в спине, а не на источник ее возникнове­ ния.

7. АКТИВАЦИЯ И ДЛИТЕЛЬНОЕ

СУЩЕСТВОВАНИЕ

МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

Поскольку широчайшая мышца спи­ ны является длинной и довольно дряб­ лой, она вряд ли активируется в резуль­ тате острой травмы или перегрузки. По­ этому для определения источника акти­ вации необходимо проанализировать, какого рода физическая активность мог­ ла бы привести к мощному низведению плечевого пояса (перенос в руках тяже­ сти) или потребовать частого разгибания руки, особенно в комбинации с приве­ дением. Симптомы неблагополучия ши­ рочайшей мышцы спины проявляются, скорее, при растягивании мышцы во время вытягивания рук вперед, чем при перегрузке ее во время низведения пле­ чевого пояса и разгибания верхней ко­ нечности.

Чаше всего физическая активность, которая в конечном итоге может при­ вести к активированию миофасциаль­ ных триггерных точек, так или иначе связывается с физическими упражне­ ниями, когда верхнюю конечность раз­ гибают и поднимают вверх над головой, например, при бросании тяжелых пред­ метов, бросках в бейсболе, подтягива­ нии на турнике или перетягивании ка­ ната, прополке огорода. Боль в спине появляется вскоре после завершения ра­ боты.

Триггерные точки в широчайшей мышце спины могут появляться как сателлитные по отношению к ключевым миофасциальным триггерным точкам в верхней задней зубчатой мышце. Инак­ тивация ключевых миофасциальных триггерных точек зубчатой мышцы мо­ жет инактивировать миофасциальные

триггерные точки широчайшей мышцы спины без их последующего лечения (29). Вместе с тем иногда сателлитные миофасциальные триггерные точки не исчезают после инактивации ключевых миофасциальных триггерных точек, рас­ положенных в верхней задней зубчатой мышце, поэтому их нужно выявлять и инактивировать. Нередко в широчайшей мышце спины появляются ключевые миофасциальные триггерные точки, яв­ ляющиеся ответственными за возникно­ вение сателлитных миофасциальных триггерных точек в других мышцах, на­ пример в трехглавой мышце плеча, ниж­ ней части трапециевидной мышцы и подвздошно-реберных мышцах.

Длительная компрессия широчайшей мышцы спины возникает в результате сдавления тугим бюстгальтером, и это может стать причиной активации и дли­ тельного существования миофасциаль­ ных триггерных точек в этой мышце. Если чрезмерное сдавление грудной клетки тугим бюстгальтером (когда на коже существует странгуляционная бо­ розда) продолжается в течение длитель­ ного времени, его следует ослабить, рас­ тянув бюстгальтер или сменив его.

Сдавление миофасциальных триггер­ ных точек широчайшей мышцы спины массой тела во время сна может активи­ ровать их, серьезно нарушить сон и по­ влиять на самочувствие человека на сле­ дующий день. Однажды активирован­ ные, миофасциальные триггерные точ­ ки, расположенные в вертикально на­ правленных волокнах широчайшей мышцы спины, могут вызывать обостре­ ние боли всякий раз, когда пациент са­ дится в кресло или встает с него, помо­ гая себе руками.

Интересна история болезни (41) 68-лет­ него альтиста, у которого появились мно­ жественные миофасциальные триггерные точки в мышцах плечевого пояса, мешав­ шие ему выступать в концертах. Первона­ чальное обследование позволило устано­ вить поражение надостной мышцы, вклю­ чая болезненность в месте ее сухожильно­ го прикрепления, которая постепенно ис­ чезла после проведения 2-недельного кур­ са лечения по способу «удержание и рас­ слабление» и фонофореза с 10 % гидро­ кортизоном на область прикрепления мышцы. В настоящее время плечевой сус­

Глава 24 / Широчайшая мышца спины 717

тав функционирует нормально, активный

ипассивный объем подвижности также в норме, а дефицит в силе мышцы мини­ мальный. Пациент отметил значительное облегчение при выполнении повседнев­ ных действий — одевании, причесывании, но боль еще не позволяла ему играть на альте. Некоторое затруднение он испыты­ вал также при попытке завести руку за спину. При дальнейшем обследовании у пациента были выявлены активные мио­ фасциальные триггерные точки в широ­ чайшей мышце спины и большой круглой мышце, но не в малой грудной и передней зубчатой мышцах. Лечение обеих постра­ давших мыши с применением охлаждения

ирастягивания позволило пациенту про­ должить карьеру альтиста. Лечение вклю­ чало также поддержание силы и мобиль­ ности мышечного комплекса плечевого пояса (41). Чувствительность миофасци­ альных триггерных точек широчайшей

мышцы спины к такому растягиванию мышцы, которое требуется для игры на альте, серьезно повлияла на лечение. Если медленное растягивание с нарастанием позволяет освободиться от миофасциаль­ ных триггерных точек, то постоянное на­ пряжение мышцы, чтобы стабилизировать лопатку и выполнять быстрые профессио­ нальные движения при игре на музыкаль­ ном инструменте, может усиливать влия­ ние ТТ и обусловливать их длительное су­ ществование.

8. ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО

Из-за влияния, которое широчайшая мышца спины благодаря своему широ­ кому прикреплению к позвоночному столбу оказывает на положение тулови­ ща и таза, обследование больного долж­ но включать общую оценку симметрии тела и положения конечностей.

Пациенты, обладающие миофасци­ альными триггерными точками в широ­ чайшей мышце спины, даже не подозре­ вают о наличии у них небольшого огра­ ничения подвижности, что демонстри­ руется круговым обхватывающим тестом (см. рис. 18.2), тестом на трехглавую мышцу (см. рис. 32.4) и кистеплечелопа­ точным тестом (см. рис. 22.3). Чтобы выполнить тест на трехглавую мышцу плеча, пациент должен отвести руку с полностью разогнутым локтевым суста­ вом, поднять ее и плотно прижать к уху и, если возможно, позади него (см. рис. 32.4). Неспособность удерживать разо­ гнутую руку при выполнении этого тес­

та свидетельствует о дополнительном поражении длинной головки трехглавой мышцы.

Миофасциальные триггерные точки, расположенные в широчайшей мышце спины, могут служить причиной появле­ ния боли, если поднять руки вперед и вверх и ротировать их кнаружи (мышца растягивается благодаря сгибанию руки и обвивает плечевую кость) или при на­ давливании вниз на гребень подвздош­ ной кости (мышца активируется в поло­ жении укорочения, выполняя свою функцию по низведению плечевого пояса).

Помимо тестирования на объем под­ вижности в плечевом суставе, его нужно обследовать на нормальную суставную игру [42).

9. ИССЛЕДОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

(рис. 24.3)

Больного укладывают на спину в та­ ком положении, чтобы широчайшая мышца спина была наполовину растяну­ та. Этого можно достигнуть, если по­ местить кисть за голову и под подушку в положении наружной ротации верхней конечности и отведения под углом око­ ло 90е. Врач прочно захватывает широ­

чайшую мышцу спины (см. рис. 24.3) вдоль свободного края задней подмы­ шечной складки на уровне средней тре­ ти лопатки, где широчайшая мышца спины огибает большую грудную мыш­ цу так, как это было показано Lange (37). Если пальцами приподнять мышцу, «оторвав» ее от стенки грудной клетки, можно почувствовать уплотненные пуч­ ки волокон, «прокатывающиеся между пальцами», и точки максимальной бо­ лезненности. Эти миофасциальные триггерные точки обычно располагают­ ся в нескольких сантиметрах ниже вер­ шины арки задней подмышечной склад­ ки. Щипковая пальпация одного из та­ ких уплотненных пучков вызывает силь­ ную локальную судорожную реакцию, которую можно легко заметить вдоль края лопатки или над нижним грудным и поясничным районами (в зависимости от того, какие волокна поражены). Мощная локальная судорожная реак­ ция, вызванная одновременно из не­ скольких уплотненных пучков мышеч­ ных волокон, может привести к отдер­ гиванию руки.

Достоверность, с которой могут быть определены физикальные проявления миофасциальных триггерных точек, оце­ нивалась четырьмя опытными врачами, исследовавшими после трехчасового

тренировочного цикла пять пар мышц на наличие пяти характеристик миофасци­ альных триггерных точек у каждого из 10 добровольцев (21). В исследования были включены подостная мышца, ши­ рочайшая мышца спины, верхняя часть трапециевидной мышцы, разгибатели пальцев и Грудино-ключично-сосцевид­ ная мышца. Уровень соглашения среди врачей по поводу характеристик мио­ фасциальной триггерной точки (болез­ ненность, уплотненные пучки волокон, отраженная боль, воспроизведение сим­ птоматической боли и наличие или от­ сутствие локальных судорожных реак­ ций) широчайшей мышцы спины был высоким (Р<0,001) и почти идеальным для определения очаговой болезненно­ сти и воспроизведения симптоматиче­ ской боли. В течение нескольких часов адекватной тренировки опытные врачи смогут научиться определять (с вышей долей вероятности) миофасциальные триггерные точки в этой легко исследуе­ мой мышце.

10. УЩЕМЛЕНИЕ/СДАВЛЕНИЕ

Сдавления нервов вследствие актив­ ности миофасциальных триггерных то­ чек в широчайшей мышце спины выяв­ лено не было.

11. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ

ДИАГНОСТИКА

Сходные состояния

Дифференциальная диагностика со­ стояний, сопровождающихся болью, сходной с таковой, вызываемой миофас­ циальными ТТ в широчайшей мышце спины, включает сдавление надлопаточ­ ного нерва на уровне ости лопатки, радикулопатию на уровне Суц, локтевую невропатию и тендинит сухожилия дву­ главой мышцы плеча. Сдавление нервов можно выявить соответствующими электродиагностическими исследова­ ниями, а тендинит сухожилия двуглавой мышцы плеча диагностируют по болез­ ненности, присущей только сухожилию этой мышцы, которая часто сочетается с миофасциальными триггерными точка­ ми, расположенными в ее длинной го­ ловке.

Dittrich (17) относил боль в пояснич­ ной области у многих пациентов на

Глава 24 / Широчайшая мышца спины 719

счет разрывов и патологии фиброзной ткани пояснично-спинной фасции и надфасииальной жировой клетчатки. Ссылаясь на хирургические находки, он предполагал, что повреждение было вызвано чрезмерным напряжением ши­ рочайшей мышцы спины (15). Конеч­ но, уплотненные пучки мышечных во­ локон и находящиеся в них триггерные точки могли бы обусловливать увеличе­ ние напряжения в той части фасции, к которой прикрепляются упомянутые уплотненные пучки волокон. Однако он не упоминал о соответствующих уп­ лотненных пучках и миофасциальных триггерных точках, расположенных в средней части широчайшей мышцы спины.

Нарушения функции суставов

Миофасциальные триггерные точки широчайшей мышцы спины и квадрат­ ной мышцы поясницы ассоциируются с нарушением функции мышц, располо­ женных над тазовой костью (coxae о$., безымянная кость). Кроме того, мио­ фасциальные триггерные точки вызыва­ ют разные типы отраженной боли; мио­ фасциальные ТТ, расположенные в квадратной мышце поясницы, часто со­ четаются с нарушением функции под­ вздошно-крестцового сочленения, в то время как миофасциальные триггерные точки только одной широчайшей мыш­ цы спины сочетаются с соскальзывани­ ем тазовой кости. Более того, тест на сгибание в положении сидя оказывается положительным в случае повреждения квадратной мышцы поясницы, но не в случае поражения широчайшей мышцы спины.

Дополнительные функциональные нарушения суставов, как правило, ассо­ циируемые с миофасциальными триг­ герными точками, расположенными в широчайшей мышце спины, представ­ ляют собой нарушения, охватывающие сегменты от ТУц или Tvni до Lm или L|v. Из-за таких нарушений функции суста­ вов возникает боковое склонение позво­ ночника в сторону пораженной широ­ чайшей мышцы спины, сопровождаю­ щееся ротацией позвоночника в сторону от пораженной мышцы. Изредка также можно наблюдать ипсилатеральное со­ скальзывание тазовой кости вверх с со­

путствующей разницей в длине нижних конечностей, возникшей вследствие на­ пряжения в волокнах широчайшей мышцы спины, которые прикрепляются к гребню подвздошной кости. В резуль­ тате этого ипсилатерального высокого стояния тазовой кости тест на сгибание в положении стоя будет положительным (23), а тест на сгибание в положении си­ дя — отрицательным [24], что исключает первичное нарушение подвздошно-кре­ стцового сочленения.

Миофасциальные триггерные точки широчайшей мышцы спины могут соче­ таться с нарушением вдоха из-за повре­ ждения функции подъема нижних четы­ рех ребер. Это состояние можно корри­ гировать путем освобождения от мио­ фасциальных ТТ (59), координируемого с актом дыхания, чтобы увеличивать ре­ лаксацию. См. также раздел 12 данной главы.

При некомпенсированном напряже­ нии широчайшей мышцы спины голов­ ка плечевой кости в суставной впадине лопатки имеет тенденцию к переднему смешению. Этот сустав необходимо оце­ нить на суставную игру (42|.

Сочетанные миофасциальные триггерные точки

Широчайшая мышца спины является одной из мышц, ответственных за лож­ ный миофасциальный грудной выход­ ной синдром (см. гл. 18). Тип распро­ странения отраженной боли из любой из этих мышц может предполагать диаг­ ноз грудного выходного синдрома. Ко­ гда по крайней мере в трех из следую­ щих мышц: широчайшей мышце спины, большой грудной мышце, большой круглой мышце и подлопаточной мыш­ це — есть активные миофасциальные триггерные точки, сложная отраженная боль, ощущаемая пациентом, наводит на мысль о грудном выходном синдроме

ичасто именно так ошибочно и диагно­ стируется. Однако эти мышцы не вызы­ вают компрессии структур в области верхней апертуры грудной клетки.

При некоторых обстоятельствах боль­ шая круглая мышца порождает актив­ ные миофасциальные триггерные точки в сочетании с таковыми в широчайшей мышце спины, поскольку анатомически

ифункционально обе эти мышцы сход­

ны. В длинной головке трехглавой мыш­ цы также нередко появляются миофас­ циальные триггерные точки, так как мышца синергично или антагонистично (в зависимости от положения верхней конечности) перегружается, особенно в хронических случаях.

Не следует забывать и о других мыш­ цах, которые могут отражать боль в средний отдел спины, включая лестнич­ ные мышцы, верхнюю часть прямой мышцы живота, подлопаточную мышцу, подвздошно-реберные мышцы, перед­ нюю зубчатую, нижнюю и верхнюю зад­ ние зубчатые мышцы, нижнюю часть трапециевидной мышцы и ромбовидные мышцы.

12. ОСВОБОЖДЕНИЕ

ОТ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

(рис. 24.4, 24.5)

Первоначально мышцу можно растя­ гивать в положении больного лежа на спине (см. рис. 24,4). Хладагент распы­ ляют в направлении головы, обрабаты­ вая мышцу по всей длине и заднюю подмышечную складку, затем струю ох­ лаждающей жидкости направляют вниз, по задней поверхности верхней конеч­ ности, предплечья в зоне отраженной боли, включая IV и V пальцы кисти (см. рис. 24.4). Врач должен добиваться рас­ слабления мышцы. Распыление хлад­ агента повторяют, когда мышца пассив­ но удлинена.

Когда мышца полностью растянута и обработана хладагентом сзади, пациента просят лечь на здоровый бок (см. рис. 24.5), а верхнюю конечность на стороне пораженной широчайшей мышцы спи­ ны медленно заводят за голову, а затем пытаются установить ее строго позади уха. Чтобы снять мышечное напряжение путем удлинения (см. рис. 24.5), хлада­ гент начинают наносить в области обна­ руженных миофасциальных триггерных точек, а затем обрабатывают все зоны отраженной боли на задней стороне гру­ ди. Далее струю хладагента направляют из области расположения миофасциаль­ ной триггерной точки в сторону кончи­ ков пальцев, захватывая зону распро­ странения отраженной боли на верхней конечности.

Рис. 24.4. Положение больного при выпол­ нении растягивания; наиболее часто встре­ чающаяся локализация триггерной точки (X) и распыление хладагента (ст релки) для ши­ рочайшей мышцы спины. Любое дополни­ тельное надавливание со стороны врача должно оказываться на уровне дистального конца плечевой кости, но проксимальнее

локтевого сустава. В таком положении паци­ ента можно проводить охлаждение до при­ менения бимануального способа освобож­ дения от миофасциальных ТТ широчайшей мышцы спины, стабилизируя таз кистью пра­ вой руки и используя постизометрическую релаксацию.

Если миофасциальные триггерные точки локализуются в горизонтально ориентированных волокнах широчай­ шей мышцы спины, волокна можно растянуть, расположив руку пациента спереди и поперек стенки грудной клет­ ки в положении приведения, чтобы до­ биться полного расслабления мышцы. Распыление охлаждающего аэрозоля опять осуществляют в соответствии с линиями, изображенными на рис. 24.4 и 24.5. Препаратом покрывают мышечные волокна и зону отраженной боли снача­ ла в сторону позвоночника, а затем — в сторону кисти.

На рис. 45.11 данного «Руководства» представлен способ освобождения ниж­ них ребер, который эффективен также для освобождения широчайшей мышцы спины.

Эффективный способ освобождения широчайшей мышцы спины, межлопа­ точных и других мышц плечевого пояса проиллюстрирован на рис. 18.3.

24-7358

Поскольку широчайшая мышца спи­ ны является дряблой, при ее расслабле­ нии очень важно использовать физиче­ ские упражнения для увеличения ее си­ лы. Медленно выполняемый выдох, способ «сокращения и расслабления» и произвольное сокращение больным ан­ тагонистов (реципрокное торможение) могут также оказаться эффективными.

После охлаждения мышцы необходи­ мо немедленно осуществить ее горячее укутывание, а затем, что является наи­ более важным, выполнить активные движения с полным объемом подвижно­ сти. Некоторые авторы сообщали об от­ дельных случаях успешного освобожде­ ния широчайшей мышцы спины от миофасциальных триггерных точек с по­ мощью способа растягивания и охлаж­ дения (16, 43).

Миофасциальные триггерные точки, расположенные в задней подмышечной складке, хорошо поддаются инактивированию с применением способа надав-

Рис. 24.5. Положение больного на боку для растягивания широчайшей мышцы спины, показаны наиболее часто встречающаяся локализация триггерной точки (X) и нанесе­ ние хладагента (стрелки). Постизометриче­ ская релаксация может быть чрезвычайно эффективной: во время вдоха пациента врач слегка надавливает на плечевую кость.

затем следуют медленный выдох и расслаб­ ление мышцы. Для удлинения горизонталь­ но расположенных волокон мышцы руку па­ циента помещают спереди и поперек груди; снова выполняют постизометрическую ре­ лаксацию для усиления эффекта освобож­ дения широчайшей мышцы спины от мио­ фасциальных триггерных точек.

ливания на них (используя пинцетную пальпацию).

При освобождении от ключевых мио­ фасциальных триггерных точек в широ­ чайшей мышце спины могут быть также инактивированы сателлитные миофас­ циальные триггерные точки в других мышцах (например, в подвздошно-ре­ берных мышцах, нижней части трапе­ циевидной мышцы, трехглавой мышце плеча, локтевом сгибателе запястья) без специфического воздействия на эти мышцы.

Те, кто знаком с остеопатическими методами лечения, могут объединить нервно-мышечно-скелетный и миофас­ циальный способы освобождения от миофасциальных триггерных точек

верхней конечности и плечевого сустава в положении больного лежа на спине и адаптировать их для устранения мио­ фасциальных триггерных точек в широ­ чайшей мышце спины [50].

13. ОБКАЛЫВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 24.6, 24.7)

Миофасциальные триггерные точки, расположенные в задней подмышечной складке, легко и успешно поддаются об­ калыванию [57]. В положении больного лежа на спине эти триггерные точки об­ наруживают при помощи пинцетной пальпации (см. раэд. 9). Врач зажимает