6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Миофасциальные_боли_и_дисфункции_Руководство_Том_1

тывали ЭМГ-свидетельств этого дейст­ вия, a Duchenne не подтвердил клини­ чески, что приведение руки является функцией этой мышцы.

5. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ЕДИНИЦА

Малая круглая мышца функциониру­ ет параллельно подостной мышце, как «младший брат», обладающий одинако­ выми точками прикрепления, но иннер­ вируемый другими нервами. Обе мыш­ цы помогают другим мышцам манжетки ротаторов, надостной и подлопаточной мышцам стабилизировать головку пле­ чевой кости в суставной впадине лопат­ ки во время движений верхней конечно­ сти. Малая круглая мышца является синергистом задних волокон дельтовидной мышцы.

Малая круглая мышца функциониру­ ет как антагонист подлопаточной, боль­ шой грудной мышц и передней порции дельтовидной мышцы.

6. СИМПТОМЫ

Пациенты предъявляют жалобы в ос­ новном на боль по задней поверхности плеча (см. рис. 23.1), а не на ограниче­ ние подвижности. Если пациент обра­ щается по поводу глубокой болезненно­ сти в области передней поверхности пле­ ча, тогда, скорее, следует подумать о су­ ществовании миофасциальных триггер­ ных точек в подостной мышце лопатки, чем в малой круглой мышце. После окончания лечения, избавившись от бо­ лезненности по передней поверхности плеча и восстановив нормальную длину подостной мышцы, пациент начинает осознавать, что болезненной является и задняя поверхность плеча, а эта боль по­ рождается именно миофасциальными триггерными точками, расположенными в малой круглой мышце. В данной си­ туации доминирует отраженная боль из подостной мышцы, и после освобожде­ ния ее от напряжения пациент начинает ощущать боль «второго эшелона», исхо­ дящую из уплотненной малой круглой мышцы.

Escobar и Ballesteros (11) сообщили о четырех больных с изолированными миофасциальными триггерными точка­ ми в малой круглой мышце. Первичные жалобы пациентов касались онемения

Глава 23 / Малая круглая мышца 703

и/или чувства покалывания в IV и V пальцах кисти пораженной верхней ко­ нечности, усиливающегося при движе­ ниях плечевого сустава, например при попытке достать что-либо расположен­ ное выше уровня плеч или позади них. Эти движения также вызывали боль у трех наблюдавшихся ими больных.

7. АКТИВАЦИЯ И ДЛИТЕЛЬНОЕ СУЩЕСТВОВАНИЕ

МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ

ТОЧЕК

Малая круглая мышца обычно не по­ ражается миофасциальными ТТ изоли­ рованно от других мышц. Ее миофасци­ альные ТТ активируются в результате тех же перегрузок, которые обусловли­ вают активирование миофасциальных ТТ в подостной мышце — при попытках слишком сильно вытянуть руки вверх или завести их за спину (см. гл. 22). Па­ циенты должны знать, что к активиро­ ванию остро возникающих миофасци­ альных триггерных точек в малой круг­ лой мышце приводит следующее: до­ рожно-транспортные происшествия (особенно если пострадавший при этом сидит, вцепившись во что-либо, напри­ мер в рулевое колесо руками); при поте­ ре равновесия во время подъема тяжело­ го предмета над головой; во время рабо­ ты в тесном помещении с высоко под­ нятыми руками; во время игры в волей­ бол [11].

Длительному существованию мио­ фасциальных триггерных точек, распо­ ложенных в малой круглой мышце, спо­ собствуют хронические перегрузки во время подъема рук вверх и заведения их за спину или воздействие системных вредных факторов (см. гл. 4).

8. ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО

Малая круглая мышца является од­ ной из наименее поражаемых мышц об­ ласти плеча. Лишь у 7 % пациентов с жалобами на миофасциальную боль в плече в малой круглой мышце были об­ наружены миофасциальные триггерные точки (20); и только у 3 % здоровых мо­ лодых людей имелись латентные триг­ герные точки в малой круглой или боль­ шой круглой мышцах [21].

Комплекс, составляющий плечевой

сустав, необходимо тщательно обследо­ вать прежде всего на ограничение под­ вижности. Если обнаружено ограниче­ ние объема подвижности в плечевом суставе, следует искать причины огра­ ничения дополнительной подвижности, называемой суставной игрой |)6]. Обя­ зательному обследованию подлежат в первую очередь плечевой акромиальноключичный и грудиноключичный суста­ вы (два последних сустава — если имело место дорожно-транспортное происше­ ствие). Подвижность лопатки по стенке грудной клетки также должна быть ис­ следована на ограничение или сопро­ тивление.

У больного с заметно выраженной ак­ тивностью миофасциальных триггерных точек, расположенных в малой круглой мышце, отмечают некоторое ограниче­ ние объема подвижности при выполне­ нии кистеплечелопаточного теста (см. рис. 22.3) даже после того, как была проведена инактивация миофасциаль­ ных болевых триггерных точек в полост­ ной мышце. Охватывающий круговой тест (см. рис. 18.2) также может быть ог­ раничен. Боль смешалась из области пе­ редней поверхности плеча (в случае су­ ществования миофасциальных триггер­ ных точек в полостной мышце) на зад­ нюю его поверхность (распределение отраженной боли из миофасциальных триггерных точек, расположенных в ма­ лой круглой мышце), а пальпация по­ зволяла подтвердить наличие активной триггерной точки в малой круглой мышце.

9. ИССЛЕДОВАНИЕ

МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ

ТОЧЕК

(рис. 23.3)

Больного укладывают на здоровый бок, пораженную верхнюю конечность помещают на подушку, положенную пе­ ред грудью. Оператор пальпирует мыш­ цы вдоль латерального края лопатки, между полостной мышцей вверху и ма­ лой круглой мышцей внизу, чтобы вы­ являть активные миофасциальные триг­ герные точки, располагающиеся в па­ раллельных волокнах малой круглой мышцы. На рис. 23.3 представлены ана­ томические взаимоотношения; на рис.

25.3 показано, как следует пальпировать большую круглую мышцу. Малая круг­ лая мышца располагается непосредст­ венно выше большой круглой мышцы, но несколько поперечнее и кзади и при­ крепляется к большому бугорку, распо­ ложенному на задней поверхности пле­ чевой кости, ближе к месту присоедине­ ния широчайшей мышцы спины, чтобы далее прикрепиться к передней поверх­ ности плечевой кости так, как прикреп­ ляется большая круглая мышца (см. рис. 23.3). Длинная головка трехглавой мыш­ цы плеча проходит между ними, и эти мышцы формируют три стороны этого четырехстороннего пространства (for. quadrilaterum) (см. рис. 23.3) |1].

Малую круглую мышцу локализуют пальпацией, когда больной поперемен­ но ротирует руку наружу и внутрь, пре­ одолевая некоторое минимальное про­ тиводействие. Она сокращается при на­ ружной ротации и расслабляется при внутренней ротации верхней конечно­ сти в плечевом суставе.

10. УЩЕМЛЕНИЕ/СДАВЛЕНИЕ

Ушемления/сдавления нервов, вызы­ ваемых мышечным напряжением вслед­ ствие существования миофасциальных триггерных точек в малой круглой мыш­ це, не отмечено.

11. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ

ДИАГНОСТИКА

Поскольку малая круглая мышца яв­ ляется членом мышечной семьи, обра­ зующей единую манжетку ротаторов плеча, повреждений последней необхо­ димо избегать (см. гл. 21). Пациенты с миофасциальными триггерными точка­ ми в малой круглой мышце, как прави­ ло, не предъявляют жалоб на малый объем или малую дугу подвижности или болезненность в плечевом суставе; на­ против, болезненность возникает только при движениях или в конце движения руки в плечевом суставе.

Синдром четырехстороннего простран­ ства характеризуется болью в плече и селективной атрофией малой круглой мышцы вследствие сдавления подмы­ шечного нерва фиброзными пучками, когда этот нерв проходит через четырех­ стороннее пространство. Это было четко

13. ОБКАЛЫВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

(рис. 23.5)

Больного укладывают на здоровый бок, пораженная рука располагается на подушке, положенной перед грудью. Больной может также лежать на животе, при этом больную верхнюю конечность поворачивает внутрь (ладонью вверх) и отводит ее почти до угла 45° или не­ сколько меньше, чтобы расслабить мышцу. Миофасциальные триггерные точки круглой мышцы обычно распола­ гаются на поверхности мышцы и залега­ ют между большой круглой мышцей и подостной мышцей, рядом с наружным краем лопатки. Для выполнения обка­ лывания миофасциальную триггерную точку фиксируют между указательным и средним пальцами кисти (см. рис. 23.5), используя такой же способ, который был описан для подостной мышцы (см. гл. 22). Иглу направляют в сторону ло­ патки. После выполнения обкалывания больной выполняет кистеплечелопаточный тест, чтобы растянуть пораженную мышцу, в то же время врач наносит хладагентом несколько параллельных полос на кожу, покрывающую мышцу.

Глава 23 / Малая круглая мышца 707

Наложение грелки-подушки и выполне­ ние активных движений в плечевом сус­ таве завершают этот лечебно-восстано­ вительный процесс.

Анатомические взаимоотношения этой мышцы с окружающими структу­ рами и наиболее типичное расположе­ ние миофасциальных триггерных точек также описаны и проиллюстрированы Rachlin [19].

14. КОРРИГИРУЮЩИЕ ДЕЙСТВИЯ

Корригирующие действия для малой круглой мышцы представлены в главе 22, разделе 14. Под ними подразумевают следующее: избегать чрезмерной или повторной нагрузки; скорригировать положение верхней конечности, чтобы избежать полного укорочения мышцы во время сна; использовать в домашних условиях грелки-подушки, способ осво­ бождения от болезненных миофасциаль­ ных триггерных точек путем надавлива­ ния на них и выполнение физических упражнений на растягивание мышцы.

Сам больной или кто-нибудь из чле­ нов его семьи может научиться инакти­ вировать миофасциальную триггерную точку путем надавливания на нее паль­ цем (миофасциальный рилиз) ежеднев­ но в течение нескольких дней. Пациент

Рис. 23.5. Способ обкалывания триггерной точки, расположенной в малой круглой мыш­ це. Больной укладывается на здоровый бок, полностью расслабляет мышцы верхней ко­

нечности. Кончик указательного пальца кис­ ти врача обозначает наружный край лопатки между большой и малой круглыми мыш­ цами

может заняться самолечением, приме­ нив этот способ освобождения (и глубо­ кий массаж), укладываясь на теннисный мяч и раскатывая им соответствующую миофасциальную триггерную точку. Для этой цели можно также использовать теракан (Theracane ®). Существуют сход­ ные способы, рекомендуемые для подостной мышцы.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.Agur AM: Grant's Atlas o f Anatomy. Ed. 9. Williams & Wilkins, Baltimore, 1991 (pp. 386, 387; Figs. 6-40, 6-41).

2.Ibid. (p. 395, Fig. 6-52).

4.Bonica JJ, Sola AE: Other painful disorders of the upper limb. Chapter 52. In: The Management of Pain. Ed. 2. Edited by Boni­ ca JJ, Loeser JD, Chapman CR, et al. Lea

&Febiger, 1990 (pp. 947—958).

5.Clemente CD: Gray's Anatomy. Ed. 30. Lea

&Febiger, Philadelphia, 1985 (p. 524, Fig. 6-46).

6.Clemente CD: Anatomy. Ed. 3. Urban & Schwarzenberg, Baltimore, 1987 (Fig. 23).

7.Ibid. (Fig. 61).

8.Ibid. (Figs. 523, 524).

9.Duchenne GB: Physiology of Motion, Trans­ lated by E. B. Kaplan. J. B. Lippincott. Philadelphia, 1949 (pp. 64, 66).

10.Ellis H, Logan B, Dixon A: Human Cross-

Sectional Anatomy: Atlas o f Body Sections and СТ Images. Butterworth Heinemann, Boston, 1991 (Sect. 33).

11.Escobar PL, Ballesteros J: Teres minor: source of symptoms resembling ulnar neu­ ropathy or C8 radiculopathy. Am J Phys Med Rehabil 67(3):\20—\22, 1988.

12.Inman VT, Saunders JB, Abbott LC: Obser­ vations on the function of the shoulder joint. J Bone Joint Surg 26:1—30, 1944 (pp. 20, 22, 23, Figs. 26, 29).

13.Jenkins DB: Hollinshead's Functional Anato­

my o f the Limbs and Back. Ed. 6. W. B. Saunders, Philadelphia. 1991 (pp. 84, 85).

14.Kendall FP, McCreary EK, Provance PG:

Muscles: Testing and Function. Ed. 4. Wil­ liams & Wilkins, Baltimore, 1993 (p. 281).

15.Linker CS, Helms СА, Fritz RC: Quadrilat­ eral space syndrome: findings at MR imag­ ing. Radiology J88(3):615-616, 1993.

16.Mennell JM: Joint Pain: Diagnosis and Treatment Using Manipulative Techniques.

Little, Brown & Company, Boston, 1964.

17.Pemkopf E: Atlas of Topographical and Ap­ plied Human Anatomy. Vol. 2. W. B. Saun­ ders, Philadelphia, 1964 (Figs. 27, 28, 57).

18.Ibid. (Fig. 60).

19.Rachlin ES: Injection of specific trigger points. Chapter 10. In: Myofascial Pain and Fibromyalgia. Edited by Rachlin ES. Mosby, St. Louis, 1994:197-360 (pp. 222-225).

20.Sola AE, Kuitert JH: Myofascial trigger point pain in the neck and shoulder girdle. Northwest Med 54:980—984, 1955 (p. 983).

21.Sola AE, Rodenberger ML, Gettys ВВ: In­ cidence of hypersensitive areas in posterior shoulder muscles. Am J Phys Med 34:585— 590, 1955.

22.Spalteholz W: Handatlas der Anatomie des Menschen. Ed. 11, Vol. 2. S. Hirzel, Leip­ zig, 1922 (p. 323).

О С Н О В Н Ы Е В О П Р О С Ы .

боль из миофасциальных триггерных то­ чек широчайшей мышцы спины (m .lalissim us dorsi) ош ибочно диагностируется как возникающ ая вследствие каких-либо заболеваний грудной полости. Обы чно от­ раженная боль сосредоточивается в об­ ласти нижнего угла лопатки и может рас­ пространяться по задней поверхности плеча, спускаясь вниз по внутренней по­ верхности руки, до предплечья, по локте­ вой поверхности кисти, захваты вая IV и V

пальцы. Анатомия: зона прикрепления имеет веерообразный вид; внизу мышца прикрепляется к остистым отросткам ниж­ них шести грудных и всех поясничных по­ звонков, к крестцу, задней поверхности подвздошного гребня и к последним трем или четырем ребрам. Вверху ш ирочайш ая мышца спины прикрепляется к межбугор­ ковой борозде плечевой кости вместе с сухожилием малой круглой мышцы. Функ­ ция: приведение, разгибание и внутрен­ няя ротация верхней конечности в плече­ вом суставе и ф орсированное низведение плечевого пояса. Симптомы : в первую очередь боль, характер которой немного меняется при мышечной активности или изменении положения верхней конечно­ сти. Активация и длительное сущ ество­ вание м иоф асциальны х триггерных то­ чек являются следствием повторного смещения рук вниз из положения над го­ ловой или низведения всей верхней ко­ нечности вдоль тела. При обследовании больного выявляю т минимальное огра­

ных триггерных точек проводят при по­

1. ОТРАЖЕННАЯ БОЛЬ

(рис. 24.1)

Широчайшая мышца спины пред­ ставляет собой распространенную, но очень часто игнорируемую причину воз­ никновения миофасциальной боли в среднегрудном отделе спины. Большин­

мощи пинцетной пальпации ш ирочайшей мышцы спины в задней подмышечной складке на уровне среднелопаточного ас­ пекта в положении наружной ротации верхней конечности и приведения почти до 90° в состоянии полного ее расслабле­ ния. При диф ф еренциальной диагностике следует исключить сдавление надлопа­ точного нерва, радикулопатию на уровне С 7, тендинит сухожилия двуглавой мышцы плеча и миоф асциальные триггерные точ­ ки нижней части трапециевидной мышцы или ромбовидной мышцы. Освобож де­ ние от м иоф асциальны х триггерных точек широчайшей мышцы спины зачас­ тую выполняется вполне успешно, но нуж­ но соблю дать осторожность при полном ее растягивании и применять соответст­ вующие методы. Хладагент распыляют таким образом, чтобы его струя бы ла на­ правлена с каудального конца туловищ а по всей проекции мышцы, вплоть до кон­ чиков пальцев кисти. О бкалы вание мио­

фасциальны х триггерных точек широ­ чайшей мышцы осущ ествляют, захватив мышечные волокна по внутренней задней подмышечной складке пинцетным захва­ том, чтобы определить локализацию мио­

фасциальных триггерных точек и обко­ лоть их. После окончания обкалывания больного просят 3 раза полностью мед­ ленно согнуть и разогнуть пораженную верхнюю конечность, добиваясь п олн ого объема подвижности в плечевом суставе.

Корригирующие действия: избегать пе­ регрузки широчайшей мышцы спины и производить освобождение от напряже­ ния и боли путем выполнения специаль­ ных физических упражнений на дому.

ство миофасциальных триггерных точек, ответственных за возникновение отра­ женной боли, чаше всего локализуется в средней порции краниальной группы волокон, занимающих заднюю подмы­ шечную складку (см. рис. 24.1, a). Boniса и Sola [8) представили местонахожде­ ние миофасциальной триггерной точки

Рис. 24.1. Распространение отраженной бо­ ли (эссенциальная болевая зона окрашена в красный цвет , разлитая болевая зона отме­ чена красными точками), отражаемой из триггерных точек (X), расположенных в пра­ вой широчайшей мышце спины, а — распространение отраженной боли из

триггерных точек, расположенных в наибо­ лее распространенных местах локализации,

например в подмышечной части мышцы (вид сзади); б — вид этой же области спере­ ди; в — схематично показана наиболее час­ то встречающаяся локализация триггерных точек в верхней (верхний знак X) и нижней (нижний знак X) частях мышцы; г— распро­ странение отраженной боли из верхней триггерной точки, боль может также иррадиировать вниз по руке.

на своем рис, 58.10, а. Продолжительная тупая боль отражается в нижний угол лопатки и окружающую среднегрудную область (см. рис. 24.1, а) |8, 53J, распро­ страняется по задней поверхности плеча |37), спускаясь вниз по внутренней по­ верхности верхней конечности кисти, включая IV и V пальцы (см. рис. 24.1, а, б). При описании центрального болевого очага пациент с трудом достает до зад­ ней лопаточной области, а на просьбу «нарисовать» боль очерчивает четкую окружность в центральной части нижне­ го угла лопатки. Здесь находится ключе­ вая триггерная точка, ответственная за возникновение сателлитных миофасци­ альных триггерных точек, расположен­ ных в мышцах, находящихся в рефе­ рентной болезненной зоне широчайшей мышцы спины, локтевого сгибателя кисти [2а], нижней части трапециевид­ ной мышцы (см. гл. 6) и подвздошно­ реберных мыши (см. гл. 48).

На рис. 24.1, в,г показана менее рас­ пространенная локализация миофасци­ альной триггерной точки в широчайшей мышце спины, в средней порции самой длинной и передней группы мышечных волокон. Эта миофасциальная ТТ отра­ жает боль по передней поверхности пле­ ча и иногда — в нижненаружный аспект туловища и над подвздошным гребнем. Передние волокна широчайшей мышцы спины образуют серии коротких пальце­ образных ответвлений, прикрепляющих­ ся к ребрам. Об отраженной боли, рас­ пространяющейся из миофасциальных триггерных точек, расположенных в этих ответвлениях, не сообщалось. Про­ межуточная миофасциальная триггерная точка (не показана), находящаяся в средней порции волокон, прикрепляю­ щихся к грудопоясничной области, от­ ражает боль непосредственно над ниж­ ним концом задней части подмышечной складки, кнаружи от лопатки, как ранее показано Travell [57].

При обкалывании гипертоническим раствором соли непораженной широ­ чайшей мышцы спины в области задней части подмышечной складки возникаю­ щая отраженная боль распространяется по-разному (см. рис. 24.1, a). Kellgren [34] сообщал, что при обкалывании 6 % раствором соли боль иррадиировала в плечо и предплечье. Использовав для

Глава 24 / Широчайшая мышца спины 711

обкалывания 7,5 % раствор соли, мы в пилотном исследовании обнаружили, что вертикально ориентированные, глу­ боко заложенные волокна, следующие до большой круглой мышцы, отражали боль в область задней поверхности ло­ патки, в то время как поверхностные, более горизонтально направленные во­ локна отражали боль в верхнюю конеч­ ность [53].

Winter [60] отнес некоторые случаи возникновения боли в пояснице на счет миофасциальных триггерных точек, рас­ положенных в фасциальных прикрепле­ ниях широчайшей мышцы спины, нахо­ дящихся в пояснично-крестцовой об­ ласти. Эти «миофасциальные триггер­ ные точки» были, скорее всего, триггер­ ными областями энтезопатии.

Sandford и Barry [52] представили паци­ ентку с острой, стреляющей болью в пра­ вом верхнем квадранте брюшной стенки, иррадиируюшей в спину. Боль существо­ вала в течение 3 мес с того момента, как дама начала ежедневно по 6 часов играть на игровом автомате, прогрессировала и напоминала боль, которую пациентка ошушала девятью годами ранее, до того, как ей была выполнена операция по уда­ лению желчного пузыря. Однако тогда боль была связана с приемом пиши, а в настоящее время — с повышенной физи­ ческой активностью. Результаты анализов и лабораторных исследований, позволяв­ ших показать наличие заболевания желу­ дочно-кишечного тракта, оставались в пределах нормы. Живот был мягким, но со слабо выраженной болезненностью в правом верхнем квадранте, которая усили­ валась в ответ на глубокую пальпацию. Сильное надавливание на тугую болезнен­ ную область над проекцией широчайшей мышцы спины вызывала у пациентки боль в животе. Больную лечили консервативно по поводу миофасциальных триггерных точек с применением охлаждения и растя­ гивания широчайшей мышцы спины и по программе самолечения в домашних усло­ виях (массаж пакетом со льдом и растяги­ вание мыишы). Пациентка выздоровела после того, как ей в течение 3 нед было выполнено 6 лечебных процедур.

Этот случай иллюстрирует значение бо­ ли, отраженной из миофасциальных триг­ герных точек. Там, где имеется изменение чувствительности центральной нервной системы, боль, отраженная из располо­ женных в этой области миофасциальных триггерных точек, имеет тенденцию к по­

явлению именно в этом месте, а не в зоне традиционного распространения отражен­ ной боли этих миофасциальных ТТ (ино­ гда в обе зоны одновременно). Нередко миофасциальные триггерные точки в не­ скольких мышцах отражают боль в одну и ту же область «предыдущей» боли, хотя первая и не входит в границы обычной ре­ ферентной зоны этих ТТ. Отмечено, что чем сильнее «предыдущая» боль и чем выраженнее эмоциональное напряжение, ею вызванное, тем вероятнее произойдет «смещение» отраженной боли, о котором мы только что говорили.

Dittirich [16] в 1955 г. описал синдром широчайшей мышцы спины у четырех больных, у которых боль отражалась в плечо и лопатку, в нижнюю часть грудной клетки сзади, в область запястья и кисти. Возникала боль во всех случаях неожидан­ но, а трое больных полагали, что источник возникновения боли у них — перегрузка широчайшей мышцы спины. У одного па­ циента отмечены болезненные участки в широчайшей мышце спины, и у всех вы­ явили болезненность в области прикреп­ ления мышцы к пояснично-спинной фас­ ции в поясничном отделе спины на уровне LH—Lm. Подкожное обкалывание раство­ ром новокаина на уровне этой фасции (но не внутрь нее) на несколько дней или не­ дель снимало боль, но, как правило, она снова появлялась. Длительное освобожде­ ние от боли достигалось хирургическим иссечением полоски фасции, прикреп­ ляющейся к широчайшей мышце спины и несущей в себе болезненное пятно. Dit­ trich рассматривал это болезненное пятно как миофасциальную триггерную точку, являющуюся источником проявления бо­ левого синдрома. Данная картина согласу­ ется с предположением о том, что удален­ ное оперативно болезненное пятно могло представлять собой зону энтезопатии, вто­ ричной по отношению к миофасциальным ТТ в широчайшей мышце спины; кроме того, она подтверждает другие наблюде­ ния, что эти места вторичной энтезопатии действительно могут сами служить источ­ ником отраженной боли, характерной для этой мышцы.

2. АНАТОМИЯ

(рис. 24.2)

Широчайшая мышца спины прикре­ пляется внизу к остистым отросткам шести нижних грудных позвонков и ко всем поясничным позвонкам, к крестцу через поясничный апоневроз и к задней части гребня подвздошной кости.

Bogduk и Twomey [7] описали и показа­ ли в деталях фасциальное прикрепление мышцы к пояснично-грудной фасции. Каудальные концы многих вертикально направленных волокон широчайшей мышцы спины спереди прикрепляются к последним трем или четырем ребрам. Вверху широчайшая мышца спины оги­ бает нижний край большой круглой мышцы и прикрепляется к дну межбу­ горковой борозды плечевой кости (см. рис. 24.2). Сухожилия обеих указанных мышц частично соединяются в точке прикрепления [9].

Большая круглая мышца прикрепля­ ется более дистально и дорсально, чем широчайшая мышца спины (см. рис. 24.2). Здесь проходит два сухожилия, которые прикрываются большой груд­ ной мышцей (см. гл. 42), и перекрыва­ ют сухожилие двуглавой мышцы плеча, чтобы прикрепиться к латеральной губе межбугорковой борозды плечевой кости для сухожилия двуглавой мышцы. Все волокна широчайшей мышцы спины обкручиваются почти на 180° вокруг большой круглой мышцы. Почти верти­ кально направленные волокна широ­ чайшей мышцы спины, прикрепляю­ щиеся к ребрам и гребню подвздошной кости, очень туго и прочно обхватыва­ ют большую круглую мышцу в подмы­ шечной складке и проксимально при­ крепляются к плечевой кости. Вверху наиболее горизонтально ориентирован­ ные волокна широчайшей мышцы спи­ ны следуют над нижним углом лопатки и либо прямо, либо через фасциальные выросты нередко прикрепляются к нижнему углу лопатки [5]. Эти наибо­ лее высоко расположенные волокна об­ разуют свободный край задней подмы­ шечной складки и прикрепляются дис­ тально к плечевой кости. Анатомиче­ ские взаимоотношения широчайшей мышцы спины и других мышц плеча и плечевого пояса представлены на рис. 26.3.

Анатомо-функциональный анализ 10 свиней (27) показал, что широчайшая мышца спины разделяется на три от­ дельных футляра (компартмент): лате­ ральный, косой и поперечный сегменты. Каждый футляр обеспечивается своей собственной ветвью нерва, однако ин­ нервация может перекрываться, особен-