6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Миофасциальные_боли_и_дисфункции_Руководство_Том_1

струнной пальпации также определяется с трудом. Кожа, прикрывающая этот участок, очень часто бывает утолщенной и уплотненной вследствие панникулеза (уплотнение подкожной жировой клет­ чатки). Отраженную боль можно вы­ звать или усилить длительным надавли­ ванием на активную миофасциальную триггерную точку, находящуюся в подостной мышце.

Достоверность, с которой можно оп­ ределять физикальные признаки мио­ фасциальных триггерных точек, оцени­ валась четырьмя опытными врачами, которые после 3-часового сеанса трени­ ровок до начала выполнения исследова­ ния изучили по пяти физикальным ха­ рактеристикам миофасциальных триг­ герных точек по пять пар мышц (под­ остная мышца, широчайшая мышца спины, верхняя часть трапециевидной мышцы, разгибатели пальцев и Грудино- ключично-сосцевидная мышца) у каж­ дого из 10 больных [14]. Согласие среди исследователей по поводу характеристик миофасциальных триггерных точек в полостной мышце было достигнуто по следующим вопросам: определение пят­ нистой болезненности, уплотненных пучков мышечных волокон, наличие от­ раженной боли и воспроизведение сим­ птоматической боли, ощущаемой паци­ ентом. Вместе с тем согласие по вопросу наличия или отсутствия локальной судо­ рожной реакции было не столь едино­ душным, и в большей степени это каса­ лось полостной мышцы, чем других тес­ тированных мышц. Локальную судорож­ ную реакцию, особенно в полостной мышце, очень трудно вызвать мануаль­ ным способом. Однако когда она на­ блюдается, то рассматривается в качест­ ве весомого подтверждения наличия ТТ, особенно если производится терапевти­ ческое прокалывание миофасциальной триггерной точки. Обучение искусству пальпирования уплотненных пучков мышечных волокон является главным и первостепенным шагом на пути распо­ знавания миофасциальных триггерных точек при помощи пальпации.

10. УЩЕМЛЕНИЕ/СДАВЛЕНИЕ

Случаев сдавления нервов, относя­ щихся к миофасциальным триггерным точкам в полостной мышце, не отмечено.

Глава 22 / Подостная мышца 693

11. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Как сдавление/ущемление нервов, так и миофасциальные триггерные точки в полостной мышце могут вызывать боль в плече. Однако латентность проводи­ мости по нерву и/или атрофия мышцы свидетельствуют о сдавлении надлопа­ точного нерва на уровне руки лопатки, где нерв проходит от надостной мышцы к полостной [13, 20]. При сдавлении нерва на уровне вырезки лопатки пора­ жаются как над-, так и подостная мыш­ цы. Подтверждением служат результаты магнитно-ядерной томографии или ультразвукового исследования [44].

Если больной обращается к врачу с диагнозом тендинит сухожилия двугла­ вой мышцы плеча, а назначенное ему не­ сколькими специалистами лечение ока­ зывалось неэффективным, тогда, вполне вероятно, у него не был выявлен источ­ ник боли — миофасциальные триггер­ ные точки, расположенные в полостной мышце и двуглавой мышце плеча.

Плечелопаточный синдром, по мнению Long [30], может возникать на почве су­ ществования в полостной мышце мио­ фасциальных триггерных точек и усу­ губляться болью, отражаемой из мио­ фасциальных триггерных точек большой и малой грудных мышц и из длинной головки двуглавой мышцы плеча.

Миофасциальные триггерные точки полостной мышцы отражают боль соот­ ветственно распределению спинномоз­ говых нервов на уровне Cv, Cvi и Сун, ко­ торую можно ошибочно принять за радикулопатию вследствие заболевания межпозвоночного диска [38], пока не про­ явится неврологический дефицит и ди­ агноз миофасциальных ТТ не подтвер­ дится результатами ЭМГ-исследования.

Затрудняет диагностику и то, что боль, отражаемая из миофасциальных триггерных точек, расположенных в по­ лостной мышце, имитирует боль, сопро­ вождающую артрит плечевого сустава

[38].

Сочетанные миофасциальные триггерные точки

Малая круглая мышца располагается параллельно подостной мышце и явля­ ется ее главным синергистом. Кроме то­

го, три «семьи» мышц порождают актив­ ные миофасциальные триггерные точки в сочетании с полостной мышцей, но у каждого конкретного больного, как пра­ вило, вовлекаются мышцы только одной из этих трех «семей». Передняя часть дельтовидной мышцы лежит в эссенциальной болевой зоне подостной мышцы, и в ней часто появляются сателлитные миофасциальные триггерные точки в от­ вет на продолжительную активацию подостных миофасциальных триггер­ ных точек. Представители другой семьи являются синергистами надостной и подостной мышц, которые можно срав­ нить с двумя «рельсами», поднимающи­ ми рычаг вверх и назад так, что можно ожидать двойного повреждения. Двугла­ вая мышца плеча также может входить в эту «семью». Третья «семья» включает

большую круглую мышцу лопатки и широ­ чайшую мышцу спины, которые противо­ стоят наружной ротации, вызываемой подостной мышцей.

Антагонисты: подлопаточную и боль­ шую грудную мышцы —также необхо­ димо проверять на существование соче­ танных миофасциальных триггерных то­ чек.

Поскольку подостная мышца также входит в группу мышц, составляющих манжетку ротаторов плеча, во время проведения дифференциальной диагно­ стики нужно иметь в виду повреждения собственно манжетки ротаторов плеча (см. гл. 21). Это состояние может сопро­ вождаться очень сильной болью, огра­ ничением объема и дуги подвижности в плечевом суставе.

12. ОСВОБОЖДЕНИЕ ОТ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

(рис. 22.4).

Если имеется подозрение на повреж­ дение манжетки ротаторов, растягивать подостную мышцу не следует. Лечение должно включать методы и способы, ос­ нованные не на грубом растягивании мышцы, а на избавлении от боли в пле­ чевом суставе посредством надавлива­ ния на болезненную миофасциальную триггерную точку, глубокого массажа уплотненных пучков, мышечных воло­ кон, выполнения способа «удержания и

расслабления» (без изменения объема подвижности в плечевом суставе, кото­ рый был нарушен), косвенных способов и/или обкалывания. Некоторым из этих способов избавления от миофасциаль­ ных триггерных точек и боли, исходя­ щей из подостной мышцы, может пред­ шествовать охлаждение аэрозолем (хла­ дагент) или пакетом со льдом.

При ограничении суставной игры плечевого суставного комплекса (вклю­ чая акромиально-ключичный и груди­ но-ключичный суставы) и локтевого сустава ее следует восстанавливать.

Когда нужно удлинить подостную мышцу и дополнительное напряжение не противопоказано, можно также ис­ пользовать охлаждение и растягивание, которые выполняются в трех положе­ ниях:

(1) кистеплечелопаточный тест вы­ полняется в положении больного сидя (см. рис. 22.4, а); (2) положение боль­ ного в состоянии расслабления, боль­ ная рука укладывается на грудь при полном горизонтальном отведении (см. рис. 22.4, б); (3) кисть больной верхней конечности помещается позади таза на пораженной стороне, когда пациент ле­ жит на здоровом боку (см. рис. 22.4, в). Хладагент распыляют, медленно нанося параллельные полосы препарата по хо­ ду мышечных волокон от медиальной стороны в латеральную, обрабатывая область болезненного плечевого суста­ ва, зону отраженной боли и спускаясь вниз по руке до кончиков пальцев и по поверхности большого пальца кисти (см. рис. 22.4, а, б); так же проводят охлаждение и пакетом со льдом (см. рис. 22.4, б).

Наконец, охлаждают зону отражен­ ной боли по задней поверхности шеи.

Д ля ознакомления с деталями удлинения подостной мышцы в каж дом из указанных положений см. подпись к рис. 22.4.

Перед окончанием лечения растяги­ вают и охлаждают антагонисты — перед­ нюю часть дельтовидной мышцы и большую грудную мышцу. Это очень важно, поскольку данные мышцы могут спровоцировать немедленную или от­ сроченную активацию сокращения, т. е. активацию латентных миофасциальных триггерных точек в ответ на внезапное укорочение мышцы, возникающее на

Рис. 22.4. Положения для выполнения рас­ тягивания и охлаждения (стрелки)

а — применение хладагента в положении больного сидя, кисть заведена за спину; б — охлаждение с использованием пакета со льдом по направлениям параллельных ли­ ний охлаждения, наносимых из аэрозольно­ го баллончика, как показано на рис. а. Рука пациента медиально ротирована поперек передней поверхности грудной клетки, что­ бы удлинить мышцу При этом врач прочно удерживает лопатку, активная попытка ре­ ципрокно угнетает подостную мышцу и по­ зволяет ей удлиняться. После охлаждения льдом кожу следует насухо обтереть поло-

тенцем; в — использование охлаждающего аэрозоля (хладагент) в положении больного лежа на здоровом боку, пораженная верхняя конечность находится в положении внутрен­ ней ротации, кисть тыльной поверхностью удерживается на разной поверхности таза. Когда врач удерживает лопатку, пациент полностью расслабляет подостную мышцу, позволяя проксимальному концу верхней ко­ нечности и локтевому суставу свешиваться аниз, эффективно двигая плечо в направле­ нии передней поверхности грудной клетки, увеличивая тем самым внутреннюю рота­ цию руки в плечевом суставе.

чек и локальные судорожные реакции в полостной мышце сохраняются, может оказаться эффективным способ освобож­ дения путем надавливания на триггерную точку или глубокий массаж. Целесообраз­ но также использовать постизометриче­ скую релаксацию этой медиальной рота­ торной мышцы (в сочетании с углублен­ ным дыханием, когда пациент лежит на спине с отведенной рукой, а локтевой сус­ тав разгибают над краем кушетки и сгиба­ ют до угла 90°). Для более подробного оз­ накомления с этими способом см. главу 3. Поскольку сила тяжести сама по себе спо­ собствует внутреннему повороту руки в плечевом суставе, это положение также может использоваться больным при само­ лечении в домашних условиях [27—29].

13. ОБКАЛЫВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

(рис. 22.5)

Пациента просят лечь на здоровый бок, верхнюю конечность отводят и сги­ бают почти под углом 45°, а локоть по­ мешают на подушку, которую кладут на кушетку на уровне грудной клетки (см. рис. 22.5). Триггерную точку обнаружи­ вают и зажимают между пальцами на­ против лопатки. Триггерную точку зон­ дируют иглой длиной 3,8 см до тех пор, пока ее кончик не проколет ТТ и не вы­ зовет локальную судорожную реакцию и отраженную болевую реакцию, свойст­ венную миофасциальной триггерной

точке. Когда раствор новокаина введен, врач обследует область кончиком иглы, чтобы выявить любую из оставшихся миофасциальных триггерных точек. Rachlin (37) описал такую же технику обкалывания в средней части мышцы. Вместо этого метода обкалывания мож­ но выполнить «сухое» прокалывание триггерной точки акупунктурной иглой и быстро обследовать область миофас­ циальной триггерной точки с целью вы­ явления локальных судорожных реак­ ций (16); этот способ может быть столь же эффективным, как и обкалывание местноанестезирующим препаратом, но вызывает ббльшую постинъекиионную болезненность (17). Гемостаз осуществ­ ляют надавливанием кончиками пальцев во время выполнения обкалывания и после него. Если остаточная болезнен­ ность и локальные судорожные реакции сохраняются, оставшиеся миофасциаль­ ные триггерные точки выявляют с помо­ щью пальпации и зондирования иглой. Во время охлаждения осуществляют полное пассивное растягивание мышцы, а затем выполняют горячее укутывание руки, находящейся в комфортном, ней­ тральном положении, или прикладыва­ ют к обработанной поверхности грелкуподушку.

Мы не согласны с опубликованными ранее данными [43] и не рекомендуем производить обкалывания у больного, находящегося в положении сидя; проце­ дуру выполняют только в положении пациента лежа, чтобы уменьшить веро­ ятность обморока и падения больного, если это случится.

Один из врачей описал д-ру Travell инцидент, когда во время обкалывания подостной мышцы по поводу миофас­ циальных триггерных точек у больного произошел пневмоторакс. Игла прошла через лопатку и фиброзную мембрану в том месте, где врач ожидал встретиться с костной основой лопатки. В области подостной ямки лопатка может быть тонкой, как лист бумаги. Нужно знать об этом и тонко чувствовать сопротив­ ление, неожиданно встречаемое кончи­ ком иглы при прохождении в глубину тканей.

Если после обкалывания объем под­ вижности при выполнении кистеплече­ лопаточного теста остается в значитель­

Глава 22 / Подостная мышца 697

ной степени ограниченным, нужно об­ следовать больного на наличие миофас­ циальных триггерных точек в супинато­ ре — мышце задней области предплечья, так как этот тест может сдерживаться, когда предплечье не полностью пронируется.

14. КОРРИГИРУЮЩИЕ ДЕЙСТВИЯ

(рис. 22.6)

Больной должен избегать привычного напряжения или многократно повто­ ряющихся движений верхних конечно­ стей, обусловливающих перегрузку по­ достной мышцы, например накручива­ ния волос на бигуди или попытки дос­ тать что-либо со стоящей сбоку от кро­ вати тумбочки. Прикроватная тумбочка должна быть придвинута близко к кро­ вати. Перед отходом ко сну к поражен­ ной области желательно на 15—20 мин приложить грелку-подушку: это помо­ жет в значительной степени уменьшить возбудимость миофасциальных триггер­ ных точек. Грелку-подушку разрешается

Рис. 22.6. Положение» позволяющее изба­ виться от боли, и положение, в котором боль во сне усиливается, если в правой подост­ ной мышце есть активные триггерные точки, а — нейтральное положение для избавления от боли, вызванной триггерными точками, при котором больная рука покоится на по­ душке; б — положение сильного приведения в плечевом суставе; при этом подостная мышца болезненно растягивается, что мо­ жет нарушать сон пациента.

использовать только на низкой регули­ ровке. Устанавливать грелку-подушку на высокую регулировку не следует, по­ скольку в случае засыпания можно по­ лучить ожог.

Если пациент лежит на здоровом бо­ ку, под пораженную руку целесообразно подложить подушку (см. рис. 22.6 , а). Это поможет избежать чрезмерного рас­ тягивания больной подостной мышцы, которое спровоцирует появление отра­ женной боли (см. рис. 22.6 , б) и нару­ шение сна.

Миофасциальные триггерные точки, расположенные в подостной мышце, можно «выжимать» и инактивировать, используя их компрессию. Этого можно достичь, если лечь на теннисный мяч, положенный непосредственно под бо­ лезненный участок мышцы; масса тела обеспечивает повышенное давление на миофасциальную триггерную точку в те­ чение 1—2 мин (см. гл. 18, рис. 18.4). Ле­ чение при помощи теннисного мяча яв­ ляется одной из разновидностей способа лечения путем надавливания на триггер­ ную точку. Его выполняют ежедневно или через день, пока болезненность не исчезнет. Вместо теннисного мяча мож­ но использовать теракон (Theracane ®).

Некоторые пациенты предпочитают растягивать мышцу, находясь под теп­ лым душем (в положении сидя). Пора­ женную руку помещают поперек груди спереди (см. рис. 22.4, б) или сзади (см. рис. 22.4, а). Струи теплой воды направ­ ляют на пораженную подостную мышцу и на соседние мышцы.

Эффективным способом саморастягивания является постизометрическая релаксация (нарастающее сокращение и расслабление) с углубленным дыханием. Больного учат, как лежать на спине, располагая больную руку так, чтобы локтевой сустав был разогнутым над краем процедурного стола, кровати, со­ фы или согнутым под углом 90е (27—29). Когда пациент медленно и глубоко ды­ шит и расслабляется во время выдоха, сила тяжести способствует медиальной ротации руки внутрь и обеспечивает полное расслабление латеральных рота­ торов верхней конечности в плечевом суставе. Добиться дополнительного ос­ вобождения подостной мышцы от мощ­ ного напряжения можно, если повора­

чивать руку внутрь, что позволит допол­ нительно растянуть мышцу в пределах комфортного объема через это увеличе­ ние посредством реципрокного угне­ тения.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ КОММЕНТАРИИ, ИСТОРИИ БОЛЕЗНЕЙ

Д-р Travell представила истории болез­ ней некоторых пациентов с миофасциаль­ ными триггерными точками (45, 50).

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.Agur AM: Grant's Atlas of Anatomy. Ed. 9. Williams & Wilkins, Baltimore, 1991 (pp. 386, 387 Figs. 6-40, 6-41).

2.Baker BA: The muscle trigger: evidence of overload injury. J Neurol Orthop Med Surg

7:35-44, 1986.

3.Basmajian JV, DeLuca CJ: Muscles Alive. Ed. 5. Williams & Wilkins, Baltimore, 1985 (pp. 270, 273-276).

4.Bonica JJ, Sola AE: Other painful disorders of the upper limb. Chapter 52. In: The Management of Pain. Ed. 2. Edited by Boni­

ca JJ, Loeser JD, Chapman CR, et al. Lea

&Febiger, 1990, pp. 947-958 (see p. 949).

5.Cailliet R: Soft Tissue Pain and Disability.

F. A. Davis, Philadelphia, 1977 (pp. 149— 152)

6.Clemente CD: Gray's Anatomy. Ed. 30. Lea

&Febiger, Philadelphia, 1985 (pp. 523, 524, Figs. 6-46).

7.Ibid. (p. 1209).

8.Clemente CD: Anatomy. Ed. 3. Urban & Schwarzenbeig, Baltimore, 1987 (Fig. 23)

9.Ibid. (Fig. 24).

10.Ibid. (Fig. 33).

11.ibid. (Figs. 523, 524).

12.Duchenne GB: Physiology of Motion, trans­ lated by E. B. Kaplan. J. B. Lippincott, Philadelphia, 1949 (p. 64).

13.Ellis H, Logan B, Dixon A: Human Cross-

Sectional Anatomy: Atlas of Body Sections and СТ Images. Butterworth Heinemann, Boston, 1991 (Sects. 31—35).

14.Gerwin RD, Shannon S, Hong CZ, et al.: Interrater reliability in myofascial trigger point examination. Pain 69.65—73, 1997.

15.Henlin JL, Rousselot JP, MonnierG, et al.: (Suprascapular nerve entrapment at the spinoglenoid notch). Rev Neurol (Paris) /4^57:362-367, 1992.

16.Hong CZ: Myofascial trigger point injec­ tion. Crit Rev Phys Med Rehabil 5:203—217,

1993.

17.Hong CZ: Lidocaine injection versus dry needling to myofascial trigger point: the im­ portance of the local twitch response. Am J Phys Med Rehabil 75:256-263, 1994.

18.Inman VT, Saunders JB, Abbott LC: Obser­ vations on the function of the shoulder joint. J Bone Joint Surg 26:1—30, 1944 (Fig. 25, p. 23).

19.Ito N: Electromyographic study of shoulder joint. J Jpn Orthop Assoc 54:1529—1540,

1980.

«младший брат» подостной мышцы. От­ раженная боль, исходящ ая из миоф асци­ альных триггерных точек, расположенных в малой круглой мышце, нередко являет­ ся остаточной болью после инактивации триггерных точек подостной мышцы. Э та боль сосредоточивается в области сухо- жильно-мышечного прикрепления. Может произойти отраженное нарушение боле­ вой чувствительности IV и V пальцев кис­ ти. Анатомия: мышца прикрепляется в непосредственной близости к месту при­ крепления подостной мышцы, но несколь­ ко ниже. Иннервация малой круглой мышцы осущ ествляется подмышечным нервом (n.axillaris), в то время как иннер­ вация подостной мышцы осущ ествляется надлопаточным нервом. Функция малой круглой мышцы почти идентична таковой подостной мышцы; она помогает в стаби­ лизации головки плечевой кости в сустав­ ной ямке лопатки при движениях руки в плечевом суставе; кроме того, она обес­ печивает латеральную ротацию руки в плечевом суставе. Симптомы включают главным образом боль по задней поверх­ ности плеча и нарушения болевой чувст­ вительности в IV и V пальцах кисти. Сим ­ птомы появляются или усиливаются при подъеме рук вверх или отведении их на­ зад. Активация миоф асциальных триг­ герных точек происходит вследствие пе­ регрузки мышцы при подъеме рук вверх или попытке достать что-либо из-за спины.

При обследовании больного выявляют

незначительное ограничение внутренней ротации в плечевом суставе при выпол­ нении кистеплечелопаточного теста.

Дифференциальная диагностика вклю­

чает синдром четырехстороннего про­ странства (quadrilateral space syndrom ), повреждение манжетки ротаторов, локте­ вую невропатию, радикулопатию С 0 и миоф асциальные триггерные точки подо­

стной мышцы. Освобождение от мио­ фасциальных триггерных точек при по­

мощи охлаждения и растягивания выпол­ няют в положении больного лежа на здо­ ровом боку, и пораженная рука заведена поверх и позади головы. Охлаждение (хладагентом или пакетом со льдом) осу­ щ ествляю т в направлении вверх над мышцей, с учетом зоны распределения отраженной боли. Прежде чем выполнить

обкалывание миофасциальных триг­

герных точек в малой круглой мышце, необходимо точно определить их место­ нахождение между пальцами кисти. О бка­ лывание выполняется после достижения полного активного объем а подвижности, обусловленного восстановлением функ­ циональной способности мышцы. Корри­

гирующие действия включают устране­

ние механического стресса, коррекцию положения больного во время сна, осво­ бождение от проявления миоф асциаль­ ного синдрома путем надавливания на болезненные триггерные точки и растяги­ вания мышцы при выполнении специаль­ но разработанной программы физических упражнений.

1. ОТРАЖЕННАЯ БОЛЬ

(рис. 23.1)

Больной с активными миофасциаль­ ными триггерными точками в малой круглой мышце жалуется на «болезнен­ ную сумку» величиной со сливу, которая располагается глубоко в области задней части дельтовидной мышцы в непосред­ ственной близости к месту прикрепле­

ния малой круглой мышцы к плечевой кости (см. рис. 23.1). Эта округлая бо­ лезненная зона находится проксималь­ нее прикрепления дельтовидной мышцы к дельтовидному бугорку плечевой кос­ ти. Участок болезненности четко опре­ деляется ниже подакромиальной сино­ виальной сумки, но благодаря четко очерченной локализации и глубокому залеганию патологического очага ощу-

Рис. 23.1. Распространение отраженной бо­ ли (эссенциальная болевая зона окрашена сплошным красным цветом, разлитая боле­ вая зона отмечена красными точками), вы­ зываемой триггерной точкой (X) в малой

круглой мышце. Нередко триггерную точку можно обнаружить также несколько меди­ альнее ТТ (знак X), описанной в разделе «Обкалывание».

щается больным как «бурсит». Если па­ циент предъявляет жалобы на широко распространяющуюся продолжитель­ ную тупую боль в руки и по задней по­ верхности плеча, то очевидно, что ее редко вызывают миофасциальные триг­ герные точки только в малой круглой мышце. Bonica и Sola показали широкое распределение боли в область заднего аспекта дельтовидной мышцы (4].

В одном сообщении о четырех боль­ ных [11] показано, что отраженное на­ рушение чувствительности (онемение, покалывание) в IV и V пальцах кисти встречается так же часто, как и отра­ женная боль в плече, обусловливаемая активными миофасциальными триггер­ ными точками, расположенными в ма­ лой круглой мышце.

2. АНАТОМИЯ

(рис. 23.2)

Медиально малая круглая мышца при­ крепляется к верхним 2/з третям задней поверхности лопатки в непосредственной близости к ее подмышечному краю и апо­ неврозу, отделяющему малую круглую мышцу от подостной и большой круглой мышцы. Латерально мышца прикрепля­ ется к самой нижней фасетке, располо­ женной на большом бугорке плечевой кости (см. рис. 23.2) [5]; ее сухожилие тес­ но соприкасается с задней поверхностью капсулы плечевого сустава [13].

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ КОММЕНТАРИИ

Малая круглая мышца показана сзади [I, 5, 6, 15, 17, 22], сбоку [7], на попереч-