6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Миофасциальные_боли_и_дисфункции_Руководство_Том_1

но использовали растворы новокаина. Однако, учитывая тот факт, что причи­ ной болезненности на уровне этого су­ хожильно-мышечного перехода служит стерильная тканевая реакция на пролон­ гированные перегрузки; обкалывание анальгетиками и кортикостероидными препаратами (с ограничением частоты применения и дозы) может ускорять вы­ здоровление. Мы не рекомендуем ис­ пользовать стероиды для обкалывания миофасциальных триггерных точек, рас­ положенных в центральной части мы­ шечных волокон надостной мышцы.

У крупных пациентов для обкалыва­ ния латеральной триггерно-точечной области может потребоваться игла дли­ ной 5 см, причем вводить ее нужно глу­ боко внутрь надостной ямки (см. рис. 2I.5, а). Очень важно направлять иглу точно в зону глубокой болезненности. Если вводить иглу в каудальном направ­ лении, позади ключицы, слишком меди­ ально в триггерно-точечную область, она может невольно пройти спереди от лопатки и проникнуть в грудную клетку, чего необходимо всячески избегать. При контакте кончика иглы с этой очень чувствительной болезненной зоной от­ раженная боль распространяется в дель­ товидную мышцу и вниз по верхней ко­

нечности. Также очень важно инактиви­ ровать миофасциальные триггерные точки, располагающиеся в средней час­ ти мышечных волокон, ответственные за появление энтезопатии.

Другие авторы также обнаружили, что обкалывание надостной мышцы эффек­ тивно инактивирует ее миофасциальные триггерные точки [25—27]. Rachlin [40] показал две точки, через которые можно производить обкалывание миофасциаль­ ной ТТ надостной мышцы лопатки.

Подакромиальная триггерно-точечная область

Болезненность под вершиной акро­ миона лопатки, сохраняющаяся после инактивации миофасциальных триггер­ ных точек, расположенных в надостной мышце, является, по всей вероятности, проявлением энтезопатии в месте прикре­ пления мышцы к плечевой кости сухожи­ лием, которое очень часто поражается надостным тендинитом. В подобном случае эффективно обкалывание местноанесте­ зирующими препаратами (см. рис. 2I.5, в). После обкалывания целесообразно пред­ принять пассивное растягивание надост­ ной мышцы с охлаждением аэрозолем (хладагент), а затем использовать горячее укутывание или грелку-подушку.

14. КОРРИГИРУЮЩИЕ ДЕЙСТВИЯ

Следует избегать перегрузки надостной мышцы, прекратив переносить тя­ желые и неудобные предметы, носить тяжелый портфель в вытянутой, опу­ шенной вниз руке, а также поднимать тяжелые предметы над головой. Нежела­ тельно также длительное время удержи­ вать надостную мышцу в состоянии со­ кращения, в положении отведения и сгибания (т. е. удерживая руки в течение нескольких минут высоко поднятыми, чтобы накрутить волосы на бигуди или сделать что-либо высоко поднятыми ру­ ками). Иногда нужно опускать верхнюю конечность вниз, что позволит мышцам расслабиться и восстановить кровообра­ щение в ткани.

Больной должен научиться самостоя­ тельно снимать сильное напряжение мышцы в области расположения мио­ фасциальной триггерной точки путем медленного, полного растягивания надостной мышцы, заводя предплечье за спину и вверх, помогая при этом другой рукой (см. рис. 21.4). Такое пассивное растягивание мышцы наиболее эффек­ тивно выполнять сидя на стуле под теп­ лым душем, направляя струи воды на больную мышцу. Можно также растяги­ вать мышцу, поместив локоть поражен­ ной руки поперек груди, придерживая ее другой рукой. Lewit [31] хорошо про­ демонстрировал это расположение боль­ ной руки и описал технику постизомет­ рической релаксации, которая может оказаться весьма полезной.

Пациент может воспользоваться спо­ собом избавления от миофасциальной триггерной точки путем надавливания на нее (см. гл. 3, разд. 12). Теракан (Theracane®) позволяет сделать это са­ молечение гораздо проще. Лечение ста­ новится более эффективным, если на­ давливание производят в тот момент, когда больная рука расслаблена и удер­ живается в комфортном приведенном положении. Данный способ позволяет с большей вероятностью избавиться от боли, если на миофасциальные триггер­ ные точки оказывают длительное надав­ ливание, а мышца полностью расслабле­ на во время скольжения кисти по зад­ ней поверхности спины, когда мышеч­ ное напряжение снижается.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.Adolfsson L, Lysholm J: Arthroscopy for] the diagnosis of shoulder pain. Int Ortho# 15(4):275-278, 1991.

2.Agur AM: Grant*s Atlas of Anatomy. Ed. 9.

Williams Sc Wilkins, Baltimore, 1991(p. 383, Fig. 6.35).

3.Ibid. (p. 395, Fig. 6.52).

4.Ibid, (p 391, Fig 6.45).

5.Bartolozzi A, Andreychik D, Ahmad S: De­ terminants of outcome in the treatment of,

6.Basmajian JV, DeLuca CJ: Muscles Alive. \ Ed. 5. Williams Sc Wilkins, Baltimore. 1985 (pp. 185, 240-242, 263, 268, 274, 275, 385).

7.Bonica JJ, Sola AE: Other painful disorders of the upper limb. Chapter 52. In: The Management ofPain. Ed. 2. Edited by Boni­

ca JJ, Loeser JD, Chapman CR, et ai Lea Sc Febiger, 1990 (pp. 947-958).

8.Cailliet R: Soft Tissue Pain and Disability. F. A. Davis, Philadelphia, 1977 (pp 149—

151, Fig. 122).

9.Clemente CD: Gray’s Anatomy. Ed. 30. Lea Sc Febiger, Philadelphia, 1985 (p. 523, Fig. 6-46).

10.Ibid. (p. 373).

11.Clemente CD: Anatomy. Ed. 3. Urban Sc Schwarzenberg, Baltimore, 1987 (Fig. 35).

12.Ibid. (Fig. 524).

13.D’Erme M, De Cupis V, De Maria M, et ai: [Echography, magnetic resonance and double-contrast arthrography of the rotator cuff. A prospective study in 30 patients).

Radiol Med (Torino) 86(1-2):72-80, 1993.

14.Duchenne GB: Physiology of Motion, trans­ lated by E. В Kaplan. J. B. Lippincott, Philadelphia, 1949 (pp. 59-63).

15.Ellis H, Logan B, Dixon A: Human Cross-

Sectional Anatomy: Atlas of Body Sections and СТ Images. Butterworth Heinemann, Boston, 1991 (Sect. 30).

16.Fritz RC, Helms СА, Steinbach LS, et ai: Suprascapular nerve entrapment: evaluation with MR imaging. Radiology 182(2)АЪ1—

444, 1992.

17.Hadley MN, Sonntag VK, Pittman HW: Suprascapular nerve entrapment. A summa­ ry of seven cases. J Neurosurg 64(6):%43— 848, 1986.

18.Hagberg M: Electromyographic signs of shoulder muscular fatigue in two elevated arm positions. Am J Phys Med 60(3):\ 11 — 121, 1981.

19.Hagberg M: Local shoulder muscular strainsymptoms and disorders. J Human Ergol

/7.99-108, 1982.

20.Herberts P, Kadefors R: A study of painful shoulder in welders. Acta Orthop Scand 47(4):Ъ81—367, 1976.

21.Herberts P, Kadefors R, Andersson G, Pe­ tersen I: Shoulder pain industry: an epide­ miological study on welders. Acta Orthop Scand W J:299-306, 1981.

22.Hoover HV: Functional technic. In: Year­ bookf Academy of Applied Osteopathy. Car­ mel, СА, 1958, (pp. 47-51).

23. Inman VT, Saunders JB, Abbott LC: Obser­ vations on the function of the shoulder joint. J Bone Joint Surg 26:1— 30, I944 (pp. 18, 21).

24.Ito N: Electromyographic study of shoulder joint. J Jpn Orthop Assoc 54:1529— 1540, 1980.

25.Jones LH; Strain and Counterstrain. The American Academy of Osteopathy, Colora­ do Springs, 1981.

26.Kellgren JH: A preliminary account of re­ ferred pains arising from muscle. Br Med J 7:325-327, 1938 (Case 3).

27.Kelly M: New light on the painful shoulder. Med J Aust 7:488-493, 1942 (Cases 2 and

8, Figs. 2B and 3C).

28. Kelly M: The nature of fibrositis. Ill M ulti­ ple lesions and the neural hypothesis. Ann Rheum Dis 5:161— 167, 1946 (Case 2).

29.Kelly M : Some rules for the employment of local analgesia in the treatment of somatic pain. Med J Aust 7:235-239, 1947 (Table I No. 4).

30.Kendall FP, McCreary EK, Provance PG:

Muscles: Testing and Function. Ed. 4. W il­ liams & Wilkins, Baltimore, 1993 (p. 272).

31.Kraus H: Clinical Treatment of Back and

Aleck Pain. M cGraw -Hill, New York, 1970 (P. 98).

32.Lewit K: Manipulative Therapy in Rehabili­ tation of the Locomotor System. Ed. 2. Butterworth Heinemann, Oxford, 1991 (pp. 203-205).

33.Lippitt S, Matsen F: Mechanisms of gleno­ humeral joint stability. Clin Orthop Res 297:20-28, 1993.

34.Mennell JM: Joint Pain: Diagnosis and Treatment Using Manipulative Techniques.

Little, Brown & Company, Boston, 1964.

35.Michele AA, Davies JJ, lOueger FJ, et ai: Scapulocostal syndrome (fatigue-postural paradox). NY State J Med 50:1353-1356, 1950 (p. 1355)

36.Morrison DS, Ofstein R: The use of mag­ netic resonance imaging in the diagnosis of rotator cuff tears. Orthopedics 13(6):633638, 1990.

37.Pemkopf E: Atlas of Topographical and Ap­ plied Human Anatomyf Vol. 2. W. B. Saun­ ders, Philadelphia, 1964 (Fig. 28).

Глава 21 / Надостная мышца 685

38.Ibid. (Fig. 45).

39.Pink M , Jobe FW, Perry J: Electromyo­ graphic analysis of the shoulder during the golf swing. Am J Sports Med 18(2):] 37— 140, 1990.

40.Post M , Mayer J: Suprascapular nerve en­ trapment: Diagnosis and treatment. Clin Orthop Res 223:126-136, 1987.

41.Rachlin ES: Injection of specific trigger points. Chapter 10. In: Myofascial Pain and Fibromyalgia. Edited by Rachlin ES. Mosby, St. Louis, 1994, pp. 197— 360, (pp. 320— 322).

42.Rasch PJ: Kinesiology and Applied Anatomy.

Ed. 7. Lea & Febiger, Philadelphia, 1989 (pp. 127-131).

43.Reynolds M D : Myofascial trigger point syn­ dromes in the practice of rheumatology.

Arch Phys Med Rehabil 52:111-114, 1981 (Tables 1 and 2).

44.Sola AE, Kuitert JH: Myofascial trigger point pain in the neck and shoulder girdle. Northwest Med 54.-980-984, 1955.

45.Sola AE, Rodenberger M L, Gettys ВВ: In ­ cidence of hypersensitive areas in posterior shoulder muscles. Am J Phys Med 34:585— 590, 1955.

46.Spalteholz W: Handatlas der Anatomie des Menschen. Ed. II, Vol. 2. S. Hirzel, Leip­

zig, 1922 (p. 324).

47 Steinbrocker O, Isenberg SA, Silver M , et a l: Observations on pain produced by injec­ tion of hypertonic saline into muscles and other supportive tissues. J Clin Invest 52:1045-1051, 1953 (Table 2).

48.Toldt C: An Atlas of Human Anatomy, trans­ lated by M . E. Paul. Ed. 2, Vol. 1. Macm il­ lan, New York, 1919 (p. 313).

49.Travell J, Rinzler SH: The myofascial gene­ sis of pain. Postgrad Med 77:425— 434, 1952

50.Webber TD: Diagnosis and modification of headache and shoulder-arm-hand syn­ drome. J Am Osteopath Assoc 72-697— 710,

1973 (Fig. 28 Part I, p. 10).

51.Weed N D : When shoulder pain isn’t bursi­ tis. The myofascial pain syndrome. Postgrad Med 74(3):101-102, 1983.

52.Zohn DA: Musculoskeletal Pain: Diagnosis and Physical Treatment. Little, Brown &

Company, Boston, 1988 (p. 211, Fig. 12-2).

О СН О ВН Ы Е ВОПРОСЫ . Отраженная боль из миофасциальной триггерной точ­ ки в подостной мышце (m.infraspinatus), называемой «болью плечевого сустава»,

сосредоточивается глубоко в области пе­ редней части дельтовидной мышцы и в плечевом суставе, отражаясь вниз по на­ ружной поверхности верхней конечности, вплоть до запястья, и иногда захватывает лучевую сторону кисти. Иногда эта боль может отражаться в подзатылочную и заднюю шейную области. Из триггерно­ точечной области, расположенной рядом с позвоночным краем лопатки, боль мо­ жет отражаться над прилежащей ромбо­ видной мышцей. Анатомия: с медиаль­ ной стороны подостная мышца прикреп­ ляется в подостной ямке лопатки, с лате­ ральной— к большому бугорку плечевой кости. Функция подостной мышцы вклю­ чает стабилизацию головки плечевой кос­ ти в суставной впадине лопатки во время движения верхней конечности, однако ос­ новная задача мышцы— обеспечивать наружную ротацию верхней конечности в плечевом суставе. Симптомы: отражен­ ная боль во время сна на любом боку, неспособность достать задний карман брюк, застегнуть бюстгальтер на спине и расчесать волосы или почистить зубы.

Активация и длительное существова­ ния миофасциальных триггерных то­ чек обычно происходят вследствие ост­ рой перегрузки мышцы при попытке дос­ тать что-либо находящееся сзади или сверху. При обследовании больного

выявляют ограничение внутренней и на­ ружной ротации в плечевом суставе, что проявляется в кистеплечевом лопаточ­ ном тесте. В ходе исследования мио­

фасциальных триггерных точек опре­ деляют их месторасположение: средняя часть мышцы на 1— 2 см ниже ости ло­ патки или иногда более каудально. Диф­ ференциальная диагностика включает сдавление/ущемление надлопаточного нерва, тендинит двуглавой мышцы плеча, радикулопатию на уровне С 5— С в и арт­ рит плечевого сустава. Освобождение

от миофасциальных триггерных точек

подостной мышцы при помощи распыле­ ния хладагента и растягивания можно выполнить во время приведения руки к передней поверхности грудной клетки (поперек) или заведения ее за спину; хла­ дагентом (параллельными полосами) об­ рабатывают наружную поверхность над подостной мышцей, направляясь вниз по верхней конечности по ходу распростра­ нения отраженной боли, включая кисть. Отдельные полосы наносят, направляя строго вверх над подзатылочной обла­ стью. Обкалывание миофасциальных триггерных точек начинают выполнять в положении больного лежа на здоровом боку, определяя месторасположение миофасциальной триггерной точки меж­ ду пальпирующими пальцами. За обкалы­ ванием следуют пассивное растягива­ ние, активные движения в плечевом сус­ таве (в полном объеме подвижности) и горячее укутывание обработанного участ­ ка тела. Корригирующие действия пре­ дусматривают недопущение значитель­ ных перегрузок подостной мышцы, улуч­ шение положения больного во время сна, надавливание на миофасциальную триг­ герную точку самим больным и растяги­ вание мышцы при помощи физических упражнений.

1. ОТРАЖЕННАЯ БОЛЬ (рис. 22.1)

Нами было установлено, что когда пациент ощущает отраженную боль, ис­ ходящую из миофасциальных триггер­ ных точек, очень глубоко по передней

поверхности плеча, главным источни­ ком болезненного ощущения служит подостная мышца [46].

В большинстве сообщений о боли, от­ раженной из подостной мышцы, в каче­ стве основной мишени называют имен­ но переднюю поверхность плеча (см.

Рис. 22.1. Распространение отраженной бо­ ли (красный цвет) и расположение соответ­ ствующих триггерных точек (X) в правой подостной мышце. Красным цветом отмечены эссенциальные болевые зоны, точками красного цвета— разлитые болевые зоны.

а — месторасположение триггерных точек; б — локализация болезненности в триггер­ но-точечной области в зоне сухожильно-мы­ шечного перехода и соответствующее рас­ пространение отраженной боли.

также отражаться одновременно из мио­ фасциальных триггерных точек в сосед­ ней малой круглой мышце. Bonica и So­ la [4] описали продолжительную, тупую боль, отражающуюся в область дельто­ видной мышцы. Rachlin [37] придавал особое значение боли по задней поверх­ ности плеча, а также отраженной боли, распространяющейся вдоль позвоночно­ го края лопатки и иррадиирующей в ос­ нование шеи, в область расположения мышцы, поднимающей лопатку.

Эти сообщения отличаются друг от друга лишь особенностями распростра­ нения и проявления отраженной боли в разлитых болевых зонах. Среди 193 об­ следованных 46 % ощущали боль в дель­ товидной мышце и двуглавой мышце плеча, ни один не жаловался на боль в области локтя; 21 % испытывали боль по лучевой поверхности предплечья; 13 % —■по лучевой поверхности кисти и 14 % — в подзатылочной задней шейной области [45]. Три знака «X» на рис. 21.1, а показывают наиболее частую локализа­ цию миофасциальных ТТ в средней порции (зона концевой пластинки) пол­ остной мышцы. Паттерны отраженной боли, исходящей из этих миофасциаль­ ных триггерных точек, не различаются между собой.

Иногда зона болезненности, вызван­ ной миофасциальной ТТ, локализуется в непосредственной близости к позво­ ночному краю лопатки (см. рис.22.1,6), рядом с сухожильно-мышечным перехо­ дом, и тогда боль отражается в соседние межлопаточные ромбовидные мышцы. Этот болевой паттерн очень трудно диф­ ференцировать от такового, возникаю­ щего из триггерной точки 4 трапецие­ видной мышцы (см. рис.6.3) и напоми­ нающего вторичную энтезопатию в от­ вет на существование миофасциальных триггерных точек в полостной мышце.

Среди сотен больных, наблюдаемых по поводу миофасциальных триггерных точек в полостной мышце, отмечен единственный нетипичный болевой пат­ терн: боль отражалась поверхностно, по передней поверхности грудной клетки. После первоначального обкалывания этой болезненной зоны болевой паттерн трансформировался в типичный для данной мышцы; отраженная из полост­ ной мышцы боль была устранена после

дополнительного обкалывания миофас­ циальных триггерных точек, находив­ шихся в ней [47].

Экспериментальные ЭМГ-исследова­ ния показали увеличение возбудимости альфа-мотонейронов в передней части дельтовидной мышцы во время прессо­ вой стимуляции активных миофасци­ альных триггерных точек, находящихся в полостной мышце, которые отражали боль в переднюю порцию дельтовидной мышцы. Активность двигательной еди­ ницы проявляется во время отдыха дельтовидной мышцы, когда отражен­ ная боль вызывалась надавливанием на миофасциальную триггерную точку. Од­ нако пациент не был в состоянии вы­ ключить эту активность двигательной единицы через релаксацию, несмотря на то что окружающие мышцы были вне зоны отраженной боли и оставались электрически молчащими [48]. Это под­ держивает современные представления о том, что из миофасциальных триггерных точек может исходить не только боль, но и повышенная возбудимость альфамотонейронов.

Отраженная боль, исходящая из по­ лостной мышцы, была эксперименталь­ но индуцирована путем обкалывания нормальной мышцы 6 % гипертониче­ ским раствором соли. Боль ощущалась в глубине тканей, на уровне плечевого сустава, как в области вершины, так и по задней наружной поверхности плеча и по передненаружной поверхности верхней конечности [22].

2. АНАТОМИЯ (рис. 22.2)

Медиально полостная мышца прикре­ пляется к средним 2/з полостной ямки ниже ости лопатки и к соседней фас­ ции. Латерально она прикрепляется к задней поверхности (средняя площадка) большого бугорка плечевой кости [6] (см. рис. 22.2), а сухожилие сзади и спе­ реди вплетается в капсулу плечевого сустава [10].

Верхняя медиальная порция мышцы прикрыта нижней частью трапециевид­ ной мышцы.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ КОММЕНТАРИИ

Полостная мышца показана в дорсаль­ ной плоскости, без артерии и нервов [1,6,

3. ИННЕРВАЦИЯ

Подостная мышца иннервируется надлопаточным нервом (n.supraseapularis) из верхнего ствола плечевого сплете­ ния, который берет свое начало от спинномозговых нервов С5—С6 [6]. Над­ лопаточный нерв проходит в вырезке лопатки под верхней поперечной ее связкой, а затем иннервирует надостную мышцу. Потом он огибает наружный край ости лопатки и иннервирует пол­ остную мышцу. Нерв может подвер­ гаться сдавлению, когда он проходит под поперечной связкой, которая мос­ тиком перекрывает вырезку лопатки, а также там, где он огибает конец ости лопатки [7].

Подостная мышца поворачивает кна­ ружи верхнюю конечность в плечевом суставе в любом положении верхней ко­ нечности [12] и помогает стабилизиро­ вать головку плечевой кости в суставной впадине лопатки при движениях руки [5, 6, 25].

Inman и соавт. [18] показали электромиографически, что активность полост­ ной мышцы возрастает линейно по мере увеличения отведения верхней конечно­ сти в плечевом суставе, а во время сги­ бания появляются дополнительные пи­ ки активности. В хорошо контролируе­ мом исследовании Ito [19] показал, что по сравнению с надостной мышцей по­ достная мышца обладает относительно низким уровнем активности, которая

постепенно и стабильно повышается при одновременном выполнении отве­ дения и сгибания. Единственное исклю­ чение составляет заметное, но вариа­ бельное увеличение при 140°, которое обычно достигало только умеренных уровней сокращения мышцы.

Basmajian и De Luca [3] показали, что расположение суставной впадины лопат­ ки под некоторым углом и активность горизонтальных волокон некоторых мышц обеспечивают эффект «вклине­ ния», который предотвращает соскаль­ зывание головки плечевой кости вниз. Они установили, что активность подостной мышцы и задних волокон дельто­ видной мышцы предотвращает соскаль­ зывание вниз головки плечевой кости даже при заметной направленной вниз нагрузке на плечевой сустав во время приведения руки к туловищу. Однако в других положениях критической стано­ вится дополнительная защита плечевого сустава благодаря активности манжетки ротаторов, включающей и сокращение подостной мышцы [3]. При отведении руки в плечевом суставе многие мышцы оказывают содействие силе отведения и стабилизации головки плечевой кости в суставной впадине лопатки.

Электрическая активность подостной мышцы не упоминается в связи с приве­ дением руки в плечевом суставе, а Duchenne [12] не обнаружил приводя­ щего компонента во время стимуляции мышцы.

Б начале взмаха руки во время игры в гольф у «праворуких» игроков правая полостная мышца демонстрирует только 30 % ЭМГ-активности, наблюдаемой во время произвольного максимального со­ кращения, которая быстро снижается почти до 10 %. Активность левой под­ остной мышцы достигает пика около 60 % от таковой при максимальном со­ кращении мышцы во время ранней про­ водки мяча [36].

5. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ЕДИНИЦА

Подостная и малая круглая мышцы обладают практически одинаковыми функциями, но имеют разное иннервационное обеспечение. Подостная мыш­ ца действует параллельно с круглой ма­ лой мышцей и задней частью дельтовид­ ной мышцы при наружной ротации

верхней конечности в плечевом суставе. Она также работает синергично с над* остной мышцей и другими мышцами манжетки ротаторов по стабилизации, головки плечевой кости в суставной! впадине лопатки во время отведения HI сгибания руки [3].

Подлопаточная, большая грудная; мышцы и передняя часть дельтовидной мышцы действуют в роли антагонистов подостной мышцы и задней части дель* товидной мышцы во время ротации верхней конечности.

6. СИМПТОМЫ

Мы согласны с другими авторами в том, что, когда миофасциальная боль распространяется на локтевой сустав, наиболее важными мышечными источ­ никами ее служат подостная, надостная мышцы и иногда мышца, поднимающая лопатку [23, 40].

Множество пациентов с миофасци­ альными триггерными точками, распо­ ложенными в подостной мышце, обыч­ но жалуются на то, что они «не могут достать задний карман брюк; не могут застегнуть бюстгальтер на спине; не мо­ гут застегнуть сзади юбку или платье; испытывают затруднения, надевая пид­ жак или пальто; не могут достать рукой до прикроватной тумбочки». Неспособ­ ность одновременно повернуть верхнюю конечность внутрь и отвести ее в плече­ вом суставе свидетельствует о чрезмер­ ной активности подостной мышцы, обу­ словленной ее миофасциальными триг­ герными точками. Пациенты также от­ мечают, что попытки причесать волосы, побриться или почистить зубы вызыва­ ют появление резкой боли в плече. Тен­ нисисты жалуются на боли в плече и снижение силы ударов по мячу.

Sola и Williams [42] определили сим­ птомы чрезмерной утомляемости мышц плечевого пояса, снижение силы захвата кистью, потерю подвижности в плече­ вом суставе и повышенное потоотделе­ ние в зоне отраженной боли как прояв­ ление активности миофасциальной триггерной точки в подостной мышце.

Отраженная боль (см. рис.22.1) не по­ зволяет пациенту лежать на больной стороне (иногда даже на спине), потому что грудная клетка своей массой сдавли­ вает и стимулирует миофасциальные

триггерные точки, находящиеся в поло­ стной мышце [47]. Когда больной лежит на здоровой стороне, рука, находящаяся вверху, будет свисать кпереди, а болез­ ненное растягивание пораженной поло­ стной мышцы снова будет прерывать сон. Следовательно, больные с очень ак­ тивными миофасциальными триггерны­ ми точками в полостной мышце смогут заснуть только сидя в постели, обложив­ шись подушками, сидя в кресле или на диване всю ночь.

Чаще всего боль в плечевом поясе, сочетанная с гемиплегией, возникает на почве миофасциальных триггерных то­ чек, находящихся в трапециевидной, ле­ стничных, надостной, полостной и под­ лопаточной мышцах. Если не наблюда­ ется спастичности во время отдыха, миофасциальные триггерные точки этих мышц обычно хорошо реагируют на ме­ стное лечение.

7. АКТИВАЦИЯ И ДЛИТЕЛЬНОЕ СУЩЕСТВОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

Миофасциальные триггерные точки полостной мышцы обычно активируют­ ся вследствие какого-либо острого стрес­ са или в результате многочисленных стрессовых перегрузок: например, если возникает необходимость брать что-либо с прикроватной тумбочки, особенно во время острого заболевания, когда мыш­ цы верхней конечности могут оказаться «не в форме»; если для сохранения рав­ новесия, приходится схватиться за чтонибудь сзади, чтобы не упасть; при ката­ нии на лыжах, во время опоры на лыж­ ную палку, находящуюся позади корпу­ са; во время падения назад при опоре на вытянутую руку; при ударе по летящему теннисному мячу; при падении на льду; при мощных толчковых движениях руки на старте лыжного соревнования и т. д. Боль в плече появляется через несколько часов после травмы. В общем пациент может точно установить, что и когда по­ служило причиной перегрузки мышц верхней конечности.

Полостная мышца в отличие от над­ остной сильнее активируется при вы­ полнении необычных, резко совершае­ мых движений, а не при рутинной рабо­

23*

Глава 22 / Подостлал мышца 691

те, сопровождающейся длительной пе­ регрузкой подостной мышцы.

Baker [2] установил, что у 20—30 % лиц, пострадавших в дорожно-транс­ портных происшествиях, в полостных мышцах появились активные миофас­ циальные триггерные точки, вне зависи­ мости от направления силы, которая приходилась на мышцы плеча и, в част­ ности, на полостную мышцу. Это не­ сколько меньше числа миофасциальных триггерных точек, которые развились у этих лиц в надостной мышце.

8. ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО

(рис. 22.3)

Обхватывающий круговой тест являет­ ся скрининг-тестом для выявления огра­ ничения функции мышц плечевого пояса вследствие существования миофасциаль­ ных триггерных точек (подробнее см. гл.18 и рис. 18.2). Кистеплечелопаточный тест (см. рис. 22.3) более специфичен для определения сопротивления подостной мышцы, вызванного миофасциальными триггерными точками.

Для выполнения кистеплечелопаточ­ ного теста требуются полное приведение и внутренняя ротация руки в плечевом суставе. При этом, поместив кисть за спину, нужно достать противоположную лопатку. В норме кончики пальцев должны доставать по крайней мере до ости лопатки или дальше (см. рис. 22.3). При выполнении этого теста растягива­ ются отводящие мышцы и наружные мышцы—вращатели плеча. Если объем подвижности этих мышц (т. е. подост­ ной мышцы) ограничен из-за присутст­ вия миофасциальных триггерных точек, обусловливающих резкое напряжение и укорочение мышечных волокон подост­ ной мышцы, пальцы могут доставать только задний карман брюк на уровне тазобедренных суставов. Это ограниче­ ние не зависит от того, активно или пассивно выполняется движение. С дру­ гой стороны, если миофасциальные триггерные точки находятся в антагони­ стах, в частности в подлопаточной мышце, пациент может достать пальца­ ми до позвоночника или еще дальше, если это делается пассивно и подлопа­ точная мышца, находящаяся в укоро­ ченном положении, не сокращается.

Рис. 22.3. Кистеплечелопаточный тест, за­

ключающийся в приведении и внутренней ротации проксимального конца верхней ко­ нечности в плечевом суставе. Во время вы­ полнения этого активного движения подостная мышца оказывается в состоянии растя­ гивания, а подлопаточная мышца и широ­ чайшая мышца спины— в состоянии укоро­ чения. В таком положении кисти может про­ явиться некоторое ограничение подвижно­ сти. У здоровых индивидов кончики пальцев достигают ости лопатки. Вместе с тем у это­ го индивида укорочены верхние конечности, что ограничивает подвижность.

При пальпации подостной мышцы часто выявляются весьма болезненные миофасциальные триггерные точки, да­ же если ее мануальный мышечный тест против оказываемого сопротивления безболезненный [31].

Если объем подвижности мышечного комплекса плечевого и локтевого суста­ вов ограничен, эти суставы должны быть обследованы на суставную игру [32].

9. ИССЛЕДОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

Подостная мышца достаточно часто поражается миофасциальными триггер­ ными точками. При обследовании 126

больных установлено, что из подостной мышцы в плечевой сустав боль отража­ лась в 31 % случаев; это несколько меньше аналогичного показателя для мышцы, поднимающей лопатку (55 %) [40]. Расе [33] сообщил о сходных на­ блюдениях. У здоровых молодых людей латентные миофасциальные ТТ в подо­ стной мышце выявлены в 18 % случаев; в мышце, поднимающей лопатку,— в 20 % и в верхней части трапециевидной мышцы — в 35 % случаев [41].

Полостную мышцу на присутствие миофасциальных триггерных точек можно исследовать в положении боль­ ного сидя или лежа на здоровом боку, как и при обкалывании этих миофасци­ альных ТТ. Пациента, сидящего в крес­ ле, просят установить пораженную руку поперек грудной клетки и ухватиться кистью за противоположный подлокот­ ник кресла; при этом осуществляется легкое вытяжение подостной мышцы. При поверхностной пальпации над этой мышцей нередко выявляются множест­ венные участки болезненности (см. рис.22.1, а). Чаще всего область миофас­ циальной триггерной точки располагает­ ся Каудальнее сухожильно-мышечного перехода по медиальной и соседней чет­ верти длины ости лопатки (верхний ме­ диальный знак X на рис.22.1, а).

Столь же часто встречающаяся мио­ фасциальная триггерная точка (верхний латеральный знак X на рис.22, а) обыч­ но располагается Каудальнее средней точки ости лопатки, но может смещать­ ся латеральнее к краю лопатки. Она так­ же обнаруживается поверхностной паль­ пацией. Lange [26] показал расположе­ ние этой триггерно-точечной зоны в по­ достной мышце лопатки.

Триггерно-точечная область пятни­ стой болезненности, откуда, подобно миофасциальной триггерной точке, мо­ жет исходить отраженная боль, опреде­ ляется вдоль позвоночного края лопатки (см. рис.22,1, б); она была описана ра­ нее [42, 52] и, вполне вероятно, являет­ ся зоной энтезопатии на уровне сухо­ жильно-мышечного перехода.

Уплотненные пучки мышечных воло­ кон, расположенные в этой поверхност­ ной мышце, обнаруживаются труднее, чем можно было ожидать. Локальная су­ дорожная реакция во время выполнения