6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Миофасциальные_боли_и_дисфункции_Руководство_Том_1

время установлено, что надостная и дельтовидная мышцы работают в еди­ ном комплексе при отведении руки в плечевом суставе [5, 23, 29).

Несмотря на то что в Gray's Anatomy (8 ) надостной мышце приписывается выполнение слабой наружной ротации руки, специалисты в области ЭМГ не поддержали мнение о функциональной способности этой мышцы к медиальной и латеральной ротации.

Надостная мышца проявляет актив­ ность во время ходьбы, когда верхняя конечность совершает маятникообраз­ ные движения вперед-назад, но не в конце взмаха. Такая активность надост­ ной мышцы помогает предотвратить нижний вывих головки плечевой кости. Во время взмаха рукой игроком в гольф правая надостная мышца начинает функционировать с умеренной ЭМГ-ак- тивностью (около 25 % теста на силу мышцы, выполняемого мануально), ко­ торая постепенно снижается до 10 % и менее при проводке мяча. Левая надост­ ная мышца сохраняет умеренную ЭМГактивность в течение всего акта взмаха правой руки (38) с большей активно­ стью в ранней и поздней фазах провод­ ки мяча.

5. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ЕДИНИЦА

Электромиографически показано, что средняя часть дельтовидной мышцы, верхняя часть трапециевидной мышцы и ромбовидные мышцы являются синергистами надостной мышцы во время отведения руки (две последние действу­ ют на лопатку): эти мышцы проявляют также разную степень активности при сгибании в плечевом суставе (23). Ниж­ няя часть трапециевидной мышцы и передняя зубчатая мышца также рас­ сматриваются как ротаторы лопатки во время подъема руки. Остальные три мышцы манжетки ротаторов плеча: полостная, малая круглая и подлопа­ точная мышцы — также помогают надо­ стной мышце в точной фиксации или стабилизации головки плечевой кости в суставной ямке во время отведения ру­ ки [41]. Duchenne сообщил, что перед­ няя зубчатая мышца является главным партнером надостной мышцы в стаби­ лизации лопатки при отведении руки (13).

Глава 211Надостная мышца 673

Широчайшая мышца спины, боль­ шая круглая мышца и нижние волокна большой грудной мышцы могут дейст­ вовать как антагонисты надостной мышцы.

6. СИМПТОМЫ

Пациенты предъявляют жалобы глав­ ным образом на сильную отраженную боль, возникающую во время отведения руки в плечевом суставе, и тупую, глу­ бокую боль, беспокояшую пациента да­ же в состоянии покоя. Миофасциаль­ ные триггерные точки, находящиеся только в надостной мышце, редко вызы­ вают сильную, нарушающую ночной сон боль, хотя некоторые авторы отме­ чали тугоподвижность плечевого сустава [28) и тупую, продолжительную боль по ночам [26, 28], возникавшие именно вследствие поражения надостной мыш­ цы.

Миофасциальные триггерные точки, ответственные за ноющую, тупую боль, за боль, возникающую в покое или при движениях в плечевом суставе, не вызы­ вают жестокой боли при минимальной дуге подвижности в этом суставе.

Некоторые больные жалуются на щелчки или потрескивание в области плечевого сустава, которые могут исче­ зать после инактивации миофасциаль­ ных триггерных точек в надостной мышце, вызвавших их. Цапря^кеиие на­ достной мышцы, обусловленное актив­ ностью триггерных точек, вероятно, ме­ шает нормальному скольженйю^головки плечевой кости в суставной ямке — ме­ ханизм, который подробно описан GailHet [7).,

Когда поражается надостная мышца на доминантной стороне, появляются затруднения при расчесывании волос, во время чистки зубов или бритья, а также ограничивается подвижность в плечевом суставе, что негативно сказы­ вается на спортивных занятиях, требую­ щих подъемов верхней конечности (на­ пример, игра в теннис). Если миофас­ циальные триггерные точки располага­ ются в мышце на недоминантной сторо­ не, больной может не знать об умерен­ ном ограничении своих физических воз­ можностей, так как доминантная верх­ няя конечность обычно компенсирует возникший недостаток.

7. АКТИВАЦИЯ И ДЛИТЕЛЬНОЕ СУЩЕСТВОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

Миофасциальные триггерные точки в надостной мышце могут активироваться во время переноски громоздких, тяже­ лых вещей, например чемоданов, порт­ фелей или ящиков, когда опущенные вниз руки несколько отведены в сторо­ ны, или при длительных прогулках с большой собакой, которая тянет пово­ док. Миофасциальные триггерные точки могут также активироваться во время подъема чего-либо на уровне плечевых суставов или выше в положении отведе­ ния и разгибания руки, а также при длительной работе поднятыми вверх ру­ ками (например, малярные работы) [17].

8. ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО

Sola и соавт. считали надостную мышцу наименее часто повреждаемой мышцей из всей мускулатуры плечевого пояса как пациентов, страдающих бо­ лью в плече [43], так и здоровых взрос­ лых людей [44]. По нашим данным, на­ достная мышца редко повреждается изо­ лированно, но всегда в сочетании с по­ лостной мышцей или верхней частью трапециевидной мышцы, чрезвычайно подверженных появлению в них мио­ фасциальных триггерных точек.

Обязательно нужно определить объем подвижности плечевого сустава. Выпол­ нить полностью обхватывающий круго­ вой тест (см. рис. 18.2) не удается из-за наличия в надостной мышце миофасци­ альных триггерных точек. Подняв руку, больной не в состоянии удерживать ее полностью отведенной, потому что это вызывает сокращение надостной мыш­ цы в ее укороченном состоянии и сдав­ ливает область энтезопатии в месте при­ крепления мышцы к плечевой кости. В положении лежа на спине пациенту с миофасциальными ТТ в надостной мышце легче выполнить обхватываю­ щий круговой тест, поскольку мышце не приходится поднимать груз, равный массе всей верхней конечности.

Обследуюший врач должен четко от­ метить, когда и где возникает боль. Миофасциальные триггерные точки на­ достной мышцы могут вызывать боль в

состоянии покоя или во время любоП движения, особенно при отведении рук| в плечевом суставе. Если же боль возни* кает при минимальной дуге подвижно* сти, следует провести оценку мышц т возможное повреждение манжетки рот» торов плеча.

Помимо исследования подвижносл лопатки, врач обязан оценить дополни* тельную подвижность (суставная игра) I плечевом, акромиально-ключичном я грудино-ключичном суставах. Суставная игра этих суставов подробно описана Mennell [33], она необходима для обеспечения полного объема подвижности верхней конечности в плечевом суставе. Целесообразно обследовать также лок­ тевой сустав, так как надостная мышца часто отражает боль в этот район.

Нередко у больных с миофасциаль­ ными триггерными точками в надостной мышце слышится пощелкивание в пле­ чевом суставе во время движений руки. Это пощелкивание можно также ощу­ тить при пальпации, если в движение вовлекаются пораженные волокна над­ остной мышцы. После инактивации мио­ фасциальных триггерных точек надост­ ной мышцы симптомы заболевания ис­ чезают. Механизм появления звуковых феноменов в плечевом суставе остается неизвестным, но вполне вероятно, что они могут быть следствием энтезопатии.

Точка прикрепления сухожилия над­ остной мышцы к плечевой кости наибо­ лее легко прощупывается, если кисп обследуемой руки поместить за спину иг уровне поясницы, чтобы ротировать ру­ ку внутрь и направить сухожилие под акромион лопатки.

При пальпации часто выявляется вы­ раженная болезненность под дельтовид­ ной мышцей, в зоне прикрепления надо­ стной мышцы, особенно у лиц, чья про­ фессиональная деятельность предполага­ ет значительную перегрузку верхней ко­ нечности в состоянии ее отведения. Тен­ динит на почве дегенерации надостной мышцы часто выявляется у пожилые сварщиков [19]. Представители этой профессии весьма склонны к появлению боли в плечевом суставе [20]. Один из ав­ торов данного «Руководства» (D. G. S.) наблюдал раннее отложение кальция е месте прикрепления сухожилия надост­ ной мышцы, которое устранялось после

любом месте надостной ямки, посколь­ ку волокна надостной мышцы прикреп­ ляются в области медиальных 2/з этой ямки [За]. В средней части этой глубоко заложенной мышцы центральные ТТ и ТТ в месте прикрепления мышцы труд­ но дифференцировать при помоши пальпации. Латеральная зона локальной болезненности пальпируется в про­ странстве между остью лопатки и клю­ чицей, как раз в области акромиона ло­ патки. Эта болезненность, по-видимо­ му, представляет собой проявление энтезопатии в зоне сухожильно-мышечно­ го перехода, вторичной по отношению к увеличенному мышечному напряжению, источником которого служат централь­ ные миофасциальные триггерные точки, расположенные в надостной мышце.

Интенсивность и распространенность отраженной боли, вызываемой прокалы­ ванием миофасциальных триггерных то­ чек в боковой области надостной мыш­ цы, обычно значительно превосходят легкую болезненность в ответ на глубо­ кую пальпацию, что, вероятно, объясня­ ется глубоким залеганием мышцы.

Третий болезненный участок может располагаться в области прикрепления сухожилия к головке плечевой кости, где сухожилие мышцы прикрепляется к капсуле сустава при формировании под акромионом части манжетки ротаторов плеча (см. рис. 21.1, б). Эта болезненная зона соответствует слабо васкуляризо­ ванному участку, о котором писал Hagberg [18] и который является особенно ранимым в ответ на постоянное или по­ вторное перенапряжение мышц, состав­ ляющих манжетку ротаторов. Когда ло­ кальная гипоксия становится исключи­ тельно тяжелой и продолжительной, возможно местное отложение кальция.

10. УЩЕМЛЕНИЕ/СДАВЛЕНИЕ

Ушемления/сдавления нервов и сосу­ дов вследствие активности миофасци­ альных триггерных точек надостной мышцы лопатки не наблюдается.1

11. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

При проведении дифференциальной диагностики необходимо принимать во внимание артрит шейного отдела нозво-

ночннка или шнору в области расноложе* ння нервного корешка и его раздражена! [26], радикулонатию на уровне C5- Q [42] н повреждения плечевого сплетения.

Если источник боли имеет неврологиче­ ский характер, появляются ЭМГ-свиде- тельства денервации (положительные острые волны и фибрилляционные по­ тенциалы) мышц, иннервируемых по­ врежденными нервами. Если в мышце находятся только миофасциальные триг­ герные точки, признаков денервации в ней не обнаруживают, а ЭМГ-свиде- тельство мышечного сдавления нерва выявляется в мышце, расположенной! дистально от мышцы, вызвавшей сдав­ ление. Кроме того, болезненность в об­ ласти прикрепления сухожильной части манжетки ротаторов плеча (капсулы) книзу от акромиона лопатки может быть следствием воспаления поддельтовид­ ной синовиальной сумки (бурсит), раз­ рыва манжетки ротаторов и присутствия миофасциальных триггерных точек в на­ достной мышце. Вместе с тем только миофасциальные триггерные точки вы­ зывают очаговую болезненность в сред­ ней порции надостной мышцы. Заболе­ вания манжетки ротаторов плеча, вклю­ чая и ее разрывы, подробнее рассматри­ ваются ниже.

Немногочисленным больным, стра­ дающим болью в плечевом суставе, по­ казано хирургическое вмешательство для избавления от сдавления надлопа­ точного нерва в углублении в надлопа­ точной области. Эти больные легко вы­ являются при помоши электромиографического исследования. При этом сле­ дует заметить, что хирурги сходятся во мнении о целесообразности консерва­ тивного лечения, предпринимаемого до операции, особенно в легких случаях. У больных с ущемлением нервов могут также присутствовать миофасциальные триггерные точки, играющие роль в воз­ никновении и прогрессировании боли в плечевом суставе. Однако вопрос о хи­ рургическом вмешательстве на надлопа­ точной связке не должен рассматривать­ ся, если нет положительных электромиографических свидетельств. В подоб­ ных случаях магнитно-ядерная томогра­ фия помогает поставить точный диагноз сдавления надлопаточного нерва у па­ циентов с болью в плечевом суставе не­

ясного происхождения благодаря нали­ чию периневральной массы и атрофии надостной мускулатуры (15].

Post и Mayer (39) сообщили о 10 случа­ ях (0,4 %) сдавления надлопаточного нер­ ва среди 2520 пациентов, страдавших бо­ лью в плечевом суставе. У одного больно­ го выявлена саркома, а у остальных были выполнены хирургические вмешательства. У 6 из 10 пациентов боль распространя­ лась в шею и верхнюю конечность и не походила на боль вследствие повреждения надлопаточного нерва на уровне лопатки. Только у 2 больных выявили наличие ат­ рофии надостной и полостной мышц, у 6 больных первоначальные данные ЭМГ-ис- следования были отрицательными, но при использовании для исследования времени проводимости по надлопаточному нерву коаксиальной иглы у всех были получены положительные результаты. Во время вы­ полнения операции надлопаточная связка была рассечена скальпелем. Только 4 па­ циента полностью избавились от боли; у 4 больных прекратились жалобы на пред­ операционную боль, но еше ощущалась боль неопределенного происхождения в плечевом суставе, а у одного больного со­ хранилась остаточная боль на почве дву­ стороннего тендинита обеих двуглавых мышц плеча. Хотя у всех этих больных ди­ агностировали выраженное сдавление нер­ вов, очевидно, что оно не было единст­ венным источником боли в плечевом сус­ таве. Вполне вероятно, что именно мио­ фасциальные триггерные точки служили причиной выраженной необъяснимой бо­ ли, но этот вопрос не рассматривался. Не­ обходимо достаточно глубокое изучение роли миофасциальных триггерных точек у пациентов с болями в плечевом суставе до хирургического вмешательства и после него.

Другой пример, показывающий важ­ ность определения сдавления надлопаточ­ ного нерва, представлен Hadley и соавт. (16].

Повреждения манжетки ротаторов плеча

Два хирурга-ортопеда тщательно про­ анализировали результаты артроскопического обследования под наркозом 123 больных с болью в плечевых суставах, чтобы лучше понять природу поврежде­ ния манжетки ротаторов плеча (1). Не­ смотря на клинико-хирургическое об­ следование в сочетании с артроскопией плечевого сустава, 55 % больных оста­

Глава 21 / Надостная мышца 677

лись с «невыясненным диагнозом». Синдром сдавления был выявлен у 32 % пациентов, несмотря на то, что только у 16 % больных обнаружили утолщение и фиброзные изменения с воспалитель­ ным процессом в плечевой области (или без него). Не было показано, что служи­ ло подтверждением диагноза у остав­ шихся 16 % пациентов. Воспалительные изменения, которые чаще всего поража­ ют надостную мышцу, без утолщения, фиброза или разрыва наблюдали у 6 % больных. (Это напоминало энтезопатию, развивавшуюся вторично в ответ на существование миофасциальных триггерных точек, однако ТТ не были включены в протокол исследования.) Можно только удивляться, как много пациентов, которым диагноз поставлен нечетко или не поставлен вовсе, страда­ ли от боли, вызываемой миофасциаль­ ными триггерными точками. Авторы, знакомые с проблемой миофасциальных триггерных точек, полагают, что именно они чаще всего служат причиной воз­ никновения боли в плечевых суставах [6 , 50]. К сожалению, распознавание миофасциальных триггерных точек при помощи глубокой и поверхностной пальпации требует мастерства, накапли­ ваемого только в ходе многолетней про­ фессиональной практики.

Ни заболевание манжетки ротаторов плеча, ни синдром сдавления или ущем­ ления в том смысле, в каком эти терми­ ны обычно используются, не являются специфическими и удовлетворяющими диагнозами. Однако разрыв манжетки ротаторов с высокой точностью диагно­ стируется при помощи магнитно-ядер­ ной томографии (12, 35]. Ультразвуко­ вое исследование применимо для поста­ новки диагноза значительных разрывов манжетки ротаторов, но менее весомо при исследовании единичных и малых по объему поражений манжетки ротато­ ров и малоинформативно в оценке тен­ динита (12). У больных, получавших консервативное лечение, отмечали про­ должительное улучшение в течение 18 мес наблюдения, если разрыв ман­ жетки ротаторов плеча был менее 1 см2, заболевание длилось менее одного года до начала лечения и не сопровождалось значительным функциональным пер­ вичным нарушением [4]. Эти больные

должны реагировать на инактивацию соответствующих миофасциальных триггерных точек (без применения рас­ тягивания), особенно если роль миофас­ циальных триггерных точек в перегрузке и последующем разрыве манжетки вели­ ка. К сожалению, контролируемых на­ учных исследований, посвященных вкладу миофасциальных триггерных то­ чек в повреждение манжетки ротаторов плеча, не проводилось. Своевременное выявление и лечение миофасциально- триггерно-точечного компонента долж­ но оказать неоценимую помощь боль­ ным и положительно сказаться на бюд­ жете органов здравоохранения.

Нарушение плечелопаточного мышечного равновесия

Подтверждением стабилизирующего эффекта мышц, окружающих плечевой сустав, служит обнаружение у 8 из 123 пациентов с болью в плечевом суставе, находящихся под анестезией, нестабиль­ ных суставов, которые до проведения обезболивания были клинически ста­ бильными [1]. Lippitt и Matsen [32] представили тонкий и хорошо иллюст­ рированный анализ стабилизации пле­ чевого сустава, основанный на вскрыти­ ях трупов. Ими были установлены не­ сбалансированные мышечные силы, ко­ торые вырабатывали общие реактивные силы, приходившиеся на внешнюю сто­ рону головки плечевой кости со сторо­ ны суставной впадины лопатки и вызы­ вавшие нестабильность в плечевом сус­ таве, что обусловливало склонность к анатомическому повреждению. Диапа­ зон ошибки является относительно уз­ ким для больших углов подъема руки или очень тяжелой нагрузки. Авторы об­ ратили особое внимание на то, что в норме функция плечевого сустава во многом зависит от наличия устойчивого равновесия окружающих его мышц [32].

Как уже говорилось в главе 2, разделе Б данного тома, миофасциальные триг­ герные точки могут вызывать повышен­ ное мышечное напряжение, нарушение координации и угнетение мышц в одной и той же функциональной единице. Они представляют собой потенциальный ис­ точник нарушения устойчивого мышеч­ ного равновесия в плечевом суставе.

Наиболее часто встречающимся кли­

ническим симптомом нарушения мы­ шечного равновесия в плечевом суставе является «блокировка» сустава из-за по­ явления сильной боли, когда возникает необходимость выполнить мощный подъем верхней конечности. Эта острая боль стихает, если верхнюю конечность вернуть в нейтральное положение. Такая «блокировка-захват» может повторяться, и устранить ее можно, инактивировав миофасциальные триггерные точки, рас­ положенные в окружающих плечевой сустав мышцах, которые часто вызыва­ ют несбалансированное мышечное на­ пряжение, «вынуждающее» головку пле­ чевой кости «ползти по стенке» сустав­ ной впадины лопатки, что в свою оче­ редь может вызывать ущемление сино­ виальной оболочки плечевого сустава. Происходящее таким образом ущемле­ ние синовиальной оболочки плечевого сустава может быть продемонстрирова­ но в научном исследовании с использо­ ванием видеозаписи ультразвукового изображения во время движения сустава до и после освобождения мышц от мио­ фасциальных триггерных точек, устра­ няющего боль в плечевом суставе.

Предшествующий диагноз при направлении больного к специалисту

по миофасциальным триггерным точкам

Врачи, специализирующиеся на лече­ нии миофасциальных триггерных точек, часто встречаются с пациентами, не по­ лучившими адекватной помощи при ле­ чении болезненных плечевых суставов. Такие пациенты часто приходят к спе­ циалистам, занимающимся миофасци­ альными триггерными точками, вовсе без диагноза или с каким-нибудь обще­ известным диагнозом, о чем мы будем говорить несколько позже. Проблема же, частично или полностью, зачастую решается устранением из надостной мышцы (или других мышц) миофасци­ альных триггерных точек. В любом слу­ чае главный этап состоит в том, чтобы выявить миофасциальные триггерные точки, которые вызывают у пациента отраженную боль.

Одним из таких часто встречающихся диагнозов является бурсит, иногда выяв­ ляемый более тонко как воспаление

поддельтовидной или подакромиальной синовиальной сумки. Действительно, миофасциальные триггерные точки от­ ражают болезненность при прикоснове­ нии и боль в область этих воспаленных синовиальных сумок плечевого сустава, которая и затрудняет постановку пра­ вильного диагноза. Поддельтовидная синовиальная сумка довольно большая и находится под дельтовидной мышцей, непосредственно примыкая к капсуле сустава (9). Болезненность, возникаю­ щая в этой синовиальной сумке, рас­ пространяется более диффузно, чем оча­ говая болезненность, причиной которой служат миофасциальные триггерные точки дельтовидной мышцы, которые, кроме того, сопровождаются легко паль­ пируемыми уплотненными пучками мы­ шечных волокон.

Подакромиальная синовиальная сум­ ка располагается более поверхностно, между глубокой поверхностью акромио­ на лопатки и сухожилием надостной мышцы, лежащей над суставной капсу­ лой (9). Воспалительный процесс, назы­ ваемый бурситом, диагностируют при помоши пальпации болезненной зоны непосредственно под акромионом, когда верхняя конечность находится в спокой­ ном нейтральном положении; при на­ давливании на точку болезненности боль, ощущаемая пациентом, усиливает­ ся в 2 раза. Вместе с тем при пальпации бурсит невозможно дифференцировать от энтезопатии в месте прикрепления надостной мышцы. При воспалении подакромиальной синовиальной сумки диагностическим тестом является ре­ продуцирование такой же локальной бо­ ли путем оказания сопротивления при отведении верхней конечности в плече­ вом суставе под углом 90°. Миофасци­ альные триггерные точки надостной мышцы также могут служить причиной этого феномена. Оба таких состояния одновременно в области плечевого сус­ тава практически не встречаются. При­ крепление сухожилия надостной мыш­ цы находится в непосредственном кон­ такте с этой сумкой. Энтезопатия (сен­ сибилизация ноцицепторов) в области прикрепления надостной мышцы вызы­ вается постоянным напряжением мыш­

Глава 211Надостная мышца 679

цы, усиленным присутствием миофас­ циальных триггерных точек в ее мышеч­ ном брюшке, может стать воспалитель­ ным энтезитом, который вследствие контакта воспаленного участка с подак­ ромиальной синовиальной сумкой вы­ зывает воспалительные изменения и в ней. Экспериментальное подтверждение такой интерпретации представлено в главе 26, разделе 11 под названием «За­ мороженное плечо». Если в надостной мышце появляются активные миофас­ циальные триггерные точки, их нужно безотлагательно устранять. Если присут­ ствуют оба состояния, оба они должны корригироваться, что позволит быстро избавиться от боли в плечевом суставе.

Кроме того, при дифференциальной диагностике миофасциальных триггер­ ных точек надостной мышцы не следует забывать о тендините надостной мышцы,

«замороженном плече» н плечевом нев­ рите.

Родственные миофасциальные триггерные точки

Боль в плечевом суставе, возникаю­ щая как проявление болевого синдрома надостной мышцы, отличается от про­ должительной, тупой боли, отражаемой миофасциальными триггерными точка­ ми и проникающей глубоко внутрь са­ мого плечевого сустава; нередко эту боль принимают за проявление артрита плечевого сустава [42].

По нашему опыту, в надостной и по­ лостной мышцах миофасциальные триг­ герные точки появляются часто, как и в трапециевидной мышце, являющейся составной частью функциональной еди­ ницы.

Поскольку дельтовидная мышца рас­ полагается в болезненной референтной зоне надостной мышцы, в ней также могут возникать сателлитные триггер­ ные точки.

Если в патологический процесс во­ влекается широчайшая мышца спины как антагонист, инактивация ее мио­ фасциальных триггерных точек будет увеличивать абдукцию верхней конечно­ сти благодаря освобождению этой при­ водящей мышцы плеча от напряжения.

12. ОСВОБОЖДЕНИЕ ОТ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

(рис. 21.4)

Если возникает подозрение на повре­ ждение манжетки ротаторов, произво­ дить растягивание надостной мышцы не следует. Лечение может включать способ надавливания на миофасциальную триг­

герную точку, глубокий массаж уплсл*| ненного мышечного пучка, способ «удер! жания и сокращения» (без подвижности пораженной мышцы), косвенные cnocoi бы (например, использование принцип Hoover (21), или Jones (24)), или/и обка, лывание. Охлаждение с применением хладагента или пакета со льдом может предшествовать любому из этих способ бов. О них написано в главе 3, разделе 12.

Рис. 21.4. Положение больного во время вы­ полнения растягивания и охлаждения (стрелки) с целью освобождения от триггер­ ных точек (X), расположенных в правой на­ достной мышце. Врач устанавливает руку больного в положение внутренней ротации, оказывает давление вниз, захватив прокси­ мальную часть верхней конечности, а затем заводит руку больного за спину. Альтерна­ тивный прием растягивания надостной мыш­ цы заключается в том, что руку пациента

располагают по передней поверхности тела, а не заводят за спину, однако это альтерна­ тивное растягивание не создает внутренней ротации плеча в плечевом суставе. Если по­ дозревают разрыв манжетки ротаторов, надостную мышцу ни в коем случае нельзя

растягивать! Освобождения от триггерных точек можно добиться также надавливанием на них, массажем, косвенными способами и обкалыванием (если нельзя растягивать).

Когда необходимо удлинить мышцу, а дополнительное напряжение не про­ тивопоказано, можно использовать ох­ лаждение и растягивание. Пациент на­ ходится в положении сидя; предплечье заводят за спину на уровне поясницы (см. рис. 21.4). После нанесения не­ скольких полос охлаждения руку боль­ ного помешают поперек спины, чтобы полностью расслабить мышцы. Для луч­ шего расслабления в таком удлиняю­ щем мышцу положении больного про­ сят откинуться назад и прижать руку к спинке стула. Струю хладагента распы­ ляют параллельными полосами от цен­ тра к периферии, по ходу следования волокон надостной мышцы, через акро­ мион, над дельтовидной мышцей, вниз по руке до локтевого сустава и над предплечьем (см. рис. 21.4). Удерживая шею и голову больного в согнутом по­ ложении, наклоненными в противопо­ ложную сторону, и обрабатывая хлада­ гентом кожу над верхней частью трапе­ циевидной мышцы, можно освободить ее от напряжения, вызываемого мио­ фасциальной триггерной точкой, так как трапециевидная мышца часто также вовлекается в патологический процесс. Затем обработанный участок обогрева­ ют, после чего совершают активные движения мышцы, которая подверга­ лась процессу лечения.

Если миофасциальные триггерные точки трапециевидной и надостной мышцы являются очень чувствительны­ ми и больной не в состоянии завести руку за спину, ее можно расположить поперек грудной клетки. В обоих случа­ ях хладагент распыляют в соответствии с образцом, представленным на рис. 21.4.

Lewit [31] описал и проиллюстриро­ вал способ избавления от мышечного напряжения, вызываемого миофасци­ альными триггерными точками надост­ ной мышцы, при помощи постизомет­ рической релаксации верхней конечно­ сти. Врач удерживает конечность за ло­ коть и располагает ее поперек груди больного, чтобы добиться полного рас­ слабления. При этом больной вдыхает и сокращает мышцу, осторожно прижи­ мая локоть, преодолевая легкое сопро­ тивление со стороны врача. Когда боль­ ной совершает медленный выдох и рас­

Глава 21 / Надостная мышца 681

слабляет мышцу, врач двигает руку по­ перек груди больного для достижения мышцей дополнительного расслабления. Пациенты могут выполнять эти движе­ ния верхней конечностью дома в каче­ стве физических упражнений, способст­ вующих растягиванию мышцы.

13. ОБКАЛЫВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

(рис. 21.5)

Миофасциальная триггерная точка средней части надостной мышцы

В положении больного лежа на здо­ ровом боку при помощи пальпации вы­ являют медиальную (центральную) мио­ фасциальную триггерную точку и вы­ полняют ее обкалывание. Иглу (длиной 3,2—3,8 см) направляют вниз, внутрь костной ямки лопатки, снизу и позади края верхней части трапециевидной мышцы (см. рис. 21.5, б). Если иглу вве­ сти латеральнее миофасциальной триг­ герной точки, чтобы установить ее под углом медиально, а не вертикально, как это показано на рис. 21.5, б, кончик иг­ лы может неожиданно натолкнуться на активную триггерную точку 2, располо­ женную в верхней части трапециевид­ ной мышцы (см. рис. 6.2). При прока­ лывании этой миофасциальной триггер­ ной точки, расположенной в трапецие­ видной мышце, возникают видимая ло­ кальная судорожная реакция и отражен­ ная боль, распространяющаяся в шею. Постепенное введение иглы на большую глубину, чтобы достичь миофасциаль­ ной триггерной точки надостной мыш­ цы и пенетрировать ее, вызывает боль, иррадиируюшую в верхнюю конечность. Врач должен прозондировать эту об­ ласть иглой, чтобы выявить дополни­ тельные миофасциальные триггерные точки, находящиеся в надостной мышце.

Если обкалывание, за которым следу­ ют растягивание, охлаждение и горячее укутывание, не обеспечивает полного восстановления объема подвижности плечевого сустава, необходимо исследо­ вать на наличие болезненности при прикосновении участок, расположен­ ный медиальнее акромиона лопатки в

надостной ямке, в районе сухожильно­ мышечного перехода, а также ткани в подакромиальной области.

Латеральная надостная триггерно-точечная область

Если надавливание на четко отграни­ ченную болезненную область в глубоко залегающей латеральной порции надо­ стной мышцы вызывает характерную боль, свойственную надостной мышце, то вполне вероятно, что она является

следствием энтезопатии в точке прикре­ пления мышцы. Болезненность прово­ цируют надавливанием в глубину над­ остной ямки лопатки, в пространстве между остью лопатки и ключицей, ме­ диальнее акромиона. Этой области не удается достичь при помощи массажа. Эту болезненность лучше всего устра­ нять обкалыванием болезненной зоны, используя иглу достаточной длины, что­ бы достичь ее через лежащую сверху трапециевидную мышцу. Авторы обыч-