6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Миофасциальные_боли_и_дисфункции_Руководство_Том_1

опускается к плечу. Степень ротации го­ ловы определяет, какая из трех лестнич­ ных мышц в наибольшей степени растя­ гивается во время выполнения этого уп­ ражнения.

Чтобы растянуть заднюю лестничную мыищу (см. рис. 20.14, б), нужно кистью осторожно отталкивать голову и шею вбок в сторону от миофасциальных триггерных точек, а затем поворачивать лицо в направлении от больной мышцы. Чтобы растянуть переднюю лестничную мышцу, нужно поворачивать лицо в сто­ рону пораженной мышцы. Для растяги­ вания средней лестничной мышцы нужно лечь на спину, смотреть прямо вверх на потолок (нейтральное положение) или слегка повернуться в сторону толкаю­ щей руки. Больной сосредоточивается на растягивании по тем направлениям, по которым ощущается напряжение мышцы, удерживая каждое положение до 6 с, вдыхая и медленно выдыхая, что­ бы дать растягиваемой мышце время для освобождения от напряжения, а за­ тем нежно расслабляя ее до полной ре­ лаксации. Голова возвращается в ней­ тральное положение. Пауза с глубоким диафрагмальным дыханием между каж­ дым пассивным растягиванием помогает восстановлению полной мышечной ре­ лаксации. Физические упражнения должны выполняться для лестничных мышц с обеих сторон. Они становятся более эффективными, если выполнять их после горячего укутывания в течение 10—15 мин, разогревающего кожу над лестничными мышцами.

Другим эффективным способом рас­ тягивания лестничных мышц самим па­ циентом является использование пости­ зометрической релаксации за счет до­ полнительного антигравитационного эффекта для освобождения мышц, как это описано и показано Lewit [33] и в разделе 12 данной главы.

Эффективным активным физическим упражнением для лестничных мышц мо­ гут быть движения, используемые при выполнении теста судорожного сокра­ щения лестничных мышц (см. рис. 20.4). Голову нужно повернуть в сторону настолько, насколько это возможно, подбородок прижать к плечу. Затем го­ лова возвращается в нейтральное поло­ жение, больной глубоко дышит. Затем

Глава 20 /Лестничные мышцы 063

следует движение в противоположном направлении. Это попеременное растя­ гивание и активное сокращение лест­ ничных мышц рекомендуется выпол­ нять ежедневно четырьмя циклами. Уп­ ражнение особенно полезно, когда ак­ тивные движения следуют за пассивным физическим упражнением на наклон го­ ловы набок.

Координированное дыхание

Координированному дыханию осо­ бенно важно обучить тех пациентов, ко­ торые привыкли дышать парадоксально. Парадоксальное дыхание часто является причиной перегрузки и переутомления лестничных мышц. Так, как правило, дышат пациенты, перенесшие операции на органах брюшной полости, и те, кто, заботясь о своей внешности, постоянно подтягивают живот. Люди с парадок­ сальным дыханием нередко жалуются на то, что им «не хватает воздуха» или они «задыхаются», когда разговаривают по телефону.

При нормальном сокращении диа­ фрагмы содержимое полости живота от­ талкивается вниз, в сторону таза, вызы­ вая протрузию живота и увеличивая объем легких во время вдоха за счет нижней части грудной клетки. При нор­ мальном вдохе в состоянии покоя в про­ цессе дыхания задействуются координи­ рованные сокращения диафрагмы для расширения нижнего сегмента грудной клетки и приподнимания ребер; все вместе это увеличивает объем легких. В случае парадоксального дыхания груд­ ная клетка и живот функционируют противоположно друг другу: на вдохе грудная клетка расширяется (двигается вверх и вширь), в то время как живот втягивается, приподнимая диафрагму и снижая объем легких; на выдохе все происходит наоборот. Следовательно, при нормальном усилии вырабатывается неадекватный приливно-отливный объ­ ем (попеременное наполнение и опусто­ шение), а мышцы верхнего сектора груд­ ной клетки, особенно лестничные мыш­ цы, перенапрягаются, чтобы обеспечить воздухообмен в легких. Такая перегрузка мышц обусловливается плохой коорди­ нацией главных компонентов дыхатель­ ного аппарата. Биомеханика нормально­ го дыхания подробно представлена в

главе 45 и проиллюстрирована на рис. 45.8 и 45.9.

Пациенты с парадоксальным дыхани­ ем должны обязательно обучиться коор­ динированному брюшному (диафраг­ мальному) и грудному дыханию, чтобы уменьшить перегрузку лестничных мышц (см. рис. 20.15). На рис. 20.15, а показан неправильно выполняемый вдох: живот втягивается, в то время как грудная клетка расширяется. Научить больного определять парадоксальное дыхание можно следующим образом: положить кисть одной руки на живот, а другой — на грудь, при этом нужно глу­ боко дышать. Если дыхание парадок­ сальное, то воздух перемещается глав­ ным образом между верхней и нижней частями грудной клетки и лишь неболь­ шое количество воздуха попадает в лег­ кие при вдохе и покидает легкие при выдохе. Диафрагмально-брюшной мы­ шечный компонент и межреберные мышцы буквально борются друг с дру­ гом вместо того, чтобы работать вместе.

Чтобы обучить пациента нормально­ му брюшному дыханию, рекомендуют поступать следующим образом: глубоко выдыхать, положив одну руку на грудь, а другую— на живот (см. рис. 20.15, б). Брюшному дыханию обучиться легче, если удерживать грудную клетку скорее спавшейся, чем расширенной (см. рис. 20.15, г), и сосредоточиться на дыхании за счет попеременного сокращения диа­ фрагмы и мышц живота (позволяя жи­ воту выпячиваться во время вдоха и втя­ гиваться во время выдоха), не расширяя верхнюю часть грудной клетки или не поднимая грудину. Когда пациент осво­ ит свободное брюшное дыхание, его обучают координации реберного и брюшного дыхания во время вдоха (см. рис. 20.15, г) и выдоха (см. рис. 20.15, б). В результате грудная клетка и живот работают скоординированно как на вдо­ хе, так и на выдохе. Следует помнить, что и во время вдоха и выдоха кисти рук должны двигаться вместе, вверх и вниз. Позиционная обратная связь из кистей очень помогает больному, обучающему­ ся этому способу координации дыхания.

Практиковаться в координированном

дыхании нужно ежедневно с определен­ ными интервалами, находясь в уедине­ нии. Каждый цикл дыхания заключается

вследующем: вдох на четыре счета — выдох на четыре счета — пауза — упраж­ нение «удержание — расслабление» на четыре счета; это улучшает регуляцию и обеспечивает соответствующий ритм. В течение всего дня пациент не должен забывать о правильном координирован­ ном дыхании.

Научившись правильному дыханию в положении лежа на спине, больной дол­ жен научиться правильно дышать в по­ ложении сидя и стоя. Лишь некоторым больным удается освоить координиро­ ванное дыхание сразу в положении си­ дя. Больной сидит на стуле с плоским сиденьем (см. рис. 20.16), несколько сдвигает таз вперед и вниз (увеличивая поясничный лордоз) и медленно и глу­ боко дышит. В этом положении таза пе­ редняя часть грудной клетки отделяется от лонного сочленения, облегчая и де­ лая более естественными сокращения диафрагмы и выпячивание живота во время вдоха. Затем таз следует «подтя­ нуть» назад и слегка наклонить тулови­ ще вперед во время медленного выдоха, живот втягивается, что повышает внут­ рибрюшное давление, и снова толкает диафрагму вверх.

Если пациент не в состоянии понять,

вчем состоит суть брюшного дыхания, то верхнюю часть его грудной клетки нужно перетянуть и попросить его вы­ полнить упражнения, изображенные на рис. 20.15, в; при этом брюшное дыха­ ние усилится, и пациент сможет понять, какое движение он должен выполнять. Другой способ обучения диафрагмаль­ ному дыханию заключается в том, что больной ложится на живот на твердой поверхности так, чтобы давление массы тела приходилось на грудную клетку, грудное дыхание затруднялось и вклю­ чалось бы брюшное дыхание.

Врач должен найти средства, чтобы обучить больных координированному дыханию и заставить их понять, что именно так и нужно дышать.

Уменьшение постурального растяжения и растяжения вследствие физической активности

Соответствующие меры медицинско­ го характера должны быть приняты, чтобы снизить чрезмерную нагрузку на

дополнительные дыхательные мышцы, возникающую при кашле и чиханье (на­ пример, у больных с аллергическим ри­ нитом, бронхитом, воспалением легких, эмфиземой, бронхиальной астмой и си­ нуситом). Тяжелые приступы кашля не­ обходимо контролировать адекватными препаратами. Желательно также научить пациента подавлять кашлевой рефлекс (или избегать его), не откашливаться, а очищать дыхательные пути.

Асимметрия тела. При наклоне в одну сторону оси плечевого пояса вследствие функционального сколиоза на почве не­ равенства длины нижних конечностей и/или «малого полутаза» создается си­ туация, при которой лестничные мыш­ цы постоянно находятся в растянутом состоянии, чтобы обеспечить нормали­ зацию взора при взгляде вперед. Нера­ венство длины конечностей или разница в размерах половин таза даже на 1 см или меньше может способствовать дли­ тельному существованию миофасциаль­ ных триггерных точек. Для выявления и коррекции этих асимметрий см. главу 48, раздел 14) данного тома и главу 4 то­ ма 2.

Биомеханика тела. Пациент не дол­ жен переносить тяжелые предметы, под­ нимать их на вытянутых вперед выпрям­ ленных руках, волочить, толкать или дергать. Какой бы мощный двигатель­ ный акт ни был предпринят, следует сознательно снижать напряжение шей­ ных мышц, обусловленное поднимани­ ем плеч и сгибанием головы вперед. Растяжение лестничных мышц вследст­ вие повышения давления внутри брюш­ ной полости, возникающее при закры­ вании голосовой щели, поднятии тяже­ стей или акте дефекации, может умень­ шить, если часто дышать через рот и низводить плечи, что сдерживает сокра­ щение лестничных мышц.

Когда больной поворачивается в по­ стели, он должен повернуть голову, не поднимая ее и не отрывая от подушки.

Если пациенту с активными миофас­ циальными триггерными точками в ле­ стничных мышцах назначен курс физи­ ческих упражнений для освобождения от активных миофасциальных триггер­ ных точек, находящихся в большой грудной и подключичной мышцах (см. рис. 42.9), начинать выполнять эти уп­

Глава 20 / Лестничные мышцы 66$

ражнения нужно в положении с высоко поднятыми руками и избегать положе­ ния с опущенными руками до тех пор, пока лестничные мышцы не освободят­ ся от симптомов проявления миофасци­ альных триггерных точек.

Растяжение лестничных мышц вслед­ ствие нарушения осанки (постуральное растяжение). Нижний край широкой оправы очков может перекрывать ли­ нию взора во время письма или чтения, когда голова вынужденно удерживается в уравновешенном разгибательном по­ ложении. Если подобное происходит, субъект вынужден наклонять голову кпереди и вниз, чтобы четко видеть текст. Это вызывает постоянное укоро­ чение передних мышц шеи и способст­ вует растяжению задних мышц шеи. Коррекция такого положения головы показана на рис. 16.4.

Лечение активных миофасциальных триггерных точек в лестничных мышцах у больных, страдающих односторонним нарушением слуха, затруднено, посколь­ ку они вынуждены постоянно поворачи­ вать голову, чтобы «хорошо слышащее ухо» было обращено в сторону собесед­ ника. В подобных случаях рекомендует­ ся поворачивать все тело, а не только голову и предпринимать меры для улуч­ шения слуха (т. е. приобрести слуховой аппарат, если это возможно).

Рабочее место н освещение. Больной с длительно существующими миофас­ циальными триггерными точками дол­ жен так организовать свое рабочее ме­ сто и место для отдыха, чтобы разгру­ жать локтевые суставы, особенно на стороне пораженных лестничных мышц: во время сидения, чтения, пись­ менной работы, шитья на швейной ма­ шинке, при вождении автомобиля во время путешествия или во время дли­ тельного телефонного разговора. Теле­ фонную трубку нужно удерживать в ру­ ке со стороны неповрежденных лестнич­ ных мышц, иногда, особенно во время продолжительного разговора, перекла­ дывая ее в другую руку (но не поднося к другому уху). Диктофон или наушни­ ки помогут разрешить эту проблему. Не рекомендуется удерживать телефонную трубку плечом.

Источник света во время чтения дол­ жен находиться над головой пациента,

vehicle accidents in a Canadian pain clinic population. Clin J Pain 7/^:316—324, 1995.

43.Makhoul RG, Machleder HI: Developmen­ tal anomalies at the thoracic outlet: an anal­ ysis of 200 consecutive cases. J Vase Surg 16(4):534-542, 1992.

44.Maloney M: Personal communication, 1993.

45.McDonough JT Jr: Stedman's Concise Med- ical Dictionary. Ed. 2. Williams & Wilkins, Baltimore, 1994 (p. 995).

46.McMinn RM, Hutchings RT, Pegington J, et al.: Color Atlas of Human Anatomy, Ed. 3. Mosby-Year Book, St. Louis, 1993 (p.

191).

47.Naffziger HC, Grant WT; Neuritis of the brachial plexus mechanical in origin. The scalenus syndrome. Surg Gynecol Obstet 67722-730, 1938.

48.Nielsen AJ: Personal communication, 1980.

49.Novak CB: Conservative management of thoracic outlet syndrome. Sem Thorac Car- diovasc Surg 8(2):201-207, 1996.

50.Ochsner A, Gage M, DeBakeу M: Scalenus anticus (Naffziger) syndrome. Am J Surg 28:669-695, 1935.

51.Passero S, Paradiso C, Giannini F, et ai: Diagnosis of thoracic outlet syndrome. Rel­ ative value of electrophysiological studies.

Acta Neurologica Scand 9Q(3):\19— 185, 1994.

52.Poole GV, Thomae KR: Thoracic outlet syndrome reconsidered. Am Surg 62^:287-291, 1996.

53.Popelianskii II, KJpervas IP: [On the clini­ cal basis of infiltration and operative treat­ ment of patients with scalenus anticus syn­ drome]. Vopr-Neirokhir 32(2): 22—25,

1968.

54.Rachlin ES: Injection of Specific Trigger Points. Chapter 10. In: Myofascial Pain and Fibromyalgia, Edited by Rachlin ES. Mosby, St. Louis, 1994, pp. 197-360.

55.Rasch PJ, Burke RK: Kinesiology and Ap­ plied Anatomy. Ed. 6. Lea & Febiger, Phila­ delphia, 1978 (pp. 233, 258).

56.Rayan GM, Jensen C: Thoracic outlet syn­ drome: provocative examination maneuvers in a typical population. J Shoulder Elbow Surg 4(2):*113-117, 1995.

57.Roos DB: Pathophysiology of congenital anomalies in thoracic outlet syndrome. Acta ChirBelg 79(5):353—361, 1980.

58.Rubin D: An approach to the management of myofascial trigger point syndromes. Arch Phys Med Rehabil 62:107—110, 1981.

59.Schnyder H, Rosier KM, Hess CW: [The diagnostic significance of additional electrophysiological studies in suspected neurogen­ ic thoracic outlet syndrome]. Schweizerische

Medizinische Wochenschrifi. J Suisse Med

124(9):349-356, 1994.

60.Sherman RA: Published treatments ofph tom limb painAm. J Phys Med Rehabil

59:232-244, 1980.

61.Sivertsen B, Christensen JH: Pain relievi effect of scalenotomyActa. Orthop Scand 45:158-160, 1977.

62.Sola AE, Rodenberger ML, Gettys ВВ: In

cidence of hypersensitive areas in poster shoulder musclesAm.J Phys Med 34:585— 590, 1955.

63. Steinbrocker O, Isenberg SA, Silveret M, al.: Observations on pain produced by inje tion of hypertonic saline into muscles an other supportive tissuesJ .Clin Invest 52:1045-1051, 1953.

64. Sucher BM: Thoracic outlet syndromemyofascial variant: Part 1. Pathology an diagnosisJ.Am Osteopath Assoc 90(8):686— 704, 1990.

65.Sucher BM: Thoracic outlet syndromemyofascial variant: Part 2. TreatmentJ Am .

Osteopath Assoc 90(9):810—812, 817—823, 1990.

66.Tardif GS: Myofascial pain syndromes i

the diagnosis of thoracic outlet syndrom Muscle Nerve 75:362, 1990. (Letter)

67. Thomas Gl, Jones TW, Stavneyet alLS,.:

The middle scalene muscle and its contrib tion to the thoracic outlet syndromeAm J . Surg 745f5):589—592, 1983.

68.Travell J: Rapid relief of acute «stiff nec by ethyl chloride sprayJ Am. Med Worn As­

soc 4:89-95, 1949.

69.Travell J:Office Hours: Day and Night. The

World Publishing Company, New York,

1968 (pp. 271-272).

70.Travell J, Rinzler S, Herman M: Pain an disability of the shoulder and arm, treat ment by intramuscular infiltration with pr caine hydrochlorideJAMA. 120A\7—422, 1942.

71.Travell J, Rinzler SH: The myofascial gen sis ofpainPostgrad. Med 77:425—434, 1952 (p. 428).

72.Walsh MT: Therapist management of th

racic outlet syndromeJ. Hand Ther 7^:131 —144, 1994.

73.Webber TD: Diagnosis and modification headache and shoulder-arm-hand syn­ drome.J Am Osteopath Assoc 72:697—710, 1973 (p. 706, Fig. 30).

74.Wyant GM: Chronic pain syndromes an their treatment. II. Trigger pointsCan.

Anaesth Soc J 26:216—219, 1979 (Patients 1 and 2).

75. Zohn DA:Musculoskeletal Pain: Diagnosis and Physical Treatment. Ed. 2. Little, Brown & Co, Boston, 1988211,Fig(p. .12-2).

О С Н О В Н Ы Е В О П Р О С Ы . Э та мышца час­ то играет главную роль при постановке диагнозов, относящ ихся к манжетке рота­ торов плеча Отраженная боль из мио­ ф асциальных триггерных точек надостной мышцы ощ ущ ается как глубокая, продол­ жительная, тупая боль, распространяю ­ щ аяся в среднюю дельтовидную область плеча и вниз по верхней конечности. О на может концентрироваться на уровне на­ ружного надмыщелка плечевой кости и реже иррадиировать в лучезапястный сус­ тав Анатомические прикрепления на­ достной мышцы располагаются в надост­ ной ямке с медиальной стороны лопатки и на большом бугорке головки плечевой кости с латеральной стороны. Функция надостной мышцы состоит в том, чтобы удерживать головку плечевой кости в сус­ тавной ямке и стабилизировать ее внутри полости сустава во время функциониро­ вания верхней конечности; она также от­ водит плечо. Ф ункциональная единица

включает среднюю часть дельтовидной мышцы, верхнюю часть трапециевидной мышцы (синергисты при отведении руки) и три мышцы, входящие в единый ком­ плекс манжетки ротаторов для стабилиза­ ции головки плечевой кости. Сим птомы главным образом характеризуются отра­ женной болью, усиливающ ейся при ф ор­ сированном отведении руки в плечевом суставе и при пассивном растягивании, когда рука отведена полностью. Пациен­ ты жалуются на невозможность поднять руку выше уровня плеча и могут по ночам ощ ущ ать боль, из-за которой наруш ается сон. Активация и длительное сущ ест­ вование миофасциальных триггерных то­ чек, по всей вероятности, являются ре­ зультатом переноски тяжестей в опущ ен­ ной вдоль туловищ а руке или работы с высоко поднятыми (т. е. выше уровня пле­ чевого сустава) руками. При обследова­ нии больного выявляют снижение объе­ ма подвижности в плечевом суставе. Ис­ следование миоф асциальной триггер­ ной точки проводят при помощи пальпа­

ции. Если ТТ находится в средней части мышцы, она легко обнаруж ивается по очаговой болезненности при поверхност­ ной пальпации. Если же болезненная зо­ на проявления миофасциальных триггер­ ных точек расположена в непосредствен­ ной близости к акромиону лопатки, то она залегает настолько глубоко в тканях, что при сильной пальпации выявляется лиш ь минимальная болезненность. О бласть прикрепления сухожилия надостной мыш­ цы находится на головке плечевой кости и также может быть очень болезненной.

Диф ф еренциальная диагностика про­ водится между разрывом манжетки рота­ торов плеча, воспалением поддельтовид­ ной и подакромиальной синовиальных су­ мок, радикулопатией Cs— С 6 и другими родственными миофасциальными боле­ выми триггерно-точечными синдромами плечевого пояса. Освобождение от мио­ ф асциальны х триггерных точек осно­ вывается на охлаждении и растягивании надостной мышцы в положении больного сидя при заведении пораженной верхней конечности за спину больного. Затем во время распыления хладагента или обра­ ботки пакетом со льдом от медиальной стороны в латеральную, над мышечными волокнами и зоной отраженной боли врач максимально расслабляет мышцу. Обка­ лы вание миоф асциальной триггерной точки выполняют в положении больного лежа на здоровом боку, а иглу направля­ ют в одну из трех областей очаговой бо­ лезненности: в миоф асциальные триггер­ ные точки средней части мышечных воло­ кон надостной мышцы, в область сухо­ жильно-мышечного перехода и глубоко— в наружную часть надостной ямки или в область терминального прикрепления суставной капсулы плечевого сустава, под акромионом лопатки. Корригирую ­ щие действия заключаются в том, чтобы избегать перегрузки мышцы и выполнять физические упражнения для растягивания надостной м ы ш цнЖ полож ёнии сидя под струями теолого д уш а/

Рис. 21.1. Распространение отраженной бо­ ли (эссенциальная болевая зона окрашена

сплошным красным цветом, разлитая боле­ вая зона отмечена точками красного цве­ та), исходящей из триггерных точек (X) в правой надостной мышце и ее сухожилия,

а — медиальный знак X представляет собой месторасположение триггерной точки почти

в середине мышцы. Латеральным знаком X отмечено месторасположение триггерно-то­ чечной области в зоне сухожильно-мышеч­ ного перехода; б — болезненная область, расположенная в месте прикрепления сухо­ жилия надостной мышцы к капсуле плечево­ го сустава.

Другие авторы характеризуют боль, отраженную из надостной мышцы как направленную в сторону или внутрь плечевого сустава [6 , 26, 27, 30J и по на­ ружной поверхности верхней конечно­ сти [6 , 25, 26), от лопатки до средней трети плечевой кости [28).

Экспериментальное введение в здоро­ вую надостную мышцу 6 % гипертони­ ческого раствора поваренной соли вы­ зывало отраженную боль, иррадиирую- щую в плечевой сустав (3 испытуемых),

вверхнюю часть спины (2 испытуемых)

ив локтевой сустав (1 испытуемый) [46).

2. АНАТОМИЯ

(рис. 21.2)

Надостная мышца отходит от меди­ альных 2/з надостной ямки лопатки [За) и прикрепляется латерально к верхней фасетке большого бугорка плечевой кос­ ти (см. рис. 21.2). На рис. 21.2, а пред­ ставлены точки прикрепления трех дру­ гих мышц, которые формируют манжет­ ку ротаторов плеча. Эти мышцы можно также видеть на фронтальном срезе пле­ чевою сустава [10].

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ КОММЕНТАРИИ

Надостная мышца показана сзади [8, 11, 36, 45], сверху [2], во фронтальной плоскости [47], сбоку [3, 37]. На продоль­ ном анатомическом срезе мышцы на уров­ не плечевого сустава продемонстрирована ориентация мышечных волокон [14].

3. ИННЕРВАЦИЯ

Надостная мышца иннервируется надлопаточным нервом (п. suprascapula­ ris), отходящим от верхнего ствола пле­ чевого сплетения, спинномозгового нер­ ва С5.

4. ФУНКЦИЯ

Надостная мышца отводит и толкает головку плечевой кости внутрь сустав­ ной ямки [7, 8 , 297), которая предотвра­ щает смешение головки вниз, когда верхняя конечность свисает вдоль туло­ вища [5, 13]. Она стабилизирует головку плечевой кости в суставной впадине ло­ патки при функционировании верхней конечности.

Basmajian и Deluca [5] электромиографически продемонстрировали, что ак­ тивность надостной мышцы, когда дру­

Глава 21 / Надостная мышца 671

гие мышечные группы в области плече­ вого сустава не функционируют, пре­ дотвращает смешение головки плечевой кости вниз, когда рука, свисающая вдоль туловища, нагружается до полного истощения ее силы грузом массой 7 кг или ее внезапно дергают вниз. Благода­ ря тому, что суставная ямка и хрящевая губа плечевого сустава расположены под некоторым углом, механизм инклина-

состоит в том, чтобы способствовать равновесию и кооперации всех мышеч­ ных групп, входящих в единый ком­ плекс манжетки ротаторов. Главное клиническое значение этой функции [32] рассматривается в разделе 11 под рубрикой «Нарушение плечелопаточно­ го мышечного равновесия».

ЭМГ-активность надостной мышцы во время отведения руки в плечевом суставе под углом 150° возрастает почти линейно, от положения руки в состоя­ нии покоя до бурной физической актив­ ности. ЭМГ-активность при сгибании руки в плечевом суставе первоначально быстро возрастает, затем достигает пла­ то и снова возрастает тогда, когда сгиба­ ние достигает 150е [23]. Когда рука со­ гнута или отведена в плечевом суставе до угла 90°, надостная мышца утомляет­ ся первой (в течение 1 мин) по сравне­ нию с другими мышцами плеча. Спустя 5 мин изменения в амплитуде и частоте свидетельствовали о нарастающей уста­ лости надостной мышцы [19]. У лиц, которым часто приходится работать поднятыми над головой руками, разви­ вается тендинит [12], что подтверждает легкую ранимость надостной мышцы и склонность к быстрой утомляемости в этом положении.

Ранее специалисты были уверены в том, что надостная мышца намного сильнее дельтовидной мышцы во время первой фазы отведения руки в плечевом суставе, когда она располагается вдоль бока туловища. Однако клинические на­ блюдения Duchenne [13], ЭМГ-исследо- вания Inman и соавт. [22] и тот факт, что при экспериментально вызванном параличе надостной мышцы лишь сни­ жаются сила и длительность отведения, говорит об обратном [5]. В настоящее