6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Миофасциальные_боли_и_дисфункции_Руководство_Том_1

грудного выходного синдрома поставлен не был, наблюдали в течение долгого вре­ мени. У 20 (57 %) из них отмечен хоро­ ший результат после проведения физиоте­ рапии и консервативного лечения. Авто­ ры пришли к выводу о том, что залог ус­ пешного лечения — достаточно тщатель­ ная селекция больных. Большинство ли­ тературных обзоров, посвященных хирур­ гическому лечению грудного выходного синдрома, заканчивалось советом не от­ казываться полностью от консервативного лечения, прежде чем прибегнуть к лече­ нию хирургическому. Однако природа частичного успеха физиотерапии еще не установлена.

Примечательно, что не удалось устано­ вить удовлетворительной корреляции ме­ жду неожиданно встречающейся аномали­ ей или хирургическим удалением анатоми­ ческой структуры и успехом хода лечения. Ни в одном из изученных литературных обзоров, посвященных хирургическому лечению при грудном выходном синдро­ ме, не содержалось сведений о том, были ли больные перед операцией обследованы на существование у них миофасциальных триггерных точек, которые могли бы вне­ сти существенный вклад в развитие сим­ птомов заболевания.

Консервативное лечение. Данные об успешных результатах лечения также варьируют у различных авторов и колеб­ лются от 9 до 83 %, составляя в среднем 50 % или несколько больше. Успех зави­ сел от выбора способа лечения и был обратно пропорционален степени тяже­ сти первоначальных симптомов грудно­ го выходного синдрома [34].

Консервативный способ лечения включает процедуры, направленные на снятие напряжения в лестничных мыш­ цах, например, при помощи растяги­ вающих физических упражнений [34], или процедуру по освобождению от ак­ тивных миофасциальных триггерных то­ чек. Оба вида лечения могут представ­ лять собой эффективные пути инактива­ ции миофасциальных триггерных точек, если применяются соответствующим об­ разом и направлены на пораженные мышцы. Эффективное лечение преду­ сматривает также коррекцию нарушен­ ной осанки (особенно переднего поло­ жения головы и позы округлых плеч, о чем говорится в главе 5, разделе В и гла­ ве 41, разделе В), устранение ненужного физического стресса в мышцах, обуче­

Глава 20 /Лестничные мышцы 653

ние больного самостоятельному лече­ нию, коррекцию нарушенной функции суставов и устранение повседневных эмоциональных и физических стрессов. Лишь у незначительного числа больных с грудным выходным синдромом выяв­ ляются анатомические аномалии, кото­ рые могут потребовать хирургической коррекции для полного излечения боль­ ного.

Представители многих медицинских дисциплин придают особое значение диагностике и лечению миофасциаль­ ных триггерных точек у больных с сим­ птомами грудного выходного синдрома. Врачи-остеопаты [64] сообщали о том, что у большинства подобных пациентов причина заболевания кроется в миофас­ циальных триггерных точках, локали­ зующихся в грудных мышцах, и что та­ кие больные хорошо отвечают на лече­ ние при помощи миофасциального рилиза и растягивающих упражнений [65]. Врачи-физиотерапевты и специалисты по реабилитации [66] обращают внима­ ние на то, что миофасциальные триггер­ ные точки, расположенные в лестнич­ ных мышцах, обычно имитируют сим­ птомы радикулопатии на уровне CV|, яв­ ляющиеся компонентом грудного вы­ ходного синдрома, а миофасциальные триггерные точки малой грудной мыш­ цы порождают симптомы компрессии среднего ствола плечевого сплетения. Физиотерапевты [72] установили, что симптомы, вызываемые миофасциаль­ ными триггерными точками, располо­ женными в лестничных надлопаточных, межлопаточных и грудных мышцах, ча­ ще всего имитируют симптомы, свойст­ венные грудному выходному синдрому. Невропатологи [53] сообщали, что из 198 больных с грудным выходным син­ дромом 11 были оперированы, а осталь­ ные 187 (94 %) больных были успешно вылечены при помощи обкалывания но­ вокаином миофасциальных триггерных точек, расположенных в передних лест­ ничных мышцах.

Нередко авторы описывают консерва­ тивное лечение, которое позволило ос­ вободить от напряжения мышцы у боль­ ных с грудным выходным синдромом, но не обращают внимания на возмож­ ность существования в них миофасци­ альных триггерных точек. Описанное

7. АКТИВАЦИЯ И ДЛИТЕЛЬНОЕ СУЩЕСТВОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

Миофасциальные триггерные точки в надостной мышце могут активироваться во время переноски громоздких, тяже­ лых вещей, например чемоданов, порт­ фелей или ящиков, когда опущенные вниз руки несколько отведены в сторо­ ны, или при длительных прогулках с большой собакой, которая тянет пово­ док. Миофасциальные триггерные точки могут также активироваться во время подъема чего-либо на уровне плечевых суставов или выше в положении отведе­ ния и разгибания руки, а также при длительной работе поднятыми вверх ру­ ками (например, малярные работы) [17].

8. ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО

Sola и соавт. считали надостную мышцу наименее часто повреждаемой мышцей из всей мускулатуры плечевого пояса как пациентов, страдающих бо­ лью в плече [43], так и здоровых взрос­ лых людей [44]. По нашим данным, на­ достная мышца редко повреждается изо­ лированно, но всегда в сочетании с по­ лостной мышцей или верхней частью трапециевидной мышцы, чрезвычайно подверженных появлению в них мио­ фасциальных триггерных точек.

Обязательно нужно определить объем подвижности плечевого сустава. Выпол­ нить полностью обхватывающий круго­ вой тест (см. рис. 18.2) не удается из-за наличия в надостной мышце миофасци­ альных триггерных точек. Подняв руку, больной не в состоянии удерживать ее полностью отведенной, потому что это вызывает сокращение надостной мыш­ цы в ее укороченном состоянии и сдав­ ливает область энтезопатии в месте при­ крепления мышцы к плечевой кости. В положении лежа на спине пациенту с миофасциальными ТТ в надостной мышце легче выполнить обхватываю­ щий круговой тест, поскольку мышце не приходится поднимать груз, равный массе всей верхней конечности.

Обследующий врач должен четко от­ метить, когда и где возникает боль. Миофасциальные триггерные точки на­ достной мышцы могут вызывать боль в

состоянии покоя или во время любого движения, особенно при отведении руки в плечевом суставе. Если же боль возни­ кает при минимальной дуге подвижно­ сти, следует провести оценку мышц на возможное повреждение манжетки рота­ торов плеча.

Помимо исследования подвижности лопатки, врач обязан оценить дополни­ тельную подвижность (суставная игра) в плечевом, акромиально-ключичном и грудино-ключичном суставах. Суставная игра этих суставов подробно описана Mennell [33], она необходима для обес­ печения полного объема подвижности верхней конечности в плечевом суставе. Целесообразно обследовать также лок­ тевой сустав, так как надостная мышца часто отражает боль в этот район.

Нередко у больных с миофасциаль­ ными триггерными точками в надостной мышце слышится пощелкивание в пле­ чевом суставе во время движений руки. Это пощелкивание можно также ощу­ тить при пальпации, если в движение вовлекаются пораженные волокна над­ остной мышцы. После инактивации мио­ фасциальных триггерных точек надост­ ной мышцы симптомы заболевания ис­ чезают. Механизм появления звуковых феноменов в плечевом суставе остается неизвестным, но вполне вероятно, что они могут быть следствием энтезопатии.

Точка прикрепления сухожилия над­ остной мышцы к плечевой кости наибо­ лее легко прощупывается, если кисть обследуемой руки поместить за спину на уровне поясницы, чтобы ротировать ру­ ку внутрь и направить сухожилие под акромион лопатки.

При пальпации часто выявляется вы­ раженная болезненность под дельтовид­ ной мышцей, в зоне прикрепления надо­ стной мышцы, особенно у лиц, чья про­ фессиональная деятельность предполага­ ет значительную перегрузку верхней ко­ нечности в состоянии ее отведения. Тен­ динит на почве дегенерации надостной мышцы часто выявляется у пожилых сварщиков [19]. Представители этой профессии весьма склонны к появлению боли в плечевом суставе [20]. Один из ав­ торов данного «Руководства» (D. G. S.) наблюдал раннее отложение кальция в месте прикрепления сухожилия надост­ ной мышцы, которое устранялось после

Распыление хладагента и растягивание

Передняя лестничная мышца. Чтобы растянуть переднюю лестничную мышцу после предварительного охлаждения, осуществляемого нанесением парал­ лельных полос хладагента на кожные покровы, голову и шею больного, нахо­ дящегося в положении сидя, наклоняют в противоположную сторону, слегка кза­ ди, и прислоняют к груди врача. Хлада­ гентом (или пакетом со льдом) обраба­ тывают кожу по ходу волокон передней лестничной мышцы и над референтной болевой зоной грудной клетки (см. рис. 20.12, а), затем охлаждают кожу, покры­ вающую пораженную мышцу, по перед­ ней и задней поверхности верхней ко­ нечности, постепенно спускаясь вниз, чтобы захватить большой и указатель­

Глава 20 /Лестничные мышцы 655

ный пальцы пораженной конечности (см. рис. 20.12, б). Затем врач поворачи­ вает больного в направлении поражен­ ной передней лестничной мышцы (см. рис. 20.14, г), чтобы заставить мышцу полностью расслабиться. Наконец, струю хладагента направляют вниз, по ходу мышцы, и сзади, чтобы обработать референтную болезненную зону вокруг верхнего и медиального краев лопатки (см. рис. 20.12, б).

Средняя н задняя лестничные мышцы.

Чтобы растянуть и охладить среднюю и заднюю лестничные мышцы, голову и шею больного, находящегося в положе­ нии сидя, наклоняют вбок от мышцы, пораженной миофасциальными триггер­ ными точками (в направлении противо­ положного плеча), и снова прислоняют к груди врача. При растягивании задней

Рис. 20.12. Положение больного при растя­ гивании и охлаждении лестничных мышц с целью избавления их от триггерных точек. Больной находится в положении сидя, пра­ вая рука подложена под заднюю поверх­ ность бедра.

а — показаны линии нанесения хладагента на переднюю и переднебоковую поверх­ ность шеи, груди и верхней конечности; б — линии нанесения хладагента на заднюю и задненаружную поверхность. При обработке каждой из лестничных мышц хладагент нуж­ но распылять в соответствии со всеми ли­ ниями, указанными на рисунке. Для удлине­ ния лестничных мышц шею больного накло­ няют набок, в сторону от пораженной мыш­ цы. Врач удерживает голову больного и осу­

ществляет движения шеи в разных направ­ лениях ротации, вдоль продольной оси мы­ шечных волокон, чтобы удлинить укорочен­ ные волокна. Лицо должно быть обращено в сторону от месторасположения триггерных точек в задней лестничной мышце (см. рис. 20.12, а). При обработке напряженной сред­ ней лестничной мышцы лицо обращено впе­ ред и в ту же сторону, при обработке напря­ женной передней лестничной мышцы лицо повернуто в сторону мышцы, в которой нахо­ дится триггерная точка, что показано на рис. 20.14, г). Способ коррекции высокого стоя­ ния I ребра показан на рис. 20.11 и может оказаться эффективным для всех лестнич­ ных мышц.

любом месте надостной ямки, посколь­ ку волокна надостной мышцы прикреп­ ляются в области медиальных 2/з этой ямки [За]. В средней части этой глубоко заложенной мышцы центральные ТТ и ТТ в месте прикрепления мышцы труд­ но дифференцировать при помощи пальпации. Латеральная зона локальной болезненности пальпируется в про­ странстве между остью лопатки и клю­ чицей, как раз в области акромиона ло­ патки. Эта болезненность, по-видимо­ му, представляет собой проявление энтезопатии в зоне сухожильно-мышечно­ го перехода, вторичной по отношению к увеличенному мышечному напряжению, источником которого служат централь­ ные миофасциальные триггерные точки, расположенные в надостной мышце.

Интенсивность и распространенность отраженной боли, вызываемой прокалы­ ванием миофасциальных триггерных то­ чек в боковой области надостной мыш­ цы, обычно значительно превосходят легкую болезненность в ответ на глубо­ кую пальпацию, что, вероятно, объясня­ ется глубоким залеганием мышцы.

Третий болезненный участок может располагаться в области прикрепления сухожилия к головке плечевой кости, где сухожилие мышцы прикрепляется к капсуле сустава при формировании под акромионом части манжетки ротаторов плеча (см. рис. 21.1, б). Эта болезненная зона соответствует слабо васкуляризо­ ванному участку, о котором писал Hagberg [18] и который является особенно ранимым в ответ на постоянное или по­ вторное перенапряжение мышц, состав­ ляющих манжетку ротаторов. Когда ло­ кальная гипоксия становится исключи­ тельно тяжелой и продолжительной, возможно местное отложение кальция.

10. УЩЕМЛЕНИЕ/СДАВЛЕНИЕ

Ущемления/сдавления нервов и сосу­ дов вследствие активности миофасци­ альных триггерных точек надостной мышцы лопатки не наблюдается.

11. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

При проведении дифференциальной диагностики необходимо принимать во внимание артрит шейного отдела позво­

ночника или шпору в области расположе­ ния нервного корешка и его раздражение [26], радикулопатию на уровне С5—С6 [42] и повреждения плечевого сплетения. Если источник боли имеет неврологиче­ ский характер, появляются ЭМГ-свиде- тельства денервации (положительные острые волны и фибрилляционные по­ тенциалы) мышц, иннервируемых по­ врежденными нервами. Если в мышце находятся только миофасциальные триг­ герные точки, признаков денервации в ней не обнаруживают, а ЭМГ-свиде- тельство мышечного сдавления нерва выявляется в мышце, расположенной дистально от мышцы, вызвавшей сдав­ ление. Кроме того, болезненность в об­ ласти прикрепления сухожильной части манжетки ротаторов плеча (капсулы) книзу от акромиона лопатки может быть следствием воспаления поддельтовид­ ной синовиальной сумки (бурсит), раз­ рыва манжетки ротаторов и присутствия миофасциальных триггерных точек в на­ достной мышце. Вместе с тем только миофасциальные триггерные точки вы­ зывают очаговую болезненность в сред­ ней порции надостной мышцы. Заболе­ вания манжетки ротаторов плеча, вклю­ чая и ее разрывы, подробнее рассматри­ ваются ниже.

Немногочисленным больным, стра­ дающим болью в плечевом суставе, по­ казано хирургическое вмешательство для избавления от сдавления надлопа­ точного нерва в углублении в надлопа­ точной области. Эти больные легко вы­ являются при помощи электромиографического исследования. При этом сле­ дует заметить, что хирурги сходятся во мнении о целесообразности консерва­ тивного лечения, предпринимаемого до операции, особенно в легких случаях. У больных с ущемлением нервов могут также присутствовать миофасциальные триггерные точки, играющие роль в воз­ никновении и прогрессировании боли в плечевом суставе. Однако вопрос о хи­ рургическом вмешательстве на надлопа­ точной связке не должен рассматривать­ ся, если нет положительных электромиографических свидетельств. В подоб­ ных случаях магнитно-ядерная томогра­ фия помогает поставить точный диагноз сдавления надлопаточного нерва у па­ циентов с болью в плечевом суставе не-

способ, используемый для инактивации миофасциальных триггерных точек.

Косвенные способы освобождения от миофасциальных триггерных точек также могут быть эффективными, особенно тогда, когда комбинируются со спосо­ бом надавливания на миофасциальную триггерную точку (см. гл. 3, раэд. 12).

Чтобы полностью удлинить лестнич­ ные мышцы, нужно выполнять освобо­ ждение параллельных мышц, которые также могут быть напряженными из-за наличия миофасциальных триггерных точек и ограничивать боковой наклон головы и шеи. Примером служат верх­ няя часть трапециевидной мышцы и ключичная и грудинная части грудино­ ключично-сосцевидной мышцы. Реже напряженная лопаточно-подъязычная мышца выступает под кожей, словно ка­ нат, проходит поверх других структур шеи и прикрепляется к лопатке. Если в ней имеются миофасциальные триггер­ ные точки, она будет препятствовать полному растягиванию лестничных мышц и ее также необходимо освобо­ дить от ТТ (см. гл. 12).

Как правило, пациенты предпочита­ ют спать лежа на боку, на стороне пора­ женных лестничных мышц. Если мио­

Глава 20 /Лестничные мышцы 657

фасциальные триггерные точки распола­ гаются в задней лестничной мускулатуре (например, в межлопаточной мышце), эти миофасциальные триггерные точки должны быть инактивированы, чтобы больной мог комфортно спать на любом боку.

13. ОБКАЛЫВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

(рис. 20.13)

Эффективный контакт кончика инъ­ екционной иглы с активной миофасци­ альной триггерной точкой вызывает ло­ кальную судорожную реакцию, которую можно заметить визуально и/или при пальпации. При обкалывании миофас­ циальных триггерных точек, заложен­ ных в лестничных мышцах, врач должен внимательно следить за этой реакцией, определяя эффективность и точность попадания иглы в данную миофасциаль­ ную триггерную точку.

Передняя и средняя лестничные мышцы

Обкалывание миофасциальных триг­ герных точек, вызывающих боль, отра­ жаемую из лестничных мышц, Long [40]

Рис. 20.13. Обкалывание средней лестнич­ ной мышцы в положении больного лежа на спине. Пальцами врач захватывает, как «в вилку», среднюю лестничную мышцу, указа­ тельный палец помещает в борозду между

22-7358

передней и средней лестничными мышцами, чтобы выявить местонахождение плечевого сплетения. Иглу направляют кзади и в сто­ рону от этой борозды, чтобы избежать по­ вреждения нервных волокон сплетения.

ноанестезируюшим раствором. При прокалывании этих миофасциальных триггерных точек иглой возникает резчайшая интенсивная боль, которая отра­ жается в руку и кисть, напоминая нев­ рогенную боль. Такое распространение отраженной боли характерно для мио­ фасциальных триггерных точек и не свидетельствует о контакте иглы с пле­ чевым сплетением или его нервными ветвями. Пенетрация миофасциальной триггерной точки сопровождается ло­ кальной судорожной реакцией, тогда как прокалывание нерва — нет.

Для обкалывания миофасциальных триггерных точек передней и средней лестничных мышц используют инъекци­ онную иглу размера 23 или 24, длиной 2,5 см. Сразу же после обкалывания ме­ сто прокола кожи придавливают паль­ цем для эффективной остановки крово­ течения (гемостаз), поскольку кровоте­ чение внутри лестничных мышц вызы­ вает местное раздражение и длительную постинъекционную болезненность.

Обкалывание миофасциальных триг­ герных точек в средней лестничной мышце показано Rachlin [54|, однако он недостаточно реалистично отразил взаи­ моотношения, существующие между ле­ стничными мышцами и плечевым спле­ тением. А для того, чтобы бережно и безопасно обколоть данные мышцы, не­ обходимо четко и ясно понимать эти анатомические взаимоотношения. Это поможет прощупать ключевые ориенти­ ры и правильно расположить инъекци­ онную иглу.

Задняя лестничная мышца

Для обкалывания задней лестничной мышцы больного нужно уложить набок, пораженная мышца должна находиться вверху, спина пациента обращена к вра­ чу, а голова — слегка наклонена в сторо­ ну пораженной мышцы, чтобы полно­ стью расслабить верхнюю часть трапе­ циевидной мышцы, которую нужно сместить кнаружи (на рис. 20.7 показа­ но, зачем это необходимо). Данный спо­ соб аналогичен способу, представленно­ му Kraus [32]. Мышцу, поднимающую лопатку, обнаруживают, когда она выхо­ дит из-под трапециевидной мышцы, в основании шеи (см. рис. 20.7) Задняя лестничная мышца находится спереди

22*

от мышцы, поднимающей лопатку. Миофасциальные триггерные точки зад­ ней лестничной мышцы доступны сза­ ди. Поскольку эта мышца погружена глубоко между другими мышцами, для обкалывания используют инъекционную иглу размера 22, длиной 3,8 см. Чтобы избежать попадания иглы между ребра­ ми, ее нужно направлять по касательной к ним и слегка кзади. Заднюю лестнич­ ную мышцу можно обколоть через тот же прокол в коже, через который осу­ ществляли обкалывание верхней мио­ фасциальной триггерной точки мышцы, поднимающей лопатку. Когда кончик иглы наталкивается на миофасциальную триггерную точку задней лестничной мышцы, пациент сообщает о появлении боли, отражающейся в область трехгла­ вой мышцы плеча.

После обкалывания миофасциальных триггерных точек, находящихся в любой из лестничных мышц, следует предпри­ нять их охлаждение и растягивание, за­ тем сделать горячее укутывание или влажное согревание и выполнить актив­ ные боковые наклоны головы в обе сто­ роны при полном объеме подвижности; пациент при этом находится в положе­ нии лежа на спине.

Наименьшая лестничная мышца

Если наименьшая лестничная мышца присутствует, ее миофасциальные триг­ герные точки, как правило, не инакти­ вируются охлаждением и растягиванием. Местное обкалывание показано тогда, когда болезненность и характерная от­ раженная боль из миофасциальных триггерных точек наименьшей лестнич­ ной мышцы сохраняются, а все осталь­ ные лестничные мышцы уже освобожде­ ны от миофасциальных ТТ. Наимень­ шую лестничную мышцу можно обко­ лоть через тот прокол, через который осуществляли обкалывание нижней миофасциальной триггерной точки пе­ редней лестничной мышцы. Инъекци­ онную иглу вводят по крайней мере на 3,5 см выше края ключицы, строго пря­ мо и вверх (а не под углом вниз в на­ правлении верхушки легкого), через пе­ реднюю лестничную мышцу и в сторону поперечного отростка. Игла следует че­ рез пространство под подключичной ар­ терией и затем подходит к наименьшей

лестничной мышце (мышца показана на рис. 20.3). Следует всегда придерживать­ ся правила: не обкалывать эту мышцу ниже зоны ее болезненности. Врач дол­ жен хорошо знать все анатомические взаимоотношения этой мышцы с окру­ жающими ее мягкоткаными образова­ ниями. Сразу же после обкалывания не­ обходимо осуществить охлаждение и растягивание мышцы, а также горячее укутывание.

У пациентов, привыкших к парадок­ сальному дыханию, эта мышца может быть гипертрофирована. Вследствие пе­ регрузки миофасциальные триггерные точки наименьшей лестничной мыш­ цы могут вносить значительный вклад в развитие грудного выходного син­ дрома.

14. КОРРИГИРУЮЩИЕ ДЕЙСТВИЯ

(рис. 20.14— 20.16)

Крайне важно исправить нарушения осанки и освоить безопасную и эффек­ тивную биомеханику тела. Коррекция осанки и биомеханика тела обсуждаются

вглаве 41 данного тома.

Убольшинства пациентов активации

иреактивации миофасциальных триг­ герных точек, расположенных в лест­ ничных мышцах, способствуют много­ численные вредные факторы, и устране­ ние хотя бы одного из них может при­ вести к некоторому улучшению. Выяв­ ление и коррекция всех длительно суще­ ствующих вредных факторов, а также

местное лечение пораженной мышцы очень часто способны обеспечить пол­ ное и продолжительное избавление от

Рис. 20.14. Выполнение физических упраж­ нений с боковыми наклонами головы в поло­ жении больного лежа на спине. В каждой из позиций пассивно растягивается одна из трех главных лестничных мышц. Обычно та­ кие упражнения выполняют с обеих сторон, а — кисть руки на стороне растягивания прочно удерживается под ягодицей на пора­ женной стороне. Кисть противоположной ру­ ки располагается сверху головы и помогает

боковому наклону в сторону от мышцы, в ко­ торой проявляются триггерные точки; б — чтобы растянуть заднюю лестничную мыш­ цу, больной должен повернуть лицо в сторо­ ну от пораженной мышцы; в — лицо обраще­ но вперед, если растягивают среднюю лест­ ничную мышцу; г— лицо повернуто в сторо­ ну, если растягивают переднюю лестничную мышцу.

Рис. 20.15. Обучение правильному дыханию в положении больного лежа на спине. Боль­ ной старается познать механизм дыхания, ощущая положение и подвижность кистей рук а — парадоксальное дыхание (красные

стрелки): живот втягивается, грудная клетка расширяется; б — первый этап, полный вы­

дох; в — вдох совершается только при помо­ щи диафрагмы, грудная клетка в состоянии спадения; г— синхронизируют движения грудной клетки и диафрагмы через углубле­ ние дыхания, сосредоточиваясь на подвиж­ ности грудной клетки и живота (внутрь и кна­ ружи), обязательно вместе. Это и есть нор­ мальный координированный акт дыхания.

Рис. 20.16. Обучение нормальному коорди­ нированному брюшному (диафрагмальное) дыханию в положении больного сидя. (См. также рис. 20.15.)

а — вдох через нос, тело несколько откинуто назад, что позволяет животу выпячиваться; б — выдох выполняют путем свободного смыкания губ, голова слегка наклонена впе­

ред, чтобы надавливание на нижнюю часть живота помогало поднимать диафрагму и «выжимать» воздух из легких. Для выполне­ ния следующего цикла нужно медленно от­ клонить туловище назад. Когда дыхание ста­ нет правильным, расслабленным и ритмич­ ным, постарайтесь сохранить ритм дыхания, но меньше раскачивайте тело.