6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Миофасциальные_боли_и_дисфункции_Руководство_Том_1

трапециевидной мышцы (см. рис. 20.7). Для выявления болезненности в области миофасциальной триггерной точки пальпацию нужно осуществлять позади средней лестничной мышцы и в глубине пространства, где проходит I ребро.

Активность миофасциальной триггер­ ной точки наименьшей лестничной мыш­ цы обнаруживается только после инак­ тивации миофасциальных триггерных точек других лестничных мышц. Вовле­ чение в процесс этой весьма непостоян­ ной мышцы шеи выявляется по остаточ­ ной болезненности в глубине средней порции передней лестничной мышцы (см. разд. 2).

10.У Щ Е М Л Е Н И Е / С Д А В Л Е Н И Е

Опервичном сдавлении нервных во­ локон, пересекающих одну из лестнич­ ных мышц, сообщалось в научной лите­ ратуре, однако это событие встречается исключительно редко. Вместе с тем, если

втакой ситуации мышца обладает мио­ фасциальными триггерными точками, повышенное напряжение уплотненных пучков мышечных волокон может при­ вести к появлению неврологических симптомов. Чаще встречается вторичный синдром сдавления (вследствие подъема I ребра), когда нейрососудистые образо­ вания выходят из грудной клетки. Сдав­ ление нижнего ствола плечевого сплете­ ния является результатом резкого напря­ жения передней и средней лестничных мышц, вызванного миофасциальными триггерными точками. Это сдавление обусловливает появление боли по ходу локтевого нерва, ощущение покалыва­ ния, онемения и нарушения чувстви­ тельности. Активность миофасциальных триггерных точек в передней лестничной мышце часто служит причиной отека кисти. Дополнительные вторичные син­ дромы сдавления нервов подробно пред­ ставлены в рубрике под названием груд­ ной выходной синдром, о чем будет гово­ риться в следующем разделе главы.

11.Д И Ф Ф Е Р Е Н Ц И А Л Ь Н А Я

Д И А Г Н О С Т И К А

(рис. 20.10 и 20.11)

Грудной выходной снцдром диагности­ чески является очень важным, так как он тесно ассоциируется с лестничными

Глава 20 /Лестничные мышцы 643

мышцами и поэтому будет подробно рассмотрен в этом разделе главы после того, как мы обсудим некоторые другие состояния, входящие в круг дифферен­ циальной диагностики.

Запястный синдром может возникать на фоне грудного выходного синдрома, но может быть вызван миофасциальны­ ми триггерными точками в лестничных мышцах. Утрата нормальной подвижно­ сти структур, формирующих канал запя­ стья, зачастую вносит свой вклад в раз­ витие синдрома сдавления. Отек, обу­ словленный миофасциальными триггер­ ными точками, расположенными в лест­ ничных мышцах, также следует рассмат­ ривать как важный вспомогательный фактор.

Радикулонатня Су—Cvi может вызы­ вать появление жалобы на боль, сход­ ную с болью, на которую жалуются па­ циенты, страдающие от активных мио­ фасциальных ТТ, расположенных в ле­ стничных мышцах. Оба феномена могут сосуществовать, поскольку невропатия провоцирует появление миофасциаль­ ных триггерных точек в области пред­ плечья, которые отражают боль в об­ ласть лучезапястного сустава, а миофас­ циальные триггерные точки средней ле­ стничной мышцы могут возникать вследствие сдавления нервных волокон на выходе из грудной клетки. Миофас­ циальные болевые триггерные точки в области предплечья, появляющиеся в результате компрессии нервов, по-види­ мому, имеют тенденцию сохраняться и после успешного хирургического вме­ шательства, выполненного по поводу радикулопатии; в подобном случае мио­ фасциальные ТТ, локализующиеся в предплечье, должны быть инактивиро­ ваны, что позволит освободиться от ос­ таточных симптомов.

Миофасциальные болевые триггерные точки, находящиеся в передней и/или средней лестничных мышцах, часто со­ четаются с нарушением функции суставов на уровне С|у, Су и Су|. Лечение включает энергетический мышечный способ [24]. направленный главным образом на мо­ билизацию суставов по принципу «со­ кращения и расслабления».

Нарушение функции суставов, которое часто встречается у больных с вовлече­ нием лестничных мышц, характеризует-

Грудной выходной синдром (TOS)

Грудной выходной синдром включает несколько симптомов. Подобно боли в области поясницы, его трудно диагно­ стически определять, однако о нем не­ редко говорят как об отдельной нозоло­ гической единице, т. е. как о специфи­ ческом заболевании. Ответственным за проявление симптомов грудного выход­ ного синдрома служит, прямо или кос­ венно, аномальное напряжение лест­ ничных мышц, однако почему мышца становится столь напряженной, остается загадкой, разгадку которой в современ­ ной литературе, посвященной этому во­ просу, найти не удается. Миофасциаль­ ные болевые триггерные точки в этой литературе не обсуждались. Грудной вы­ ходной синдром является источником сомнений и противоречий частично по­ тому, что никто четко не определил симптомы, на основании которых мож­ но было бы поставить точный диагноз.

Разнообразие этиологических факторов лишь усложняет общую картину, стано­ вясь главной причиной существующей диагностической путаницы [39J.

При беглом обзоре литературы и оз­ накомлении с комментариями становит­ ся ясно, что хирурги также недоумева­ ют, почему лишь в половине случаев хи­ рургические вмешательства, выполнен­ ные с целью устранения симптомов грудного выходного синдрома, оказа­ лись успешными. Некоторые результаты были просто отличными, а некоторые — крайне неудовлетворительными. Нет единого согласия и в том, как можно более или менее достоверно прогнози­ ровать исход операции. Очевидно, часть этой головоломки утеряна. То, что глав­ ная причина возникновения боли и сдавления — миофасциальные триггер­ ные точки, остается без внимания и лишь усугубляет сомнения.

Нехирургические вмешательства в об­ щем выглядят более успешными, чем

хирургические; кроме того, они сопря­ жены с меньшей опасностью для боль­ ного. Тем не менее существует достаточ­ но большая группа пациентов, консер­ вативное лечение которых тоже было безрезультатным. В истории их болезни часто содержатся сведения о проведении физиотерапевтического лечения, однако в них очень редко упоминается, выпол­ нялось ли специальное исследование по выявлению миофасциальных триггер­ ных точек, и если таковые были обнару­ жены, какое лечение оказывали больно­ му. К сожалению, нет научных исследо­ ваний, посвященных основным спосо­ бам идентификации миофасциальных триггерных точек в процессе проведения консервативной терапии. Однако такое исследование крайне необходимо и мог­ ло бы потребовать участия опытных и квалифицированных специалистов [23].

Поскольку выход из грудной клетки анатомически ограничен верхним краем грудной клетки, авторы постарались включить в данное «Руководство» все многообразие синдромов и состояний, которые они рассматривали как прояв­ ления грудного выходного синдрома (TOS). При этом некоторые вопросы: определение грудного выходного син­ дрома, аномалии развития шейных ре­ бер и других тканей, синдром передней лестничной мышцы, ложный миофас­ циальный грудной выходной синдром (псевдо-TOS), синдром реберно-клю­ чичного сочленения, особенности диаг­ ностики и лечения — рассматриваются очень подробно.

Определение грудного выходного син­ дрома. Медицинский словарь [45] опре­ деляет «грудной выходной синдром» как «сдавление плечевого сплетения и под­ ключичной артерии мышцами, прикре­ пляющимися к I ребру и ключице». В этом определении речь идет об обыч­ ных анатомических структурах, заслужи­ вающих пристального внимания со сто­ роны клинициста. Анатомические взаи­ моотношения этих структур показаны на рис. 20.9 (на этом рисунке часть клю­ чицы удалена). Нервное плечевое спле­ тение и подключичная артерия проходят через треугольник, образованный перед­ ней и средней лестничными мышцами и I ребром, где нервы плечевого сплете­ ния и подключичная артерия проходят

над I ребром (или над редко встречаю­ щимся дополнительным шейным реб­ ром).

Подключичная вена, сопровождаемая лимфатическим протоком, проходит над 1 ребром спереди (медиально) от при­ крепления передней лестничной мыш­ цы. В зависимости от природы своего происхождения синдромы сдавления могут быть невральными, сосудистыми и/или лимфатическими.

Нижний ствол плечевого сплетения формируется из спинномозговых нервов С8 и Т,. Нерв Т, выходит из спинномоз­ гового отверстия на уровне между I и II грудными позвонками и направляется вверх (краниально), где над I ребром он делает крутой изгиб и его нервные во­ локна и волокна спинномозгового нерва С8 клинообразно разветвляются между подключичной артерией и реберным прикреплением средней лестничной мышцы. Когда в результате изменения положения головы и шеи в отношении туловища или бурного проявления ак­ тивности миофасциальных триггерных точек передней или средней лестничных мышц I ребро приподнимается, волокна нижнего ствола плечевого сплетения должны перегибаться через него под бо­ лее острым углом, а подключичная арте­ рия плотнее прижимается к нижнему стволу плечевого сплетения.

Шейные ребра н другие аномалии раз­ вития. В течение последних 50 лет в ли­ тературе появляются все новые и новые сведения об аномалиях, пороках и вари­ антах развития и особенностях, от не­ значительных до достаточно выражен­ ных, которые возникают на уровне верхней апертуры грудной клетки. Это заслуживает пристального внимания, поскольку предполагаемое и фактиче­ ское присутствие данных анатомических особенностей крайне важно, прежде всего для хирургов.

Несмотря на то что дополнительные шейные ребра и деформация I ребра вы­ являются рентгенологически, эти со­ стояния встречаются очень редко; из 40 000 армейских допризывников, про­ шедших рентгенологическое исследова­ ние, полностью сочленованные шейные ребра обнаружили лишь у 0,17 %, а ано­ малию или деформацию 1 ребра —у 0,25 % [43].

Если шейное ребро присутствует, ин­ тенсивность симптомов, возникающих при подъеме I ребра, обусловленном миофасциальными триггерными точка­ ми в лестничных мышцах, усиливается, поскольку все структуры, перегибаю­ щиеся через шейное ребро, располага­ ются под более острым углом, чем обычно. Это дополнительное ребро про­ щупывают на уровне ключицы как вы­ пуклость, хотя в норме здесь должен был располагаться межлестничный про­ межуток (между передней и средней ле­ стничными мышцами). Ребро распола­ гается кпереди от поперечного отростка Сун. Оно может прощупываться в ямке и позади ключицы. Окостенелое ребро можно видеть на рентгенограмме. При­ сутствие хрящевого ребра предполагают на основании рентгенологических дан­ ных — ненормальной ширины и длины поперечного отростка Сун (равных тако­ вым у Т| или больших их) и подтвержда­ ют результатами компьютерной томо­ графии (КТ), магнитно-ядерной томо­ графии (МЯТ) или ультразвукового ис­ следования. Иногда остаточное шейное ребро, состоящее из фиброзной ткани, может иметь острый край, который не­ обходимо иссечь.

Многие врожденные аномалии и по­ роки развития шейного отдела позво­ ночника и ребер, по-видимому, могут вызвать ущемление или сдавление сосу­ дов и нервов при грудном выходном синдроме. При врожденном патологиче­ ском сужении анатомического простран­ ства между точками прикрепления двух лестничных мышц на уровне I ребра соз­ даются условия, при которых нейрососудистые образования становятся более чувствительными к компрессии. Допол­ нительные структуры, занимающие это пространство, такие как дополнитель­ ные мышечные образования и фиброз­ ные тяжи, которые проходят через тре­ угольное пространство, образованное лестничными мышцами, обусловливают такой же эффект. Острые фиброзные края лестничных мышц или фиброзные тяжи или спайки, образованные в тре­ угольном пространстве лестничных мышц, делают структуры плечевого сплетения более чувствительными к компрессионным повреждениям. Инте­ ресно, что грудной выходной синдром

Глава 20 / Лестничные мышцы 647

обычно появляется впервые у лиц моло­ дого возраста (38) (когда у подростков появляются активные миофасциальные триггерные точки) и у больных, у кото­ рых наличие шейных ребер подтвержде­ но документально, выраженность сим­ птомов грудного выходного синдрома заметно уменьшена после инактивации триггерных точек в лестничных мышцах.

Вне зависимости от наличия или от­ сутствия врожденных аномалий и поро­ ков развития больные с более выражен­ ными и тяжелыми симптомами, вероят­ но, получают больший выигрыш от хи­ рургического вмешательства, чем боль­ ные со слабыми или умеренными сим­ птомами грудного выходного синдрома.

Makhould и Machleder [43] проанализи­ ровали 200 случаев хирургического лече­ ния больных с грудным выходным син­ дромом, у которых были выраженные ано­ малии и пороки развития шейного отдела позвоночника и ребер, и представили об­ зор литературы. Пороки развития были обнаружены у 66 % пациентов, что намно­ го больше, чем среди популяции в целом. Шейные ребра и аномалии I ребра были выявлены у 8,5 % пациентов. Так, шейное ребро может либо полностью, либо час­ тично состоять из волокнистой хрящевой ткани, что на обычных рентгенограммах грудной клетки проявляется увеличенным размером поперечного отростка CVi|. Уве­ личенное число лестничных мышц было выявлено у 10 %, различные варианты развития лестничных мышц — у 43 %, а варианты подключичной мышцы — у 19,5 % обследованных. Вместе с тем един­ ственной корреляцией между клинически­ ми и морфологическими характеристика­ ми были структура и тромбоз подключич­ ной вены вследствие увеличения размеров мышечной системы в подключичной об­ ласти [42].

Roo$ [57] проанализировал Н20 хирур­ гических операций, выполненных по по­ воду грудного выходною синдрома, и вы­ явил 9 типов мягкотканных аномалий, не определяемых рентгенологически. Чаще всего во время проведения хирургических операций у больных с резко выраженным грудным выходным синдромом обнаружи­ вали фиброзные пучки, ассоциировавшие­ ся с радикулопатией нервных корешков плечевого сплетения.

Синдром передней лестничной мышцы и недоразвитие I ребра. Термин «син­ дром передней лестничной мышцы»

появился по предложению хирургов [50], утверждавших, что именно повы­ шенное напряжение этой мышцы обу­ словливало сдавление нейрососудистых структур в межлестничном треугольни­ ке, сопровождавшееся симптомами и жалобами больных. Причина этого зага­ дочного повышенного тонуса передней лестничной мышцы, судя по данным литературы, до сих пор не ясна. По ут­ верждению клиницистов, лестничные мышцы склонны к гиперактивности и повышенному напряжению [33], что, по-видимому, отражает рефлекторный ответ лестничных мышц, несущих в себе миофасциальные триггерные точки, на присутствие активных триггерных точек в других мышцах. Синдром передней лестничной мышцы часто считают си­ нонимом грудного выходного синдрома, что видно из определения, представлен­ ного в словаре [45].

Lewit [32] наблюдал, что блокада под­ вижности I ребра тесно связана с реф­ лекторным спазмом (повышенное на­ пряжение) лестничной мышцы на той же стороне, которое исчезает после ле­ чебного воздействия на I ребро. Истин­ ным ли рефлекторным спазмом или мы­ шечным напряжением вследствие кон­ трактуры мышечных волокон под влия­ нием миофасциальных триггерных то­ чек является наблюдавшийся Lewit «спазм», должно быть установлено электромиографическим исследованием, од­ нако в литературе об этом еще не сооб­ щалось. Этот вопрос возник потому, что способ, который Lewit описывает для освобождения I ребра, также мог бы по­ мочь избавиться от миофасциальных триггерных точек, расположенных в ле­ стничных мышцах.

Lindgren опубликовал серию статей [34, 35, 37, 39], в которых подчеркивал важные взаимоотношения между груд­ ным выходным синдромом и вывихом или подвывихом I ребра. Он представил компьютерно-томографические изобра­ жение вывиха I ребра (см. рис. 20.10), на котором виден подъем головки 1 реб­ ра в суставе между ребром и попереч­ ным отростком шейного позвонка. Ле­ чение, которое Lindgren считал успеш­ ным, состоит в восстановлении нор­ мального положения I ребра (и умень­ шении выраженности симптомов [36]) с

использованием техники изометриче­ ского сокращения и расслабления для трех лестничных мышц. Этот способ со­ кращения и расслабления позволяет эфЧ фективно избавляться от проявлений! миофасциальных триггерных точек, рас-: положенных в лестничных мышцах. В таком случае непременно должен воз­ никать вопрос, не являются ли манипу­ ляции по коррекции высокого стояния головки I ребра и иммобилизации ш первую очередь направленными на ус­ пешную инактивацию миофасциальных триггерных точек, расположенных в ле­ стничных мышцах, и на освобождение от чрезмерного мышечного напряже­ ния, обусловленного ТТ в этих мышцах При этом следовало бы ожидать, что надавливание на заднюю порцию I реб­ ра, когда напряжение в лестничных мышцах снято, могло бы облегчить вос­ становление нормальных анатомических взаимоотношений в суставе между го­ ловкой I ребра и поперечным отростком шейного позвонка.

Thomas и соавт. [67] подчеркивали, что средняя лестничная мышца играет ш развитии грудного выходного синдрома такую же важную роль, как и передняя лестничная мышца. Значение средней лестничной мышцы подтверждается тем, что она является наиболее мощной из лестничных мышц и обладает во вре­ мя подъема I ребра рычаговостью не меньшей, чем передняя лестничная мышца. Так, среди 108 больных, опери­ рованных по поводу грудного выходного синдрома, у 35 не было признаков ано­ малий костных образований в верхней части грудной клетки, но у 23 % выяви­ ли переднее прикрепление средней ле­ стничной мышцы, которая смещала или сдавливала нижний ствол плечевого сплетения и подключичную артерию при прямом контакте с ее передним краем. Это могло бы делать нервный ствол и подключичную артерию более уязвимыми и чувствительными к пато­ логически увеличенному напряжению средней лестничной мышцы, вызывае­ мому миофасциальными триггерными точками. При исследовании 56 трупов установлено, что нижний ствол плечево­ го сплетения покоился на нижней пор­ ции края средней лестничной мышцы практически во всех случаях [67].

Ложный миофасциальный грудной вы­ ходной синдром. Помимо лестничных мышц, в которых развивается истин­ ный грудной выходной синдром, ТТ в других мышцах могут отражать боль в области, в которой ощущается боль при грудном выходном синдроме, тем са­ мым имитируя последний. Четыре мышцы в первую очередь могут функ­ ционально и патогенетически затуше­ вывать симптомы грудного выходного синдрома; особенно запутанной карти­ на становится, если в какой-либо из этих мышц появляются ее собственные миофасциальные триггерные точки: это большая грудная мышца, широчайшая мышца спины, малая круглая и подло­ паточная мышцы (более детально эти мышцы описаны в гл. 18). Другими ав­ торами были обнаружены еше некото­ рые мышцы, миофасциальные триггер­ ные точки которых порождают симпто­ мы, диагностически сходные с симпто­ мами грудного выходного синдрома: это малая грудная |27, 64, 66), трапе­ циевидная (64) мышцы и мышца, под­ нимающая лопатку (64).

Поскольку эти мышцы могут порож­ дать миофасциальные триггерные точки, но их очень редко (если вообще когданибудь) исследуют хирурги в качестве первоначального источника появления симптомов грудного выходного синдро­ ма, неудивительно, что значительный процент больных, оперированных по поводу этого синдрома (именно те, у ко­ торых не обнаружены анатомические аномалии), получили лишь частичный выигрыш в результате выполнения хи­ рургических вмешательств. Точно также практикующие врачи, назначающие консервативное лечение по поводу груд­ ного выходного синдрома, зачастую не принимают во внимание возможность существования миофасциальных триг­ герных точек в большинстве из указан­ ных мышц и применяют обшую тера­ пию, вовсе не направленную на инакти­ вацию выявленных миофасциальных ТТ. Это помогает объяснить многим па­ циентам, почему консервативная тера­ пия подчас бывает не столь эффектив­ ной, как им того хотелось бы.

Реберно-ключичный синдром. Счита­ ется, что этот синдром является следст­ вием сдавления нейрососудистых пуч­

Глава 20 /Лестничные мышцы 649

ков между ключицей и 1 ребром, когда плечи опущены и отведены назад, как при ношении портупеи или переноске ранцев и рюкзаков (29). Любое мышеч­ ное напряжение, способствующее при­ подниманию I ребра, будет усугублять симптомы реберно-ключичного синдро­ ма. Помимо лестничных мышц, повы­ шенное напряжение на почве миофас­ циальных триггерных точек в малой грудной мышце [64] также может кос­ венным образом содействовать подъему I ребра, когда III—V ребра (а иногда также I и II) смешаются вверх.

Makhoul и Machleder (43) пересмотре­ ли результаты хирургических операций, проведенных по поводу реберно-клю­ чичного синдрома, и в историях болез­ ни многих больных нашли упоминание о компрессии подключичной вены на­ против I ребра из-за гипертрофии под­ ключичного мышечного комплекса. Аномалии этого комплекса были выяв­ лены у 19, 5 % из 200 больных, подверг­ шихся хирургической операции по по­ воду грудного выходного синдрома; у 15,5 % из них в этой же области был об­ наружен экзостоз на уровне подключич­ ного бугорка (что подразумевает ненор­ мальное повышение тонуса подключич­ ной мышцы).

Эти наблюдения могут относиться к вывиху I ребра на уровне сустава между ребром и поперечным отростком по­ звонка, о чем мы говорили ранее. Под­ ключичная мышца прикрепляется лате­ рально к средней трети ключицы, меди­ ально — к I ребру и его хрящу в области сочленения (11). Если подключичная мышца находится в состоянии длитель­ ного укорочения, может возникнуть си­ ла, обладающая тенденцией поднять I ребро (см. рис. 20.10).

В связи с этим интересно заметить, что Greenman (25) продемонстрировал способ растягивания, направленный на коррекцию нарушения дыхания, обу­ словленного I ребром, который мог бы оказаться эффективным для инактива­ ции миофасциальных триггерных точек, расположенных в подключичной мыш­ це, но обладать и относительно мень­ шей эффективностью при воздействии на лестничные мышцы. Она сильно от­ тягивает акромион лопатки и наружный конец ключицы во время стабилизации

переднего конца 1 ребра без попытки наклонить шею.

Снцдром клювовидного отростка ло­ патки. Этот синдром описан Kendall и соавт. как «состояние болезненности верхней конечности, при котором суще­ ствует сдавление плечевого сплетения...

[которое) сочетается с нарушением мы­ шечного равновесия и несовершенством управления осанкой» [30). Если клюво­ видный отросток лопатки несколько опушен кпереди, это влечет за собой су­ жение пространства, в котором в норме располагаются три ствола плечевого сплетения, подмышечные артерия и ве­ на, следуя между прикреплением малой грудной мышцы (на клювовидном отро­ стке) и грудной клеткой. Следствием этого опушения и переднего наклона клювовидного отростка авторы [30) счи­ тают слабость одних мышц (например, нижней части трапециевидной мышцы) и резкое напряжение других (главным образом малой грудной мышцы). Одна­ ко эти авторы (30) не уделили никакого внимания миофасциальным триггерным точкам и уплотненным пучкам волокон, из-за которых и возникает укорочение малой грудной мышцы и которые, впол­ не вероятно, вносят определенный вклад в развитие этого синдрома (см. гл. 43 «Малая грудная мышца»).

Диагностические соображения. Для того чтобы правильно поставить диагноз грудного выходного синдрома, необхо­ димы тщательный сбор анамнестиче­ ских данных и физикальное обследова­ ние больного. Дальнейшее тестирование поможет подтвердить, что в данном слу­ чае имеется сдавление/ущемление, и определить его локализацию, однако ничего не скажет о причине такого сдавления/ущемления. А ведь именно это нужно в первую очередь знать хи­ рургу. Исключение составляет венозное сдавление, затрагивающее всю подклю­ чичную мышечную систему. Физикальные признаки могут свидетельствовать о сдавлении плечевого сплетения, под­ ключичных сосудов (артерии и вены) или лимфатического протока. Электро­ диагностически выявляются нарушения функции нервов, а провокационные тесты помогают определить вовлечен­ ность в патологический процесс артери­ альной или венозной системы. Наруше­

ния функции нервов, по данным лите­ ратуры, встречаются чаще, чем пораже­ ния артериальных стволов [43, 57], а о расстройстве венозного или лимфатиче­ ского оттока упоминается еще реже, за исключением реберно-ключичного син­ дрома.

Часто распознаваемые неврологиче­ ские признаки и симптомы грудного вы­ ходного синдрома проявляются главным образом в зоне иннервации локтевого нерва (n.ulnaris) [16, 32, 58, 70) и иногда (из-за потери чувствительности) — ме­ диального кожного нерва предплечья (n.cutaneus untebrachii medialis) (16). При сдавлении нижнего ствола плечевого сплетения поражаются все волокна лок­ тевого нерва и некоторые волокна меди­ ального кожного нерва предплечья. Больные, страдающие этим типом ком­ прессии нижнего ствола, обычно жалу­ ются на онемение, покалывание и нару­ шение чувствительности в безымянном пальце и мизинце, по локтевому краю кисти и иногда и предплечья. При об­ следовании у них выявляют умеренное снижение болевой чувствительности ми­ зинца на легкое прикосновение, була­ вочный укол и изменения температуры.

Поскольку нейрососудистый пучок перегибает шейное ребро под большим углом, чем I ребро, увеличивается и его уязвимость в случае сдавления/ущемле­ ния. При наличии шейного ребра воз­ растание мышечного тонуса, обуслов­ ленного миофасциальными триггерны­ ми точками, вероятно, вызовет более тя­ желые симптомы, и освобождение от миофасциальных триггерных точек по­ может избавить больного от порождае­ мых ими симптомов. Однако это воз­ можно лишь в том случае, если миофас­ циальные триггерные точки существуют не слишком долгое время и если повы­ шение мышечного тонуса еще не приве­ ло к повреждению нерва.

Сдавление нодмышеяной артерии ча­ ше возникает вследствие существования активной миофасциальной триггерной точки и напряжения малой грудной мышцы (см. гл. 43), нежели лестничных мышц. Подмышечная артерия может также сдавливаться при реберно-клю­ чичной компрессии и переднем опуще­ нии клювовидного отростка лопатки, которые часто усугубляются сутулостью

и округлым положением плеч. Посколь­ ку миофасциальные триггерные точки в грудной мышце, вполне вероятно, соче­ таются с миофасциальными триггерны­ ми точками в лестничных мышцах, ар­ териальный кровоток может пострадать дважды: вследствие сдавления подклю­ чичной артерии при ее выходе из груд­ ной клетки между I ребром и сухожили­ ем передней лестничной мышцы и вследствие сдавления подмышечной ар­ терии позади малой грудной мышцы (см. рис. 20.9).

Недостаточность венозного и лимфа­ тического дренажа из-за сдавления под­ ключичной вены и/или лимфатического протока при грудном выходном синдро­ ме может привести к отеку тыльной по­ верхности пальцев кисти так, как было отмечено в разделе 6 данной главы. Оп­ ределенную роль в развитии этого отека может играть рефлекторное подавление сокращений лимфатического протока, обусловленное активностью миофасци­ альной триггерной точки в лестничных мышцах. Клинически наблюдается сдав­ ление подключичной вены вследствие повышения мышечного тонуса, вызы­ ваемого миофасциальной триггерной точкой, и укорочения лестничных мышц, а в одном случае [44] существую­ щая компрессия между I ребром и клю­ чицей привела к тромбозу, в связи с чем больному потребовалось хирургическое вмешательство для удаления тромба.

Электроднагностические тесты оказа­ лись непригодными для выявления грудного выходного синдрома, за ис­ ключением наиболее тяжелых случаев [59]. С другой стороны, эти тесты обяза­ тельно должны быть отрицательными в случае ложного миофасциального груд­ ного выходного синдрома. Игольчатая ЭМГ оказалась наиболее чувствитель­ ной при невропатии, вызванной груд­ ным выходным синдромом, но была по­ ложительной только при хронических и тяжелых случаях заболевания [51]. Уста­ новлено, что тестирование F-волн также достаточно чувствительный метод, а ме­ тодические исследования нервной про­ водимости оказались наименее ценны­ ми или вовсе бесполезными, за исклю­ чением диагностирования перифериче­ ских невропатий при подозрении на собственно грудной выходной синдром

Глава 20 / Лестничные мышцы 651

[52, 59]. Однако другими авторами поль­ за исследований F-волн [51] или тести­ рования чувствительных потенциалов внутренних органов (SEP) при диагно­ стике грудного выходного синдрома не показана [31, 51].

Провокационные тесты, особенно для определения реакции со стороны сосу­ дов, оказались разочаровывающими и бесполезными с точки зрения оконча­ тельного решения вопроса, способна ли операция эффективно освободить паци­ ента от симптомов грудного выходного синдрома или нет. Roos [57] описал лишь один такой тест, который оказал­ ся полезным при неврологическом ос­ мотре: больной держал «руки вверх», от­ веденными до 90 % и согнутыми в лок­ тевых суставах также до 90 %, при этом говоря, что он «держит их направлен­ ными вверх». При обследовании 200 здоровых добровольцев [56] установле­ но, что реакция со стороны сосудов встречалась слишком часто, чтобы ее можно было рассматривать в качестве реального индикатора наличия грудного выходного синдрома. Тест Adson был положительным в 13,5 % случаев (дру­ гие авторы сообщали о более высоких результатах в зависимости от того, как этот тест выполнялся) [57], реберноключичный тест дал положительные ре­ зультаты у 47 % обследованных, а тест с чрезмерным отведением — у 57 % об­ следованных со здоровыми верхними конечностями. С другой стороны, при оценке неврологической реакции поло­ жительные результаты теста Adson были получены только у 2 %; реберно-клю­ чичный тест — у 10 % и тест с чрезмер­ ным отведением — у 16,5 % обследован­ ных со здоровыми конечностями [56]. Выяснение, какое же структурное обра­ зование подверглось компрессии, не идентифицирует собственно причину компрессии. Этой причиной могут слу­ жить как анатомические изменения, так и миофасциальные триггерные точки. Перечисленные выше диагностические тесты являются скорее индикаторами сдавления нервных, а не сосудистых об­ разований.

Лечение нрн грудном выходном син­ дроме. Хирургическое лечение. В обзоре литературы [41] обращено внимание на то, что хирургическое лечение при груд­

ном выходном синдроме имеет противо­ речивую репутацию, и подчеркнута важ­ ность понимания нейромышечной фи­ зиологии для его оценки. Цель хирурги­ ческого лечения при грудном выходном синдроме — устранить его, удалив «не­ обычные» структуры, например шейные ребра или фиброзные пучки, однако ос­ новывается врач при этом главным об­ разом на клинических симптомах забо­ левания. Если анатомические аномалии отсутствуют, что чаще всего и наблюда­ ется, обычно выполняют тенотомию од­ ной или двух лестничных мышц, обра­ зующих лестничный треугольник, удале­ ние одной или обеих лестничных мышц или, наконец, иссечение части I ребра,

ккоторому эти мышцы прикрепляются.

Встатьях, посвященных выполненным хирургическим операциям, сообщается, что доля успешных вмешательств со­ ставляет от 24 до 90 % в зависимости от оценочных критериев успеха — критери­ ев, по которым тот или иной больной с грудным выходным синдромом считает­ ся операбельным, а также от искусства самого хирурга.

Lindgren [35], руководитель реабили­ тационной службы, проанализировал результаты хирургических операций, выполненных по поводу грудного вы­ ходного синдрома, и обнаружил, что ме­

нее половины из 20 больных с резекци­ ей I ребра и менее половины из 7 боль­ ных, перенесших резекцию шейного ребра, избавились от симптомов заболе­ вания. У 13 больных, перенесших резек­ цию ребра, отмечали остаточную идио­ патическую гипестезию или нарушение чувствительности вследствие пораже­ ния нервов. Иногда результаты могут быть трагическими. Например, в пяти случаях отмечались серьезные послеопе­ рационные осложнения, хотя единст­ венной жалобой пациента перед опера­ цией была боль, а при осмотре не уда­ лось обнаружить клинических аномалий или они были незначительными (91). Не указывалось, однако, рассматривались ли в качестве причины боли миофасци­ альных триггерных точек и проводилось ли их исследование.

При клинической оценке результатов хирургических операций, выполненных по поводу боли у 32 пациентов, страдавших

грудным выходным синдромом после до­ рожно-транспортных происшествий, ока­ залось, что очень хороший результат полу­ чен менее чем у половины больных [42]. Несмотря на то что сухожильно-мышеч­ ные или костные аномалии, первично ста­ вившие под угрозу нижний ствол плечево­ го сплетения, во время хирургической операции были выявлены у 87 % больных, трудно сказать, как эти аномалии могли быть вызваны несчастным случаем. Одна­ ко в подобных ситуациях очень часто ак­ тивируются миофасциальные триггерные точки, расположенные в мышцах, которые порождают симптомы грудного выходного синдрома (3, 27]. Увеличение мышечного напряжения, особенно в лестничных мышцах, могло бы привести к появлению боли, обусловленной миофасциальной триггерной точкой, и компрессии ставших уязвимыми, но ранее асимптоматических структур.

Несмотря на то что у 98 % хирургиче­ ски леченных пациентов, страдавших грудным выходным синдромом, о которых сообщил Roo$ [57], отмечали скорее нев­ рологические, чем сосудистые симптомы, только у 22 % пациентов из общей группы результат хирургической декомпрессии был удовлетворительным. Один из ключе­ вых тестов, при помощи которых Roos от­ бирал кандидатов на хирургическую опе­ рацию, состоял в воспроизведении сим­ птомов путем надавливания на подклю­ чичную область (на лестничную мышцу) с учетом того, что там могут находиться не выявленные ранее миофасциальные триг­ герные точки.

Если нижние компоненты плечевого сплетения или сосуды проходят над ост­ рым фиброзным краем, а не над нор­ мальным гладким 1 ребром, дополнитель­ ное давление укороченных лестничных мышц на нейрососудистые структуры, ве­ роятно, вызывает симптоматическую ком­ прессию. Остается лишь удивляться то­ му, как много больных, успешно опери­ рованных Roos [57], и как много боль­ ных, перенесших неудачное хирургиче­ ское вмешательство, могли быть вылече­ ны путем инактивации миофасциальных триггерных точек, расположенных в лест­ ничных мышцах.

В другом обзоре [52] говорится, что из 50 больных, тщательно и целенаправлен­ но обследованных для выявления у них грудного выходного синдрома, этот диаг­ ноз был установлен только у 12 пациен­ тов, 7 из которых были оперированы. Только 4 из этих 7 больных полностью избавились от симптомов заболевания. За остальными больными, у которых диагноз