6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Миофасциальные_боли_и_дисфункции_Руководство_Том_1

Лестничные мышцы, фиксированные внизу

При одностороннем сокращении лест­ ничные мышцы сгибают в свою сторону шейный отдел позвоночника, наклоняя голову набок [11, 30, 55], а при стимуля­ ции сгибают голову косо кпереди и вбок [18]. На ротацию шеи ни одна из четырех лестничных мышц заметного влияния не оказывает. При двустороннем сокраще­ нии передняя лестничная мышца соучаст­ вует в сгибании шеи [10, 30]. Благодаря более сглаженному углу задняя лестнич­ ная мышца наиболее приспособлена к стабилизации основания шеи, предотвра­ щая, т. е. контролируя боковое раскачива­ ние, что напоминает функцию самых нижних диагональных волокон квадрат­ ной мышцы спины — удерживать основа­ ние поясничного отдела позвоночника.

Лестничные мышцы, фиксированные вверху

Долгое время лестничные мышцы считались важными дополнительными мышцами, участвующими в акте дыха­ ния, причем их роль в этом процессе более важная, чем роль грудино-клю­ чично-сосцевидной мышцы [8, 40]. Электромиографические исследования и стимулирующее воздействие на лестнич­ ные мышцы доказывают их первичную, а не дополнительную функцию в про­ цессе дыхания (главным образом — вдо­ ха) [6, 19]. Лестничные мышцы активны при нормальном и глубоком вдохе [17]. Рассечение лестничных мышц немед­ ленно вызывает снижение жизненной способности, а заметное восстановление происходит несколько позже [8]. Когда наименьшая лестничная мышца присут­ ствует, она тоже принимает участие в обеспечении вдоха, чем можно было бы объяснить ее значительную гипертро­ фию, наблюдаемую у некоторых инди­ видов. Лестничные мышцы часто сокра­ щаются (хотя в этом и нет необходимо­ сти) при переноске, подъеме или толка­ нии тяжелых предметов. Кроме того, они обеспечивают стабилизацию поло­ жения головы и равновесие тела.

5. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ЕДИНИЦА

При одностороннем сокращении ле­ стничные мышцы работают синергично

Глава 20 /Лестничные мышцы 633

друг с другом и с грудино-ключично- сосцевидной мышцей, обеспечивая бо­ ковое сгибание (наклон, латеральная флексия) шеи. При этом им помогают некоторые шейные мышцы, включая длиннейшую мышцу головы и много­ раздельную мышцу. Во время вдоха они являются синергистами диафрагмы, межреберных мышц и обеих ножек гру­ дино-ключично-сосцевидной мышцы.

При затрудненном дыхании верхняя часть трапециевидной мышцы [8], мыш­ ца, поднимающая лопатку, и лопаточноподъязычная мышца помогают выпол­ нению вдоха путем подъема плеча, что помогает преодолевать массу плечевого пояса от грудной клетки при подъеме руки. Малая грудная мышца обладает синергической миотатической функци­ ей с лестничными мышцами по подъему ребер при прочной стабилизации лопат­ ки [8]. Контралатеральные лестничные мышцы являются антагонистами мышц, обеспечивающих боковой наклон шеи, и, вполне вероятно, синергистами при обеспечении стабилизации.

6. СИМПТОМЫ

Отраженная боль, исходящая из лест­ ничных мышц, особенно из передней лестничной мышцы, часто отмечается у пациентов, страдающих болевыми син­ дромами верхней конечности и плече­ вых суставов [40]. Почти у половины студентов, обучающихся на высших кур­ сах физиотерапии, выявляется болез­ ненность лестничных мышц, обуслов­ ленная латентными миофасциальными триггерными точками по крайней мере на одной стороне шеи [48]. Подобное явление встречается гораздо чаще, чем в 11 % случаев, о чем сообщали Sola и соавт. [62], изучавшие призывников в Воз­ душные силы США.

Синдром передней лестничной мышцы был обнаружен еще до 1935 г. по нали­ чию болевого ощущения в переднем и заднем аспектах проксимального конца верхней конечности на уровне верхнего внутреннего края лопатки, а также по наличию болезненности мышц шеи и верхней конечности при пальпации [40, 47, 50]. В 1942 г. Travell и соавт. [70] со­ общили о признаках, вызываемых мио­ фасциальными триггерными точками, расположенными в лестничных мыш­

цах: тромбозе вен, вазомоторных изме­ нениях и, если синдром был резко вы­ раженным, свидетельстве недостаточно­ сти артериальной системы с компресси­ ей двигательных и чувствительных нер­ вов на стороне пораженной верхней ко­ нечности. Ochsner и соавт. [50] полага­ ли, что болезненные синдромы в верх­ ней конечности возникали в ответ на спазм или продолжительное сокращение мышц, которые ненормально поднима­ ли I ребро. Подтверждение того, что ис­ точником болевых синдромов служили лестничные мышцы, получено при про­ ведении оперативных вмешательств: во всех случаях была обнаружена чрезмер­ но развитая, спастическая и тугопо­ движная передняя лестничная мышца с внезапным и выраженным опушением I ребра после хирургического разделения мышцы. Истинная спастичность перед­ ней лестничной мышцы не отличалась от контрактуры или уплотненных пуч­ ков мышечных волокон в месторасполо­ жении миофасциальных триггерных то­ чек. Из данных литературы четко видно, что именно на лестничных мышцах ле­ жит первоочередная ответственность за сдавление нервов и сосудов, наблюдае­ мое у большинства пациентов, которым часто ставили диагноз грудного выход­ ного синдрома (см. раэд. 11 данной гла­ вы). Однако определить причину воз­ никновения миофасциальных болевых синдромов очень трудно.

Обезболивание путем инфильтрирова­ ния лестничных мышц было применено Adson [1] в качестве диагностического теста, чтобы дифференцировать синдром передней лестничной мышцы от других синдромов, сопровождающихся голов­ ной болью и болью неясного происхож­ дения в области плеча. Однако триггер­ но-точечная природа этого синдрома вы­ явлена не была. После первоначального увлечения хирургами рассечением лест­ ничных мышц, о чем сообщал Adison, интерес к такому виду лечения миофас­ циальной боли снизился и сместился в сторону запястного синдрома и радикулопатии вследствие сдавления нервных корешков при грыже дисков шейного от­ дела позвоночника. Когда чрезмерный энтузиазм к таким диагнозам начал уга­ сать, появились данные, подтверждаю­ щие, что напряжение передней лестнич­

ной мышцы вызывает серьезные коШ прессионные синдромы, наблюдаемые i многих больных. Напряжение передне! лестничной мышцы, обусловленное ср| шествованием в ней миофасциальные триггерных точек и рассматриваемое кац ответ тканей на компрессию шейного нервного корешка, иннервирующего э1| мышцу, приводит к появлению дополни­ тельных нейрососудистых признаков, которые затеняют типичные клиниче* ские проявления заболеваний шеи дис< когенного происхождения.

В разделе 1 описаны характерные особенности боли в спине, плечевых суставах, верхних конечностях и груд­ ной клетке, обусловленные миофасци­ альными триггерными точками в лест­ ничных мышцах. Если пациент предъяв­ ляет жалобы на боль в верхней части спины, медиально от верхнего угла ло­ патки, то вполне вероятно, что источни­ ком этой боли служат миофасциальные триггерные точки в лестничных мыш­ цах. Пациенты, у которых в лестничных мышцах выявлены миофасциальные триггерные точки, иногда вспоминают, что боль в плече появляется у них во время растирания верхней половины верхней конечности. Кроме того, из-за боли в руке у них часто нарушается сон. Если же эта боль очень сильная, то па­ циент, скорее всего, будет спать в поло­ жении сидя или облокотившись на по­ душки для облегчения боли. Это помо­ гает предотвратить длительное укороче­ ние лестничных мышц, что и происхо­ дит, если лечь плашмя; при этом груд­ ная клетка и плечи съезжают набок, скручивая шею во время сна.

Неврологические симптомы (онеме­ ние или покалывание) в кисти (главным образом по локтевой поверхности) и вне­ запное выпадение удерживаемого в кис­ ти руки предмета могут возникать вслед­ ствие сдавления нижней части ствола плечевого сплетения, когда оно выходит из грудной клетки, совершая резкий уг­ ловой изгиб над поверхностью I ребра.

Отек кисти, если он есть, характери­ зуется как диффузный, распространяю­ щийся книзу от лучезапястного сустава до основания четырех пальцев на тыл кисти. Кисть становится одутловатой, пальцы тугоподвижными, особенно по утрам в момент пробуждения. Если эти

явления возникают на почве существо­ вания в лестничных мышцах миофасци­ альных триггерных точек, тогда, вполне вероятно, они могут быть следствием сдавления подключичной вены и/или лимфатического протока, когда они проходят через I ребро перед точкой прикрепления передней лестничной мышцы. Одутловатость исчезает в тече­ ние дня. Причиной тугоподвижности пальцев служит не только отечность тка­ ней, но и миофасциальной природы из­ быточное натяжение мышц — разгибате­ лей пальцев вследствие, быть может, ак­ тивности автономного миотатического рефлекса. Тест на тугоподвижность пальцев будет показан несколько позже на рис. 20.6.

Активность миофасциальных триггер­ ных точек в лестничных мышцах обу­ словливает минимальное ограничение ротации шеи, в то время как активные миофасциальные триггерные точки, на­ ходящиеся в мышце, поднимающей ло­ патку, и в ременных мышцах шеи, за­ метно ограничивают повороты шеи.

7. АКТИВАЦИЯ И ДЛИТЕЛЬНОЕ СУЩЕСТВОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

Миофасциальные триггерные точки, расположенные в лестничных мышцах, могут активироваться в следующих слу­ чаях.

Несчастный случай или травма. Отталкивание или подъем чего-либо

(когда тянут корабельный канат). Уход за лошадьми и верховая езда. Игра с перетягиванием каната.

Участие в спортивных соревнованиях по плаванию [22].

Перетаскивание тяжелых и неудобных предметов.

Игра на некоторых музыкальных инст­ рументах.

Перегрузка этих участвующих в дыха­ нии мышц при парадоксальном дыха­ нии.

Тяжело протекающие приступы кашля (вследствие аллергии, воспаления легких, бронхита, бронхиальной аст­ мы или эмфиземы).

Сон с низко опущенной головой и ше­ ей, когда головной конец кровати

Глава 20 / Лестничные мышцы 635

расположен очень низко или на уров­ не ножного конца кровати (когда на толстом ковре расположен только ножной конец кровати).

Наклонное положение оси плечевого пояса в положении стоя из-за нера­ венства длины нижних конечностей.

«Малый полутаз» (в положении сидя). Ампутация верхней конечности или хи­

рургическое удаление тяжелой, мас­ сивной молочной железы.

Идиопатический сколиоз.

Нарушение осанки в положении си­ дя: попытка скомпенсировать укорочен­ ные верхние конечности, не достающие до подлокотников кресла; необходи­ мость изменения положения головы, чтобы посмотреть на что-либо [69].

Вполне очевидно, что хлыстовое по­ вреждение шеи в результате автомо­ бильной катастрофы также приведет к активированию миофасциальных триг­ герных точек в лестничных мышцах. Так, у 81 % пациентов, перенесших та­ кие хлыстовые повреждения шеи и предъявляющих жалобы на боль в лест­ ничных мышцах, выявлена по крайней мере одна активная миофасциальная триггерная точка [27]. Несмотря на от­ сутствие специфических контролируе­ мых данных о том, сколько человек жа­ ловались на боль до того, как произо­ шел несчастный случай, и несмотря на то, что миофасциальные триггерные точки встречаются часто, вряд ли можно поверить, что 80 % из тех, кто перенес травму, уже страдали от боли, вызван­ ной активными миофасциальными триг­ герными точками, расположенными в их лестничных мышцах.

Миофасциальные триггерные точки часто активируются вторично по отно­ шению к триггерным точкам, располо­ женным в грудино-ключично-сосцевид­ ной мышце, с которой лестничные мышцы формируют функциональную единицу. В резко выраженный синдром «тугоподвижной шеи», вызываемый не­ благополучием в мышце, поднимающей лопатку, иногда вносят свой вклад ак­ тивные миофасциальные триггерные точки, расположенные в лестничных мышцах [68].

Повреждение лестничных мышц мо­ жет быть обусловлено любым из факто­

ров, вызывающих выраженное наруше­ ние походки. Хромота на несущую весо­ вую нагрузку нижнюю конечность (при­ водящая к формированию приспособи­ тельного положения туловища) и неаде­ кватное отталкивание в конце остано­ вочной фазы шага могут активировать миофасциальные триггерные точки в ле­ стничных мышцах (а также в мышце, поднимающей лопатку, и грудино-клю- чично-сосцевидной мышце), поскольку при данных обстоятельствах эти мышцы сокращаются очень сильно, рефлектор­ но пытаясь «помочь движению» и под­ держать равновесие тела.

Некоторые из перечисленных выше факторов могут не только обусловливать активирование миофасциальных триг­ герных точек, но и способствовать их длительному существованию (см. гл. 4).

8. ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО

Больные, страдающие миофасциаль­ ным болевым синдромом лестничных мышц, склонны безостановочно двигать рукой и шеей, стараясь освободиться от «боли». Боковой наклон шеи в противо­ положную сторону всегда ограничен по крайней мере до 30°. Ротация шеи бо­ лезненна только по достижении крайне­ го объема подвижности в ту же сторону, особенно тогда, когда подбородок опу­ щен вниз к плечу, как описывается ни­ же при выполнении теста судорожного сокращения лестничных мышц. Пора­ жение самой лестничной мышцы не вы­ зывает ограничения подвижности в пле­ чевом суставе, а боль при выполнении тестов на подвижность в плечевом сус­ таве возрастает незначительно. Однако горизонтальное отведение руки в этом суставе может ограничиваться вследст­ вие влияния сочетанных миофасциаль­ ных триггерных точек, заложенных в грудных мышцах.

При оценке объема подвижности шеи необходимо соблюдать определенную предосторожность, чтобы избежать сдавления позвоночной артерии. В то время как обследуемый наклоняет голо­ ву набок, врач должен медленно и осто­ рожно с разными степенями ротации совершать движения его головой и ше­ ей. При выполнении этого маневра па­ циент часто предъявляет жалобу на до­ полнительную боль или «чувство напря­

жения». Пациента просят указать наибо­ лее болезненную зону, и именно ее врач может использовать как стартовую точ­ ку, чтобы пальпировать ткани для выяв­ ления миофасциальных триггерных то­ чек.

Тест на судорожное сокращение лестничных мышц

(рис. 20.4)

Чтобы выполнить этот тест, пациент полностью поворачивает голову в сторо­ ну возникновения боли и, сгибая голову и шею, активно опускает подбородок во впадину над ключицей (см. рис. 20.4). Во время выполнения последней фазы этого движения передняя и средняя ле­ стничные мышцы резко и сильно сокра­ щаются, находясь в укороченном со­ стоянии, что вызывает судорожную мес­ тную боль в месторасположении мио­ фасциальной триггерной точки; в даль­ нейшем это может привести к актива­ ции триггерной точки, вызывающей продолжительное умеренное или силь­ ное болевое ощущение. Эту боль можно устранить быстрым охлаждением и рас-

Рис. 20.4. Тест на судорожное сокращение лестничной мышцы либо вызывает, либо усиливает боль, исходящую из триггерных точек, расположенных в лестничных мыш­ цах. 1. Во время тестирования левых лест­ ничных мышц голова полностью повернута влево. 2. Подбородок опущен в углубление, расположенное позади ключицы. Такое гру­ бое сокращение лестничных мышц (с актив­ ными триггерными точками) в состоянии уко­ рочения вызывает боль в месторасположе­ нии триггерной точки, боль может отражать­ ся, как показано на рис. 20.1.

Рис. 20.5. Тест на освобождение лестнич­ ных мышц от миофасциальных ТТ помогает выявлять триггерные точки, расположенные в лестничной мышце, отражающие боль, ко* торая вызывается или усиливается при на­ давливании ключицы на нервы, проходящие над приподнятым I ребром, или на поражен­ ную лестничную мышцу, а — врач пальпирует напряженные ткани в

пространстве между ключицей и лестничны­ ми мышцами, б — врач прощупывает увели-

ченное пространство позади ключицы, обра­ зующееся при подъеме плечевого сустава и верхней конечности; в — пространство поза­ ди ключицы увеличивается при взмахе кпе­ реди, что приводит к низведению лопатки, смещению ключицы кпереди и вверх и пре­ кращению надавливания ключицы на струк­ туры в области верхнего выхода из грудной клетки. Освобождение от боли при выполне­ нии этого теста наступает немедленно или в течение нескольких минут

тягиванием мышцы, в которой распола­ гается миофасциальная триггерная точ­ ка. Если до проведения теста пациент уже испытывал резко выраженную боль, результат теста нельзя считать положи­ тельным, поскольку пациент не в со­ стоянии быстро прочувствовать допол­ нительную боль, возникающую в про­ цессе исследования. В подобных ситуа­ циях в первую очередь следует выпол­ нять тест на освобождение лестничной мышцы (см. рис. 20.5).

Тест на освобождение лестничной мышцы

(рис. 20.5)

Отраженную боль из передней лест­ ничной мышцы можно устранить подъе­ мом руки и ключицы [50], потому что этот маневр помогает уменьшить сдав­ ливание структур, проходящих в непо­ средственной близости к I ребру или со­ прикасающихся с ним (ребро при этом может находиться в приподнятом поло­ жении вследствие укорочения лестнич­ ных мышц под влиянием существующих миофасциальных триггерных точек). Тест на освобождение лестничных мышц основан на этом принципе. Па­

циент помещает болезненное предпле­ чье на лоб, в то же время слегка подни­ мает и толкает плечо вперед, тем самым приподнимая ключицу, ослабляя напря­ жение лестничных мышц и плечевого сплетения (см. рис. 20, в). Освобожде­ ние от боли, когда она есть, осуществля­ ется немедленно или в течение несколь­ ких минут. На рис. 20.5, а, б видно, как врач двумя пальцами демонстрирует, на­ сколько при этом движении увеличива­ ется промежуток под ключицей и поза­ ди. Ни в одном из положений, указан­ ных на рис. 20.5, интенсивность боли, вызываемой шейной радикулопатией, не изменяется.

Тест на сгибание пальцев кисти

(рис. 20.6)

Чтобы представлять какую-либо цен­ ность, тест на сгибание пальцев кисти должен выполняться при полном актив­ ном выпрямлении пальцев в пястно-фа­ ланговых суставах и при полном их раз­ гибании. Такое положение требует фор­ сированного сокращения мышц — раз­ гибателей пальцев кисти, тогда как для сжатия пальцев в кулак этого не требу­ ется. Результат данного теста считается

Рис. 20.6. Тест на сгибание пальцев кисти при полном разгибании проксимальных ф а­ ланг.

а — пальцы согнуты» подушечки всех паль­ цев прижаты к пястно-фаланговым суста­ вам; б — положительный тест на сгибание пальцев. Неполное сгибание ногтевой фа­ ланги указательного пальца может свиде­ тельствовать о существовании триггерной точки в той части разгибателя пальцев, кото­

рая контролирует указательный палец, или о существовании триггерной точки в разги­ бателе указательного пальца; в — положи­ тельный тест на лестничные мышцы. Неполное сгибание всех пальцев может свиде­ тельствовать об общем значительном пора­ жении и угнетении длинных мышц-сгибате­ лей, которые могут возникать в случае зна­ чительной активности ТТ в лестничных мышцах на этой же стороне.

нормальным, если подушечки кончиков пальцев могут плотно соприкоснуться с пястно-фаланговыми суставами (см. рис. 20.6, а). Если один или больше футляров мышц — разгибателей пальцев поражается активными миофасциаль­ ными триггерными точками, соответст­ вующий палец невозможно полностью согнуть. На рис. 20.6, б показан поло­ жительный тест на наличие миофасци­ альных триггерных точек в разгибателе указательного пальца. Произвольное чрезмерное переразгибание пястно-фа­ ланговых суставов вызывает значитель­ ную нагрузку на разгибатели пальцев кисти, увеличивая активность заложен­ ных в них миофасциальных триггерных точек. Активность этих миофасциаль­ ных триггерных точек, очевидно, реф­ лекторно ограничивает одновременное сгибание дистального межфалангового сустава, сдерживая сгибатели соответст­ вующею пальца.

Данный тест считается положитель­ ным, когда активные миофасциальные триггерные точки обнаруживаются так­ же в лестничных мышцах. В этом случае ни один из четырех пальцев руки не сможет быть согнут так, чтобы прикос­ нуться подушечкой к пястно-фаланго­ вым суставам (см. рис. 20.6, в).

Однако сжать пальцы в кулак, если согнуть при этом пястно-фаланговые суставы, несложно. Очевидно, миофас­ циальные триггерные точки, располо­ женные в лестничных мышцах, угнета­ ют функцию сгибателей пальцев только при разогнутых фаланговых суставах. Эти миофасциальные триггерные точки лестничных мышц становятся ключевы­ ми в отношении миофасциальных ТТ, находящихся в разгибателях пальцев на уровне предплечья. Отраженные двига­ тельные эффекты, порождаемые мио­ фасциальными триггерными точками, часто бывают независимыми и могут проявляться не в тех участках, где на­ блюдаются отраженные чувствительные эффекты.

Вызвать положительный тест непро­ сто из-за отека кисти, так как он при­ зван оценить дистальное межфаланговое сгибание и часто восстанавливается сра­ зу же после растяжения и охлаждения пораженных лестничных мышц. Более того, отек, по-видимому, возникает только при поражении передней лест­ ничной мышцы, в то время как актив­ ные миофасциальные триггерные точки в любой из лестничных мышц могут быть ответственными за нарушение это­ го теста.

9. ИССЛЕДОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ БОЛЕВЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

(рис* 20.7— 20*9)

Авторы данного «Руководства» уста­ новили, что чаще всего активные мио­ фасциальные болевые триггерные точки появляются в передней лестничной мышце, затем следуют средняя, задняя и наименьшая лестничные мышцы* Чтобы определить главные диагностические критерии, Gerwin и соавт. [23] оценили достоверность, с которой четыре опыт­ ных врача после 3-часового тренировоч­ ного цикла смогли идентифицировать пять характеристик миофасциальных триггерных точек в пяти парах мышц у 10 обследуемых. Они установили наиболее достоверные диагностические критерии для выявления уплотненных пучков мы­ шечных волокон, зоны болезненности при прикосновении, распространении отраженной боли и воспроизведении симптоматической боли. Достоверность мануального определения присутствия или отсутствия локальной судорожной реакции, несмотря на ее значительную диагностическую ценность, была доста­ точно высокой только в наиболее чувст­ вительных и легко пальпируемых мыш­ цах. Однако лестничные мышцы не были включены в это исследование. Вызвать локальную судорожную реакцию в пе­ редней и средней лестничных мышцах мануальным способом достаточно слож­ но и очень сложно — в задней лестнич­ ной мышце. Локальная судорожная ре­ акция является характерной только в том случае, если она возникает, когда кончик иглы внезапно наталкивается на миофас­ циальную триггерную точку.

Когда предпринимается попытка оп­ ределить месторасположение передней и средней лестничных мышц, не следует забывать, что разветвления передней ле­ стничной мышцы прикрепляются к пе­ редним бугоркам шейных позвонков, что плечевое сплетение выходит между передним и задним бугорками и, нако­ нец, волокна средней лестничной мыш­ цы прикрепляются к задним бугоркам. Плечевое сплетение спускается в про­ щупываемой канавке между двумя мыш­ цами и располагается более поверхност­ но, проходя между этими двумя мышца­

Глава 20 /Лестничные мышцы 639

ми таким образом, чтобы выйти в об­ ласть шеи и грудной клетки после пере­ сечения I ребра (см. рис. 20.9).

Миофасциальные триггерные точки, расположенные в передней лестничной мышце, выявляются пальпацией позади заднего края ключичной ножки груди­ но-ключично-сосцевидной мышцы (см. рис. 20.7). Задний край грудино-клю­ чично-сосцевидной мышцы прощупы­ вают, ориентируясь на контуры наруж­ ной яремной вены, надавливая кончи­ ком пальца чуть выше ключицы (см. рис. 20.8, а). Этот участок яремной вены обычно пересекает переднюю лестнич­ ную мышцу в месте локализации ее ак­ тивных миофасциальных триггерных то­ чек. Можно воспользоваться и более простым способом обнаружить грудино- ключично-сосцевидную мышцу (напри­ мер, на правой стороне) при помощи пальпации во время оказания сопротив­ ления боковому сгибанию шеи и головы в ту же сторону (направо), когда лицо больного поворачивается в противопо­ ложную сторону (влево).

Если в нижнем брюшке лопаточноподъязычной мышцы присутствуют бо­ лезненные миофасциальные триггер­ ные точки и уплотненные пучки мы­ шечных волокон, его можно легко спу­ тать с передней лестничной мышцей, несмотря на то что направление мышеч­ ных волокон у этих мышц разное. Лопа­ точно-подъязычная мышца располагает­ ся более поверхностно, чем лестничные мышцы, выходит позади грудино-клю­ чично-сосцевидной мышцы и пересека­ ет переднюю лестничную мышцу по диагонали сверху [12] (см. рис. 20.7 и гл. 12). Она может перекрещивать ме­ сто, где находятся миофасциальные триггерные точки лестничных мышц, в зависимости либо от поражения самого ответвления лестничной мышцы, либо от положения головы.

Переднюю лестничную мышцу можно обнаружить, если прощупывать ее перед­ ний и задний края, когда голова пациен­ та находится в таком положении, что мышцы расслаблены (см. рис. 20.8). Маркером ее заднего края служит канав­ ка, или углубление, между передней и средней лестничными мышцами, в кото­ рой, как в люльке, находятся пучки нерв­ ных волокон плечевого сплетения (см.

Рис. 20.8. Пальпация передней и средней лестничных мышц.

а — задний край ключичной ножки грудино- ключично-сосцевидной мышцы определяет­ ся пальпацией. Наружная яремная вена мо­ жет кратковременно менять контур и выхо­ дить за пределы своих очертаний, указывая, где нужно несколько сдвинуть грудино-клю­ чично-сосцевидную мышцу, чтобы достиг-

нуть переднего края передней лестничной мышцы в месторасположении ее триггерных точек; б — пальцами левой кисти захватыва­ ют «в вилку» переднюю и среднюю лестнич­ ные мышцы. Указательным пальцем правой руки прощупывают борозду между этими мышцами на уровне верхней триггерной точ­ ки, расположенной в средней лестничной мышце.