6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Миофасциальные_боли_и_дисфункции_Руководство_Том_1

циальные триггерные точки расположе­ ны в нижнем отделе мышцы, подни­ мающей лопатку, но не рекомендуется тогда, когда речь идет о миофасциаль­ ной триггерной точке, расположенной ближе к голове.

После обкалывания миофасциальных триггерных точек следует выполнить растягивание и охлаждение мышцы, го­ рячее ее укутывание и наконец цикл движений с полным объемом подвиж­ ности.

14. КОРРИГИРУЮЩИЕ ДЕЙСТВИЯ

Больные, имеющие склонность к раз­ витию активных миофасциальных триг­ герных точек в мышце, поднимающей лопатку, должны научиться избавляться от мышечного напряжения и удлинять туго натянутую мышцу в домашних ус­ ловиях. Такие упражнения лучше всего выполнять, находясь под теплыми струями душа, предпочтительно сидя в кресле или на стуле с низкой спинкой. Прежде всего необходимо максимально расслабить мышцы шеи, опустив плечо на стороне пораженной мышцы, подни­ мающей лопатку, позволяя больной ру­ ке свободно свисать. Другой рукой нуж­ но помогать вращению головы в сторо­ ну от пораженной мышцы и вниз, по направлению к подмышечной впадине, чтобы обеспечить полное расслабление; кисть при этом касается поверхности пола, что вызывает дополнительное уд­ линение мышцы (см. рис. 16.11, а). Ста­ билизировать лопатку, находясь в поло­ жении сидя, можно, если сесть на кисть руки со стороны поражения и постепен­ но, но постоянно оказывая сильное рас­ тягивание (без резких движений) в каж­ дом направлении, ощущая, как мышца напрягается и сокращается. Эту проце­ дуру продолжают с различными степе­ нями ротации головы, чтобы освободить волокна мышцы, поднимающей лопат­ ку, во всех направлениях. Выполнять это упражнение можно и стоя под ду­ шем, но это менее эффективно, чем в положении сидя вследствие воздействия постуральных рефлексов, которые сдер­ живают релаксацию мышц. Удлинение этой мышцы на одной стороне может вызывать реактивную судорогу в проти­ воположной мышце, поэтому она также должна подвергаться растягиванию.

Greenman [14] описал хорошее уп­ ражнение, специально предназначенное для растягивания мышцы, поднимаю­ щей лопатку, в домашних условиях. Больной лежит на здоровом боку без по­ душки (так, что голова может латерально сгибаться и поворачиваться в сторону от поврежденной мышцы). Рукой на сторо­ не поражения он достает до нижней части кровати, облегчая тем самым рас­ тягивание мышцы, поднимающей ло­ патку. Эффективность растягивания по­ вышается, если сочетать это упражнение с постизометрической релаксацией во время углубленного дыхания.

Lewit [21] продемонстрировал ис­ пользование тяжести для успешного саморастягивания, используя постизомет­ рическую релаксацию с углубленным дыханием. Это упражнение направлено на освобождение мышцы, поднимаю­ щей лопатку, и верхней части трапецие­ видной мышцы. Многоцелевое саморастягивание, вовлекающее мышцу, подни­ мающую лопатку, верхнюю часть трапе­ циевидной мышцы и задние мышцы шеи, показано на рис. 16.11. Мы реко­ мендуем именно этот комплекс физиче­ ских упражнений, поскольку данные мышцы чаще всего поражаются как еди­ ная группа.

Если по роду своей деятельности па­ циент должен подолгу сидеть за столом и разговаривать с посетителями, чтобы находиться лицом к визитеру, следует поворачивать кресло (но не голову). Но целесообразнее так переставить мебель в рабочем кабинете, чтобы кресло для по­ сетителей было установлено напротив стола хозяина кабинета, так сказать «ли­ цом к лицу».

Чтобы избежать растяжения задних мышц шеи и мышцы, поднимающей ло­ патку, например, во время чтения, печа­ тания или письма, следует корригиро­ вать близорукость, правильно подбирая очки с достаточно большим фокусным расстоянием. Материал, который нужно прочитать, должен располагаться в фо­ кусе и фиксироваться в книгодержателе или на подставке, а для музыкантов — на специальной подставке для нот соот­ ветственно уровню глаз. Использование хотя бы одного из этих вспомогательных средств поможет избежать постоянного сгибания шеи. Игрокам в карты нужно

иметь очки для регулировки фокуса на уровне длины руки («очки для игры в карты»).

Если клавиатурная доска компьютера располагается очень высоко, а кресло чересчур низкое, под ягодицы (на зад­ ние 2/з сиденья кресла) можно подло­ жить подушку, стопку газет или журна­ лов (толщиной 2—3 см). Переднюю треть сиденья кресла не приподнимают, чтобы избежать компрессии бедер и от­ крыть углы сгибания в тазобедренных и коленных суставах. Спинка кресла должна обеспечивать адекватную под­ держку в грудопоясничном отделе по­ звоночника (см. рис. 16.4, г).

Лица, имеющие проблемы с мышцей, поднимающей лопатку (или верхней ча­ стью трапециевидной мышцы), и выну­ жденные часто вести долгие телефонные разговоры, должны найти возможность уменьшить напряжение мышц при удер­ жании телефонной трубки, постоянно прижимаемой к уху. При этом наиболее эффективным решением проблемы яв­ ляется использование наушников с мик­ рофоном. Специальная люлька для теле­ фонной трубки, которая может устанав­ ливаться на плече, поможет только в том случае, если для удержания ее на плече не потребует каких-либо ремней. Обычно для использования плечевой люльки требуется определенное мышеч­ ное усилие, и потому ее нельзя считать удобным средством. Частично решить проблему можно, если перекладывать телефонную трубку из одной руки в дру­ гую или поставить локти на подставку, где размещается телефон.

В конце рабочего дня или вечером дома к триггерно-точечным областям в этих мышцах целесообразно приложить горячий пакет или сделать горячее уку­ тывание мышц этой зоны.

Во время сна подушка под головой пациента должна располагаться таким образом, чтобы не провоцировать уко­ рочения и судорожного подергивания мышцы (см. рис. 7.7).

Если пациент пользуется тростью, ее длина должна быть такой, чтобы обес­ печивать нормальное положение гори­ зонтальной оси плечевого пояса во вре­ мя ходьбы {но не так, как это показано на рис. 19.3.

Глава 19 / Мышца, поднимающая лопатку 625

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.Agur AM: Grant’s Atlas of Anatomy. Ed. 9. Williams & Wilkins, Baltimore, 1991 (pp. 234, 381; Figs. 4-48, 6-32).

2.Baker BA: The muscle trigger: evidence of

3.Basmajian JV, DeLuca CJ: Muscles Alive. Ed. 5. Williams & Wilkins, Baltimore, 1985 (pp. 267, 268).

4.Bogduk N, Simons DG: Neck pain: joint pain or trigger points? Chapter 20. In:

Progress in Fibromyalgia and Myofascial Pain. Vol. 6 of Pain research and Clinical Management. Edited by Vaeroy H, Mersky H. Elsevier, Amsterdam, 1993 (pp. 267—

273).

5.Bonica JJ: Neck pain. Chapter 47. In: The Management o f Pain. Ed. 2, Vol 1. Edited by Bonica JJ, Loeser JD, Chapman CR, et al. Lea & Febiger, 1990 (pp. 848-867).

6.Cailliet R: Neck and Arm Pain. F. A. Davis, Philadelphia, 1964 (p. 97).

7.Clemente CD: Groy’s Anatomy. Ed. 30. Lea & Febiger, Philadelphia, 1985 (p. 516).

8.Clemente CD: Anatomy. Ed. 3. Urban & Schwarzenberg, Baltimore, 1987 (Fig. 576).

9.Ibid. (Fig. 594).

10.Eisler P: Die Muskeln des Stammes. Gustav Fischer, Jena, 1912 (Fig. 49).

11.Ibid. (Figs. 50, 52).

12.Ibid. (Fig. 51).

13.Eliot DJ: Electromyography of levator scap­ ulae: new findings allow tests of a head sta­ bilization model. J Manipul Physiol Ther 19(1):19-25, 1996.

14.Greenman PE: Principles o f Manual Medi­ cine. Ed. 2. Williams & Wilkins, Baltimore, 1996 (pp. 195-196, 498).

15.Grosshandler SL, Stratas NE, Toomey TC, et al.: Chronic neck and shoulder pain, fo­ cusing on myofascial origins. Postgrad M ed 7Z149—158, 1985.

16.Hollinshead WH: Anatomy for Surgeons. Ed. 3, Vol. 3, The Back and Limbs. Harper & Row, New York, 1982 (p. 305, Fig. 4-36).

17.Hong CZ: Considerations and recommen­ dations regarding myofascial trigger point injection. J Musculoske Pain 2(7^:29—59, 1994.

18.Jenkins DB: Hollinshead’s Functional Anato­

my of the Limbs and Back. Ed. 6.

W. B. Saunders, Philadelphia, 1991 (p. 83).

19.Juli G, Bogduk N, Marsland A: The accura­ cy of manual diagnosis for cervical zygapophysial joint pain syndromes. M ed J Aust 148:233-236, 1988.

20.Kraus H: Clinical Treatment of Back and Neck Pain. McGraw-Hill, New York, 1970 (p. 98).

21.Lewit K: Manipulative Therapy in Rehabili­ tation o f the Locomotor System. Ed. 2. But-

terworth Heinemann, Oxford, 1991 (pp. 195, 196).

22.Menachem A, Kaplan O, Dekel S: Levator scapulae syndrome: an anatomic-clinical study. Bull Hosp Joint Dis 53(1):21—24, 1993.

23.Michele AA, Davies JJ, Krueger FJ, et al.:

циальная диагностика проводится меж­ ду запястным синдромом, радикулопатией Су— Су,, нарушением функции суставов шейного отдела позвоночника и истинным проявлением миофасциальных болевых синдромов лестничных мышц. Тесная взаимосвязь между грудным выходным синдромом и проявлениями миоф асци­

альных триггерно-точечных болевых син­ дромов лестничных мышц особенно важ­ на, поскольку миоф асциальные триггер­ ные точки часто вы зы ваю т болевые син­ дромы и признаки ущемления/одавления нервов. Следует подчеркнуть, что мио­ ф асциальным триггерным точкам часто не придают должного значения; важно и то, что в данном случае эфф ективно хи­ рургическое вмеш ательство. Освобож де­ ние от миоф асциальны х триггерных точек осущ ествляю т с использованием различных способов охлаждения и растя­ гивания лестничных мышц: больной на­ клоняется вбок в сторону от местораспо­ ложения миоф асциальных триггерных то­ чек, в то время как врач наносит хлада­ гент сверху вниз параллельными полоса­

ми над проекцией лестничных мышц и ■ области распространения отраженной бо­ ли (реф ерентная зона). Обкалы вание миоф асциальны х триггерных точек мо­

жет оказаться необходимым для полного освобождения от них, вместе с тем оно должно осущ ествляться с полным знани­ ем топографической анатомии данной об»; ласти, т. е. месторасположения триггер­ ной точки и ее отношения к окружающим нейрососудистым образованиям. Корри­ гирующие действия особенно важны для длительного избавления от миоф асци­ альных болевых синдромов и включают выполнение физических упражнений на растягивание мышц шеи, адаптацию к нормальному координированному дыха­ нию, недопущение растяжения мышц изза нарушения осанки и позы больного. Кроме того, пациент должен переобору­ довать свое рабочее место с учетом прин­ ципов эргономики; подобрать соответст­ вующ ую подушку, подкладываемую под ш ею и голову во время сна; не допускать охлаждения тела.

1. ОТРАЖЕННАЯ БОЛЬ

(рис. 20.1)

Миофасциальные триггерные точки лестничных мышц встречаются часто (и так же часто врачи их не замечают) и служат источником боли в спине, плече и верхней конечности. Несмотря на то что эти миофасциальные триггерные точки редко отражают боль в область го­ ловы, они часто сочетаются с другими миофасциальными ТТ, которые вызыва­ ют головную боль. Более чем у полови­ ны из 11 пациентов, страдавших голов­ ной болью, отраженной из шейного от­ дела позвоночника, были выявлены так­ же активные миофасциальные триггер­ ные точки в лестничных мышцах, кото­ рые играли определенную роль в болез­ ненных проявлениях [28].

Активные миофасциальные триггер­ ные точки, расположенные в передней, средней или задней лестничных мыш­ цах, могут отражать боль по передней поверхности грудной клетки, наружной поверхности верхней конечности и сза­ ди внутреннего края лопатки — в сосед­ нюю межлопаточную область (см. рис.

20.1, а) [40, 71, 75]. Очень важно не за­ бывать о том, что любая из этих лест­ ничных мышц может вносить вклад в паттерн отраженной боли.

Сзади отраженная боль исходит из миофасциальных триггерных точек, рас­ положенных в передней лестничной мышце, распространяется в спину, над верхней половиной позвоночного края лопатки и в прилежащую межлопаточ­ ную область [7]. Если пациент предъяв­ ляет жалобу на боль по задней поверх­ ности плеча, особенно когда она идет вдоль края лопатки, следует провести исследование лестничных мышц для вы­ явления в них миофасциальных триггер­ ных точек. Именно лестничные мышцы нередко служат источником возникнове­ ния боли в спине.

Спереди устойчивая, тупая, ноющая боль отражается в две веерообразные области над грудными мышцами и вниз, почти до соска [73]; этот тип распро­ странения отраженной боли характерен для нижней части средней или задней лестничных мышц.

Для боли, отражающейся из лестнич­ ных мышц в переднюю плечевую об-

распространяется на левую сторону пе­ редней стенки грудной клетки, ее мож­ но ошибочно принять за приступ стено­ кардии, так как она, вполне вероятно, ассоциируется с избыточной физиче­ ской активностью.

У пациентов, перенесших ампутацию верхней конечности, такая отраженная боль вызывает резко выраженную фан­ томную боль в верхней конечности, ко­ торая была устранена одним из авторов данного *Руководства» (J. G. Т.) путем инактивации миофасциальных триггер­ ных точек, расположенных в лестнич­ ных мышцах. Sherman [60] рассматривал освобождение от миофасциальных триг­ герных точек как один из видов лече­ ния, направленного на избавление па­ циента от фантомной боли конечности.

При экспериментальном введении в

переднюю лестничную мышцу 7 боль­ ных 0,2—0,5 мл 6 % раствора хлористого натрия у всех семи испытуемых появи­ лась первичная отраженная боль в пле­ че, у одного испытуемого боль распро­ странилась вниз по верхней конечности, а у двоих появилась повышенная по­ верхностная чувствительность, иррадиировавшая вверх по шее [63].

Намного реже отраженная боль, про­ ецируемая строго в большой палец кис­ ти, возникает из миофасциальных триг­ герных точек непостоянной наименьшей лестничной мышцы (см. рис. 20.1, б). Боль охватывает наружную поверхность верхней конечности, от места прикреп­ ления дельтовидной мышцы до локтево­ го сустава, не затрагивая его, поражает тыльную поверхность предплечья, луче­ запястного сустава, кисти и всех паль­ цев, включая и большой палец. Мио­ фасциальные триггерные точки могут обусловливать такие чувствительные на­ рушения, как онемение большого паль­ ца, с выраженной гипестезией к холоду или прикосновению или без нее.

2. АНАТОМИЯ

(рис. 20.2 и 20 .3)

Передняя лестничная мышца

Передняя лестничная мышца вверху прикрепляется к передним бугоркам по­ перечных отростков CIMvi шейных по­ звонков; внизу своим сухожилием она прикрепляется к лестничному бугорку

на внутреннем крае I ребра и на перед* ней верхней поверхности к борозде под­ ключичной артерии (см. рис. 20.2) (10)^ У VII шейного позвонка передний буго­ рок отсутствует, если только его образо­ вание не будет обусловлено аномальным сползанием передней лестничной мыш­ цы или присутствием непостоянной наименьшей лестничной мышцы.

Средняя лестничная мышца

Средняя лестничная мышца — это са­ мая большая из трех лестничных мышц. Вверху она прикрепляется к задним бу­ горкам поперечных отростков C„_vn (иногда только C(v и Cv шейных позвон­ ков [4]. Мышца проходит диагонально, сверху вниз и кнаружи, прикрепляется внизу к краниальной поверхности I реб­ ра, кзади от борозды подключичной ар­ терии (см. рис. 20.2 и 20.9). Соскальзы­ вание этой мышцы иногда распростра­ няется до II ребра.

Задняя лестничная мышца

Задняя лестничная мышца прикреп­ ляется вверху к задним бугоркам попе­ речных отростков нижних двух или трех шейных позвонков, а внизу — к лате­ ральной поверхности II ребра, а ино­ гда — к III ребру (см. рис. 20.2). Задняя лестничная мышца пересекает сзади I ребро позади средней лестничной мыш­ цы и глубже передних краев верхней части трапециевидной мышцы и мыш­ цы, поднимающей лопатку (см. рис. 20.7).

Наименьшая лестничная мышца

Все лестничные мышцы обладают разнообразными точками прикрепле­ ния. Особенно это относится к наи­ меньшей лестничной мышце, которая была обнаружена по крайней мере на одной стороне тела у 50—75 % изучен­ ных трупов [5, 20]. Обычно эта мышца проходит поверх переднего бугорка по­ перечного отростка Сун, иногда — на Cyi; внизу она прикрепляется к фасции, поддерживающей крышу плевры вдали от внутреннего края I ребра. Наимень­ шая лестничная мышца залегает позади (глубже) передней лестничной мышцы и прикрепляется позади борозды подклю­ чичной артерии (см. рис. 20.3) [10]. Ку­ пол плевры укрепляется фасцией Sibson