6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Миофасциальные_боли_и_дисфункции_Руководство_Том_1

венными являются движения в форме «сгибание—разгибание» с объемом под­ вижности в пределах 22—24*. Боковой наклон головы составляет 5—10*. Кроме того, атлантозатылочному суставу при­ писывается возможность незначитель­ ной аксиальной ротации в шейном верхнем сочленении, что было выявлено как in vivo, так и in vitro.

При изучении 150 здоровых добро­ вольцев установлено, что с возрастом (от 20 до 60 лет) подвижность головы и шеи прогрессирующе снижается; ис­ ключение составляет лишь ротация во время выполнения полного сгибания го­ ловы [17а]. Подзатылочные мышцы, со­ единяющие атлант с черепом (малая прямая задняя мышца головы и верхняя косая мышца головы), благодаря атлан­ тозатылочному суставу функционируют как разгибатели головы [4]. Верхняя ко­ сая мышца головы, как уже сообщалось, наклоняет голову в латеральную сторону [4, 13] и обладает наилучшей рычаговостью (см. рис. 17.3). На рис. 17.3 графи­ чески суммированы действия всех четы­ рех подзатылочных мышц.

Атлантоосевой сустав обеспечивает аксиальную ротацию в каждую сторону [3, 1а] в пределах 45—47*. Две мышцы — ротаторы головы (нижняя косая мыш­ ца, соединяющая осевой позвонок с ат­ лантом, и большая прямая задняя мыш­ ца головы, соединяющая осевой позво­ нок с черепом) вращают голову в сторо­ ну максимальной мышечной активно­ сти. Только большая прямая задняя мышца головы обеспечивает сгибание и ротацию [4]. Отсылаем читателя к рис. 17.6, б, на котором отражена информа­ ция, относящаяся к растягиванию мышц.

5. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ЕДИНИЦА

При разгибании шеи главным синергистом подзатылочных мышц является полуостистая мышца головы; антагони­ стом служат передние длинные прямые мышцы головы и шеи.

При повороте головы главными синергистами являются ременные мышцы головы на этой же стороне и контрала­ теральная Грудино-ключично-сосцевид­ ная мышца. Главными антагонистами подзатылочных мышц служат контрала­ теральные нижняя косая мышца головы

и большая прямая задняя мышца го­ ловы.

При минимальном наружном сгиба­ нии шеи синергистом является прямая латеральная мышца головы, а антагони­ стами — контралатеральная верхняя ко­ сая мышца головы и прямая латераль­ ная мышца головы.

6. СИМПТОМЫ

Боль, возникающая в результате ак­ тивации миофасциальных триггерных точек в подзатылочных мышцах, прак­ тически неотличима от боли, отражае­ мой из миофасциальных ТТ в полуостистых мышцах шеи и головы. Крайне редко триггерные точки появляются только в подзатылочных мышцах, без вовлечения в патологический процесс и других больших задних мышц шеи. Обычно пациенты жалуются на выра­ женную головную боль, возникающую сразу после того, как они кладут голову на подушку (затылочной частью). Отра­ женная боль из подзатылочных мышц локализуется глубже в верхней части шеи и более латерально, чем боль, исхо­ дящая из задних мышц шеи. Пациенты часто ощупывают пальцами область ос­ нования черепа, говоря при этом, что «здесь находится самое болезненное ме­ сто». В случае поражения нижней косой мышцы головы водитель при соверше­ нии маневра на дороге не может повер­ нуть голову, чтобы посмотреть назад и увидеть другой автомобиль, находящий­ ся в «слепой зоне».

7. АКТИВАЦИЯ И ДЛИТЕЛЬНОЕ СУЩЕСТВОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

Так как подзатылочные мышцы во многом ответственны за подвижность головы на вершине позвоночного стол­ ба, вполне вероятно, что миофасциаль­ ные триггерные точки могут зарождать­ ся в них в следующих ситуациях: при контролировании наклона головы; когда мышцы находятся в укороченном поло­ жении, чтобы удерживать голову в со­ стоянии разгибания, например, при на­ правлении взора вверх (когда при про­ смотре телепрограмм субъект лежит ли­ цом вниз, опираясь на локти); когда

мышцы удерживаются в укороченном положении при разглядывании в тече­ ние продолжительного времени предме­ та, находящегося сбоку. Чрезмерно вы­ раженное переднее положение головы часто сопровождается задним поворотом затылка, чтобы удобнее было рассмат­ ривать предметы, расположенные спере­ ди. При таком положении головы мио­ фасциальные триггерные точки в подза­ тылочных мышцах и других задних мышцах головы и шеи активируются и склонны к длительному существованию.

Если, наклонив голову, мы пытаемся посмотреть вверх, этим самым мы пере­ гружаем грудино-ключично-сосцевид­ ную мышцу. И наоборот, если мы рас­ качиваем головой, в постоянном напря­ жении находятся разгибательные мыш­ цы шеи. Контролирующая функция подзатылочных разгибательных мышц шеи и головы перегружается вследствие постоянного переднего положения голо­ вы и шеи, которое нередко обусловлива­ ется различными проблемами со зрени­ ем: неправильным подбором очков по диаметру, фокусному расстоянию линз, особенно у лиц, страдающих близоруко­ стью, а также при использовании трех­ фокальных очковых линз, ношение ко­ торых требует постоянной тонкой регу­ лировки положения головы. Лица с на­ рушением зрения при работе, выпол­ няемой над головой, должны пользо­ ваться специальными очками, но не те­ ми, которые они носят повседневно.

Перенапряжение мышц при ротации или наклоне головы возникает, если долго приходится разговаривать с собе­ седником, находящимся сбоку от вас, или уклоняться от слепящего света фар встречных автомобилей, или работать с текстом, лежащим в стороне от клавиа­ турной доски компьютера.

Значительное охлаждение задней по­ верхности шеи, особенно если пере­ утомленные мышцы находятся в состоя­ нии сокращения, обусловливает актива­ цию миофасциальных триггерных точек, расположенных в длинных задних мыш­ цах головы и шеи.

Подзатылочные мышцы могут ока­ заться основным источником головной боли после травмы шеи и головы [21].

Нарушения функции суставов (атлан­ тозатылочного, атлантоосевого суставов

го*

Глава 17 / Подзатылочные мышцы 595

и сустава между II и III шейными по­ звонками) и миофасциальные триггер­ ные точки в длинных задних мышцах шеи обычно сосуществуют и поддержи­ вают активность друг друга в течение длительного времени, особенно у паци­ ентов с хронической болью.

8. ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО

(рис. 17.4 и 17.5)

Миофасциальные триггерные точки, расположенные в подзатылочных мыш­ цах шеи и головы, могут вызывать уме­ ренное ограничение диапазона подвиж­ ности головы. Если эти точки не устра­ нить, сгибание (см. рис. 17.4, б) и боко­ вой наклон (см. рис. 17.4, в) ограниче­ ны, а ротация может уменьшаться до 30°. При обследовании больного на под­ вижность головы врач будет ощущать возрастающее сопротивление в подзаты­ лочной области намного раньше, чем в норме, вызывая преждевременную под­ вижность в шейных нижних позвоноч­ ных сочленениях.

В положении сидя больной с трудом преодолевает сопротивление мышц, по­ ворачивающих голову, особенно если существует напряжение подзатылочных мышц. На рис. 17.5 показано, как необ­ ходимо обследовать больного на ограни­ ченную подвижность (ротацию) головы в положении лежа на спине, на проце­ дурном столе.

Врач должен проконтролировать позу пациента и подвижность головы, особое внимание уделяя «переднему положе­ нию головы» во время наклона затылка кзади (см. гл. 5, разд. В).

9. ОБСЛЕДОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

Поскольку глубокие мышцы прикры­ ты более поверхностно расположенны­ ми мышечными слоями, обследование этих глубоко лежащих мышц при помо­ щи поверхностной пальпации может вызывать появление глубокой болезнен­ ности, но без очевидных признаков уп­ лотненных пучков мышечных волокон и локальной судорожной реакции. Если при надавливании на подзатылочные мышцы болезненность, ощущаемая па­ циентом и являющаяся основной жало-

Рис. 17.4. Тестирование на ограничение

подвижности в верхней части шеи вследст­ вие напряжения затылочных мышц. Ограни­ чение подвижности в суставах шеи выявля­ ют путем стабилизации шейного отдела по­ звоночника; при этом особенно пристальное внимание нужно обратить на подвижность между позвонками шейного отдела позво­ ночника в каудальном направлении на уров­ не атлантоосевого сустава а — спокойное положение сидя; б — тести­

рование сгибания нужно выполнять так. что­ бы одной рукой контролировать верхнюю часть шейного отдела позвоночника и опре­ делить сепарацию остистых отростков ниже С,„; в-— тестирование в комбинации с боко­ вым наклоном головы и шеи. Для оптималь­ ной релаксации мышц желательно, чтобы пациент находился в положении лежа на спине: это позволит дифференцировать на­ пряжение мышц от ограничения подвижно­ сти суставов.

Рис. 17.5. Определение ограничения под­ вижности атлантоосевого сустава. Врач рас­ полагается за головой лежащего на спине больного, шея которого согнута, чтобы за­ фиксировать нижний шейный отдел позво­ ночника и изолировать атлантоосевой сус­ тав. Голова больного опирается на торс вра­ ча, а руками врач осуществляет только рота­ ционные движения головы, тестируя под­ вижность сустава в каждую сторону. На ри­ сунке показан тест на ротацию влево; огра­ ничение подвижности могло бы свидетель­ ствовать о напряжении мышц, обусловлен­ ном триггерными точками, расположенными в правых затылочных мышцах. В таком же положении головы и туловища больного можно проводить лечение с применением способа постизометрической релаксации

бой, усиливается, это может свидетель­ ствовать о поражении подзатылочных мыши.

Миофасциальные триггерные точки, расположенные в подзатылочных мыш­ цах, которые перекрывают атлантозаты­ лочное сочленение, лучше всего прощу­ пываются в положении больного лежа на спине, в расслабленном состоянии. Врач занимает положение в изголовье больного, лежащего на спине, поддер­ живая его голову, а затем сгибает ее кпереди в шейном отделе, в то же время прощупывая ткани по задней поверхно­ сти шеи, отмечая болезненность и натя­ жение мышц головы и шеи.

10. УЩЕМЛЕНИЕ/СДАВЛЕНИЕ

Ущемления/сдавления нервных ство­ лов, обусловленного активными мио­ фасциальными триггерными точками в подзатылочных мышцах, клинически не наблюдалось. Миофасциальные триггер­ ные точки, расположенные в нижней косой мышце, потенциально могли бы вызвать сдавление большого затылочно­

Глава 17 / Подзатылочные мышцы 597

го нерва. Ущемление этого нерва на­ блюдали лишь в одном из 7,5 % случаев прободения большим затылочным нер­ вом этой мышцы [2].

11. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

П ри участей Роберты Ш апиро (R oberta Shapiro)

Об артрозных изменениях, которые могут выявляться в шейном отделе по­ звоночника, см. главу 16, раздел 11.

Пациентам, страдающим головной болью и болью в области шеи на почве миофасциальных триггерных точек в подзатылочных мышцах, обычно оши­ бочно ставят диагноз головной боли на­ пряжения, головной боли, обусловлен­ ной патологическим процессом в мыш­ цах шеи [12]; затылочной невралгии [8] или хронической и не поддающейся ле­ чению доброкачественной боли. Хрони­ ческую, не поддающуюся лечению доб­ рокачественную боль определяют как «ненеопластическую боль, продолжаю­ щуюся не менее 6 мес, даже без выра­ женных объективных клинических при­ знаков» [19]. Вместе с тем обследование пациентов, которым был поставлен ди­ агноз «хронической не поддающейся ле­ чению доброкачественной шейной бо­ ли» [19], выявило природу ее происхож­ дения — наличие миофасциальных триг­ герных точек или болезненности в под­ затылочных мышцах, что было подтвер­ ждено обследованием 34 больных, у 67,6 % которых отмечены эти феноме­ ны. Авторы считают сомнительной дос­ товерность диагноза «не поддающейся лечению доброкачественной боли», если обследование пациентов проводилось рутинными методами и не включало пальпацию мышц с целью выявления миофасциальных триггерных точек.

Миофасциальные триггерные точки, расположенные в подзатылочных мыш­ цах, практически всегда сосуществуют с соматическими нарушениями функции суставов: атлантозатылочного, атланто­ осевого и сустава между II и III шейны­ ми позвонками. Эти области также не­ обходимо тщательно обследовать и ле­ чить. Хотя коррекция нарушения функ­ ции сустава выходит за общие рамки

данного «Руководства», при дифферен­ циальной диагностике подобные нару­ шения функции суставов шеи и головы должны обязательно учитываться.

Нарушение функции атлантозатылоч­ ного сустава выявляют во время обсле­ дования больного, лежащего на спине. Пальцы врача укладываются непосред­ ственно под основание затылка, боль­ ной в это время совершает попытку «прижать подбородок» (ретракция голо­ вы) или врач сам будет вызывать пас­ сивное скользящее движение головы па­ циента на этом уровне шеи. Если на уровне атлантозатылочного сустава су­ ществует асимметрия, это будет выгля­ деть, как если бы подбородок больного был повернут в сторону, противополож­ ную стороне пораженного сустава.

Ограничение подвижности в атланто­ осевом суставе, которое часто не заме­ чают при осмотре, оценивают в положе­ нии больного лежа на спине, голова и шея находятся в положении сгибания, чтобы изолировать атлантоосевой сустав (см. рис. 17.5). Затем оценивают состоя­ ние ротации головы в каждом боковом направлении, т. е. вправо-влево и на­ оборот. Конечная точка диапазона по­ ворота головы в шейном отделе позво­ ночника определяется степенью выра­ женности сопротивления контрагированных мышц, что является более ощу­ тимым, чем проверка на определение твердого чувства, свойственного фено­ мену суставной игры, или чувству огра­ ничения дополнительной подвижности сустава шеи. При поражении подзаты­ лочных мышц, как правило, выявляют ограничение подвижности головы в сто­ рону, противоположную пораженным глубоким мышцам шеи (нижняя косая мышца головы и, возможно, большая прямая задняя мышца головы), которые

ра, расположенная по средней линии, которую можно пальпировать, так как он является первым шейным позвон­ ком, который имеет остистый отросток. Его обследуют в положении больного лежа на спине.

Пациенты с любым из рассмотренных выше нарушений функций суставов предъявляют жалобы на резкую болез­ ненность, обусловленную миофасциаль­ ными триггерными точками, заложен­ ными в подзатылочных мышцах, а так­ же на головную боль. Характерно, что голова больного наклоняется в одну сто­ рону, а поворачивается — в другую.

12. ОСВОБОЖДЕНИЕ ОТ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

(рис. 17.6 и 17.7)

Чтобы оценить состояние мышц, го­ лову больного нужно обязательно на­ клонить в разные стороны (см. рис. 17.3 и 17.6, б). При этом поверхность (вклю­ чая волосистую часть головы) предвари­ тельно обрабатывают хладагентом: это позволяет достаточно разогнуть голову (см. рис. 17.6, а). Если волосы густые, эффективность охлаждения можно по­ высить, если, разделив волосы на пряди, обрабатывать кожу по получившимся проборам. Для удобства волосы можно перевязать и приподнять над шеей. Па­ рик нужно снять еще до начала проце­ дуры.

После предварительного охлаждения следует мануальное освобождение под­ затылочных мышц от активных мио­ фасциальных триггерных точек (см. рис. 17.7). То, что врач удерживает го­ лову больного своими руками, подло­ жив большие пальцы под затылок па­ циента, имеет определенное преимуще­

вследствие существования миофасци­ альных триггерных точек. У больных с артрозными изменениями на уровне ат­ лантоосевого сустава также часто отме­ чают крепитацию [9]. У этих пациентов боль частично обусловлена миофасци­ альными триггерными точками в подза­ тылочных мышцах.

Сегмент См—СМ1является четко очер­ ченным; осевой позвонок — это наибо­ лее краниальная анатомическая структу­

больным выдоха. Это позволяет врачу вызывать направленную вверх тракци­ онную силу, снимающую силы ком­ прессии, приходящиеся на шейные со­ членения и на подзатылочные мышцы. Чтобы удлинить подзатылочные мыш­ цы, прилагается направленная вверх тракционная сила, после чего шею сги­ бают и наклоняют голову (как при ки­ вании); шейный отдел позвоночника не сгибают до тех пор, пока не начнут ос-

Рис. 17.7. Освобождение затылочных мышц путем применения постизометрической ре­ лаксации. Этот способ можно использовать после завершения предварительного охлаж­ дения (см. рис. 17.6, а). Он может выпол­ няться больным самостоятельно в домаш­ них условиях.

а — врач нежно сгибает голову больного, чтобы полностью расслабить затылочные мышцы. Затем, когда больной направляет взор вверх и медленно делает глубокий вдох, врач удерживает голову и осторожно противодействует попытке больного разо­ гнуть шею; б — больной делает медленный выдох, направляет взор вниз, сгибает шею, расслабив задние мышцы шеи, когда врач старается произвести вытяжение за голову

вверх, придерживая затылок (освобождая от сил компрессии, приходящихся на суставы шейного отдела позвоночника), и добивает­ ся полного расслабления мышц. При таком же расположении кистей и аналогичной про­ цедуре может быть достигнуто дополнитель­ ное освобождение от триггерных точек, рас­ положенных в диагональных мышцах (см рис. 15.5, в — б для ременных мышц). Врач обязан в первую очередь выполнить вытя­ жение вверх на уровне затылка, а уже потом поворачивать голову больного в противопо­ ложную сторону (для освобождения нижней косой мышцы головы), заканчивая процеду­ ру поворотом головы в противоположную сторону и сгибая голову, чтобы освободить большую заднюю прямую мышцу головы.

После завершения процедуры растя­ гивания и охлаждения к обработанному участку нужно приложить горячий па­ кет, который прикрыл бы область за­ тылка и заднюю поверхность шеи. Это очень полезно, но иногда трудновыпол­ нимо, потому что часто пациент не хо­ чет мочить волосы; кроме того, пакет все время соскальзывает вниз.

Способ избавления от миофасциаль­ ных триггерных точек путем надавлива­ ния на них пальцем можно использовать для инактивации миофасциальных ТТ,

расположенных в подзатылочных мыш­ цах, во время выполнения глубокого массажа. Следует отметить, что для «проникновения» через лежащие сверху трапециевидную, полуостистую и ре­ менные мышцы головы нужен очень глубокий массаж [21]. Проводить мас­ саж в области подзатылочного треуголь­ ника на уровне С,, где его горизонталь­ но пересекает позвоночная артерия, не­ желательно, если при этом возникают симптомы, свидетельствующие об ише­ мии головного мозга.

Нередко нарушения функции атлан­ тозатылочного, атлантоосевого суставов

исустава между Сп и С,и сосуществуют,

ивсе они обязательно должны вовремя диагностироваться и корригироваться. Мануальные способы приемлемы как для освобождения от миофасциальных триггерных точек, так и для лечения на­ рушения функции суставов шейного от­ дела позвоночника; они во многом сходны и одинаково эффективно устра­ няют оба патологических компонента. Один из эффективных элементов улуч­ шения состояния больных — это деком­ прессия подзатылочных суставно-мы­ шечных образований (тракция—вытяже­

ние), способствующая расслаблению, уменьшению мышечного напряжения в области шеи. Эта процедура выполняет­ ся в положении больного лежа на спи­ не. Врач кончиками пальцев за подза­ тылочную область удерживает голову больного. Первоначально прилагается давление спереди, чтобы усилить регио­ нальное расслабление на уровне атлан­ тозатылочного, атлантоосевого суставов и сустава между С„ и С,„. Когда подза­ тылочные мышцы начинают расслаб­ ляться, врач оказывает легкое вытяже­ ние в сторону головы; при этом кончи­ ки пальцев обеих кистей слегка расстав­ лены в стороны напротив основания за­ тылка. Такая тракция, направленная вверх на уровне компрессионных сил, обеспечивает освобождение шейных со­ членений, усиление регионального сги­ бания головы и расслабление затылоч­ ных мышц.

Если нормальная суставная подвиж­ ность была восстановлена, но миофас­ циальные триггерные точки оказывают­ ся устойчивыми к неинвазивным мето­ дам лечения, следует подумать об их об­ калывании с соблюдением максималь­ ной предосторожности.

Очень важно скорригировать перед­ нее положение головы, позу и осанку больного (см. гл. 41, разд. В).

13. ОБКАЛЫВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

Прежде чем прибегать к обкалыва­ нию миофасциальных триггерных точек, следует попытаться применить неинва­

Глава 17 / Подзатылочные мышцы 601

зивные методы лечения. Повторное рас­ тягивание и охлаждение хладагентом, а также глубокий массаж в общем доста­ точно эффективно снимают раздражи­ мость в местонахождении миофасциаль­ ных болевых триггерных точек в подза­ тылочных мышцах. Соблюдая опреде­ ленные предосторожности, можно еже­ дневно проводить пульсирующее ульт­ развуковое облучение мощностью 1,5 Вт/см2, комбинируя его с упражне­ ниями на подвижность в шейном отделе позвоночника; длительность лечения 2 нед. При этом следует восстановить нарушенную функцию суставов головы и шейного отдела позвоночника.

Можно также воспользоваться спосо­ бом освобождения путем надавливания на миофасциальные триггерные точки пальцем. Иногда миофасциальные триг­ герные точки, расположенные в других мышцах (например, в ременных или полуостистых мышцах), выполняют роль ключевых триггерных точек по отноше­ нию к сателлитным триггерным точкам

вподзатылочных мышцах. Своевремен­ ная инактивация таких ключевых триг­ герных точек в задних шейных мышцах часто ведет к инактивации их сателлитных триггерных точек. Hong [11] описал

ипродемонстрировал этот принцип на многих других мышцах, расположенных

вобласти шеи.

Если все предпринятые попытки не­ инвазивного воздействия на миофасци­ альные триггерные точки в задних мыш­ цах шеи оказались неудачными, врач принимает достаточно спорное реше­ ние — прибегнуть к обкалыванию мио­ фасциальных ТТ. При этом он должен учитывать анатомическое расположение позвоночной артерии и знать о некото­ рых неблагоприятных последствиях ме­ стного обкалывания миофасциальных ТТ в этом регионе (см. гл. 16, разд. 13 и рис. 16.9). Например, сразу же после об­ калывания миофасциальных триггерных точек, расположенных в верхнезаднем отделе шеи, у одного больного развился приступ эпилепсии, который вскоре за­ кончился [20]. При назначении обкалы­ вания миофасциальных ТТ, локализую­ щихся в этой зоне, врач должен принять во внимание возраст больного и его по­ тенциальную чувствительность к ише­ мии головного мозга.

Иногда рекомендуется сухое прокалывание вдоль задней дуги атланта, ко­ торая располагается несколько каудально и рядом с позвоночной артерией. Способ описан и проиллюстрирован Lewit [16] и рекомендован им для лечения головной боли «шейного происхожде­ ния». Эта процедура оказалась достаточ­ но эффективной при лечении миофас­ циальных триггерных точек в большой прямой задней мышце головы. Ориен­ тировав кончик инъекционной иглы па­ раллельно направлению позвоночной артерии, можно снизить риск ее повре­ ждения.

Rachlin [18] описал и показал способ обкалывания верхней косой мышцы го­ ловы, обратив внимание на то, что важ­ но направить инъекционную иглу к за­ тылочной кости, а для этого необходимо очень точно определить место введения иглы.

14. КОРРИГИРУЮЩИЕ ДЕЙСТВИЯ

Больным с активными миофасциаль­ ными триггерными точками в подзаты­ лочных мышцах очень важно держать шею в тепле и не допускать охлаждения мышц. Им рекомендуется укутывать шею шерстяным шарфом, носить свите­ ра с высоким воротником или капю­ шон, закрывающий голову и шею во время прогулок, а ночью надевать ноч­ ной колпак или шапочку, мягкий жакет или обмотаться шарфом, чтобы защи­ титься от потока холодного воздуха или сквозняка.

Не следует подолгу смотреть вверх, запрокидывать голову. Но если такая необходимость возникает, нужно делать это правильно. Так, например, д-р Тгаvell вспоминает, как режиссер руково­ дил репетицией, находясь в конце зри­ тельного зала, а не у рампы, где он рас­ полагался бы ниже актеров, находив­ шихся на сцене. Это позволило ему со­ хранять правильную осанку, а не смот­ реть на сцену снизу вверх в течение продолжительного времени.

Напряжение мышц, поддерживающих правильное положение головы, умень­ шается, если:

(1)отказаться от использования трехфо­ кальных очковых линз;

(2)пользоваться очковыми линзами с адекватным фокусным расстоянием,

чтобы голова находилась в уравнове­ шенном выпрямленном положении;

(3)таким образом переоборудовать ра­ бочее место и изменить освещение помещения, чтобы исключить воз­ действие бликуюшего света, отражае­ мого от обратной стороны линз (если переместить источник света невоз­ можно, внутреннюю поверхность линз желательно обработать покры­ тием, либо отражающим свет, либо поляризующим световой поток);

(4)расположив документы на верти­ кально установленном щите во фронтальной плоскости, а не сбоку от пишущей машинки или клавиату­ ры компьютера. Дополнительные ме­

роприятия перечислены в главе 41, разделе В.

Больного следует обучить расслаблять мышцы шеи и выполнять пассивные растягивающие физические упражне­ ния, находясь в положении сидя (для постуральной релаксации) под струей теплого душа. Растягивание мышц про­ исходит и при выполнении кивательных движений (сгибание головы на уровне шеи); это более подробно показано на рис. 17.7, б, при этом пальцы больного находятся под затылком, чтобы вызы­ вать направленную вверх тракцию еще до того, как определится направление движения головы. Подобные растяги­ вающие физические упражнения для подзатылочных мышц описаны и про­ иллюстрированы Lewit [17]. Пассивные растягивающие физические упражнения обязательно должны выполняться от­ дельно во время выполнения однона­ правленных движений (но без вращения головы), чтобы полностью растянуть все подзатылочные мышцы. Пассивное рас­ тягивание должно следовать за движе­ ниями в шейном отделе позвоночника и растягиванием мышц в обоих направле­ ниях. Такой цикл подвижности повто­ ряется несколько раз, медленно и без рывков.

Больные, страдающие миофасциаль­ ными триггерными точками, располо­ женными в подзатылочных мышцах, часто жалуются на то, что высокий шей­ ный воротник скорее беспокоит и раз­ дражает их в результате давления на по­ раженные мышцы, чем приносит облег­ чение.