6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Миофасциальные_боли_и_дисфункции_Руководство_Том_1

Обкалывание длиннейшей мышцы головы на уровне С„, не представляет опасности с точки зрения ранения по­ звоночной артерии, если кончик иглы направляют латерально, а обкалывание не выполняют выше области См.

Полуостистая мышца шеи

Эта мышца залегает глубже полуостистой мышцы головы, несколько поверх­ ностнее многораэдельных мышц, и ее волокна длиннее, чем волокна много­ раздельных мышц. Триггерные точки, расположенные в полуостистой мышце шеи, по-видимому, не обнаруживаются выше уровня остистых отростков по­ звонка C,v (см. рис. 16.10). Некоторые из существующих миофасциальных триггерных точек могут обнаруживаться на разных уровнях примерно на полови­ не расстояния между остистыми и попе­ речными отростками каждого сегмента позвоночника, перекрываемого разветв­ лениями многораэдельных мышц, в ко­ торых также могут находиться миофас­ циальные триггерные точки. На рис. 16.8 представлен поперечный срез мыш­ цы рядом с головным ее концом, где можно ожидать появления миофасци­ альных триггерных точек. На этом же рисунке показано то, что для обеспече­ ния доступа к этим околопозвоночным мышцам необходимо ввести иглу на глу­ бину около 5 см, что составляет пример­ но половину диаметра шеи. Наиболее простым и безопасным можно считать следующий способ: начинать с введения длинной инъекционной иглы, избегая соблазна вставить ее до канюли.

Многораздельные мышцы и мышцы-вращатели

Поскольку мышцы этих двух групп в каждом сегменте шейного отдела позво­ ночника состоят из волокон разной дли­ ны, охватывающих разное число по­ звонков, миофасциальные триггерные точки могут выявляться на различных уровнях, примерно на половине рас­ стояния между их прикреплениями к остистым отросткам позвонков вверху и поперечным отросткам позвонков вни­ зу. Мышцы-вращатели представляют собой самые глубокие мышцы шеи и располагаются непосредственно над пластинками невральных дужек шейных

позвонков так, что их довольно легко определить как мышечный слой, тесно связанный с этими невральными пла­ стинками.

Локализация 3 (см. рис. 16.1, а, в) показывает местонахождение болевой точки и распространение отраженной боли из миофасциальных триггерных точек, расположенных в многораэдель­ ных мышцах. Для того чтобы достичь этой миофасциальной триггерной точ­ ки при ее обкалывании, нужно проко­ лоть несколько слоев мышц (полуости­ стая мышца головы, полуостистая мышца шеи, трапециевидная мышца и ременная мышца головы). Миофасци­ альные триггерные точки встречаются неожиданно, на глубине по крайней мере 2 см под кожей и находятся вне досягаемости иглы длиной 3,8 см; мо­ жет потребоваться игла длиной 3 см (см. рис. 16.8). Игла, показанная на этом рисунке, не достигает многораз­ дельных мышц. Во время выполнения обкалывания целесообразно прижать кожу по обеим сторонам иглы. Болез­ ненная реакция на обкалывание может оказаться непропорциональной болез­ ненности, вызываемой пальпацией; это объясняется глубоким залеганием мио­ фасциальных триггерных точек. После окончания обкалывания выполняют пассивное вращательное растягивание мышц во время охлаждения области болезненных мышц хладагентом; затем больной осуществляет полную актив­ ную ротацию головы и шеи (2—3 раза в каждом направлении), после чего на обработанный участок накладывают го­ рячий пакет для разогревания мягких тканей.

Убольного с хронической блокировкой

иограниченной подвижностью шейно-за­ тылочного сочленения, получавшего ос­ теопатическое лечение, обкалывание шей­ ных многораэдельных мышц и мышц-вра- шателей с обеих сторон увеличило рота­ цию влево на 45°, а ротацию вправо — на 25е, что позволило больному достичь пол­ ного объема подвижности [Gerwin, 1996, персональное сообщение). Это показыва­ ет, насколько сильно укорочены глубокие околопозвоночные мышцы и эффектив­ ность инактивации миофасциальных триг­ герных точек, ответственных за это укоро­ чение.

14. КОРРИГИРУЮЩИЕ ДЕЙСТВИЯ

(рис. 16.11)

Постуральные стрессы

Хроническое растяжение обусловли­ вает активирование миофасциальных триггерных точек в длинных задних мышцах шеи. поскольку эти мышцы обеспечивают контроль удержания ими массы головы, когда она долгое время находится в состоянии легкого сгиба­ ния. Улучшение осанки, позволяющее

Глава 16 / Задние мышцы шеи 585

снизить стрессовое состояние от выдер­ живания массы тела и головы, или улуч­ шение биомеханики/эргономной функ­ ции направлены на уменьшение этого растяжения. Дискуссия о постуральных проблемах продолжена в главе 41, разде­ ле В. Корригирующие действия заклю­ чаются в следующем.

1. Стол для чтения должен иметь на­ клонную поверхность или поднимать­ ся, чтобы рабочие материалы находи-

Рис. 16.11. Комбинированные физические упражнения на растягивание мышц, выпол­ няемые пациентом во время приема душа: мышца, поднимающая лопатку, верхняя часть трапециевидной мышцы, задние шей­ ные и подзатылочные мышцы, а — растягивание правой мышцы, подни­

мающей лопатку: пациентка смотрит вниз в сторону противоположной подмышечной ям­ ки, захватывает поворачиваемую голову над областью сосцевидного отростка и расслаб­ ляет мышцу, при этом вторая рука опущена к полу, чтобы удлинить больную мышцу; б — растягивание правой верхней части трапе­ циевидной мышцы путем бокового наклона шеи в противоположную сторону и поворота лица настолько, насколько это еще не дос­ тавляет неудобств мышцам на той же сторо­ не, где находятся пораженные мышцы; больная медленно выдыхает и расслабляет мышцы руки под воздействием силы тяже­ сти. Когда мышца полностью расслаблена, свободная кисть достигает нижнего положе­ ния и касается поверхности пола, в — растя­ гивание задних мышц шеи. Область затылка следует захватить большими пальцами кис­ тей и помогать ими активному сгибанию шеи, при этом нужно смотреть вниз и мед­ ленно выдыхать.

Обратите внимание на то, что благодаря медленному боковому наклону и повороту

головы можно найти промежуточные поло­ жения для любого уплотненного пучка мы­ шечных волокон, который нуждается в осво­ бождении от триггерных точек. Воздействие струи теплой воды из душевой воронки на кожу, покрывающую пораженные мышцы, способствует релаксации и освобождению от триггерных точек, расположенных в этой мышце. Такое упражнение можно выполнять в положении сидя или стоя, по желанию. По­ скольку мышца, поднимающая лопатку, и верхняя часть трапециевидной мышцы при­ крепляются к лопатке и ключице соответст­ венно, движения руки в направлении книзу снижают их дистальные прикрепления и рас­ тягивают больные мышцы; это также обес­ печивает полезное реципрокное торможе­ ние их. Так как растягивание мышц на одной стороне шеи аключает и контралатеральные мышцы, находящиеся в укороченном со­ стоянии, может произойти активирование латентной триггерной точки в этих мышцах и возникнуть реактивная судорога. Поэтому растягивающие упражнения, показанные на рис. а и б для правой мышцы, поднимающей лопатку, и правой аерхней части трапецие­ видной мышцы, обязательно должны быть выполнены для соответствующих мышц ле­ вой стороны. После каждого растягивания нужно выполнить активные движения в пол­ ном объеме подвижности.

лись на уровне глаз и работнику не приходилось постоянно сгибать голо­ ву и шею.

2.Правильно регулировать высоту мо­ нитора компьютера при постоянном его использовании в течение продол­ жительного периода времени.

3.Выбирать очки с адекватной длиной фокусного расстояния, чтобы паци­ ент мог четко различать предметы при правильно сбалансированном вертикальном положении головы. С другой стороны, очки не для чтения («очки для игры в карты или компью­ терные очки») должны иметь другое фокусное расстояние.

4.При выборе бифокальных вставок следует отдать предпочтение боль­ шим, достигающим почти половины высоты линз очков. Такие очки пона­ добятся при выполнении очень тон­ кой работы, например при чтении мелкого шрифта или вышивании.

3.На лице очки располагают таким об­ разом, чтобы нижняя часть ободка не захватывала линию взора при рас­ сматривании предметов сверху вниз (см. рис. 16.4, а, б).

6.Выполнять физические упражнения на велотренажере следует при стро­ гом вертикальном положении тулови­ ща и головы, и руки при этом поме­ шаются на область тазобедренных суставов. Высота руля должна быть отрегулирована таким образом, чтобы пациент сидел не сгорбившись.

7.Под поясничную область во время продолжительного сидения рекомен­ дуется подкладывать свернутое в рулон полотенце или подушку, чтобы сохра­ нить нормальный поясничный лордоз, приподнять грудину и тем самым улуч­ шить положение головы и шеи.

8.Инактивировать триггерные точки, расположенные в грудных мышцах (см. гл. 42 и 43), которые усугубляют позу «округлых плеч» и функциональ­ ный кифоз.

Два последних мероприятия позволя­ ют выпрямить голову и шею и придать уравновешенное расслабленное положе­ ние грудному отделу позвоночника (см. рис. 16.4, г). В заключении, как выра­ зился Tichauer [721, больной должен комфортно удерживать уравновешенное

положение головы при нормальной осанке тела.

Другой простейший пример коррек­ ции и сохранения выпрямленного урав­ новешенного положения туловища и го­ ловы во время работы сидя — маленькая подушечка, подкладываемая под седа­ лищные бугры. Подушечка не должна выходить за пределы верхней части бе­ дер.

Чрезмерное разгибание шеи по ночам можно предотвратить, если пользоваться не свисающим за край кровати матрасом или подкладывать под шею мягкую по­ душку для шеи, которая одновременно поддерживает нормальную кривизну в шейном отделе позвоночника. Chattopadhyay [21] описал рациональную и удобную подушку для шеи. Маленькая подушечка под шею (Cervipillo) предло­ жена Ruth Jackson [44] для поддержания шейного лордоза. Глубокая и легко адап­ тируемая подушка Wal-pil-o(r) была сконструирована Walpin [79]. Подушку из вспененной резины обязательно нуж­ но заменить на подушку, содержащую непружиняший материал, например перьевую или из измельченного дакрона.

Другие факторы

Мышцы шеи, несущие в себе мио­ фасциальные триггерные точки, особен­ но чувствительны к холоду и нуждаются в защите, например, воротником свите­ ра или широким шарфом. Оберегать шейные мышцы от воздействия холода и сквозняка необходимо и ночью и днем. Длинные волосы представляют собой естественную защиту.

Чтобы на время снять напряжение мышц после обострения, рекомендуется приобрести мягкий воротник и носить его во время поездок в автомашине или во время работы за письменным столом. Воротник не должен туго обхватывать шею и препятствовать подвижности го­ ловы и шеи, он должен быть свобод­ ным. Например, Thomas plastic collar (пластиковый воротник Томаса) может скользить вверх и вниз и располагается достаточно свободно, чтобы пациент мог двигать головой и смотреть вниз и по сторонам, но при этом оставаться достаточно тугим, чтобы поддерживать подбородок и голову в нормальном по­ ложении.

Лечение физическими упражнениями

Первичная форма самолечения, пред­ назначенного для больных с миофасци­ альными триггерными точками в задних мышцах шеи, представлена на рис. 16.11 как часть комбинированных растяги­ вающих физических упражнений, вы­ полняемых под теплым душем. Для тре­ нировки правильной осанки на непро­ должительное время на голову можно помешать нетяжелый мешочек с песком [10]. Вращения головой или других пе­ ремещений тела, которые требуют удер­ жания положения головы при чрезвы­ чайно крайних лимитах подвижности во время изменения направления растяги­ вания мышц, необходимо всячески избе-

гать.

Не следует забывать о том, что если суставы шеи чрезмерно подвижны, боль­ ному показаны стабилизирующие физи­ ческие упражнения на растягивание мышц. Пациент должен уметь пользо­ ваться способом освобождения задних мышц шеи путем надавливания на ме­ сторасположение миофасциальных триггерных точек, уметь выполнять мас­ саж и оказывать противодействие растя­ гивающим моментам, а также владеть методом тренировки по принципу «со­ кращения и расслабления». Все это по­ может инактивировать и предотвратить реактивацию миофасциальных триггер­ ных точек.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.Agur AM: Gram's Atlas of Anatomy. Ed. 9. Williams & Wilkins, Baltimore, 1991 (Figs. 4-51, 4-54).

2.Ibid. (Fig. 4-54).

3.Ibid. (Fig. 4-59).

4.Ibid. (Fig. 4-56).

5.Arnett FC, Edworthy SM, Bloch DA, et al.: The American Rheumatism Association 1987 revised criteria for the classification of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 31:315-324, 1988.

6.Baker BA: The muscle trigger: evidence of

overload injury. J Neurol Orthop Med Surg

7:35-44, 1986.

7.Bardeen CR: The musculature. Section. 5. In: Morris fs Human Anatomy. Ed. 6. Edited by Jackson CM. Blakiston's Son & Co., Philadelphia, 1921 (pp. 449-452).

8.Basmajian JV, DeLuca CJ: Muscles Alive. Ed. 5. Williams & Wilkins, Baltimore, 1985 (pp. 355, 360).

9.Ibid. (p. 468).

10.Bates T: Myofascial pain. Chapter 14. In:

Глава 16 / Задние мышцы шеи 587

Ambulatory Pediatrics II: Personal Health Care of Children in the Office. Edited by

Green M, Haggerty RJ. W. B. Saunders, Philadelphia, 1977 (Fig. 14-1, p. 148).

11.Beal MC: Viscerosomatic reflexes: a rev

J Am Osteopath Assoc £5:786—801, 1985.

12.Beal MC, Morlock JS: Somatic dysfuncti associated with pulmonary diseaseJ Am . Osteopath Assoc £4:179—183, 1984.

13.Bogduk N, Simons DG: Neck pain: join pain or trigger points? Chapter. 20. In:

Progress in Fibromyalgia and Myofascial Pain, Vol. 6 ofPain research and Clinical Management. Edited by Vaerdy H, Mersky

H. Elsevier, Amsterdam, 1993 (pp. 267 273).

14. Bonica JJ, Sola AE: Neck pain. Chapter In: The Management of Pain. Ed. 2. Edited by Bonica JJ, Loeser JD, Chapmanet CR,

al. Lea & Febiger, Philadelphia, 1990 (p. 858).

!5. Bovim G, Bonamico L, Fredriksenet ТА, al.: Topographic variations in the periphe course ofthe greater occipital nerve. Aut sy study with clinical correlationsSpine. 7tf4):475-478, 1991.

16.Cailliet R:Soft Tissue Pain and Disability.

F. A. Davis, Philadelphia, 1977 (pp. 131 133).

17.Carter BL, Morehead J, Wolpertet alSM,.:

Cross-Sectional Anatomy: Computed Tomog­ raphy and Ultrasound Correlation. Appleton-

Century-Crofts, New York, 1977 (Sect. 1 18.Ibid. (Sect. 14).

19.Ibid. (Sect. 13).

20.Ibid. (Sect. 16).

21.Chattopadhyay A: The cervicalJpillowIn­ . dian Med Assoc 75(1)6—9, 1980.

22.Chu J: Dry needling (intramuscularstim tion) in myofascial pain related to lum bosacral radiculopathyEur J. Phys Med Re-

habil 5(4):106—121,1995.

23.Clemente CD:Gray's Anatomy. Ed. 30. Lea

&Febiger, Philadelphia, 1985 (pp. 469— 471).

24.Ibid. (p. 1194, Fig. 12-28). 1985 25.Ibid. (pp. 466-469, 472, Fig. 6-21). 26. Clemente CD:Anatomy. Ed. 3. Urban&

Schwarzenbeig, Baltimore, 1987 (Figs. 5 525).

27.Ibid. (Fig. 526).

28.Coers C, Woolf AL:The Innervation of Muscle, A Biopsy Study. Blackwell Scientific Publications, Oxford, 1959.

29.Cyriax J: Rheumatic headacheBr Med. J 2:1367—1368, 1938.

30.D’Alonzo GE Jr, Krachman SL: Respirat ry system. Chapter 37.FoundationsIn: for

Osteopathic Medicine. Edited by Ward RC. Williams& Wilkins, Baltimore, 1997 (pp. 441-458).

31.Duchenne GB:Physiology of Motion, trans­ lated by E. B. Kaplan. J. B. Lippincott, Philadelphia, 1949 (p. 534).

32.Ehrenfeuchter WC, Heilig D, Nicholas A Soft Tissue Techniques. Chapter 56. In

Foundationsfor Osteopathic Medicine. Edited by Ward RC. Williams& Wilkins, Balti­ more, 1997 (pp. 781—794, see p. 783).

33. Eisler P:Die Muskeln des Stammes. Gustav

Fischer, Jena 1912 (pp. 401, 404, 406, 420, Figs. 56, 57).

34.Ibid, (p. 405, Fig. 58).

35.Ibid, (p. 426, Figs. 59, 61).

36. Erhardt C C , Mumford PA, Venables PJ, et a i: Factors predicting a poor life prognosis in rheumatoid arthritis: an eight year pro­ spective study. Ann Rheum Dis 48:1—13, 1989.

37.Gerwin R: A study of 96 subjects examined both for fibromyalgia and myofascial pain (Ab$tract|. J Musculoske Pain 3(Suppl 1)121, 1995.

38.Gerwin R: Personal communication, 1996.

39.Glover JC, Yates HA; Strain and counterstrain techniques. Chapter 58. In: Founda­ tions for Osteopathic Medicine. Edited by Ward RC. Williams & Wilkins, Baltimore,

1997:809-818 (p. 810).

40.Granges G , Littlejohn G ; Prevalence of myofascial pain syndrome in fibromyalgia syndrome and regional pain syndrome; a comparative study. J Musculoske Pain /(2J:I9— 35, 1993.

41.Halla JT, Hardin JG Jr.: Atlantoaxial (С l — С2) facet joint osteoarthritis: a distinctive clinical syndrome. Arthritis Rheum 30(5):511—5S2y 1987.

42.Hong CZ: Considerations and recommen­ dations regarding myofascial trigger point injection. J Musculoske Pain 2(1):29—S9y

1994.

43.Hubbell SL, Thomas M : Postpartum cervi­ cal myofascial pain syndrome: review of four patients. Obstet Gynecol 65:56S— 57S,

1985.

44.Jackson R: The Cervical Syndrome. Ed. 3. Charles C Thomas, Springfield, 111., 1977 (pp. 310-314).

45.Jaeger B* Are «cervicogenic» headaches due to myofascial pain and cervical spine dys­ function? Cephalalgia 9(Suppl 3):\57— 64,

1989.

46.Jaeger B, Reeves JL, Graff-Radford SB: A psychophysiological investigation of myofas­

cial trigger point sensitivity vs. E M G activi­ ty and tension headache. Cephalalgia 5(Sup- p l3 )* 8, 1985.

47. Jenkins DB: Hollinshead ’s Functional Anato­

48.Ibid. (p. 203).

49.Jones LH: Strain and Counterstrain. Ameri­ can Academy of Osteopathy, Colorado Springs (now Newark, O H ), 1981.

50.Kappler RE, Ramey KA: Head, diagnosis and treatment. Chapter 44. In: Foundations

for Osteopathic Medicine. Edited by Ward RC. Williams & Wilkins, Baltimore, 1997 (pp. 515— 540, see p. 530).

51.Kendall FP, McCreary EK, Provance PG:

Muscles: Testing and Function. Ed. 4. W il­ liams & Wilkins, Baltimore, 1993.

52.Kraus H: Clinical Treatment of Back and Neck Pain. M cGraw -Hill, New York, 1970 (pp. 104, 105).

53.Kuchera M L: Gravitational stress, musculoligamentous strain and postural realignment. Spine 9f2J:463— 490, 1995.

54.Kuchera WA, Kuchera M L: Osteopathic Principles in Practice. Ed. 2. Greyden Press, Columbus, O H , 1994 (p. 360).

55.Kuchera M L, McPartland JM: Myofascial trigger points, an introduction. Chapter 65. In: Foundations for Osteopathic Medicine.

Edited by Ward RC. Williams & Wilkins, Baltimore, 1997 (pp. 915— 918).

56.Lockhart R D , Hamilton G F, Fyfe FW:

58.Modell W, Travell JT, Kraus H, et ai: Con­ tributions to Cornell Conferences on Thera­ py. Relief of pain by ethyl chloride spray. NY State J Med 52:1550-1558, 1952.

59.Pauly JE: An electromyographic analysis of certain movements and exercises: I. Some deep muscles of the back. Anat Rec 155:223-234, 1966.

60.Pemkopf E: Atlas of Topographical and Ap­ plied Human Anatomy, Vol. 2. W. B. Saun­ ders, Philadelphia, 1964 (Fig. 30).

61.Ibid. (Fig. 35).

62.Rachlin ES: Injection of Specific Trigger Points. Chapter 10. In: Myofascial Pain and Fibromyalgia. Edited by Rachlin ES. Mosby, St. Louis. 1994 (pp. 305— 308, Fig. 10-40).

63.Reynolds M D : Myofascial trigger point syndromes in the practice of rheumatolo­ gy. Arch Phys Med Rehabil 62: 111— 114, 1981.

64.Rubin BR: Rheumatology. Chapter 38. In:

Foundationsfor Osteopathic Medicine. Edited by Ward RC. Williams & Wilkins, Balti­ more, 1997, pp. 459— 466.

65.Shapiro R: Personal Communication, 1996.

66.Sola AE: Trigger point therapy. Chapter 47. In: Clinical Procedures in Emergency Medi­ cine, Edited by Roberts JR, Hedges JR. Saunders, Philadelphia, 1985 (Fig. 47-8).

67.Spalteholz W: Handatlas der Anatomie des Menschen. Ed. II, Vol. 2. S. Hirzel, Leip­ zig, 1922 (pp. 308, 311).

68.Ibid. (p. 312).

69.Ibid. (p. 313).

70.Sunderland S: The nerve lesion in the carpal tunnel syndrome. J Neurol Neurosurg Psych 39* 15-626, 1976.

71.Takebe K, Vitti M , Basmajian JV: The functions of semispinalis capitis and splenius capitis muscles: An electromyographic study. Ant Rec /79:477— 480, 1974.

72.Tichauer ER: Industrial engineering in the rehabilitation of the handicapped. J Ind Eng /9:96— 104, 1968 (p. 98 Fig. 2, p. 99 Table

2).

73.Toldt C: An Atlas of Human Anatomy, trans­

lated by M. E. Paul. Ed. 2. Vol. I. Macm il­ lan, New York, 1919 (p. 272).

74. Travell J: Rapid relief of acute «stiff neck»

by ethyl chloride spray. J Am Med Worn As­ soc 4:89-95, 1949.

75.Travell J: Pain mechanisms in connective tissue. In: Connective Tissues, Transactions of the Second Conference. 1951. Edited by Ragan C. Josiah Macy, Jr. Foundation, New York, 1952 (pp. 119, 120).

76.Travell J: Referred pain from skeletal mus­ cle: the pectoralis major syndrome of breast pain and soreness and the stemomastoid syndrome of headache and dizziness. NY State J Med 55:331-359, 1955.

77.Travell J, Bigelow N H : Role of somatic trigger areas in the patterns of hysteria. Psy- chosom Med 9:353— 363, 1947 (p. 361, Figs 7, 8).

Глава 1в / Задние мышцы шеи 589

78.Travell J, Rinzler SH: The myofascial gene­ sis of pain. Postgrad Med /7:425— 434, 1952.

79.Walpin LA; Bedroom posture: the critical role of a unique pillow in relieving upper spine and shoulder girdle pain. Arch Phys Med Rehabil 58:507, 1977.

80.Wolfe F, Smythe HA, Yunus M B, et al.: American College of Rheumatology 1990 Criteria for the Classification of Fibromyal­ gia: Report of the Multicenter Criteria Committee. Arthritis Reumatol 55:160— 172,

1990.

81. W olff H G : Wolff's Headache and Other Head Pain. Ed. 3. Oxford University Press, New York, 1972 (pp. 549, 554).