6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Миофасциальные_боли_и_дисфункции_Руководство_Том_1

ревают симптоматическое поражение, например артрит шейного отдела позво­ ночника, должен пройти рентгенологи­ ческое обследование. Две боковые рент­ генограммы шейного отдела позвоноч­ ника во время произвольного сгибания или разгибания шеи могут помочь вы­ явить патологическую подвижность (бо­ лее 4 мм) зубовидного отростка в ка­ кую-либо сторону от внутреннего края кольца С(. Визуализация субаксиальной области при заболевании сустава обяза­ тельно потребует выполнения контраст­ ной компьютерной томографии, маг­ нитно-ядерной томографии или даже миелографии. Своевременная профи­ лактика этих поражений осуществляется с применением иммунодепрессивных и противовоспалительных лекарственных средств, но уже возникшая деформация или нестабильность в суставах шейного верхнего отдела позвоночника требует обязательной и неотложной хирургиче­ ской стабилизации.

При ревматоидном артрите поражение шейного отдела позвоночника может вызывать переднее соскальзывание (подвывих) одного позвонка в отноше­ нии другого (например, Cv на CV|) и компрессию спинного мозга на этом уровне шейного отдела. Поражения шейного отдела позвоночника на уровне Cv—Cvi являются менее болезненными и драматичными, чем на уровне Q —С», однако они скорее могут привести к по­ тере двигательной функции в дисталь­ ной части тела и нижних конечностях, чем при повреждениях атлантозатылоч­ ного сочленения.

Остеоартрит сопровождается образо­ ванием остеофитной шпоры по перед­ ней и нижней границам (краям) тел шейных позвонков. Это может ограни­ чивать подвижность шеи, вызывая от­ рывистые щелчки и хруст, а также при­ вести к относительному сужению меж­ позвоночных отверстий и каналов, что является вполне достаточным, чтобы вызвать хроническую радикулопатию.

Серонегативная снондилоартропатия

(под этим подразумевая отрицательные тесты на ревматоидный фактор) как за­ болевание может включать анкилозируюший спондилоартрит, синдром Рей­ тера, реактивный артрит вследствие вос­ палительного процесса в кишечнике

Глава 16 / Задние мышцы шеи 573

или реактивный артрит, сочетанный с псориазом [5]. Типичный патологиче­ ский процесс у этих пациентов характе­ ризуется болезненной энтезопатией (воспаление в месте прикрепления свя­ зок или сухожильной части мышцы к костным структурам), сопровождаю­ щейся диастрофической (уродующая) кальцификацией.

При анкилозируюшем спондилите связки позвоночника имеют тенденцию к кальцификации, которая происходит симметрично и распространяется от под­ вздошно-крестцовых сочленений вверх, постепенно захватывая весь позвоноч­ ник, который на рентгенограммах при­ обретает вид бамбуковой палки (так на­ зываемый бамбуковый позвоночник). В других случаях, например при синдроме Рейтера, воспалительное заболевание аксиального скелета протекает асиммет­ рично (не на одном уровне и только на одной стороне некоторых позвонков). При любом из этих заболеваний шейная боль зачастую является главным сим­ птомом, а поражение атлантоосевого сустава может привести к компрессии или разрушению спинного мозга. Нали­ чие системных симптомов, например конъюнктивита или уретрита при син­ дроме Рейтера, может оказаться важным при постановке правильного диагноза заболевания.

Родственные миофасциальные триггерные точки

Помимо задних мышц с обеих сто­ рон, в перечисленные выше патологиче­ ские процессы зачастую вовлекаются также полуостистые мышцы груди и разгибатели позвоночника, которые достигают грудного отдела позвоночни­ ка. Сегментарный уровень поражения миофасциальной триггерной точкой не­ редко обнаруживается по изменению кожи, ее структуры, упругости, цвета по сравнению с кожей в нормально изогну­ том грудном отделе позвоночника; при тестировании с помощью переднего сги­ бания позвоночника в грудном отделе видно, что по крайней мере один ости­ стый отросток может не выступать кза­ ди, как это ожидается. В подобных слу­ чаях глубоко залегающие по обеим сто­ ронам позвоночника мышцы-вращатели могут напоминать более длинные, но

менее изогнутые многораэдельные мышцы; однако вовлечение в патологи­ ческий процесс многораздельных мышц не может стать причиной столь сильно выраженного ограничения ротации, как при поражении мышц-вращателей; кро­ ме того, многораэдельные мышцы вряд ли являются причиной повышенной чувствительности при надавливании на позвонки и ограничения подвижности суставов. При ограничении подвижно­ сти межпозвоночных суставов достаточ­ но эффективными могут быть растяги­ вание мышц с обеих сторон и охлажде­ ние глубоких околопозвоночных мышц, волокна которых находятся на уровне угоюшения позвоночника. Целесообраз­ но применить также мануальные спосо­ бы, предназначенные для лечения пора­ жения как суставов, так и мышц.

Когда задние шейные мышцы были подвергнуты лечению, но пациенты продолжали жаловаться на боль в подза­ тылочной области и некоторую болез­ ненность в непосредственной близости к сосцевидному отростку, желательно исследовать на наличие активных триг­ герных точек трапециевидную мышцу (см. рис. 6.2), заднее брюшко двубрюш­ ной мышцы (см. рис. 12.1), а также верхнюю медиальную часть полостной мышцы (см. рис. 22.1) на той стороне, где ощущается боль. Триггерные точки в последних двух мышцах вызывают ми­ нимальное ограничение подвижности головы и могут быть не замечены при обследовании пациента.

Игра триггерных точек. Jones [49] ото­ бразил на карте серию болезненных из­ менений тканевой текстуры, локализую­ щихся, как правило, вблизи от костных прикреплений сухожилий, связок или в брюшках некоторых мышц. Изменения, происходящие в верхней задней части шеи, на уровне вершины поперечных отростков С| и вдоль ветвей нижней че­ люсти, ассоциируются с нарушением или изменением функции верхних шей­ ных сегментов. Воздействие по системе Jones, основанное на расслаблении то­ чек прикрепления и начальных частей мышц в течение 90 с (больной при этом должен находиться в комфортном поло­ жении) вслед за возвращением в поло­ жение отдыха, использовалось для лече­ ния мышечного «спазма», головной бо­

ли, а также с целью восстановления функции шейного отдела позвоночника. Хотя данных о корреляции между точ­ ками Jones и латентными миофасциаль­ ными триггерными точками еще нет, врачи, применяющие обе эти системы, полагают, что во многом они совпадают [39, 55].

Невропатия

Клинически шейная невропатия мо­ жет привести к активированию миофас­ циальных триггерных точек, располо­ женных в задних мышцах шеи, длитель­ ное существование которых после хи­ рургического вмешательства поддержи­ вается другими имеющимися вредными факторами. Существует общая причина болезненного синдрома после ламинэк­ томии [63]. Так как радикулопатия и миофасциальные триггерные точки мо­ гут возникать как в отдельности, так и совместно, каждое из этих состояний должно диагностироваться в соответст­ вии с его собственными критериями. Шейная радикулопатия на уровне Cry— Сyin редко вызывает симптомы или при­ знаки заболевания конечностей. Одни лишь миофасциальные триггерные точ­ ки в задних шейных мышцах не могут вызывать симптомы заболевания конеч­ ностей. Шейная радикулопатия, скорее всего, проявляется положительным тес­ том Sperling и исчезает благодаря надав­ ливанию на позвоночник вниз в то вре­ мя, как голова запрокинута. Положи­ тельные данные ЭМГ помогают опреде­ лять шейную радикулопатию. Выражен­ ная взаимосвязь между поясничной радикулопатией и миофасциальными триггерными точками, расположенными в поясничных околопозвоночных мыш­ цах, недавно была продемонстрирована Chu [32].

Следует различать локальную невро­ логически проецируемую боль в виде признака Tinel (вызываемого поколачиванием по точке сдавления) и отражен­ ную боль, исходящую из миофасциаль­ ной триггерной точки. Звон в ушах или «покалывание», характерное для при­ знака Tinel, возникает во время надав­ ливания на точку ущемления, например, там, где большой затылочный нерв про­ ходит через полуостистую мышцу голо­ вы или верхнюю часть трапециевидной

мышцы (см. рис. 16.5). Неврогенная боль всегда проецируется по ходу нерва, тогда как отраженная триггерно-точеч­ ная болезненность является глубокой, продолжительной и тупой, менее четко локализована и не соответствует ходу нерва, так как ее распространение опре­ деляется межпозвоночным нервным распределением. Триггерные точки от­ вечают на щипковую пальпацию ло­ кальной судорожной реакцией со сторо­ ны уплотненного пучка мышечных во­ локон. Обкалывание на уровне точки ущемления или компрессии нерва про­ водить не следует, в то время как обка­ лывание миофасциальной триггерной точки, расположенной в мышце, вы­ звавшей ущемление или компрессию нерва, признано целесообразным.

Другим источником путаницы явля­ ется периферическая компрессионная невропатия, например запястный син­ дром на уровне лучезапястного сустава [70] и локтевая туннельная невропатия на уровне локтевого сустава. Эти со­ стояния могут вызывать ощущение боли в шее и плечевом суставе. Врач может поддержать клиническое впечатление о компрессионной невропатии путем по­ колачивания по точке сдавления или ущемления нерва. Вместе с тем тест Tinel недостаточно специфичен.

12. ОСВОБОЖДЕНИЕ ОТ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

(рис. 16.6 и 16.7)

Лечение с растягиванием пораженных мышц в полном объеме в области пер­ вично чрезмерно подвижных суставов противопоказано. Если миофасциальные триггерные точки выявлены в мышцах, пересекающих такие суставы, в первую очередь следует инактивировать эти ТТ, используя способы, не предусматриваю­ щие растягивания мышц до их макси­ мальной длины. Такие альтернативные способы лечения включают освобожде­ ние путем надавливания на миофасци­ альную триггерную точку, способ удер­ жание — расслабление (но не с макси­ мальным, а со слабым сокрашением), сопротивление, непрямые способы мио­ фасциального освобождения, обкалыва­ ние миофасциальной триггерной точки,

Глава 16 / Задние мышцы шеи 575

глубокий разминающий массаж, гальва­ ническую стимуляцию высокого напря­ жения и ультразвук. Силу мышц у паци­ ентов с первично чрезмерно подвижны­ ми суставами необходимо укреплять при помощи стабилизирующих физических упражнений, но не максимального уд­ линения мышц. Следует подчеркнуть, что вторичная чрезмерная подвижность одного из суставов может быть компен­ саторной, направленной на то, чтобы сбалансировать недостаток подвижности

всоседних областях [54], вызванный на­ рушением функции суставов или нали­ чием миофасциальных триггерных то­ чек. Устранение причины первичного ограничения подвижности суставов поч­ ти всегда эффективно помогает разре­ шить проблему компенсаторной чрез­ мерной подвижности других суставов.

Важным вкладом в распознавание подвывиха атлантоосевого сустава явля­ ется то, что манипулирование с шеей у такого пациента, особенно во время хи­ рургической операции, когда собствен­ ная защитная мускулатура больного не находится под контролем, может при­ вести к компрессии спинного мозга. Да­ же такие манипуляции в области шеи, как охлаждение (хладагентом или паке­ том со льдом) и растягивание уплотнен­ ных мышечных пучков, могут сопрово­ ждаться риском повреждения или ком­ прессии спинного мозга. Следует иметь

ввиду, что произвольные или непроиз­ вольные попытки включить мышцу в стабилизацию нестабильных, поражен­ ных артритом суставов шейного отдела позвоночника могут вызывать боль в мягких тканях, например миофасциаль­ ную боль, по поводу которой также мо­ жет потребоваться особое лечение, по­ мимо стандартного лечения артрита.

Убольных, предъявлявших жалобы на тугоподвижность шеи, как правило, наблюдалось ограничение подвижности головы и шеи в некоторых направлени­ ях, вызванное поражением нескольких мышц [74, 75). Величина объема под­ вижности тестируется сгибанием, разги­ банием, ротацией и боковым наклоном как в целом, так и на сегментарном уровне. Ограничение подвижности во всех направлениях может свидетельство­ вать скорее о поражении капсулы суста­ ва (или артрите), чем только лишь о на-

Рис. 16.6. Нанесение хладагента (стрелки) и способ избавления от триггерных точек (X) показаны преимущественно для длинных задних шейных и верхних грудных мышц, а — охлаждение верхних задних шейных

мышц и избавление от триггерных точек, расположенных в продольных полуостистых мышцах головы с обеих сторон тела и в ре­ менных мышцах голоаы; во время нанесе­ ния на кожу параллельных полос хладагента шея согнута и голова наклонена. Во время распыления хладагента и после этого боль­ ной делает выдох, расслабляется и смотрит вниз, а врач левой рукой старается добиться полного расслабления мышц; б — перед ох­ лаждением нижние задние (ременные и полуостистые) и длинные верхние мышцы на­ ходятся в комфортном расслабленном со­ стоянии благодаря легкому сгибанию шеи и верхнего грудного отдела позаоночника, а охлаждение аыполняют нанесением парал­ лельных полос в каудальном направлении

(стрелки направлены вниз); в — мануаль­

ный способ освобождения длинных нижних задних шейных и верхних грудных мышц сразу же после завершения охлаждения. По­ ложением кисти арач определяет область, избранную для выполнения освобождения мышц от триггерных точек. Освобождение заключается в использовании способа «со­ кращ ение-расслабление». Когда больной смотрит вверх и вдыхает, врач кистью одной руки (например, левой) оказывает легкое со­ противление сокращению задних мышц шеи. Затем больной смотрит вниз, выдыхает и полностью расслабляется, голоаа при этом свисает кпереди. Левой рукой врач ста­ билизирует, а правой оказывает легкое дав­ ление вниз, чтобы освободить мышцы меж­ ду кистями. Внимание: врач не должен ока­ зывать форсированное надавливание вниз на голову в таком положении, которое было показано, поскольку это может негативно воздействовать на шейный отдел позвоноч­ ника и вызывать различного рода ослож­ нения.

рушении функции. Как правило, растя­ гивание и охлаждение применяются в первую очередь в отношении тех мыши, которые в наибольшей степени являют­ ся источниками противодействия или сопротивления подвижности шеи и го­

ловы. Если подвижность шеи и головы ограничена во всех направлениях, начи­ нать лучше всего с нежного мануального растягивания (вытяжения) за шею, а за­ тем приступать к восстановлению сгиба­ ния, бокового наклона, ротации и раз-

Рис. 16.7. Распыление хладагента (ст рел­ ки) для избавления от триггерных точек, рас­ положенных в диагональных задних мышцах шеи а — пассивное растягивание, предназначен­

ное в первую очередь для диагонально ори­ ентированных мышц, образующих правую часть «Л»-образной структуры (т.е. много­ раздельные мышцы и мышцы-вращатели) и левую часть «\/»-структуры (т. е. ременные мышцы), путем сгибания шеи и наклона го­ ловы ао время поворота лица вправо. См. рис. 16.2 для определения направлений мы­ шечных волокон мышц шеи. Кожу над мыш­ цами, подлежащими растягиванию, обраба­ тывают хладагентом, производя взмахи ру­ кой с баллончиком параллельными движе­ ниями снизу вверх; б — растягивание воло­ кон ременной мышцы («\/»-образная струк­ тура) справа и волокон многораздельных

мышц и мышц-вращателей слева («Л»-об- разная структура») при сгибании шеи и на­ клоне головы ао время поворота головы влево; в — освобождение путем растягива­ ния диагональных задних мышц шеи после охлаждения. Тело находится в положении, в котором снижается растяжение шейного от­ дела позвоночника: больной лежит на спине, а кисть врача (в данном случае левая) удер­ живает голову больного, как в люльке, в то время как другой кистью врач стабилизирует уровень плечеаого сустава. Движение вме­ сте с вытяжением направлено влево благо­ даря сгибанию шеи и повороту головы вле­ во, что является особенно эффективным для правых диагональных мышц (т.е для ременной мышцы). Соответствующая про­ цедура выполняется для диагональных мышц с противоположной стороны с измене­ нием положения кисти.

кон, которые подвергались пассивному растягиванию (см. рис. 16.2). Некоторые мышцы шеи, волокна которых следуют в разных направлениях, принимают участие в различных движениях шеи; по­ этому растягивание и освобождение во­ локон только в одном направлении [58) лишь частично увеличивает объем под­ вижности. Прилежащие напряженные мышечные волокна также должны осво­ бождаться от влияния триггерных точек. После выполнения одного цикла растя­ гивания и охлаждения, направленных на восстановление подвижности во всех направлениях, и после согревания охла­ жденных мягких тканей может возник­ нуть необходимость в повторном приме­ нении указанных лечебных мероприя­ тий, что позволит полностью восстано­ вить нормальный объем подвижности.

Когда растягивание и охлаждение мышц шеи предпринимают для того, чтобы улучшить подвижность, в первую очередь обрабатывают затылочные мышцы (см. гл. 17) и верхние мышцы головы и шеи. Далее лечению подверга­ ют длинноволокнистые нижние шейные и верхние грудные мышцы, а затем длинноволокнистые нижние грудные и поясничные мышцы (см. рис. 48.6); их также растягивают и охлаждают. Мыш­ цы шеи с диагональным направлением волокон, которые принимают участие в комбинированных движениях экстензии и ротации, также должны освобождаться от патологических проявлений со сторо­ ны миофасциальных триггерных точек. Описание этих растягивающих мышцы манипуляций представлено ниже.

Продольные задние мышцы шеи

Чтобы охладить, а затем растянуть

нродольные задние мышцы шен, больно­ го усаживают в кресло (см. рис. 16.6, а). Область тазобедренных суставов слегка сдвигают кпереди для того, чтобы туло­ вище было несколько отклонено по от­ ношению к спинке кресла. Больному разрешают чуть согнуть кпереди голову и шею и расслабиться, когда рука врача ощущает и регистрирует момент полно­ го расслабления мышц-разгибателей во время охлаждения хладагентом задней поверхности головы и шеи (см. рис. 16.6, а). Далее, больного просят резко наклониться вперед (см. рис. 16.6, б), в

то время как врач продолжает произво­ дить расслабление мышц (но НЕ приме­ няя насилия) и обрабатывать хладаген­ том длинные околопозвоночные мышцы от затылка до нижней части грудной клетки. Такое растягивание облегчится, если больной несколько согнет спину, приняв позу «кошки, выгибающей спи­ ну» — положение, при котором возника­ ют реципрокное торможение и произ­ вольное растягивание мышц. Эту проце­ дуру можно продолжить, спускаясь вдоль позвоночника до уровня нижнего грудного и поясничного отделов спины (рис. 48.6); при этом руки свешивают между коленями.

Этот способ можно эффективно ком­ бинировать с постизометрической ре­ лаксацией, детально описанной в главе 3, разделе 12. Внимание: форсированное надавливание на голову в таких положе­ ниях, которые изображены на рис. 16.6, а, б, недопустимо, потому что сила воз­ действия может оказаться стрессовой для шейного отдела позвоночника и вы­ звать серьезные осложнения. На рис. 16.6, в показан безопасный способ (под­ робнее см. подрисуночную подпись).

На рис. 16, в показан мануальный способ освобождения от миофасциаль­ ных триггерных точек в задних продоль­ ных шейных и верхних грудных мыш­ цах, позволяющий врачу получить пол­ ный контроль над процессом освобож­ дения от миофасциальных синдромов и дающий возможность наилучшим обра­ зом «почувствовать», что же случилось в этих мышцах. Этот метод особо показан пациентам с дегенеративными или ины­ ми заболеваниями суставов, пересекае­ мых мышцами, которые подвергаются процедуре освобождения от миофасци­ альных триггерных точек. Мануальное вытяжение (тракция) в положении боль­ ного лежа на спине представляет собой альтернативную процедуру освобожде­ ния, неоценимую помощь при которой оказывают сокращения задних шейных мышц с последующей релаксацией.

Кроме того, специальное лечение для особенно часто поражаемой длиннейшей мышцы головы включает комбинацию техники мануального миофасциального освобождения и способа «сокращение и расслабление». Больного укладывают на спину, врач одной рукой удерживает го­

лову больного, как в колыбели, а ки­ стью другой руки оказывает надавлива­ ние вдоль дистальных прикреплений мышцы. Такое положение сходно с по­ ложением, показанным на рис. 16.7, в, однако специальный способ, предназна­ ченный для освобождения длиннейшей мышцы головы, имеет некоторые осо­ бенности: кисти врача располагаются на основании шеи пациента так, как пока­ зано на рис. 20.11, иллюстрирующем ос­ вобождение от миофасциальных триг­ герных точек в области I ребра и лест­ ничных мышц (см. гл. 20). Далее врач наклоняет голову больного набок, в сто­ рону от пораженной длиннейшей мыш­ цы головы, и «нежно включает» освобо­ ждение мышц благодаря незначительно­ му повороту шеи и головы, стараясь уловить, когда мышцы достигнут со­ стояния полного расслабления. В тот момент, когда врач неожиданно почув­ ствует сопротивление и область сочле­ нения между ребром и поперечным от­ ростком шейного позвонка несколько приподнимется напротив пальца, обес­ печивающего мониторинг движения, той же кистью врач аккуратно оказывает

направленное вниз давление, необходи­ мое для выполнения освобождения дан­ ной области от миофасциальных син­ дромов, в то же время кистью другой руки стабилизируя голову больного.

Этот способ освобождения длинней­ шей мышцы головы от миофасциальных ТТ считается выполненным, если по окончании растягивания предпринима­ ется маневр «сокращение и расслабле­ ние». Когда врач почувствует, что ко­ нечный пункт растягивания достигнут, больного просят неглубоко дышать, а затем снова медленно и глубоко выдох­ нуть во время релаксации, чтобы полно­ стью растянуть мышцы. Представлен­ ный способ для освобождения длинней­ шей мышцы головы может также при­ меняться к лестничным мышцам (кото­ рые непосредственно поднимают I реб­ ро, см. гл. 20), однако затем нужно слег­ ка разгибать, а не сгибать голову.

Способ лечения, предназначенный для длиннейшей мышцы головы, кото­ рый был детально показан выше и вы­ полнялся в положении больного лежа на спине, можно адаптировать для освобо­ ждения от миофасциальных триггерных

Глава 16 / Задние мышцы шеи 579

точек других задних мышц шеи. Такая адаптация предусматривает некоторый боковой наклон и ротацию головы по линии специфических уплотненных пучков мышечных волокон. Величина диапазона подвижности может опреде­ ляться реакцией больного на растягива­ ние (он может испытывать незначитель­ ный дискомфорт) и пальпирующей ки­ стью врача. Предварительное охлажде­ ние, рекомендуемое к применению в последнем случае, показано на рис. 16.7, а, б).

Диагональные задние мышцы шеи

На рис. 16.7, а показаны растягива­ ние и охлаждение правой «А»-образной диагональной задней мышцы шеи, включая правую полуостистую мышцу шеи, многораздельные мышцы и мыш­ цы-вращатели, а также поверхностно лежащей правой верхней части трапе­ циевидной мышцы.

Чтобы растянуть и охладить правые «У»-образные диагональные задние мышцы шеи, включая правую ременную мышцу головы и правую ременную мышцу шеи, больного просят слегка со­ гнуть шею и повернуть лицо в противо­ положную сторону, врач при этом вы­ полняет мониторинг, как это было по­ казано на рис. 16.7, б. Во время такого растягивания хладагент следует распы­ лять диагональными взмахами руки, на­ правляя струю вдоль растягиваемых во­ локон с обеих сторон шеи, так как при растягивании этих «У»-образных диаго­ нальных мышц на правой стороне рас­ тягиваются и «А»-образные диагональ­ ные мышцы на левой стороне, и наобо­ рот.

Рис. 16.7, в дает представление о спо­ собе мануального освобождения от мио­ фасциальных триггерных точек этих диагональных мышц, при котором сни­ жается вероятность растяжения мышц в шейном отделе позвоночника; до начала выполнения освобождения можно при­ менить перемежающееся охлаждение (лед или хладагент). Альтернативный способ расположения кистей рук врача (перекрестное их положение), исполь­ зуемый для освобождения от миофасци­ альных триггерных точек шейных мышц, был показан Ehrenfeuchter и соавт. [32|.

ее удлинения), а затем следует цикл ак- тивных движений в полном объеме под­ вижности. После этого к обработанной области тела следует приложить горячий пакет, чтобы вновь разогреть охлажден­ ный участок кожи над пораженной мышцей. Обкалывание задних мышц шеи также описано Kraus [52] и Rachlin [62].

Миофасциальные триггерные точки возникают в задних мышцах шеи, как правило, одновременно с обеих сторон, поэтому и обкалывание приходится про­ изводить по обеим сторонам шеи. До­ вольно распространенная ошибка за­ ключается в том, что обкалывание про­ водят недостаточно глубоко из опасения проколоть позвоночную артерию, рас­ положенную в шейном заднем треуголь­ нике, или твердую мозговую оболочку спинного мозга. В обшем, имеется еди­

нодушное согласие в том, что обкалыва­ ние глубоко расположенных миофасци­ альных триггерных точек в этой области не должно выполняться начинающим врачом или проводиться в спешке. Что­ бы не повредить позвоночную артерию, необходимо тщательно определить уро­ вень позвоночника и избегать обкалы­ ваний в глубине латерального заднего квадранта шеи на уровне остистого от­ ростка С„ или выше него (см. рис. 16.5).

Позвоночную артерию довольно легко поранить при проведении инъекционной иглы в месте, где эта артерия выходит на уровне поперечного отростка позвонка, что­ бы далее идти в свод черепа (см. рис. 16.5).

Особенности обкалывания миофасци­ альных триггерных точек в этой области зависят от уровня остистого отростка ат­ ланта (С|), который выступает под кожей несколько меньше, чем остистый отросток

Рис. 16.10. Вероятная локализация триггер­ ных точек (многие не прощупываются) в зад­ них шейных мышцах (основываясь на мес­ тах прикреплениях мышц и вероятном ме­ сторасположении зоны концевой пластинки). Сегментарные уровни соотносятся с ости­ стыми отростками (или задним бугорком С Д Вероятную локализацию зон концевых пла­ стинок определяли на основании анатоми­ ческих особенностей (см. рис. 16.3) и дан­ ных о распределении зон концевых пласти­

нок в мышцах [28]. Верхняя часть полуости­ стой мышцы головы соответствует локали­ зации 2 (см. рис. 16.1), а ее средняя ч а с т ь - локализации 3. Триггерные точки, располо­ женные в нижней трети полуостистой мыш­ цы головы, могли бы находиться на уровне Сун— Ти. Оценка многораздельных мышц и мышц-вращателей осуществлялась на том основании, что эти мышцы присутствуют в шейном отделе позвоночника.

осевого позвонка (Си). В одном сообще­ нии [77] указывалось на появление замет­ ного ощущения онемения, шума в ушах, покалывания и слабости, которые возни­ кали в противоположной верхней конеч­ ности во время выполнения обкалывания миофасциальной триггерной точки, что могло быть вызвано спазмом позвоночной артерии или ишемией спинного или го­ ловного мозга. Несколько месяцев спустя пациент, очевидно, симулировавший не­ домогание, получил компенсацию по по­ воду своих жалоб, хотя все это время рабо­ тал и не имел признаков болезни. По-ви­ димому, симптомы какого-либо наруше­ ния спонтанно исчезли.

У второго больного во время выполне­ ния обкалывания миофасциальной триг­ герной точки, расположенной в задних мышцах шеи, появились аналогичные симптомы на противоположной верхней конечности, которые позволили предполо­ жить ишемию спинного и головного моз­ га. Симптомы спонтанно исчезли в тече­ ние последующих 3 дней.

Третьего больного со сходными сим­ птомами персистирующего покалывания и боли в противоположной верхней конеч­ ности, появившимися во время проведе­ ния обкалывания триггерной точки, са­ мым тщательным образом обследовали в течение трех дней после появления этих удручающих симптомов. У него выявили выраженную активацию миофасциальных триггерных точек в лестничных мышцах на стороне, откуда исходили симптомы. После инактивации этих триггерных точек путем введения раствора новокаина боль в верхней конечности быстро исчезла, реци­ дивы в течение нескольких лет не возни­ кали. Очевидно, латентные миофасциаль­ ные триггерные точки в лестничных мыш­ цах на противоположной стороне активи­ ровались как сателлитные ТТ триггерных точек, расположенных в задних мышцах шеи.

В общем, чтобы избежать проникно­ вения иглы внутрь спинномозгового ка­ нала, ее следует несколько отклонить