6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Миофасциальные_боли_и_дисфункции_Руководство_Том_1

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ КОММЕНТАРИИ

Некоторые авторы показали полуостистую мышиу шен сзади [1, 26, 33, 60, 67) и в оборота (34), сзади [27, 33, 61). Неко­ торые авторы показали многораздельные мышиы сзади [27, 35, 61, 68), в у/ 4 оборота (73) и сбоку (3), мышиы-врашатели пред­ ставлены сзади [2, 35, 69).

3. ИННЕРВАЦИЯ

Полуостистая мышца головы иннер­ вируется ветвями заднего первичного разветвления первых четырех или пяти спинномозговых нервов, а полуостистая мышца — ветвями 3—6 шейных спинно­ мозговых нервов [7]. Длиннейшая мыш­ ца головы и более глубокие мышцы шеи иннервируются ветвями задних первич­ ных разветвлений шейных спинномоз­ говых нервов [23]. Прямые обширные переплетения, существующие между вторым шейным спинномозговым нер­ вом и блуждающим нервом, обусловли­ вают повышенный тонус полуостистой мышцы головы на почве отраженной боли и повышенной функции парасим­ патических нервов [50].

4. ФУНКЦИЯ

Функция полуостистой мышцы голо­ вы заключается в первую очередь в обеспечении подвижности головы, в то время как наиболее глубоко располо­ женные межпозвоночные мышцы в пер­ вую очередь обеспечивают стабилиза­ цию и подвижность позвоночника.

Полуостистая мышца головы и длиннейшая мышца головы

Главная функция полуостистой мыш­ цы головы — разгибать голову; кроме то­ го, она контролирует антигравитацион­ ное положение головы при наклоне ее кпереди. Электрическая стимуляция по­ луостистой мышцы головы сопровожда­ ется разгибанием головы и легким от­ клонением в ту же сторону, но не разги­ банием щей [31]. Основываясь на других соображениях, некоторые авторы также выявили функцию разгибания [7, 23, 51, 59) и ротацию головы в противополож­ ную сторону [23]. Basmajian не включал в функцию этой мышцы ротацию и бо­ ковой наклон головы [9].

Электромиографическое исследова­ ние мышцы во время выполнения укре­

19*

Глава 16 / Задние мышцы шеи 563

пляющих силу мышцы физических уп­ ражнений [59] с использованием тонких проволочных электродов, проведенное на 15 испытуемых, позволило устано­ вить, что полуостистая мышца головы и полуостистая мышца шеи мощно реаги­ руют во время разгибания шеи и голо­ вы, но благодаря тренировке можно достичь «электрического молчания» то­ гда, когда голова и шея разогнуты, вы­ прямлены, находятся в уравновешенном положении. Электрическая активация этих мышц в поддержании головы появ­ ляется только во время физической ак­ тивности тела, что распределяет равно­ весные силы, удерживающие голову в правильном положении относительно тела [59]. Таким же образом электромиографическая активность этих мышц не выявляется во время наклона головы набок или ее вращения.

Специальных исследований незначи­ тельного наклона головы кпереди (поза читателя) не проводилось. Данные, по­ лученные при изучении поведения мышц во время выполнения физических упражнений [59], позволяют предполо­ жить, что полуостистая мышца головы осуществляет контрольную функцию да­ же при очень небольшом сгибании шеи; это было достаточно хорошо продемон­ стрировано для мышц — разгибателей позвоночника в поясничном его отделе [8]. Злоупотребление такой «контроль­ ной» активностью этими мышцами слу­ жит главной причиной часто наблюдае­ мого хронического растяжения задних мышц шеи.

Длиннейшая мышца головы является мощным разгибателем, она также обес­ печивает боковой наклон и вращение головы в ту же сторону (25, 51].

Полуостистая мышца шеи

В первую очередь эта мышца является разгибателем шейного отдела позвоноч­ ника [23, 47, 51] и поворачивает голову в противоположную сторону [23, 47, 51]. Каудальное прикрепление этой мышцы относительно неподвижного грудного отдела позвоночника сдерживает под­ вижность шейного отдела позвоночника. Исследование Pauly [59] предполагает, что полуостистая мышца шеи иногда осуществляет функцию контроля во вре­ мя даже очень легкого сгибания шеи.

Многораздельные мышцы и мышцы— еращатели шеи

Описания функциональных способ­ ностей этой группы мышц головы и шеи нет, но известно, что при двустороннем сокращении они разгибают позвоноч­ ник. При одностороннем сокращении они разворачивают позвоночник в про­ тивоположную сторону [23, 47, 51). Многораздельные мышцы участвуют также в боковом наклоне позвоночника [23).

По-видимому, эти глубокие мышцы предназначены скорее для осуществле­ ния контроля позиционной регулировки позвонков, чем для контроля подвижно­ сти всего позвоночника [48]. Мышцывращатели благодаря значительному на­ клону своих мышечных волокон эффек­ тивнее других мыши участвуют в рота­ ции позвоночника.

5. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ЕДИНИЦА

Полуостистая мышца голоеы и длиннейшая мышца голоеы

При разгибании головы синергистами полуостистой и длиннейшей мышц го­ ловы одновременно и с обеих сторон являются глубокие подзатылочные мышцы, которые расположены главным образом вертикально, верхняя часть тра­ пециевидных мышц и ременные мышцы головы. К антагонистам относятся сги­ батели головы, особенно передняя пря­ мая мышца головы и передние волокна грудино-ключично-сосцевидной мышцы (при двустороннем сокращении).

Полуостистая мышца шеи

При разгибании шеи синергистами полуостистой мышцы шеи являются ре­ менные мышцы и длиннейшая мышца шеи (при двустороннем сокращении), полуостистая мышца головы; мышца, поднимающая лопатку; и многораздель­ ные мышцы (при двустороннем сокра­ щении). К антагонистам относятся пе­ редние мышцы шеи, включая ременные мышцы и длинную мышцу шеи.

При ротации шеи полуостистая мыш­ ца шеи работает синергично с контрала­ теральной ременной мышцей шеи, мышцей, поднимающей лопатку, с ипсилатеральными многораздельными мышцами и мышцами-вращателями.

Многораздельные мышцы и мышцы-вращатели

При разгибании и вращении шеи синергистом многораздельных мышц и мышц-вращателей служит полуостистая мышца шеи. Для каждого отдельного движения дополнительными синерги* стами и антагонистами являются те же мышцы, которые были перечислены вы­ ше относительно полуостистой мышцы шеи.

6. СИМПТОМЫ

Пациенты жалуются на головную боль (см. раэд. 1 данной главы), кото­ рая, по-видимому, является головной болью напряжения (46) или головной болью шейного происхождения [45]. При хроническом течении боли она ста­ новится похожа на отраженную боль из некоторых мышц шеи и жевательных мышц (см. рис. 3.5).

Пациентов беспокоит также болез­ ненность задней поверхности головы и шеи, возникающая в результате давле­ ния головы на подушку по ночам, и эта болезненность очень быстро становится невыносимой. Кроме того, они ощуща­ ют некоторое болезненное ограничение подвижности шеи в одном или несколь­ ких направлениях, особенно при сгиба­ нии головы и шеи.

Из-за сдавления большого затылоч­ ного нерва вследствие продолжительной активности полуостистой мышцы голо­ вы или верхней части трапециевидной мышцы пациенты, помимо головной боли, жалуются на онемение, шум в ушах и жгучую боль в апоневротиче­ ской части свода черепа или в гомолатеральной затылочной области («заты­ лочная невралгия»). Обезболивающий эффект блокады большого затылочного нерва крайне непродолжителен: боль исчезает лишь на период действия ме­ стноанестезирующего средства. Больные с ущемлением этого нерва всегда пред­ почитают холод, а не тепловые процеду­ ры. Нередко в таких случаях они при­ бегают к помощи пакета со льдом, что­ бы снять жгучую невралгическую боль, которая может затушевать боль, отра­ женную из миофасциальных триггерных точек.

7. АКТИВАЦИЯ И ДЛИТЕЛЬНОЕ СУЩЕСТВОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 16.4)

Активация миофасциальных триггерных точек

Множество случайных событий мо­ жет обусловить активирование миофас­ циальных триггерных точек, но их дли­ тельное существование поддерживается другими вредными факторами.

Острая травма. Падение на голову, травма головы (удар) во время дорожнотранспортного происшествия или во время ныряния могут вызвать чрезмер­ ное сгибание шеи и растяжение мышц даже при отсутствии вывиха или перело­ ма в шейном отделе позвоночника. Рас­ тяжение активирует миофасциальные болевые триггерные зоны в мышцах го­ ловы и шеи. Baker [6] исследовал 34 мышцы с обеих сторон у I00 доброволь­ цев (водители и пассажиры), перенес­ ших хотя бы одно ДТП. Все обследован­ ные жаловались на симптомы состоя­ ний, связанных с травмами шейного от­ дела по типу так называемых хлыстовых повреждений. У всех обнаружены актив­ ные миофасциальные триггерные точки. Полуостистая мышца головы стояла на третьем месте по частоте повреждения: у 73 % лиц, пострадавших от лобовых уда­ ров; у 69 % лиц, получивших удар во время езды в качестве пассажира; у 63 % лиц, которые сами управляли автомоби­ лем; и у 62 % лии, получивших удар по голове сзади во время столкновения ав­ томашин. При этом было обращено осо­ бое внимание на то, что активация мио­ фасциальных триггерных точек в полуостистой мышце головы в результате ДТП не зависит от направления удара.

Острая перегрузка. Hubbell и Thomas [43] представили данные исследования четырех женщин после родов, предъяв­ лявших жалобы на головную и шейную боль, которые получали эпидуральную анестезию и в анамнезе которых был за­ тянувшийся второй период родов, соче­ танный с активным толканием. Авторы пришли к выводу, что у данных больных ие было четкого свидетельства наличия диагноза «головная боль после эпиду­

Глава 16 / Задние мышцы шеи 565

ральной пункционной анестезии» как источника происхождения этой голов­ ной боли. Они поставили диагноз «мио­ фасциальная шейная боль», поскольку очаги болезненности располагались в задних мышцах шеи и/или в местах прикрепления этих мышц. Дополни­ тельного обследования больных на на­ личие миофасциальных триггерных то­ чек не проводилось, однако следует ука­ зать, что миофасциальные ТТ у таких больных представляют собой серьезный предмет для дискуссий.

Длительное существование миофасциальных триггерных точек

Стресс, вызвавший активацию мио­ фасциальных триггерных точек, спосо­ бен поддерживать их длительное суще­ ствование, если не будет своевременно устранен.

Постуральный стресс. Чтение или ра­ бота сидя за письменным столом, когда голова находится в «переднем положе­ нии», а шея несколько согнута, обычно приводит к активации и длительному существованию миофасциальных триг­ герных точек в задних мышцах шеи. Си­ дящий человек может принимать такое нежелательное и вредное положение (см. рис. 16.4, в) в силу нескольких при­ чин: (1) линзы очков обладают очень коротким фокусным расстоянием; (2) диаметр линз подогнан неправильно (см. рис. 16.4, а); (3) у кресла нет адек­ ватной опоры для поясницы сидящего;

(4) рабочее место оборудовано без со­ блюдения принципов эргономики (на­ пример, расположение приборной дос­ ки, клавиатуры компьютера и т. д.) [57, 72[; (5) мышечное напряжение, вызван­ ное миофасциальными триггерными точками в больших грудных мышцах, приводит к формированию осанки «ок­ руглых плеч» и увеличивает грудной ки­ фоз (см. рис. 41.4, г) [76]; (6) больной находится в состоянии эмоциональной депрессии [16].

Чрезмерное разгибание шеи во время ночного сна также обусловливает акти­ вацию и длительное существование миофасциальных триггерных точек в задних мышцах шеи, поскольку созда­ ются условия для их нахождения в со­ стоянии сокращения в течение продол-

Рис. 16.4. Причина перегрузки задних мышц шеи и способ ее коррекции, а — часть поля зрения закрывается нижним

краем оправы очков. Чтобы скомпенсиро­ вать это, читающий должен наклонить голо­ ву вперед; .6— поле зрения не перекрывает­ ся краем оправы, голова удерживается пря­ мо. Для этого необходимо лишь наклонить ось очков под углом 30° или больше, чтобы нижний край оправы находился напротив щек; в — ненормальное положение головы. Позвоночник согнут, поскольку книга или тетрадь лежит на плоскости стола. Это вы­ зывает выраженную перегрузку задних мышц шеи. Положение усугубляется, если линзы очков имеют очень короткое фокус­ ное расстояние, а край оправы перекрывает линию взора. Кроме того, недостаточная вы­ сота подлокотников кресла не обеспечивает адекватную опору для локтей, что вызывает

низведение верхней части трапециевидной мышцы. Недостаточная поддержка пояснич­ ного отдела позвоночника спинкой кресла влечет за собой нарушение нормальной лордозной дуги в поясничном отделе позво­ ночника, а недостаточная высота стола за­ ставляет сидящего чрезмерно сгибать по­ звоночник; г— правильная поза при чтении или письме за высоким столом с наклонной рабочей поверхностью. Кресло имеет под­ локотники адекватной высоты и обеспечива­ ет сидящего дополнительной поддержкой под поясницу, что способствует подъему грудины. Более высокий стол обеспечивает более удобное положение коленей под сто­ лом, а наклонная доска может быть прижата к поверхности тела и даст опору предплечь­ ям при отсутствии подлокотников должной высоты.

жительного периода времени. Такая поза возникает тогда, когда больной лежит на спине без подушки или подушка слишком твердая и потому плохо адап­ тируется к форме плеч и шеи. Некото­ рые люди, особенно молодые, при про­ смотре телевизионных программ любят лежать на полу на животе, опираясь на локти, поддерживая при этом голову в резко разогнутом положении. Такое по­ ложение головы вызывает укорочение задних групп мышц шеи в течение про­ должительного периода времени.

Поскольку многие длинные задние мышцы шеи обычно работают одновре­ менно с обеих сторон, поражение мио­ фасциальными триггерными точками на одной стороне вскоре влечет за собой по крайней мере некоторое функциональ­ ное нарушение в контралатеральной мышце, которое само может стать при­ чиной появления миофасциальных триггерных точек и в ней.

У лиц с длинной и очень гибкой шеей риск развития активных миофасциаль­ ных триггерных точек в мышцах шеи на­ много больше, чем у субъектов с укоро­ ченной шеей, поскольку в первом случае мышцам требуется больше усилий, что­ бы осуществлять поддержку головы.

Ключевые миофасциальные триггер­ ные точки. Hong [42] показал, что в полуостистой мышце головы могут возни­ кать сателлитные миофасциальные триггерные точки в ответ на активность ключевых миофасциальных триггерных точек, расположенных в верхней части трапециевидной мышцы или в ремен­ ной мышце шеи. Устранение ключевых миофасциальных триггерных точек, рас­ положенных в каждой из указанных мышц, обычно приводит к устранению миофасциальных триггерных точек в полуостистой мышце без специфическо­ го воздействия на саму полуостистую мышцу головы. И наоборот, инактива­ ция только сателлитных миофасциаль­ ных триггерных точек приводит к их ре­ активации и длительному существова­ нию за счет влияния ключевых миофас­ циальных ТТ.

Невропатия. Повышенная возбуди­ мость нервов вследствие ущемления, на­ пример, при радикулопатии позвоноч­ ника может стать значительным факто­ ром активации и длительного существо­

Глава 16 / Задние мышцы шеи 567

вания миофасциальных триггерных то­ чек в задних мышцах шеи. Это было достаточно убедительно показано для околопозвоночных поясничных мышц

[22].

Артрит фасеточного сустава. Halla и Hardin [41] описали определенный кли­ нический синдром у 27 больных, стра­ дающих остеоартритом на уровне шей­ ных позвонков С,—С„ по типу фасеточ­ ного суставного синдрома. Этот син­ дром наиболее ярко проявлялся на фоне активации миофасциальных триггерных точек затылочных мышц. Такое строгое сочетание шейного остеоартрита с мио­ фасциальными триггерными точками согласуется с наблюдениями Jaeger [45], который причислял полуостистую мыш­ цу головы к одной из наиболее часто поражаемых мышц. Это указывает на то, что спондилоартрит шейного отдела по­ звоночника вполне может стать причи­ ной активирования или длительного су­ ществования миофасциальных триггер­ ных точек в шейных мышцах. По-види­ мому, другие изменения фасеточных суставов, например, при ревматоидном артрите и серонегативных спондилоартропатиях могут оказывать сходное влияние на проявления миофасциаль­ ных триггерных точек.

Сдавление лен. Если шапочка для ду­ ша (плавания) подобрана не по размеру (слишком тугая) или если воротник тя­ желого пальто очень плотно обхватывает шею, это может привести к сдавлива­ нию задних шейных мышц и наруше­ нию кровотока, что непременно вызовет активирование или длительное сущест­ вование миофасциальных ТТ (вследст­ вие усугубления энергетического кризи­ са) (см. также гл. 6 и гл. 2, часть Г).

8. ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО

При обследовании больного особое внимание следует обратить на его осан­ ку, позу и подвижность в шейном отде­ ле позвоночника. Очень важно тестиро­ вать «переднее положение головы», о чем говорилось в главе 5, разделе В. О влиянии состояния других сегментов те­ ла человека на положение головы гово­ рится в главе 41, разделе В, где также уделяется внимание рекомендациям по коррекции позы и поддержанию здоро­ вой осанки.

Больные с миофасциальными триг­ герными точками в задних мышцах шеи часто удерживают шею и голову строго прямо, высоко приподнимая при этом плечи [81]; они также могут держать го­ лову, надменно подняв лицо вверх, и вынуждены сдерживаться, чтобы не по­ качивать или не кивать головой при раз­ говоре с кем-либо.

У таких больных, как правило, замет­ но ограничено сгибание головы и шеи, они могут на 5 см и более не доставать верхушкой подбородка до передней по­ верхности грудины. Нарушение сегмен­ тарной подвижности шейного отдела позвоночника в ответ на пальпацию до­ вольно часто сопровождает нарушение функционального состояния мышц. За­ метное ограничение поворотов головы и шеи, а также наклона головы вбок воз­ никает вследствие поражения, сочетан­ ного с заболеваниями мышц шеи. Одна­ ко ограничение во всех направлениях в

одном любом сегменте обычно указыва­ ет на капсульный (артритный) компо­ нент.

Если поражение задних мышц шеи является главным образом односторон­ ним, а голова и шея находятся в поло­ жении сгибания, мышцы на больной стороне на уровне от черепа до верхнего плечевого пояса могут выглядеть выпук­ лыми, словно канат.

9. ИССЛЕДОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

Полуостистая мышца головы

Благодаря современному пониманию того, что миофасциальные триггерные точки возникают в зоне концевой пла­ стинки, а зоны концевых пластинок располагаются в средней части мышеч­ ных волокон [28] (см. гл. 2, разд. В дан­ ного «Руководства»), в настоящее время стало возможным находить места, где с наибольшей вероятностью могут локализовываться миофасциальные триггер­ ные точки задних мышц шеи.

Легкое сгибание головы и шеи усили­ вает напряжение в уплотненных пучках мышечных волокон, а болезненность при прикосновении к миофасциальным триггерным точкам, находящимся в зад­ них мышцах шеи, делает их более ося­

заемыми и различимыми во время паль­ пации. Однако для этого необходимо, чтобы мышцы были расслаблены. По­ этому больного просят сесть в кресло или лечь на бок так, чтобы голова имела адекватную поддержку. Все задние мышцы шеи (см. рис. 16.1) лучше всего исследовать поверхностной пальпацией.

Локализация 1 (см. рис. 16.1, а): эта

ТТнаходится в области сухожильно-мы­ шечного перехода и может ощущаться как несколько уплотненная. Поэтому, чтобы вызвать отраженную боль, на эту

ТТнужно довольно сильно надавить. Эта область болезненности при прикос­ новении обычно обнаруживается на рас­ стоянии 1—2 см от средней линии на уровне основания черепа, а также явля­ ется одной из диагностических болез­ ненных областей при фибромиалгии

[80].Глубокая болезненность при при­ косновении, возникающая во время проведения исследования, гораздо ме­ нее интенсивная, чем можно было ожи­ дать, исходя из жалоб пациента на боль. Поскольку эта болезненность, по-види­ мому, является следствием энтезопатии полуостистой мышцы головы, врач дол­ жен проверять срединную часть брюшка пораженной мышцы на присутствие миофасциальной триггерной точки, ко­ торая и могла бы вызывать у пациента жалобы на боль.

Локализация 2 и 3 (см. рис. 16.1, а) — это примеры расположения миофасци­ альных триггерных точек в верхней и средней трети полуостистой мышцы го­ ловы соответственно. Миофасциальная триггерная точка локализации 2 нахо­

дится в верхней трети мышцы или не­ сколько выше 1 шейного позвонка. Миофасциальная триггерная точка ло­ кализации 3 находится в средней трети полуостистой мышцы головы и обнару­ живается латеральнее остистых отрост­ ков III—IV шейных позвонков. Надав­ ливание, оказываемое на активную мио­ фасциальную триггерную точку локали­ зации 2 и 3, вызывает локальную болез­ ненность и усиливает отраженную боль в мышце, содержащей эту миофасциаль­ ную ТТ. Вызвать пальпацией этой мыш­ цы локальную судорожную реакцию у многих больных очень трудно. Однако, если верхняя часть трапециевидной мышцы расслаблена, иногда удается

пропальпировать в полуостистой мышце шеи уплотненный пучок волокон, кото­ рый определяют по вертикальному на­ правлению мышечных волокон.

Sola [66] обнаружил две локализации миофасциальных триггерных точек в нижней части полуостистой мышцы го­ ловы и показал, что они также отражали боль в подзатылочную область и, кроме того, в макушку головы.

Длиннейшая мышца головы

Длиннейшая мышца головы распола­ гается глубже латеральной части ремен­ ной мышцы головы на уровне шейного позвонка Сц, [17]. От остистого отростка шейного позвонка См до соединения С|П—С,у можно прощупать уплотненные пучки мышечных волокон и выявить болезненность при прикосновении в

длиннейшей мышце головы, обнаружив месторасположение ременной мышцы головы (латеральнее трапециевидной мышцы и позади грудино-ключично­ сосцевидной мышцы) и надавив спереди и медиально через латеральную часть ременной мышцы головы. Если ремен­ ная мышца головы несет в себе миофас­ циальные триггерные точки и уплотнен­ ные пучки мышечных волокон, они должны быть ликвидированы в первую очередь, поскольку в противном случае глубокую болезненность длиннейшей мышцы головы определить крайне труд­ но. Если в длиннейшей мышце головы находятся чрезвычайно активные мио­ фасциальные триггерные точки, она бу­ дет ощущаться как плотная и резко очерченная, а почти вертикально распо­ ложенные мышечные волокна помогают отличать ее от диагональных мышечных волокон ременной мышцы головы. Вы­ ше уровня И шейного позвонка [19] и ниже уровня IV шейного позвонка [20] длиннейшая мышца головы залегает очень глубоко и прикрыта другими мышцами, поэтому идентифицировать ее, даже косвенно, практически невоз­ можно.

Полуостистая мышца шеи

Пальпировать эту мышцу для выявле­ ния болезненности при прикосновении в месторасположении миофасциальной триггерной точки нужно на 1—2 см ла­ теральнее остистых отростков шейных

Глава 16 / Задние мышцы шеи 569

позвонков. Как правило, миофасциаль­ ные триггерные точки в полуостистой мышце шеи локализуются приблизи­ тельно на уровне IV—V шейных позвон­ ков, а глубокое надавливание на триг­ герную точку может вызывать отражен­ ную боль над областью затылочной кос­ ти (см. рис. 16.1, в). Ответвления этой мышцы располагаются глубже полуос­ тистой мышцы головы (см. рис. 16.8), а диагональную ориентацию волокон можно наблюдать на рис. 48.4. Однако различить уплотненные пучки волокон в этой относительно глубоко расположен­ ной мышце удается редко.

Многораздельные мышцы и мышцы-вращатели

Миофасциальные триггерные точки многораздельиых мышц шеи могут рас­ полагаться на середине расстояния меж­ ду остистым отростком и нижним попе­ речным отростком так, как это изобра­ жено на рис. 16.1, а, г, локализация 3).

Поскольку ответвления многораз­ дельных мышц шеи имеются на каждом сегментарном уровне вниз от II шейного позвонка и поскольку некоторые от­ ветвления перекрывают более одного позвонка, миофасциальные триггерные точки могут находиться на любом уров­ не между этими отростками, начинаясь почти от границы раздела между ости­ стыми отростками II—IV шейных по­ звонков и направляясь книзу уже в ка­ честве многораздельных мыши грудного отдела позвоночника.

Самый глубокий, четвертый, мышеч­ ный слой представлен мышцами-враща­ телями, которые часто не полностью развиты в шейном отделе позвоночника и лучше всего выражены в грудном его отделе. Эти мышцы располагаются слишком глубоко, чтобы при пальпа­ ции можно было идентифицировать уп­ лотненные пучки волокон. Они обнару­ живаются по характерной болезненно­ сти при прикосновении и надавлива­ нии, оказываемом в желобке латераль­ нее остистых отростков, и по болезнен­ ности в ответ на надавливание и поко­ лачивание по остистым отросткам. Боль из мышц-вращателей распространяется главным образом по средней линии по­ звоночника соответственно сегментар­ ному уровню.

волокон, которые и сдавливают нерв при его пенетрации мышцы.

Симптомы, сочетанные со сдавлени­ ем большого затылочного нерва, описы­ ваются в разделе 6. Их выраженность часто уменьшается после инактивации миофасциальных триггерных точек, кроющихся в полуостистой мышце го­ ловы и/или в верхней части трапецие­ видной мышцы и хорошо реагирующих на обкалывание раствором новокаина или «сухое» прокалывание.

11. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Если распространенная боль продол­ жается по крайней мере 3 мес, необхо­ димо исключить фибромиалгию. Иссле­ довав точки, болезненные при фибро­ миалгии [80], можно либо подтвердить, либо опровергнуть этот диагноз. У боль­ ных, страдающих фибромиалгией, также часто обнаруживают миофасциальные триггерные точки, которые вносят свой вклад в возникновение боли [37, 40]. Обнаружив болезненную при прикосно­ вении точку в области затылка, врач не должен исключать возможность вторич­ ной энтезопатии в ответ на присутствие миофасциальных триггерных точек в полуостистой мышце головы.

Halla и Hardin [41] показали, что при

фасеточном остеоартрите атлантоосево­ го сустава (С,—Сц> наблюдается опре­ деленный клинический синдром, от­ личный как от синдрома, ассоцииро­ ванного только с субаксиальным деге­ неративным суставным заболеванием шейного отдела позвоночника, так и от других суставных нарушений шейного отдела позвоночника. Этот синдром ди­ агностировали главным образом у по­ жилых женщин, у которых уже был ос­ теоартрит других суставов и которые ощущали боль в затылочной и позадиушной областях. Физические признаки характеризовались ограничением рота­ ции головы, болезненностью или про­ явлениями миофасциальных триггерных точек в затылочной области, ощущае­ мой как крепитация при пальпации, и постоянным вынужденным поворотом головы в одну сторону [41]. Крепитация вследствие остеоартрита и наличия уп­ лотненных пучков мышечных волокон,

Глава 16 / Задние мышцы шеи 571

определяемая при пальпации на уровне С,—С„, а также боль при пальпации миофасциальных триггерных точек мог­ ли бы служить наиболее четкими отли­ чительными признаками этого со­ стояния.

Bogduk и Simons [13] сообщили о на­ личии перекрывающихся болевых пат­ тернов, исходящих из шейных межпо­ звоночных суставов и задних мышц шеи. Межпозвоночные суставы С„—СМ| требуют особого внимания во время по­ становки диагноза, когда имеют дело с миофасциальными триггерными точка­ ми в полуостистых мышцах головы и шеи. Из межпозвоночных суставов на уровне С т—C|v и Civ—Cv боль отража­ ется таким образом, что частично пере­ крывает боль, исходящую из миофасци­ альных триггерных точек в многораз­ дельных мышцах шеи.

Beal [11, 12] сообщил о пальпаторных изменениях спастических тканевых тек­ стур (или контрактуре) и ограниченной подвижности на уровне шейных позвон­ ков С|—С|ц, которые посчитали вторич­ ными по отношению к висцеросоматическим рефлексам (рефлексы, исходя­ щие из внутренних органов), например, при заболеваниях сердца, верхнего отде­ ла желудочно-кишечного тракта и лег­ ких. Серии соматических нарушений, главным образом с левой стороны шей­ ного отдела, были отнесены на счет рав­ ноценных источников висцеральных рефлексов, по D’Alonzo и Krachman [30], и нарушенной функции шейного отдела позвоночника, которые сочета­ ются с болевыми паттернами, частично перекрывающимися с отраженной бо­ лью из задних шейных мышц.

Нарушения функции суставов

Дифференциальный диагноз шейной боли обязательно должен включать раз­ нообразные суставные нарушения, кото­ рые могут вызывать симптомы в области шеи, но обычно диагностируются на ос­ новании характерного появления и рас­ пространения боли или повреждений других участков тела. Существует лишь ограниченное число суставных наруше­ ний, типичных для шейного отдела по­ звоночника. Кроме остеоартрита, кото­ рый является относительно невоспали­ тельным заболеванием, в эту группу за­

болеваний входят ревматоидный артрит и серонегативные спондилоартропатии.

Сегментарное нарушение (функцио­ нальное суставное нарушение или нару­ шение функции внутренних органов).

Удовлетворительное лечение головной и шейной боли мышечно-скелетного про­ исхождения часто требует тщательного обследования задних мышц шеи на на­ личие в них миофасциальных триггер­ ных точек и на ограничение подвижно­ сти суставов шейного отдела позвоноч­ ника. Нередко оба этих состояния сосу­ ществуют, и их необходимо корригиро­ вать.

Jaeger [45] тщательно обследовал каж­ дого из 11 пациентов с симптомами го­

ловной боли, исходящей из шейного от­ дела позвоночника, на присутствие мио­ фасциальных триггерных точек в семи головных и шейных мышцах и на нару­ шение функции шейного отдела позво­ ночника. У 8 больных пальпация мио­ фасциальной триггерной точки вызыва­ ла головную боль; у 10 из 11 пациентов (91 %) обнаружено специфическое сег­ ментарное нарушение функции заты­ лочной части атлантозатылочного со­ членения или атлантоосевого сочлене­ ния. В височной мышце миофасциаль­ ные триггерные точки выявлены у 7 больных; на втором месте была полуостистая мышца головы (6 больных). Миофасциальные триггерные точки на­ ходились преимущественно на наиболее болезненной стороне. В других задних мышцах шеи миофасциальные триггер­ ные точки найдены только у двух обсле­ дованных пациентов. Нарушение функ­ ции суставов шеи, по-видимому, было обусловлено миофасциальными триггер­ ными точками, расположенными в полуостистой мышце головы.

Полуостистая мышца головы. Нару­ шения функции атлантозатылочного и атлантоосевого сочленений и нарушение функции 11 шейного позвонка часто ас­ социируются с миофасциальными триг­ герными точками полуостистой мышцы шеи.

Длиннейшая мышца головы. Из-за на­ пряжения, вызываемого миофасциаль­ ными триггерными точками, наряду с нарушением суставной функции на уровне Т, несколько приподнимается первое ребро. Часть мышечных волокон

следует от сосцевидного отростка к по­ перечному отростку Т,, что позволяет им косвенно поражать 1 ребро по всей протяженности сочленения между реб­ ром и поперечным отростком. Возни­ кающая ротация позвонка вызывает за­ метное приподнимание ребра.

Полуостистая мышца шеи, многораз­ дельные мышцы и мышцы-вращатели.

Полуостистая мышца, многораздельные мышцы и мышцы-вращатели могут обу­ словливать изменения функции суставов на разных уровнях шейного и верхней части грудного отдела позвоночника в зависимости от особенностей прикреп­ лений мышц.

Двусторонние поражения задних шей­ ных мышц. Простое нарушение функ­ ции разгибания на уровне сегментов по­ звоночника Т,, Т„, Т|„ и Tjv является другим видом нарушения функции сус­ тавов, ассоциированным с воздействием миофасциальных триггерных точек, ло­ кализующихся в задних мышцах шеи с обеих сторон, которые прикрепляются к верхним грудным позвонкам. Это отно­ сится к полуостистой мышце шеи, мно­ гораздельным мышцам и мышцам-вра­ щателям, прикрепляющимся в верхнем отделе грудной области, а также к груд­ ным ответвлениям полуостистой мыш­ цы, которые достигают верхних сегмен­ тов грудного отдела позвоночника. Верхние грудные сегменты особенно трудно изолировать. Однако такие нару­ шения функции на уровне Т,— следу­ ет корригировать путем применения ма­ нуального растягивающего способа, ко­ торый также включает методику сокра­ щения и расслабления и переднего сги­ бания.

Артрит. Следствием воспалительных заболеваний являются эрозии в атланто­ осевом сочленении, которые в случае прогрессирования могут привести к полному лизису поперечной связки и вызвать подвывих зубовидного отростка С„ [36]. Задняя подвижность зубовидно­ го отростка II шейного позвонка во вре­ мя сгибания головы может вызвать ком­ прессию спинного мозга в шейном от­ деле позвоночника с угрожающими жизни последствиями.

Кроме тщательно собранного анамне­ за и изучения признаков системных за­ болеваний, пациент, у которого подоз­