6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Миофасциальные_боли_и_дисфункции_Руководство_Том_1

Если больного лечат по поводу «тугоподвижности шеи», то одновременно с обкалыванием миофасциальных ТТ, за­ ложенных в ременной мышце шеи, не­ обходимо обколоть и ТТ в мышце, под­ нимающей лопатку.

14. К О Р Р И Г И Р У Ю Щ И Е Д Е Й С Т В И Я

Постуральные стрессы

Когда больные узнают о том, что оп­ ределенного рода физическая актив­ ность способствует появлению и дли­ тельному существованию миофасциаль­ ных триггерных точек в ременных мыш­ цах головы и шеи, они стараются избе­ гать постуральных растяжений, улучшив позу, удерживая голову и шею прямо, а позвоночник выпрямленным, следя за тем, чтобы реже вращать головой и шеей.

Неравенство длины нижних конечно­ стей, приводящее к асимметричному положению половин тела, а также син­ дром «малого полутаза» также необходи­ мо скорригировать. Не следует совер­ шать продолжительных и утомительных пеших прогулок. Растяжение мышц шеи во время сна нужно корригировать до нейтрального положения головы и шеи, подкладывая под голову соответствую­ щую подушку.

При необходимости требуют коррек­ тировки и условия труда пациента [33]. Любой, кто проводит длительное время за письменным столом или приборной доской компьютера, должен знать, как следует по возможности удерживать сус­ тавы в нейтральном положении, как ми­ нимизировать скручивающие моменты в шее или правильно удерживать голову. Экран монитора должен стоять прямо перед глазами работника или под неко­ торым углом, который соответствует вы­ прямленному положению головы и пра­ вильной вертикальной осанке. Все бума­ ги и документы должны располагаться на определенном стенде на том же уров­ не, что и монитор. Это позволит дер­ жать в поле зрения все предметы, нахо­ дящиеся на рабочем столе, и избегать растяжения мышц шеи в результате скручивания и перенапряжения.

Блики от стекол очков или контакт­ ных линз можно ликвидировать, если изменить положение источника света

или использовать окрашенные линзы. Лицам, подверженным появлению мио­ фасциальных триггерных точек в ремен­ ных мышцах шеи, не следует носить трифокальные очки.

Стрессы, вызываемые физической активностью

Не следует заниматься силовыми ви­ дами спорта, поднимать значительный вес. В случае необходимости пациента следует научить тому, как толкать тяже-1 лый вес без вращения головы и шеи или наклона головы вперед.

Стреммы в результате воздействия окружающей среды

Охлаждение кожи шеи и верхней час­ ти спины, особенно тогда, когда мышцы утомлены, часто способствует активиро­ ванию миофасциальных триггерных то­ чек задних мыши шеи. Больному реко­ мендуют защищать область шеи от сквозняков и переохлаждения во время отдыха или сна. Ему объясняют, какую одежду следует надевать во время про­ должительной прогулки при влажной и холодной погоде, как избегать вредного воздействия сквозняков и холодной струи воздуха из кондиционера.

Лечение физическими упражнениями

Тугоподвижность шеи снижается, и напряжение в ременных мышцах головы и шеи уменьшается, если пациент со­ храняет прямую осанку (см. рис. И, а), при этом осторожно сгибая и поворачи­ вая голову в положение, иллюстрируе­ мое на рис. 15.5, б. Это упражнение удобнее выполнять сидя на стуле или стоя под теплым душем, используя по­ стизометрическую релаксацию, с увели­ чением физического напряжения или без него. После освобождения от влия­ ния миофасциальных ТТ и боли нужно начать выполнять движения головой и шеей, медленно и осторожно, в рамках полного объема сгибания, разгибания и ротации, по 3 раза. Если соседние мы­ шечные волокна остаются болезненны­ ми, физические упражнения повторяют, слегка изменив положение головы и угол отталкивания, чтобы вовлечь мы­ шечные волокна, которые еше остаются в напряженном состоянии.

Мышцы следует растягивать в одном направлении, освобождать их от напря­ жения, слегка поворачивать голову, а за­ тем растягивать мышцы в другом на­ правлении. Поворачивание головы по полной окружности («кручение голо­ вой») может обусловить перегрузку близ­ лежащих мышечных волокон и ухуд­ шить их состояние.

СП И С О К Л И Т Е Р А Т У Р Ы

1.Adson AW, Young НН, Ghormley RK: Spasmodic torticollis. J Bone Joint Surg 2£:299— 308, I946.

2.Agur AM : Grant's Atlas of Anatomy. Ed. 9. Williams & Wilkins, Baltimore, 1991 (p. 235, Fig. 4-49).

3.Ibid. (pp. 552-555, Fig. 8-4).

4.Baker BA: The muscle trigger: evidence of overload injury. J Neurol Orthop Med Surg 7:35-44, 1986.

5.Bardeen CR: The musculature. Section. 5. In: Morris fs Human Anatomy. Ed. 6. Edited by Jackson C M . Blakiston’s Son & Co., Philadelphia, 1921 (p. 447).

6.Barnsley L, Lord S, Bogduk N: Whiplash injury. Pain 58:283-307, 1994.

7.Barnsley L, Lord SM , Wallis BJ, et al.: The

prevalence of chronic cervical zygapophysial joint pain after whiplash. Spine 20(1):20—

9.Bogduk N, Simons DG: Neck pain: joint pain or trigger points? Chapter 20. In:

Progress in Fibromyalgia and Myofascial Pain, Vol. 6 of Pain Research and Clinical Management. Edited by Vaerdy H, Mersky H. Elsevier, Amsterdam, 1993, pp. 267—

273.

10.Cisler ТА: Whiplash as a total-body injury.

J Am Osteopath Assoc 94(2):145— 148, 1994.

11.Clemente CD : Gray's Anatomy. Ed. 30. Lea & Febiger, Philadelphia, 1985 (pp. 466, 467).

12.Clemente CD : Anatomy. Ed. 3. Urban & Schwarzenberg, Baltimore, 1987 (Figs. 523, 524).

13.Ibid. (Fig. 527).

14.Ibid. (Figs. 576, 608).

15.Cooper IS: Parkinsonism. Its Medical and Surgical Therapy. Charles C Thomas, Springfield, 111., 1961 (pp. 224-228).

16.Cooper IS: Cryogenic suigery of the basal ganglia. JAMA /£7:600-604, 1962.

17Duchenne GB: Physiology of Motion. trans­ lated by E. B. Kaplan. J. B. Lippincott,

Philadelphia, 1949 (p. 513).

18.Eisler P: Die Muskeln des Stammes. Gustav Fischer. Jena, 1912 (Fig. 55).

19.Ibid. (Fig. 52).

20.Ibid. (p. 396).

21.Ellis H, Logan B, Dixon A: Human CrossSectional Anatomy: Atlas of Body Sections and СТ Images. Butterworth Heinemann, Boston, 1991 (pp. 60— 66).

22.Ibid. (pp. 64— 70).

23.Evans RW: Whiplash around the world.

Headache 35(5):2Ь2-26Ъ, 1995.

24.Foltz EL, Knopp LM , Ward AA Jr: Experi­ mental spasmodic torticollis. J Neurosurg 16:55-67, 1959.

25.Graff-Radford S, Jaeger B, Reeves JL: M y­ ofascial pain may present clinically as oc­ cipital neuralgia. Neurosurgery 19(4).i>\0—

613, 1986.

26.Griffiths HJ, Olson PN, Everson LI, et al.: Hyperextension strain or «whiplash» injuries to the cervical spine. Skel Radiol 24(4):263— 266, 1995.

27.Hong CZ, Simons DG : Response to treat­ ment for pectoralis minor myofascial pain syndrome after whiplash. J Musculoske Pain I( 0:89— 131, 1992.

28.Jaeger B: Are «cervicogenic» headaches due to myofascial pain and cervical spine dysfunction? Cephalalgia 9(3): 157— 164,

1989.

29.Jaeger B: Differential diagnosis and man­ agement of craniofacial pain. Chapter II. In: Endodontics. Ed. 4. Edited by Ingle JI, Bakland LK. Williams & Wilkins, Balti­ more, 1994, pp. 550— 607.

30.Jaeger B, Reeves JL, Graff-Radford SB: A

psychophysiological investigation of myofas­

32.Kendall FP, McCreary EK, Provance PG:

Muscles: Testing and Function. Ed. 4. W il­ liams & Wilkins, Baltimore, 1993 (pp. 301, 319).

33.Khalil T, Abdel-Moty E, Steele-Rosomoff R, et a l: The role of ergonomics in the pre­ vention of myofascial pain. Chapter 16. In:

Myofascial Pain and Fibromyalgia. Edited by Rachlin ES. Mosby, St. Louis, 1994, pp. 487-523.

34.Mailis A, Papagapiou M, Vanderlinden RG, et al.: Thoracic outlet syndrome after motor vehicle accidents in a Canadian pain clinic population. Clin J Pain II: 316— 324, 1995.

35.Malleson A: Chronic whiplash syndrome. Psychosocial epidemic. Can Fam Physician 40:1906— 1909, 1994.

36.Marbach JJ: Arthritis of the temporoman­ dibular joints. Am Fam Phys 19:131— 139, 1979 (Fig. 9C).

37.Merskey H, Bogduk N: Classification of Pain. Ed. 2. International Association for the Study of Pain, Seattle, 1994 (p. 107).

38.Modell W, Travell JT, Kraus H, et al.: Con­ tributions to Cornell Conferences on Therapy.

Relief of pain by ethyl chloride spray. NY State J Med 52:1550— 1558, 1952 (p. 1551).

39.Munker H, Langwieder K, Chen E, et al.: Injuries to the cervical spine in automobile accidents. Versicherungsmedizin 47(7/26— 32, 1995.

40.Rachlin ES: Injection of specific trigger points. Chapter 10. In: Myofascial Pain and

Fibromyalgia. Edited by Rachlin ES. Mosby, St. Louis, 1994, pp. 197-360.

41.Rubin D: An approach to the management of myofascial trigger point syndromes. Arch

43.Sola AE: Trigger point therapy. Chapter 47. In: Clinical Procedures in Emergency Medi­

44.Takebe K, Vitti M , Basmajian JV: The functions of semispinalis capitis and spleni­ us capitis muscles: an electromyographic study. Anat Rec 179:477— 480, 1974.

45.Travell J: Rapid relief of acute «stifT neck» by ethyl chloride spray. J Am Med Worn As­

soc 4: 89-95, 1949 <p. 91, Fig. 3; p. 93 Case 3).

46.Travell J: Office Hours: Day and Night. The World Publishing Company, New York,

1968 (p. 271).

47.Travell J, Rinzler SH: The myofascial gene­ sis of pain. Postgrad Med /7:425— 434, 1952 <p. 427).

48.Travell JG, Simons DG : Trigger Point Pain Patterns, parts 1 and 2. Williams & Wilkins, Baltimore, 1993 (Wall Charts).

49.Williams HL: The syndrome of physical or intrinsic alleigy of the head: myalgia of the head (sinus headache). Proc Stqff Meet Mayo Clin 20:177— 183, 1945.

50.Wyant G M : Chronic pain syndromes and their treatment. II. Trigger points. Can Anaesth Soc J 26:216— 219, 1979 (Case 2, Table I).

О СН О ВН Ы Е ВОПРОСЫ . Объединив зна­ ния о тесной взаимосвязи миофасциаль­ ных триггерных точек с концевыми двига­ тельными пластинками и о взаимосвязи миофасциальных триггерных точек с на­ рушением функции суставов, можно сде­ лать комплексную и часто загадочную проблему мышечно-скелетальных болез­ ненных симптомов в области задних мышц шеи более простой для понимания. Отраженная боль из верхней части полуостистой мышцы головы (m. semispinalis capitis) ощущается над орбитой, а из сре­ динной части— над задней частью заты­ лочной области. Отраженная боль из длиннейшей мышцы головы (m. longis­ simus capitis) сосредоточивается в районе уха или позади и ниже ушной раковины. Триггерные точки, расположенные в мно­ гораздельных мышцах (mm. multifidi) по­ звоночника и головы, отражают боль строго вверх подзатылочной области и вниз над поверхностью шеи и верхней части верхнего плечевого пояса. Функция задних мышц шеи состоит прежде всего в том, чтобы разгибать шею при участии бо­ лее длинных и наиболее поверхностно расположенных мышечных волокон и осу­ ществлять ротацию головы при участии более глубоко и диагонально расположен­ ных волокон. Симптомы, вызываемые ак­ тивными миофасциальными триггерными точками, заложенными в этих мышцах,

’ Согласно отечественной номенклатуре, мышиы этой группы относятся к глубоким мышцам спины. (Анатомия человека/ Под ред. M. Р. Сапина.— М.: Медицина, 1993, т.1).— П р и м е ч . ред.

включают боль, выраженное ограничение сгибания шеи и ограничение ротации шеи и головы. Активация и длительное су*

ществование миофасциальных триг­ герных точек обычно обусловливаются частичным сгибанием шеи при чтении, письме, шитье, работе за компьютером, нарушением осанки (сутулость) или мас­ сивной травмой, включая повреждения позвоночника. В ходе исследования миофасциальных триггерных точек вы­ являют болезненность при пальпации и надавливании на активные миофасциаль­ ные триггерные точки (эта боль и являет­ ся основной жалобой у пациентов, стра­ дающих миофасциальными болевыми синдромами). В наиболее поверхностно расположенных мышцах иногда прощупы­ ваются уплотненные пучки мышечных во­ локон. Ущемление/сдавление большого затылочного нерва обычно происходит вследствие напряжения, создаваемого миофасциальными триггерными точками, расположенными в верхней части полуостистой мышцы головы или в верхней час­ ти трапециевидной мышцы. При освобо­

ждении от миофасциальных триггер­ ных точек, обеспечиваемом применени­ ем охлаждения и растягивания, требуется соблюдение основного правила: направ­ ление растягивания, направление мышеч­ ных волокон и направление струи хлад­ агента при перемежающемся охлаждении должны совпадать независимо от того, идет ли речь о продольных мышечных во­ локнах или о диагонально ориентирован­ ных волокнах. Нарушение функции суста­ вов, обусловленное проявлениями мио­

фасциальных триггерных точек, располо­ женных в глубоких диагональных волок­ нах полуостистой мышцы шеи, многораз­ дельных мышцах и мышцах-вращателях, часто корригируется субокципитальной декомпрессией или иными мануальными медицинскими способами. Обкалывание миофасциальных триггерных точек уп­ рощается, если обращать особое внима­ ние, на каком сегментарном уровне возни­ кают типичные миофасциальные триггер­ ные точки для каждой задней мышцы шеи. Обкалывания миофасциальных триг­ герных точек в верхней части полуости­ стой мышцы головы, выше уровня ости­

1. ОТРАЖЕННАЯ БОЛЬ

(рис. 16.1)

Полуостистая мышца головы

Паттерн отраженной боли, вызывае­ мой из мест прикрепления полуостистой мышцы головы к черепу, представлен на рис. 16.1, а и выделен красным цветом на рис. 16.1, б. Надавливание на болез­ ненную область, отмеченную верхним знаком X на рис. 16.1, б, вызывает отра­ женную боль, распространяющуюся впе­ ред, подобно ленте, и охватывающую половину головы. Боль достигает макси­ мальной интенсивности в височной об­ ласти и продолжает следовать вперед над глазом. Болезненность при прикоснове­ нии на этом уровне, вероятно, является проявлением энтезопатии, индуциро­ ванной постоянным напряжением воло­ кон уплотненного пучка триггерной точ­ ки, расположенной в верхней трети по­ луостистой мышцы головы (локализация 2, нижний знак X на рис. 16. К б, которая отражает боль сходным образом.

Болевой паттерн миофасциальной триггерной точки в локализации 3 (см. рис. 16.1, а), которая располагается в средней трети полуостистой мышцы го­ ловы (лежащей более поверхностно, чем многораздельные мышцы и мышцывращатели), сходен с болевым паттер­ ном, изображенным на рис. 16.1, в.

Болевые паттерны из средней и ниж­ ней частей полуостистой мышцы головы и болевой паттерн из полуостистой мышцы шеи перекрывают часть области распределения боли из межпозвоночно­ го сустава С|(—С(„ [13].

стого отростка С„, желательно избегать из-за непосредственной близости незащи­ щенной позвоночной артерии; однако с соблюдением мер предосторожности эта мышца может быть обколота несколько ниже этого уровня. Корригирующие дей­ ствия включают улучшение осанки, улуч­ шение условий труда, правильный выбор очков, использование специальной по­ душки, подкладываемой под голову во время сна, и выполнение в домашних ус­ ловиях (под теплым душем) специально разработанной программы физических уп­ ражнений.

Длиннейшая мышца головы

Отраженная боль из длиннейшей мышцы головы (не показана) концен­ трируется в области уха или несколько ниже ушной раковины и позади нее. Боль может распространяться на незна­ чительное расстояние вниз по шее, а также захватывать область вокруг глаз­ ницы и позади нее [38, 65].

Полуостистая мышца шеи

Месторасположение миофасциальных триггерных точек и болевой паттерн для этой мышцы отдельно не иллюстриру­ ются. По-видимому, она отражает боль внутрь затылочной области, и распро­ странение ее сходно с таковым, пока­ занным на рис. 16.1, в, для средней час­ ти полуостистой мышцы головы.

Многораздельные мышцы шеи

Миофасциальные триггерные точки, расположенные в многораздельных мышцах шеи, отражают боль и болез­ ненность при надавливании в направле­ нии головы и иногда вниз по шее до верхнего позвоночного края лопатки (см. рис. 16.1, г) как у взрослых [44, 66, 78], так и у детей [10]. Bonica и Sola [14] показали сходные болевые паттерны. Аналогичные болевые паттерны были воспроизведены путем введения гипер­ тонического раствора соли в задние мышцы шеи [29, 81]. Боль, появляю­ щаяся из многораздельных мыши шеи, сходна с таковой, возникающей из соот­ ветствующих глубоких слоев мышц в поясничном отделе позвоночника (см.

щатели) является в некоторой степени произвольным. Действительно, длина мышц на каждом спинальном уровне различна. Пальцеобразные разветвления мышц прикрепляются, перекидываясь через два—четыре позвонка.

Каждое из таких пальцеобразных раз­ ветвлений мышцы имеет индивидуаль­ ную зону концевой пластинки. Следова­ тельно, вследствие существования мно­ жества мышечных разветвлений в околопозвоночных мышцах шеи на каждой стороне тела имеются многочисленные зоны концевых пластинок. Так как мио­ фасциальные триггерные точки специ­ фически ассоциируются с зонами кон­ цевых пластинок, знание их месторас­ положения важно при поиске миофас­ циальных триггерных точек в задней группе мышц шеи.

Полуостистая мышца головы и длиннейшая мышца головы

Полуостистая мышца головы распола­ гается над полуостистой мышцей шеи. Внизу она прикрепляется к суставным отросткам шейных позвонков С,у—Су, и к поперечным отросткам Т,—Ту,, а ино­ гда и к Tv,, (см. рис. 16.3). Вверху полу­ остистая мышца головы прикрепляется к затылочной кости, между верхней и ниж­ ней выйными линиями. На уровне Су, она всегда разделяется сухожильными разветвлениями. Намного реже встреча­ ется сухожильное расщепление на уров­ не С„, и наиболее выражено оно в меди­ ально расположенных мышечных волок­ нах, которые захватывают грудные по­ звонки [7, 23]. Такие сухожильные ветви могут разделить мышцу на три порции, имеющие собственные зоны двигатель­ ных пластинок, каждая из которых мо­ жет находиться в средней части мышцы. Зона концевой пластинки верхней трети полуостистой мышцы головы обязатель­ но должна располагаться почти попереч­ но линии на уровне подзатылочной об­ ласти шеи. Зона концевой пластинки средней трети обязательно должна нахо­ диться на уровне Ст —С,у. Поскольку длина мышечных волокон в нижней тре­ ти мышцы существенно варьирует, зона концевых пластинок может быть в зна­ чительной степени разбросанная.

Длиннейшая мышца головы (см. рис. 16.3) прикрепляется внизу к суставным

отросткам последних трех-четырех шей­ ных позвонков и к поперечным отрост­ кам верхних четырех-пяти грудных по­ звонков. Вверху мышца прикрепляется к черепу вдоль заднего края сосцевидного отростка височной кости, глубже, чем ременная мышца головы и Грудино- ключично-сосцевидная мышца [25]. Не­ редко длиннейшая мышца головы час­ тично или полностью специальными су­ хожильными вставками разделяется на два мышечных брюшка [7, 25, 33]. Такое расщепление мышцы обусловило обра­ зование двух зон концевых пластинок.

Полуостистая мышца шеи

Полуостистая мышца шеи (здесь не показано) располагается глубже полуос­ тистой мышцы головы и прикрепляется внизу к поперечным отросткам грудных позвонков Т|—Tv, а иногда и Tv,. Вверху она прикрепляется к остистым отрост­ кам шейных позвонков С„—Cv. Голов­ ной конец мышцы становится толще и мускулистее. Волокна полуостистой мышцы шеи обычно захватывают свои­ ми отростками пять позвонков [5, 23. 67]. Диагональную ориентацию ответв­ лений полуостистой мышцы шеи можно увидеть на рис. 16.2 и рис. 48.4 данного тома.

Многораздельные мышцы и мышцы-вращатели

Многораздельные мышцы и мыш­ цы — вращатели шеи прикрепляются вверху к остистым отросткам на уровне шейных позвонков С„—Cv (68); а вни­ зу — к суставным отросткам последних четырех шейных позвонков, С,у—Cvl(; волокна многораздельных мыши при­ крепляются к двум—четырем позвонкам (см. рис. 16.3) [23].

Мышцы — вращатели шеи также на­ чинаются на уровне II шейного позвон­ ка и продолжаются сегментарно вниз. Они являются самыми короткими и са­ мыми глубокими мышцами, прикреп­ ляющимися к соседним позвонкам (ко­ роткие мышцы-врашатели), или переки­ дываются через один позвонок (длин­ ные мышцы-вращатели) и поэтому име­ ют разнообразные угловые отклонения (см. рис. 16.2 и 16.3). Степень ангуляиии очень важна с точки зрения их совмест­ ного функционирования.