6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Миофасциальные_боли_и_дисфункции_Руководство_Том_1

речных отростков трех верхних шейных позвонков. На этих задних бугорках ре­ менная мышца шеи формирует наибо­ лее заднее тройное прикрепление с мышцей, поднимающей лопатку в сере­ дине, и со средней лестничной мышцей во фронтальной плоскости.

С обеих сторон парные ременные мышцы шеи и головы формируют «V»- образную структуру [12].

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ КОММЕНТАРИИ

Ременная мышца головы показана дру­ гими авторами сзади (2, 12, 18], сбоку [3, 14] и на поперечном срезе [22].

Ременная мышца шеи представлена сзади [12, 19, 31] и на поперечном срезе

[21].

3. И Н Н Е Р В А Ц И Я

Обе ременные мышцы: головы и шеи — иннервируются задними ветвями шейных спинномозговых нервов (С2— С4), а также часто С,, иногда С5 и со­ всем редко — Q [20].

4. Ф У Н К Ц И Я

Ременная мышца головы

Тщательно выполненное исследова­ ние с использованием тонких электро­ дов, выполненное на 15 добровольцах, позволило установить, что ременная мышца головы проявляет высокую ак­ тивность с обеих сторон во время разги­ бания головы и шеи и с одной стороны во время поворота лица в ту же сторону [8]. Однако она не подавала признаков активности в покое, когда голова нахо­ дилась в вертикальном уравновешенном положении и не становилась активной при боковом наклоне головы и шеи [8, 44].

Когда подбородок приподнят и лицо поворачивают в сторону, ременные мышцы головы с обеих сторон работают очень мощно. Очевидно, мышца на той же стороне поворачивает голову и шею, в то время как контралатеральная мыш­ ца помогает разгибать голову и шею [44].

Ранее в экспериментах со стимуляци­ ей ременных мышц были описаны боко­ вой наклон и разгибание с поворотом головы в сторону, на которой выполня­ ли стимуляцию [17]. В последующих со­ общениях указывалось, что разгибание и наклон головы и шеи набок осуществ­

ляются за счет активности только одной из ременных мышц головы [11], а разги­ бание головы и шеи — за счет сокраще­ ния обеих групп мышц с обеих сторон [11, 31]. Значительная латеральная флексия является в высшей степени функционально сомнительной.

Ременная мышца шеи

Электромиографических данных, спе­ цифичных для ременной мышцы шеи, нет. Как и следовало ожидать, сокраще­ ние одной из парных мышц вызывает ротацию и боковой наклон (сгибание) головы в шейном отделе позвоночника в пораженную сторону, в то время как со­ кращение обеих мышц приводит к сим­ метричному разгибанию шеи [11]. Дру­ гие авторы [5, 31] приписывают ремен­ ной мышце шеи только поворот и раз­ гибание головы.

5. Ф У Н К Ц И О Н А Л Ь Н А Я Е Д И Н И Ц А

Синергистами ременных мышц голо­ вы и шеи при разгибании является зад­ няя группа шейных мышц, особенно полуостистая мышца головы и шейные мышцы, действующие одновременно и симметрично с обеих сторон головы и шеи. Антагонистами при разгибании яв­ ляются передние группы мышц шеи, в состав которых входят передние позво­ ночные мышцы шеи; мышцы, прикреп­ ляющиеся к подъязычной кости; и гру­ дино-ключично-сосцевидные мышцы с обеих сторон. Синергистами при рота­ ции шеи и головы являются ипсилате- рольная мышца, поднимающая лопатку, и контралатеральные верхняя часть тра­ пециевидной мышцы, полуостистая мышца шеи, глубокие вращатели позво­ ночника и Грудино-ключично-сосцевид­ ная мышца. К антагонистам ременных мышц головы и шеи при ротации голо­ вы относятся контралатеральная мыш­ ца, поднимающая лопатку, и ипсилате­ ральные верхняя часть трапециевидной мышцы, полуостистая мышца шеи, глу­ бокие вращатели позвоночника и Груди­ но-ключично-сосцевидная мышца.

6. С И М П Т О М Ы

Пациенты с активными миофасци­ альными триггерными точками, распо­ ложенными в ременной мышце головы,

Рис. 15.3. Положение, в котором ременные мышцы шеи находятся в состоянии длитель­ ного сокращения. Пребывать в такой позе в течение продолжительного периода време­ ни не рекомендуется.

обычно предъявляют жалобы на боль, отражающуюся в теменную часть голо­ вы, о чем сообщалось в разделе 1 дан­ ной главы.

Пациенты с миофасциальными триг­ герными точками в ременной мышце шеи жалуются прежде всего на боль в шее, черепе и в глазу; они также могут предъявлять жалобы на «скованность шеи» [38, 45], потому что активная рота­ ция головы и шеи ограничена из-за бо­ ли. Вместе с тем ограничение ротации шеи вследствие заболевания ременной мышцы выражено в меньшей степени, чем из-за нарушения функции мышцы, поднимающей лопатку. Одновременная активация миофасциальных триггерных точек, расположенных в обеих мышцах (ременная мышца шеи и мышца, подни­ мающая лопатку), может почти полно­ стью блокировать активную ротацию го­ ловы на этой стороне. Заболевание ре­ менной мышцы шеи может стать замет­ ным из-за наличия остаточной боли и тугоподвижности шеи после инактива­ ции миофасциальной триггерной точки в мышце, поднимающей лопатку.

Боль в глубине глазницы, нарушение остроты и нечеткость зрения являются симптомами, которые иногда отражают­ ся гомолатерально в область глаза из миофасциальной триггерной точки, рас­ положенной в верхней части ременной мышцы шеи.

7. АКТИВАЦИЯ И ДЛИТЕЛЬНОЕ

СУЩЕСТВОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

(рис. 15.3)

Способствовать активированию и/ или длительному существованию мио­ фасциальных триггерных точек в ремен­ ных мышцах головы и шеи могут стрессорные факторы: постуральные, импактные, чрезмерная физическая актив­ ность, факторы окружающей среды.

Постуральные стрессы, способствую­ щие перегрузке мышц при разгибании и ротации головы и шеи, вполне вероятно, могут приводить к активированию и провоцировать длительное существова­ ние миофасциальных триггерных точек в ременной мышце шеи. К таким стрессам можно отнести работу за столом, во вре­ мя которой голова постоянно повернута только в одну сторону, а взгляд работни­ ка обращен на просматриваемые доку­ менты или экран дисплея; наблюдение при помощи бинокля за полетом или по­ ведением птиц, если наблюдатель при этом сидит в неудобном положении, чрезмерным разгибанием шеи пытаясь компенсировать кифоз в грудном отделе позвоночника (см. рис. 15.3); игру на не­ которых музыкальных инструментах, на­ пример на аккордеоне. Кроме того, мио­ фасциальные триггерные точки в одной или в обеих ременных мышцах шеи и го­ ловы могут активироваться в момент за­ сыпания, если голова свисает с подушки и шея чрезмерно сгибается или если го­ лова лежит на валике софы без удобной подушки. Пребывание на сквозняке по­ сле тяжелой, продолжительной работы, приведшей к переутомлению мышц, также в значительной мере увеличивает вероятность активации миофасциальных триггерных точек в мышцах шеи.

У одного пациента синдром ременной мышцы головы развился в результате использования им контактных линз [46]. Он удерживал голову в согнутом поло­ жении в отношении плоскости стола, чтобы избегать отражения света, источ­ ник которого размешался поверх его го­ ловы. Попытка рассмотреть что-либо через центральную секцию трехфокаль­ ной линзы может привести к такому же результату.

Однако чаше всего причина возник­ новения миофасциальных триггерных точек в ременной мышце головы (и дру­ гих аксиальных мышцах) кроется в импактных стрессах, возникающих во вре­ мя дорожно-транспортных происшест­ вий (ДТП). Эти мышцы крайне чувстви­ тельны к травме во время наезда автома­ шины сзади, столкновения или внезап­ ной остановки [4I], особенно тогда, ко­ гда во время удара голова и шея были несколько повернуты в сторону. Значи­ тельное число больных, пострадавших от чрезмерно ускоренных или чрезмерно замедленных скоростных повреждений шеи |37|, которые иногда определяются устаревшим термином «хлыстовое» по­ вреждение, страдают упорными голов­ ными или шейными болевыми синдро­ мами. Такие пациенты редко получают квалифицированное адекватное лече­ ние по поводу их боли, которая, в сущ­ ности, является болью мышечного про­ исхождения. Baker [4], опытный специа­ лист в диагностике миофасциальных триггерных точек, изучил 34 мышцы на наличие миофасциальных триггерных точек у каждого из 100 водителей и пас­ сажиров, которые получали хотя бы один такой удар во время ДТП, и опре­ делял направление этого удара. Ремен­ ная мышца головы занимает второе ме­ сто по частоте заболеваний шеи: в 94 % случаев при ударах во фронтальной плоскости, в 77 % при ударах сзади, в 75 % случаев при ударе со стороны (у пассажиров) и в 69 % случаев у лиц, ко­ торые сидели на заднем сиденье со сто­ роны водителя.

Стрессы вследствие физической актнвпости, например при перетягивании каната, когда поворот и проекция голо­ вы вперед могут обусловить активирова­ ние миофасциальных триггерных точек в ременных мышцах шеи и головы. Эти мышцы вместе с мышцей, поднимаю­ щей лопатку, подвергаются стрессовому воздействию при переноске тяжестей; стресс усиливается в случае поворота го­ ловы и шеи и/или вытягивания ее вперед.

Стрессовые воздействия окружающей среды, которые могут спровоцировать активирование миофасциальных триг­ герных точек в ременных мышцах шеи и мышце, поднимающей лопатку, возни­

кают при пребывании на сквозняке, особенно тогда, когда мышцы были утомлены (например, легкий бриз, обду­ вающий человека, утомленного заплы­ вом на большую дистанцию, находяще­ гося во влажном купальном костюме в тени даже в теплый день).

8. О Б С Л Е Д О В А Н И Е Б О Л Ь Н О Г О

При обследовании отмечают болез­ ненное сопротивление активной рота­ ции головы в пораженную сторону, в то время как пассивная ротация ограниче­ на в противоположную сторону. При попытке прижать подбородок к перед­ ней грудной стенке между ними остает­ ся расстояние в несколько сантиметров. Полагают, что в ременной мышце шеи есть миофасциальные триггерные точки, если боль уменьшается, но не исчезает полностью, а ограничение ротации шеи также уменьшается после инактивации миофасциальных триггерных точек в мышце, поднимающей лопатку.

9. И С С Л Е Д О В А Н И Е

МИ О Ф А С Ц И А Л Ь Н Ы Х Т Р И Г Г Е Р Н Ы Х

ТО Ч Е К

Ременная мышца головы

В ременной мышце головы миофас­ циальные триггерные точки могут выяв­ ляться при поверхностной пальпации. Обычно их обнаруживают в непосредст­ венной близости от того места, где верх­ ний край верхней части трапециевидной мышцы пересекает ременную мышцу головы (см. рис. 20.7). Другие авторы подтверждают это взаимоотношение [13, 32]. Миофасциальные триггерные точки обнаруживают в средней части мышцы, что и было показано Rachlin [40]. Врач должен знать направление волокон (см. рис. 16.2 и 20.7) и вести пальпацию по­ перек хода волокна, чтобы выявить уп­ лотненный пучок, порождающий мио­ фасциальную триггерную точку.

Эта мышца может пальпироваться под кожей, внутри маленького треуголь­ ника (см. рис. 20.7), отграниченного спереди грудино-ключично-сосцевид­ ной мышцей, сзади — верхней частью трапециевидной мышцы и каудально — мышцей, поднимающей лопатку [14]. Чтобы обнаружить месторасположение ременной мышцы шеи, прощупайте

сосцевидный отросток височной кости и выступающие контуры грудино-ключич­ но-сосцевидной мышцы (при этом по­ просите больного посмотреть в сторону, противоположную обследуемой, или на­ клонить голову в ту сторону, которую обследуют). Затем врач помещает один палец позади и медиальнее грудино­ ключично-сосцевидной мышцы, снизу от затылочной кости, и пальпирует со­ кращение диагонально проходящих во­ локон ременной мышцы головы, прося больного повернуть лицо в направлении той стороны, которую исследуют, и раз­ гибать голову против легкого сопротив­ ления, оказываемого врачом. Как толь­ ко ременная мышца головы будет обна­ ружена в этом мышечном треугольнике, ее следует тщательно прощупать на на­ личие уплотненных пучков мышечных волокон и миофасциальных триггерных точек. У некоторых пациентов ременная мышца головы может быть значительно напряжена, что позволит прощупать ее без активного участия самого больного.

Если существует некое сомнение, нуж­ но также определить верхний край трапе­ циевидной мышцы (см. рис. 6.6 и 20.7), создав поддерживаемую в реклинируюшем положении больного хорошую мышечную релаксацию, а затем — ошущая сокраще­ ние мышцы, когда больной внезапно со­ вершает короткое форсированное отведе­ ние руки при легком сопротивлении этой подвижности. Прощупывать ременную мышцу головы на наличие уплотненных пучков мышечных волокон и болезнен­ ность при прикосновении нужно вдоль и/ или глубже края верхней части трапецие­ видной мышцы, примерно на уровне ос­ тистого отростка Си.

Сокращение мышцы, поднимающей лопатку, можно определить при необходи­ мости, когда больной поднимает лопатку, преодолевая некоторое сопротивление, в то время как ременная мышца головы ос­ тается полностью расслабленной.

Williams (49) описал болезненность при прикосновении в месте прикрепле­ ния ременной мышцы головы к сосце­ видному отростку височной кости и в части мышцы, расположенной дисталь­ но в непосредственной близости к этому прикреплению, к триггерной точке ре­ менной мышцы головы. Болезненность в этом участке является, скорее всего,

Рис. 15.4. Исследование ременных мышц шеи. В нижнем положении (жирные пинии) палец прощупывает триггерную точку, рас­ положенную в середине мышцы В верхнем положении (пунктирная пиния) палец про­ щупывает болезненный участок в области сухожильно-мышечного перехода.

энтезопатией, вторично возникшей в ответ на напряжение, вызываемое мио­ фасциальной триггерной точкой, распо­ лагающейся в средней части мышцы.

Ременная мышца шеи

(рис. 15.4)

Ременная мышца шеи пальпируется плохо. Сзади она вся покрыта верхней или средней частью трапециевидной мышцы. Только маленькая ее часть не прикрыта ременной мышцей шеи, и/ или малой ромбовидной мышцей сзади, или мышцей, поднимающей лопатку, сбоку [12].

Наилучшим образом вызвать болез­ ненность при прикосновении к миофас­ циальным болевым триггерным точкам средней части шейной ременной мыш­ цы можно сбоку, через мышцу, подни­

мающую лопатку, или вокруг нее. Если кожа и подкожные ткани в достаточной мере подвижны, палец врача скользит спереди от свободного края верхней части трапециевидной мышцы на уров­ не остистого отростка Сун по направле­ нию к мышце, поднимающей лопатку. Если мышца, поднимающая лопатку, остается безболезненной, но дополни­ тельное надавливание, направленное медиально и в сторону позвоночника, вызывает боль, то, по всей вероятности, здесь находится миофасциальная триг­ герная точка ременной мышцы шеи, ко­ торую можно тестировать на боль (яв­ ляющуюся в данном случае основной жалобой пациента). У больных с под­ вижной соединительной тканью уплот­ ненные пучки мышечных волокон могут быть пальпированы в каудальном на­ правлении и по диагонали, от латераль­ ной стороны в медиальную. Сокраще­ ние мышцы, поднимающей лопатку, может ощущаться при подъеме плеча, но ременная мышца шеи сокращается при разгибании шеи.

Сзади пальцевое надавливание на миофасциальные триггерные точки, рас­ положенные в ременной мышце шеи, прилагается в средней части мышцы, приблизительно в 2 см латеральнее по­ звоночника на уровне остистого отрост­ ка СУн (см. рис. 15.2 и рис. 15.4, нижнее положение пальца), который находится выше угла шеи [13]. Болезненность мо­ жет возникать из миофасциальных триг­ герных точек трапециевидной мышцы, которые ассоциируются с уплотненны­ ми пучками мышечных волокон, распо­ лагающимися под углом в латеральную, но не в медиальную сторону, следуя в каудальном направлении. Если болез­ ненность ощущается глубже трапецие­ видной мышцы, то она может исходить из миофасциальных ТТ, либо ременной мышцы шеи, либо мышцы, поднимаю­ щей лопатку. Если при прямом сгиба­ нии только шеи (повышенное напряже­ ние главным образом волокон ременной мышцы шеи) болезненность при при­ косновении увеличивается, то, вполне вероятно, она исходит из миофасциаль­ ных триггерных точек в ременной мыш­ це шеи. Обе ременные мышцы (головы и шеи) удлиняются при сгибании шеи, но только ременная мышца головы еще

более удлиняется в случае сгибания го­ ловы в шейном отделе позвоночника.

У некоторых больных надавливание, оказываемое с наружной стороны шеи непосредственно на позвоночник в на­ правлении к голове на уровне СУц, вы­ зывает болезненность в области голов­ ного прикрепления ременной мышцы шеи. Вполне вероятно, что это признак энтезопатии вследствие напряжения в уплотненном пучке мышечных волокон, в головном конце, проявляющийся бо­ лее краниально, чем болезненность в местонахождении миофасциальной триггерной точки.

10. У Щ Е М Л Е Н И Е / С Д А В Л Е Н И Е

Авторы не располагают сведениями о возможном сдавлении нерва вследствие поражения этих мышц.

11.Д И Ф Ф Е Р Е Н Ц И А Л Ь Н А Я

ДИ А Г Н О С Т И К А

Смиофасциальными триггерными точками, расположенными в ременных мышцах головы и шеи, ассоциируются многочисленные и разнообразные нару­ шения функции суставов шеи. Наиболее

часто встречаются нарушения на уровне См, особенно при поражении ременной мышцы головы. Столь же часты рас­ стройства функции атлантозатылочного суставного комплекса. Нарушения функций на уровне С|Уи Су могут быть обусловлены миофасциальными триг­ герными точками, расположенными в ременной мышце шеи.

Больным, страдающим головной и шейной болью после ДТП, часто ставят диагноз синдрома «хлыстового повреж­ дения»; повреждения вследствие разгибательного растяжения; чрезмерного разгибательно-сгибательного поврежде­ ния или повреждения в результате уско­ рения-замедления; все эти термины не относятся к тканевым источникам сим­ птомов у пациента. Часто преобладаю­ щий миофасциальный болевой компо­ нент, как правило, не замечают и неаде­ кватно корригируют. Врачи, знакомые с проблемой миофасциальных триггерных точек, склонны сосредоточивать внима­ ние исключительно на повреждениях задних мышц. Baker [4] установил, что в результате ДТП активные миофасциаль­

ные триггерные точки чаше всего появ­ ляются именно в ременной мышие шеи и полуостистой мышце головы. Однако для устранения симптомов, вызываемых миофасциальными ТТ в этих задних мышечных группах, часто требуется инактивация миофасциальных ТТ в пе­ редних мышцах шеи и передней грудной стенке, например в грудино-ключично­ сосцевидной мышце и грудных мышцах, особенно в малой грудной мышце.

Отраженная боль, сходная с таковой из миофасциальных триггерных точек ременной мышцы головы или ременной мышцы шеи или перекрывающаяся с ней, может исходить из полуостистой мышцы шеи, подзатылочной мышцы; мышцы, поднимающей лопатку; груди­ но-ключично-сосцевидной мышцы, верхней части трапециевидной мышцы, височной мышцы и группы глубоких жевательных мышц [48].

Повреждения, получаемые при резком ускорении или замедлении движения, обу­ словливающем резкое перемещение голо­ вы («хлыстовое» повреждение) [27], пред­ ставляют собой проблему, значение кото­ рой в медицинской практике постоянно возрастает. Была разработана и получила широкое распространение точка зрения как на их патофизиологию, так и на лече­ ние [10, 35, 39]. В настоящее время она пересмотрена Barnsley и соавт. [6]. «Хлы­ стовые» повреждения определяются во Франции как coup du lapin (кроличий удар), в Италии — как as coipo di frusta («хлыстовая» травма), в Норвегии — как Nakkeslend (быстрое переразгибание шеи)

ив Швеции — как pisksftrt skada («хлысто­ вая» травма) [23].

Разочарование, вызванное постановкой диагноза и устранением боли после «хлы­ стовых» повреждений шеи, возникает в значительной степени из-за того, что ис­ точники происхождения этой боли у от­ дельных пациентов очень многочисленны

ивклад каждого из них в общую картину боли разный [34] Так, в исследовании Mails и соавт. было установлено, что толь­ ко у 9 % из 32 больных с синдромом груд­ ной апертуры (thoracie outlet syndrom), по­ лученным в результате ДТП, он был диаг­ ностирован. 16 из 32 больных подверглись хирургическому лечению; затем все полу­ чали консервативное лечение, включая обкалывание миофасциальной триггерной точки. Только у 20 % консервативно ле­ ченных больных и у 47 % больных после

хирургического лечения исход был поло­ жительный и они избавились от боли. В этом исследовании не было уделено ника­ кого внимания особенностям выполнен­ ного исследования мышц на наличие мио­ фасциальных триггерных точек, находя­ щихся в малой грудной мышце и являю­ щихся главным источником боли у такой категории пациентов [27]. Материалы ис­ следования указывают на преимуществен­ ный диагноз (синдром «грудной аперту­ ры»), который в 67 % случаев был постав­ лен на стороне повреждения ремнем безо­ пасности плечевого сустава [34]. Адекват­ ная оценка боли, ощущаемой пострадав­ шими от «хлыстовой» травмы шеи, осно­ вывалась на компетентном и педантичном исследовании мышц на активные миофас­ циальные триггерные точки, реагирующие на проводимое лечение, если диагностика и лечение осуществлены своевременно [271.

При исследовании характерного нару­ шения изгиба шейного отдела позвоноч­ ника и веерообразности остистых отрост­ ков позвонков на функциональных рент­ генограммах во время клинического об­ следования пострадавших с «хлыстовыми» повреждениями шеи по сравнению с нор­ мальными контрольными субъектами ус­ тановлено, что метод обладает 81 % диаг­ ностической чувствительности и 80 % точ­ ности [26]. Одной из причин выявления этой находки могло быть нарушение био­ механики шейного отдела позвоночника, сочетанного с увеличенным тонусом мыши, вызванного уплотненными пучка­ ми мышечных волокон в месторасположе­ нии миофасциальных триггерных точек.

Тщательно выполненное контрольное исследование позволило подтвердить, что болезненные межпозвоночные суставы были выявлены у 54 % из 50 наблюдав­ шихся пациентов, страдавших хрониче­ ской болью в шее после «хлыстового» по­ вреждения (7). К сожалению, эти больные не были обследованы на миофасциальные триггерные точки, хотя известно, что за­ частую ТТ сопутствуют болезненным функциональным суставным нарушениям. Миофасциальные триггерные точки, рас­ положенные в мышцах шеи и межпозво­ ночных суставах в соответствующих уров­ нях шейного отдела позвоночника, могут обладать исключительно похожими боле­ выми паттернами [9].

При обследовании 120 пациентов моло­ дого возраста, направленных к нам по по­ воду «хлыстовых» синдромов [42], уста­ новлено, что у 76 % из них была нарушена проводимость по нервам верхней конечно­ сти и у 70 % это состояние наблюдалось в

течение 6 мес. Аномальные потенциалы головного мозга, вызываемые звуковым сигналом, наблюдались у 64 % обследо­ ванных и также долго продолжали регист­ рироваться на ЭЭГ. Это служит доказа­ тельством того, что существуют невроло­ гические нарушения, сочетанные с «хлы­ стовыми» повреждениями, которые могли бы увеличивать функциональные двига­ тельные расстройства, аггравировать мио­ фасциальные триггерные точки и пред­ ставлять собой длительно существующие вредные факторы, способствующие появ­ лению миофасциальных триггерных точек в мышцах головы и шеи, и их длительно­ му существованию.

Активные миофасциальные триггер­ ные точки редко появляются только в ременных мышцах; как правило, пора­ жаются также либо одна, либо обе мыш­ цы, поднимающие лопатку, и другие задние мышцы шеи.

Поражение миофасциальными триг­ герными точками ременных мышц шеи и головы; мышц, поднимающих лопат­ ку; верхней части трапециевидной мыш­ цы и грудино-ключично-сосцевидной мышцы следует дифференцировать от спастической кривошеи (wry neck) [1, 24], которая является неврологическим состоянием, характеризующимся паро­ ксизмальными или клоническими со­ кращениями поврежденных мышц, в особенности грудино-ключично-сосце­ видной, в которой также может возни­ кать тоническая судорога. При спасти­ ческой кривошее может развиваться ги­ пертрофия мышц в сочетании с фиброз­ ным изменением и перманентной кон­ трактурой мышц шеи. И наоборот, за­ метное укорочение и напряженность мышц из-за воздействия миофасциаль­ ных триггерных точек никогда не при­ водит к гипертрофии. Кроме того, при наличии миофасциальных триггерных точек возникает устойчивое противодей­ ствие растягиванию пораженных мышц без пароксизмальных или судорожных клонических сокращений мышц. Спа­ стическая кривошея, подобно дистони­ ям, проявляется на почве нарушений функции центральной нервной системы [24], а раздраженный фокус, располо­ женный в головном мозге, может ус­ пешно подвергаться хирургическому воздействию [1, 15, 16]. Дифференци­

альная диагностика «тугоподвижности» миофасциального происхождения [45] обсуждается далее в главе 7, разделе 11 и главе 19.

12.О С В О Б О Ж Д Е Н И Е

ОТ М И О Ф А С Ц И А Л Ь Н Ы Х

ТР И Г Г Е Р Н Ы Х Т О Ч Е К

(рис. 15.5)

В общем ременные мышцы головы и шеи освобождаются от миофасциальных триггерных точек вместе со своими синергистами. Напряжение одной мышцы может препятствовать полному растяги­ ванию одной или другой мышцы из группы параллельных двигательных еди­ ниц синергистов.

Больного усаживают в кресло, при этом строго следят за горизонтальным уровнем оси верхнего плечевого пояса. В случае необходимости надплечья вы­ равнивают до нормы, подложив что-ли­ бо под седалищный бугор на стороне «малого полутаза» (см. рис. 48.10).

Больной усаживается в удобное крес­ ло с хорошей опорой под локтями и от­ кидывается на спинку кресла. Голова должна быть повернута на 20 % или на 30 % в сторону от поврежденных ремен­ ных мышц, при этом голову осторожно сгибают кпереди и в противоположную сторону (см. рис. 15.5, а). В это же вре­ мя над пораженными ременными мыш­ цами до затылка и макушки головы па­ раллельными полосами распыляют хлад­ агент. Необходимо обработать угол шеи в надплечье, куда отражается боль из ре­ менных мышц, а также наружный ас­ пект головы настолько близко к глазам, насколько это возможно, не забывая за­ щищать их от попадания препарата. Альтернативной формой перемежающе­ гося охлаждения является нанесение ох­ лаждающих полос пакетом со льдом.

Врач сразу же обхватывает голову па­ циента обеими руками и осуществляет тракцию-вытяжение во время осторож­ ного поступательного сгибания и рота­ ции головы в противоположную сторо­ ну, чтобы снять напряжение в мышцах шеи (см. рис. 15.5, б). При этом больной должен смотреть вниз и медленно вы­ дыхать воздух. Эффект усиливается при помощи реципрокного торможения, ес­ ли больной также старается активно на-

Рис. 15.5. Положение головы и шеи во вре­ мя растягивания и охлаждения триггерных точек правой ременной мышцы головы и правой ременной мышцы шеи.

а — голова и шейный отдел позвоночника повернуты в противоположную сторону и слегка согнуты. Хладагент распыляют на­ правленными вверх взмахами руки (тонкие стрелки). Кроме того, для обработки ремен­ ной мышцы шеи при распылении обязатель­ но нужно захватить угол плечевого сустава и наружный аспект головы (не показано) до

глаза (глаза необходимо защищать от попа­ дания препарата); б — сразу же после охла­ ждения врач добивается полного расслаб­ ления мышцы путем совершения тракции го­ ловы вверх, а потом прогрессирующим сги­ банием и ротацией головы и шеи (толстая стрелка) в противоположную сторону. Эф­ фективность избавления от триггерных то­ чек, расположенных в ременных мышцах, повышается, если больной делает выдох и смотрит вниз.

клонять голову в направлении произво­ димого растягивания. Затем пациента следует обучить тому, как нужно растя­ гивать эти мышцы в домашних усло­ виях.

После перемежающегося охлаждения и растягивания необходимо осуществить горячее укутывание мышцы или прило­ жить к ней грелку.

13. ОБКАЛЫВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ

ТОЧЕК

(рис. 15.6)

Ременная мышца головы

Ременная мышца головы может под­ вергаться осторожному обкалыванию в области своей средней части, где распо­ лагаются миофасциальные триггерные точки, однако при этом необходимы со­

ответствующие предосторожности. Полуостистая мышца головы располагается глубже ременной мышцы головы (см. рис. 15.2) и представляет собой своего рода буффер между нею и незащищен­ ной частью позвоночной артерии (см. рис. 16.8). Кроме того, неприкрытая часть артерии располагается ближе к го­ лове, на уровне остистого отростка Q (см. рис. 16.5). Поэтому при обкалыва­ нии ременной мышцы головы иглу сле­ дует вкалывать под углом в каудальном направлении, ниже сочленения на уров­ не позвонков С,—С„ (см. рис. 15.6), и оставлять почти во фронтальной плос­ кости, чтобы контролировать глубину ее проникновения.

Больного укладывают на бок, проти­ воположный пораженной мышце; по­ душка, подложенная под голову, должна располагаться между надплечьем и ще-