6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Миофасциальные_боли_и_дисфункции_Руководство_Том_1

уровне точки наименьшей резистентно­ сти кожи и до ощущения четко опреде­ ляемой боли в глубине мышцы была введена акупунктурная игла размера 34. После проведения четырех сеансов ле­ чения (длительность сеанса составила 20 мин, интервал между сеансами — 10 дней) больной освободился от ощуще­ ния боли. Рецидива болезненного ощу­ щения в шее не было в течение после­ дующих 6 мес.

Иногда можно случайно натолкнуть­ ся на миофасциальную триггерную точ­ ку, расположенную в подкожной мышце шеи, и вызвать отраженное чувство по­ щипывания или покалывания при обка­ лывании подлежащей грудино-ключич- но-сосцевидной мышцы. Больного мо­ жет встревожить неожиданно возникшее ощущение покалывания в лице, вызы­ ваемое стимуляцией кончиком иглы миофасциальной триггерной точки, на­ ходящейся в подкожной мышце шеи, и ему необходимо объяснить причину этого.

14. КОРРИГИРУЮЩИЕ ДЕЙСТВИЯ

Прежде всего нужно инактивировать миофасциальные триггерные точки, рас­ положенные в других мышцах и способ­ ные отражать боль в ту же сторону лица (например, в жевательной, грудино­ ключично-сосцевидной мышцах, в верх­ ней части трапециевидной мышцы). Симптом «прыгающего шрифта», обу­ словленный миофасциальными триггер­ ными точками в круговой мышце глаза, можно устранить, если подвергнуть их обкалыванию.

Последующее лечение подкожной мышцы шеи и сочетанных миофасци­ альных триггерных точек в мышцах шеи и головы, обязательное регулярное вы­ полнение пассивных растягивающих физических упражнений и восстановле­ ние полной активности помогут предот­ вратить рецидив миофасциальных триг­ герных точек в подкожной мышце шеи.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ (миофасциальные триггерные точки в шечной мышце, наблюдавшиеся Darryl D. Curl, D. D. $. [16]).

23-летняя женщина европеоидной расы была направлена к доктору Curl на лече­ ние при помощи зубной шины по поводу

«синдрома височно-нижнечелюстного сус­ тава». В течение двух лет женщина жало­ валась на головную боль, появившуюся после ортодонтического лечения. Спустя 7 мес лечения при помощи шины паци­ ентка сообщила о новом появлении боли в левой половине лица. После модификации зубной шины боль не исчезла, однако зуб­ ной врач не смог объяснить причину ее возникновения.

Пациентка жаловалась: «Моя левая ще­ ка повреждена; может быть, в этом вино­ ваты зубы (показывает на левую щечную область), я не могу нормально глотать». Она описала внезапное начало глубокой, длительной, тупой боли под скуловой ду­ гой с левой стороны лица, продолжаю­ щейся уже в течение 2 мес. Боль усилива­ лась при жевании, нарушилось глотание пищи, однако о какой-либо травме или о наличии других вредных факторов, соче­ танных с появлением боли, пациентка не сообщала.

При тщательном сборе анамнеза и физикальном осмотре головы и шеи, вклю­ чая височно-нижнечелюстной сустав и че­ репные нервы, ничего необычного выяв­ лено не было. В ходе пальпаторного об­ следования на миофасциальные триггер­ ные точки удалось обнаружить легкий дискомфорт в ответ на надавливание кон­ чиком пальца на область задней части ле­ вой височной мышцы и болезненный при надавливании уплотненный пучок мышеч­ ных волокон в левой щечной мышце. Щипковая пальпация провоцировала ло­ кальную судорожную реакцию. Двупаль­ цевая компрессия вызывала локальную шейную боль и воспроизводимую глубо­ кую боль в области скуловой дуги слева. Инфракрасная термография обеих сторон лица, головы и шен показала, что в облас­ ти левой щечной мышцы температура бы­ ла на 1 °С выше, чем температура окру­ жающих тканей.

Была применена электротерапия; при этом электроды помещали по обеим сто­ ронам триггерной точки в щечной мышце: один — со стороны внутренней поверхно­ сти полости рта, а другой —с наружной стороны щеки. Сила электротока состав­ ляла 500 мкА, частота — 800 Гц, он харак­ теризовался прямыми постоянными им­ пульсами с интервалами в 2 с. Длитель­ ность процедуры — 7 мин. После трех кур­ сов лечения, проведенных с интервалами в 2 дня, состояние пациентки улучшилось: исчезла боль в лице и восстановилось нор­ мальное глотание. При обследовании уста­ новлено отсутствие болезненности при прикосновении в области миофасциаль­ ной триггерной точки и отраженной боли,

кожная температура в области обеих щек стала одинаковой. Спустя еще 2 мес боль­ ная полностью выздоровела.

Комментарии. Активация в щечной мыщце миофасциальной триггерной точ­ ки, расположенной в непосредственной близости от зубного протеза, явилась при­ чиной появления характерных симптомов, что и привело к постановке ошибочного диагноза височно-нижнечелюстного син­ дрома. Варьирование интенсивности про­ явления миофасциальной триггерной точ­ ки от латентной до умеренно активной могло бы объяснить различную степень дискомфорта, ощущаемого пациенткой при использовании зубной шины в тече­ ние почти 8 мес. Однако без компетентно­ го обследования этой мышцы на наличие миофасциальной триггерной точки подоб­ ное объяснение выглядит в какой-то сте­ пени спекулятивным. Лишь после полной активации этой миофасциальной триггер­ ной точки пациентка была направлена к доктору Curl.

Диагноз миофасциальной триггерной точки был поставлен по трем наиболее достоверным критериям: 1) локальная бо­ лезненность при прикосновении; 2) к уп­ лотненному пучку мышечных волокон; 3) при сжатии которого воспроизводилась боль, являвшаяся основной жалобой па­ циентки.

Кроме того, диагноз был подтвержден наиболее отличительным критерием — ло­ кальной судорожной реакцией на раздра­

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.Agur AM: Grant’s Atlas o f Anatomy, Ed. 9. Williams & Wilkins, Baltimore, 1991 (p. 462, Fig 7.10).

2.Ibid. (p. 550, Fig. 8.1).

3.Ibid. (p. 504, Figs. 7.76; p. 532, Fig. 7.130; p. 584, Fig. 8.54; p. 593, Fig. 8.65).

4.Basmajian JV, DeLuca Сl' Muscles Alive. Ed. 5. Williams & Wilkins, Baltimore, 1985 (pp. 462, 478).

5.Ibid. (p. 466).

6.Brooke MH: The pathologic interpretation of muscle histochemistry. Chapter 7. In:

The Striated Muscle. Edited by Pearson C M , Mostofi FK. Williams & Wilkins, Balti­ more, 1973 (pp. 86— 122).

7.Buchthal F, Rosenfalck P: Action potential parameters in different human muscles. Acta Psych Et Neurol Scand 30(1/2):125— 131, 1955.

8.Clemente C D : Gray's Anatomy. Ed. 30. Lea SL Febiger, Philadelphia, 1985 (pp. 440— 443).

9.Ibid. (p. 444).

10.Ibid. (pp. 446-447).

11.Ibid. (pp. 456-457).

12.Ibid. (p. 1167).

13Ibid. (p. 1434).

14.Clemente CD: Anatomy, Ed. 3. Urban A Schwarzenbeig, Baltimore, 1987 (Figs. 576, 603, 604).

15.Ibid. (Fig. 575).

16.Curl DD: Discovery of a myofascial trigger point in the buccinator muscle: a case re­ port. J Craniomandib Pract 7(4):339— 345,

1989.

17.Hawrylyshyn T, McComas AJ, Heddle SB: Limited plasticity of human muscle. Muscle Nerve 79:103-105, 1996.

18.Hollinshead WH: Anatomy for Surgeons. Ed. 3, Vol. 1, The Head and Neck. Harper A Row, Hagerstown, 1982 (p. 293).

19.Ibid. (pp. 95, 297).

20.Jenkins DB: Hollinshead’ Functional Anato­

339-341).

21.Lapeer G L: Postsuigical myofascial pain re­ solved with dry-needling. Treatment proto­ col and case report. J Craniomandib Pract 7(3):243-244, 1989.

23.Schwarting S, Schroder M , Stennert E, et ai: Enzyme histochemical and histographic data on normal human facial muscles. ORL 44:51-59, 1982.

24.Simons DG : Clinical and etiological update of myofascial pain from trigger points. J

Musculoske Pain 4 ( I /2 )f )l- \lb , 1996.

25.Travell J: Identification of myofascial trigger point syndromes: a case of atypical facial neuralgia. Arch Phys Med Rehabil 62:100— 106, 1981 (Fig. 5).

26.Willis W D, Grossman RG: Medical Neuro­ biology. С. V. Mosby, Saint Louis, 1973 (p. 366).

О СН О ВН Ы Е ВОПРОСЫ . Отраженная боль из миофасциальных триггерных то­ чек в лобном брюшке затылочно-лобной мышцы (т. occipitofrontalis) («мышца, на­ тягивающая скальп») проецируется ло­ кально в области лба. Боль из миофасци­ альных триггерных точек, расположен­ ных в затылочном брюшке, проецирует­ ся по задней части головы и переходит на заднюю поверхность орбиты (позади глазного яблока). Анатомические при­ крепления. вверху надчерепные мышеч­ ные брюшки прикрепляются к сухожиль­ ному шлему (надчерепной апоневроз). Спереди лобное брюшко прикрепляется к коже лба, а сзади затылочное брюшко прикрепляется к затылочной кости. Функ­ ция: при сокращении этих мышц сморщи­ вается лоб; затылочная мышца помогает лобной мышце. Активация и длитель­

ное сущ ествование миоф асциальны х триггерных точек в лобном брюшке мо­ гут быть следствием прямой травмы. Кроме того, ТТ в этой мышце могут воз­ никать вторично как сателлитные по от­ ношению к ТТ в ключичной части груди­ но-ключично-сосцевидной мышцы или как результат постоянного стресса при при­

вычном сморщивании лба. О бследова­

ние миоф асциальны х триггерных то­ чек выполняют поверхностной пальпаци­ ей мышцы напротив подлежащих частей черепа, выявляя уплотненные пучки во­ локон, болезненность в месторасположе­ нии миофасциальной триггерной точки и локальные судорожные реакции. Ущемление/сдавление надглазничного нерва (n. supraorbitalis) может вызываться мио­ фасциальными триггерными точками, расположенными в лобном брюшке. О с­

вобождение от миоф асциальны х триг­ герных точек при помощи охлаждения и растягивания этих мышц обычно неэф­ фективно; целесообразно применять ос­ вобождение путем надавливания ТТ. При

обкалы вании м иоф асциальны х триг­ герных точек надчерепных мышц требу­ ется более тонкая игла, чем для обкалы­ вания других мышц. Корригирующие действия заключаются в следующем: па­ циенту рекомендуют не морщить лоб и брови; осуществляют инактивацию клю­ чевых миофасциальных триггерных то­ чек, особенно находящихся в ключичной части грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

1. ОТРАЖЕННАЯ БОЛЬ

(рис. 14.1)

Лобное брюшко

Миофасциальные триггерные точки, расположенные в лобном брюшке, вызы­ вают боль, распространяющуюся вверх надо лбом на пораженной стороне (см. рис. 14.1, а). Это локальная отраженная боль в местонахождении лобной мышцы, она напоминает боль, исходящую из миофасциальных триггерных точек, рас­ положенных в дельтовидной мышце.

Затылочное брюшко

Термины «фиброзные узелки» или «миалгия» (используемые применитель­

но к миофасциальным триггерным точ­ кам) затылочного брюшка являются хо­ рошо идентифицируемыми источника­ ми головной боли (14, 17].

Болезненность при прикосновении к затылочному брюшку была выявлена у 42 % из 42 пациентов с ипсилатеральной головной болью и болью в области лица, ассоциируемых с миофасциальными синдромами нарушения функции (15].

Активные миофасциальные триггер­ ные точки, расположенные в затылоч­ ном брюшке (см. рис. 14.1, б), отражают боль кнаружи и кпереди; боль распро­ страняется над затылком и захватывает область в глубине глазницы. Kellgren (14] сообщил о том, что обкалывание

кости [12] и сбоку вместе с сосудами и нервами (8|.

Затылочное брюшко мышцы показано сбоку [3, 5, 7, 10], сзади [1] и сбоку вместе

ссосудами и нервами (8).

3.ИННЕРВАЦИЯ

Надчерепная мышца иннервируется

лицевым нервом (черепной нерв VII).

4. ФУНКЦИЯ

Лобное брюшко при двустороннем сокращении поднимает бровь и смор­ щивает лоб [13], что создает выражение удивления или внимания [5]. Затылоч­ ное и лобное брюшки, работая вместе, натягивают кожу лба, широко раскры­ вая глаза в выражении ужаса или отвра­ щения. При этом скальп смешается кпе­ реди в направлении от затылка, волосы поднимаются дыбом, так как волосяные мешочки во фронтальной области на­ правлены косо кзади [3]. Затылочное брюшко мышцы фиксируется прочно и натягивает кожу в затылочном направ­ лении, так что лобное брюшко может эффективно сопротивляться ей. Это действие и привело к появлению назва­ ния «затылочно-лобная мышца».

Поскольку лобное брюшко ассоции­ руется с мышечным напряжением при тревоге или беспокойстве, его часто ис­ пользуют для мониторинга биологиче­ ской обратной связи. В противополож­ ность некоторым утверждениям, выска­ занным в научной литературе, электри­ ческая активность в лобном брюшке полностью прекращается в покое (отсут­ ствие эмоционального специфического состояния или экспрессии) [4].

5. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ЕДИНИЦА

Лобное и затылочное брюшки работа­ ют синергично и в едином тандеме. Лобное брюшко может сокращаться как само по себе, так и в контакте с попе­ речно идущими глазными мышцами, сморщивающими брови.

Лобное брюшко является антагони­ стом мышцы «гордецов», которая оттал­ кивает медиальный конец брови вниз.

6. СИМПТОМЫ

Главной жалобой пациентов является боль, о чем говорилось в разделе 1. Если миофасциальные триггерные точки рас­

полагаются в затылочном брюшке, па­ циенты не переносят вес, приходящийся на заднюю часть головы, что происхо­ дит, когда голова покоится на подушке. Возникающая боль усиливается при на­ давливании на миофасциальную триг­ герную точку, и потому пациент должен спать только на боку.

Глубокую тупую боль в затылочной области, вызываемую миофасциальны­ ми триггерными точками, находящими­ ся в затылочном брюшке, следует диф­ ференцировать от поверхностной пощи­ пывающей боли, исходящей из скальпа, и жгучей прокалывающей боли, возни­ кающей вследствие сдавливания, ущем­ ления большого затылочного нерва зад­ ними мышцами шеи. Пациенты, стра­ дающие болью, возникающей из мио­ фасциальных триггерных точек, как правило, отмечают, что горячее влажное тепло снимает ее. Если головная боль обусловлена сдавлением нерва, пациент не переносит тепло, но предпочитает прикладывать к «больному» месту пакет со льдом.

7. АКТИВАЦИЯ И ДЛИТЕЛЬНОЕ СУЩЕСТВОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

Триггерные точки, расположенные в лобном брюшке, скорее всего, развива­ ются как сателлитные ТТ по отношению к триггерным точкам в ключичной час­ ти грудино-ключично-сосцевидной мышцы, отражающим боль в лобную часть лица. Миофасциальные триггер­ ные точки, расположенные в лобном брюшке, могут активироваться вследст­ вие перегрузки, особенно в состоянии тревоги или беспокойства, в частности у эмоционально лабильных субъектов с богатой мимикой.

Затылочные миофасциальные триг­ герные точки чаше всего возникают у лиц с пониженным зрением и/или стра­ дающих глаукомой, поскольку им при­ ходится часто щуриться, вследствие чего нагрузки, приходящиеся на мышцы скальпа черепа, возрастают. Эти мио­ фасциальные триггерные точки могут активироваться в качестве сателлитаых по отношению к триггерным точкам задних мышц шеи, которые отражают

боль и болезненность при прикоснове­ нии к затылочной области.

8. ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО

Какого-либо специфического призна­ ка, позволяющего выявить миофасци­ альные триггерные точки или обуслов­ ливаемые ими синдромы во время физикального обследования, нет. Подозре­ ние на существование миофасциальных триггерных точек в лобном брюшке воз­ никает, если пациент страдает от голов­ ной боли и имеет привычку постоянно хмурить брови.

9. ИССЛЕДОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

Активные миофасциальные триггер­ ные точки, расположенные в лобном брюшке, выявляются при помощи по­ верхностной пальпации и проявляются очаговой болезненностью при прикос­ новении медиального конца брови (см. рис. 14.1, а).

Активная миофасциальная триггерная точка, расположенная в затылочном брюшке, находится в маленьком углуб­ лении выше верхней выйной линии, в 4 см (1,5 дюйма) кнаружи от средней линии головы (см. рис. 14.1, б). Очаго­ вая болезненность выявляется при по­ верхностной пальпации.

10. УЩЕМЛЕНИЕ/СДАВЛЕНИЕ

Активные миофасциальные триггер­ ные точки, расположенные в медиаль­ ной половине лобного брюшка, очевид­ но, могут сдавливать надглазничный нерв. Это вызывает одностороннюю лобную «головную боль» скорее с невро­ логической, чем с миофасциальной бо­ лезненной характеристикой. Симптомы устраняются путем инактивации (надав­ ливание пальцем, массаж или обкалыва­ ние) миофасциальных триггерных то­ чек, ответственных за их возникнове­ ние.1

11. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Боль, вызываемая миофасциальными триггерными точками в надчерепной мышце, скорее всего, может быть диаг­ ностирована как головная боль и напря­

жение без выявления устранимого ис­ точника ее возникновения.

Активные миофасциальные триггер­ ные точки в лобном брюшке часто вы­ являются в качестве сателлитных по от­ ношению к триггерным точкам в клю­ чичной части грудино-ключично-сосце- видной мышцы на той же стороне. Дли­ тельное избавление от миофасциальных триггерных точек может зависеть от инактивации родственных ТТ, располо­ женных в мышцах шеи.

У пациентов, страдающих тупой бо­ лью в затылочной области, на наличие миофасциальных ТТ и локальную болез­ ненность необходимо обследовать те мышцы, из которых боль может отра­ жаться именно в область затылка, и в первую очередь это заднее брюшко дву­ брюшной мышцы и полуостистая мыш­ ца шеи. Кроме того, необходимо иметь в виду возможность затылочной неврал­ гии неврологического или миофасци­ ального происхождения (см. гл. 16, разд. 6, 10 и 11).

12. ОСВОБОЖДЕНИЕ ОТ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

Лобное брюшко плохо реагирует на растягивание и охлаждение, поскольку мышца исключительно трудно растяги­ вается. Эффективны массаж и/или осво­ бождение от миофасциальных ТТ путем надавливания на них кончиком пальца. Это также относится и к затылочному брюшку мышцы. Глубокий массаж мио­ фасциальных триггерных точек, распо­ ложенных в этих мышцах, достаточно эффективен и рекомендуется также дру­ гими авторами [9, 17).

13. ОБКАЛЫВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

Мышечные волокна лобного брюшка мышцы являются тонкими и располо­ жены поверхностно, что затрудняет по­ иск и лечение миофасциальных триггер­ ных точек при помощи обкалывания. Для обкалывания необходима инъекци­ онная игла размера 24—25, длиной 2,5 см (1 дюйм); конец иглы следует на­ правлять поперек мышечных волокон (параллельно брови), по касательной к

поверхности кожи. Может оказаться пригодной акупунктурная игла, если с ее помощью удается вызвать локальную судорожную реакцию.

Затылочное брюшко толще, чем лоб­ ное, поэтому для его обкалывания мо­ жет потребоваться более длинная (дли­ ной 3,7 см) инъекционная игла. Обка­ лывание миофасциальных ТТ в заты­ лочном брюшке осуществлять удобнее, чем в лобном брюшке, потому что в первом случае ТТ располагаются в уг­ лублении, заполненном значительной мышечной массой, способной воспри­ нять обкалывающую иглу. Однако это не исключает необходимости проведе­ ния зондирования этой области во вре­ мя поиска миофасциальных триггерных точек.

14. КОРРИГИРУЮЩИЕ ДЕЙСТВИЯ

Когда миофасциальными ТТ пораже­ на затылочно-лобная мышца, пациенту не следует часто хмурить брови и мор­ щить лоб. Для профилактики рецидива активации миофасциальных ТТ пациен­ та нужно обучить способу освобождения от них путем надавливания кончиком пальца на болезненные места.

Кроме того, необходимо инактивиро­ вать родственные ключевые миофасци­ альные триггерные точки, расположен­ ные в ключичной части грудино-клю­ чично-сосцевидной мышцы и в задних мышцах шеи.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.Agur AM: Grant’s Atlas of Anatomy. Ed. 9. Williams A Wilkins, Baltimore, 1991 (p. 240, Fig. 4.56).

2.Ibid. (p. 462, Fig. 7.10).

3.Bardeen CR: TTie musculature. Section 5. In: Morris's Human Anatomy. Ed. 6. Edited by Jackson CM. BLakiston's Son A Co., Philadelphia, 1921 (pp. 364, 371, Fig. 372).

4.Basmajian JV, DeLuca CJ: Muscles Alive. Ed. 5. Williams A Wilkins. Baltimore, 1985 (p. 463).

5.Clemente CD: Gray's Anatomy. Ed. 30. Lea A Febiger, Philadelphia, 1985 (pp. 438—441).

6.Clemente CD: Anatomy. Ed. 3. Urban A Schwarzenbeig, Baltimore, 1987 (Fig. 603).

7.Ibid. (Figs. 604. 608).

8.Ibid. (Fig. 623).

9.Супах J: Rheumatic headache. Br Med J 2:1367-1368, 1938.

10.Eisler P: Die Muskeln des Stammes. Gustav Fischer, Jena, 1912 (p. 170, Fig. 18).

11.ibid. (p. 184, Fig. 20).

12.Femer H, Staubesand J: Sobotta Atlas of Human Anatomy. Ed. 10, Vol. 1, Head, Neck, Upper Extremities. Urban A

Schwarzenbeig, Baltimore, 1983 (p. 67).

13.Jenkins DB: Hollinshead's Functional Anato­

14.Kellgren JH: Observations on referred pain arising from muscle. Clin Sci 3:175—190, 1938 (p. 181).

15.Sharav Y, Tzukert A, Refaeli B: Muscle pain index in relation to pain, dysfunction, and dizziness associated with the myofascial

pain-dysfunction syndrome. Oral Sur% 1978.

16.Spalteholz W: Handatlas der Anatomie des Menschen. Ed. 11, Vol. 2. S. Hirzel, Leip­ zig, 1922 (p. 260).

17.Williams HL: The syndrome of physical or intrinsic allergy of the head: myalgia of the head (sinus headache). Proc Staff Meet Mayo Clin 20:177—183, 1945 (p. 181).

О СН О ВН Ы Е В О П Р О С Ы Отраженная боль из миофасциальных триггерных то­ чек, расположенных в ременной мышце головы (m. splenius capitis), достигает ма­ кушки. Боль, возникающая из ременной мышцы шеи (m. splenius cervicis), проеци­ руется вверх, в область затылка, диффуз­ но проходит через череп и резко усилива­ ется в области задней поверхности глаз­ ницы. Этот феномен часто называют «острой внутричерепной болью». Иногда боль, возникающая в ременной мышце шеи, спускается вниз и отражается в верх­ ний плечевой пояс, достигая угла шеи.

Анатомические прикрепления ремен­ ных мышц располагаются ниже остистых отростков нижнего шейного и верхнего грудного позвонков. Вверху ременная мышца шеи прикрепляется к поперечным отросткам позвонков верхнего шейного отдела позвоночника, а ременная мышца головы— к сосцевидному отростку височ­ ной кости. Ременные мышцы шеи и голо­ вы лежат поверхностнее полуостной мышцы головы и других околопозвоночных мышц, глубже трапециевидной мыш­ цы и кзади и внутрь от мышцы, поднимаю­ щей лопатку. Функция: ременные мышцы шеи и головы выполняют совместную ра­ боту, направленную на разгибание головы и шеи, а при одностороннем сокращении поворачивают голову и шею, обращая ли­ цо больного в пораженную сторону. Сим ­ птомы: головная боль и/или боль в шее, обусловленные активными миофасциаль­ ными ТТ в этих мышцах, могут сопровож­ даться нарушением зрения на стороне по­ ражения. Причиной активации и дли­

вании больного обнаруживают умерен­ ное ограничение пассивного сгибания го­ ловы и шеи, а также поворот головы в противоположную сторону и болезненное ограничение активной ротации головы и шеи в ту же сторону. При исследовании

миоф асциальны х триггерных точек

обязательно нужно учитывать взаимоот­ ношения между ременными мышцами шеи и головы и соседними мышцами. Большая часть этих мышц лежит между другими мышцами и глубже них. Диф ф е­ ренциальная диагностика позволяет оп­ ределить источник происхождения голов­ ной боли— миофасциальные триггерные точки или «хлыстовую травму шеи». На­ ряду с миофасциальными ТТ в ременных мышцах шеи и головы можно выявить и некоторые симптомы и признаки наруше­ ния функции суставов шеи различной сте­ пени тяжести. Тугоподвижность шеи мио­ фасциального происхождения не следует путать с проявлениями неврологического заболевания или спастической кривоше­ ей. Миофасциальные триггерные точки, расположенные по крайней мере в семи других мышцах шеи и головы, обладают сходными или перекрывающимися боле­ выми паттернами. Освобож дение от

миоф асциальны х триггерных точек,

расположенные триггерные точки ремен­ ной мышцы обычно хорошо поддаются печению обкалыванием. Корригирующие действия включают устранение длитель­

1. О Т Р А Ж Е Н Н А Я Б О Л Ь (рис. 15.1)

Миофасциальная триггерная точка, расположенная в ременной мышце го­ ловы, обычно отражает боль в основа­ ние черепа и в голову на пораженной стороне (см. рис. 15.1, а) [36, 47, 49, 50). Ременная мышца головы является од­ ной из многих мышц шеи и жеватель­ ных мышц, триггерные точки в которых обусловливают головную боль [25, 28— 30, 43].

Миофасциальная триггерная точка верхнего конца ременной мышцы шеи (см. рис. 15.1, б, слева) обычно отражает диффузную боль внутрь головы; боль сосредоточивается на задней поверхно­ сти глазницы на пораженной стороне и отражается в область затылка на этой же стороне (45). Миофасциальная триггер­ ная точка, расположенная в нижней части ременной мышцы шеи и под уг­ лом шеи (см. рис. 15.1, б, в центре), от­ ражает боль вверх и в основание шеи (болевой паттерн изображен на правом рисунке). Боль в общем захватывает внутреннюю часть верхнего аспекта мышцы, поднимающей лопатку, но с некоторым медиальным распределе­ нием.

Один из трех описанных случаев (25) характеризуется болью по боковой по­ верхности шеи, распространяющейся в голову (паттерн, сходный с таковым от­ раженной боли из трапециевидной мышцы) и вверх над правым глазом (паттерн, свойственный ременной мыш­ це шеи) у больного с активными триг­ герными точками, расположенными в трапециевидной мышце и ременной мышце шеи. Эту боль ранее диагности­ ровали как затылочную невралгию. У двоих больных из трех обнаружили ак­ тивные триггерные точки в обеих ре­ менных мышцах головы и шеи. Один из них предъявлял жалобы на продолжи­ тельную, как при синдроме сдавления, боль в левой затылочной половине голо­ вы; другой — на продолжительную, по­

но существующих вредных факторов и ежедневное выполнение пассивных физи­ ческих упражнений для обеих ременных мышц (шеи и головы)

добно компрессии, боль, которая рас­ пространялась в область лба и описыва­ лась пациентом как вызывающая онеме­ ние в затылочной области. Эти случаи показывают степень вариабельности, из­ менчивости болевых паттернов у разных больных. Онемение (а не боль), ощу­ щаемое в затылочной области одним больным, является напоминанием того, что миофасциальные триггерные точки могут отражать как онемение и анесте­ зию, так и острую боль и повышенную болевую чувствительность. Больныё, как правило, скорее будут говорить о боли, чем об онемении, если не спросить их о любом изменении чувствительности.

Помимо боли, миофасциальные триг­ герные точки, расположенные в верхней части ременной мышцы шеи, могут вы­ зывать нарушение остроты зрения в гомолатеральном глазу, без головокруже­ ния и конъюнктивита. Иногда эти сим­ птомы полностью исчезают вскоре по­ сле инактивации ответственных мио­ фасциальных триггерных точек.

2. А Н А Т О М И Я (рис. 15.2)

Ременная мышца головы

Внизу эта мышца прикрепляется по средней линии к фасции над остистыми отростками нижней части шейного от­ дела позвоночника и над грудными по­ звонками с I, по Ip, (см. рис. 15.2). Ввер­ ху и латерально ее волокна прикрепля­ ются к сосцевидному отростку височной и к прилежащей затылочной кости, ни­ же прикрепления грудино-ключично­ сосцевидной мышцы [3, 11].

Ременная мышца шеи

Эта мышца располагается по наруж­ ной стороне, каудально от ременной мышцы головы. Ременная мышца шеи, подобно ременной мышце головы, вни­ зу прикрепляется по средней линии ос­ тистых отростков; на уровне грудных позвонков от 1ц| до Ivi- Вверху мышца прикрепляется к задним бугоркам попе-