6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Миофасциальные_боли_и_дисфункции_Руководство_Том_1

О С Н О В Н Ы Е В О П Р О С Ы Круговая мыш­ ца глаза (m. orbicularis oculi), большая скуловая мышца (m. zygomaticus major), подкожная мышца шеи (platysma) и щеч­ ная мышца (m. bucoinator) часто поража­ ются миофасциальными триггерными точками; ТТ могут возникать в любой ми­ мической мышце. Отраженная боль в области носа редко вызывается миофас­ циальными триггерными точками, распо­ ложенными в мышцах лица; исключение составляет круговая мышца глаза. Из большой скуловой мышцы боль отража­ ется в скуловую дугу в непосредствен­ ной близости к носу и вверх, в сторону лба Из подкожной мышцы шеи чувстви­ тельное покалывание отражается в об­ ласть нижней челюсти. Анатомические прикрепления этих кожных мышц обыч­ но находятся на подкожной фасции; к ко­ стным структурам они прикрепляются редко. Функция круговой мышцы глаза состоит в закрывании глаза, а большая скуловая мышца смещает угол ротовой полости вверх и кнаружи (как при улыб­ ке). Подкожная мышца шеи напрягает ко­ жу передней части шеи и низводит угол рта вниз. Щечная мышца помогает мыш ­ цам языка передвигать пищу в полости

рта во время жевания. Активация и дли­ тельное существование миофасциаль­ ных триггерных точек во всех кожных мышцах лица происходят вследствие то­ го, что эти мышцы располагаются в бо­ лезненных референтных зонах миофас­ циальных триггерных точек, находящих­ ся в грудино-ключично-сосцевидной и же­ вательных мышцах При исследовании миофасциальных триггерных точек

требуется тщательно обследовать под­ кожную ткань при помощи пинцетной пальпации (одновременно как экстра-, так и интраорально), если это возможно, и поверхностной пальпации, если это необ­ ходимо Освобождение от миофасци­ альных триггерных точек при помощи распыления хладагента и растягивания обычно эффективнее для подкожной мышцы шеи, чем для всех других мышц.

Обкалывание миофасциальных триг­ герных точек требует от врача исключи­ тельно тонкого мастерства. Корригирую­ щие действия для кожных мышц включа­ ют главным образом инактивацию ключе­ вых триггерных точек, расположенных в других мышцах, ответственных за эти сателлитные фокусы чрезмерной чувстви­ тельности.

1. ОТРАЖЕННАЯ БОЛЬ

(рис. 13.1, 13.2)

Круговая мышца глаза

Это одна из немногих мышц, миофас­ циальные триггерные точки которой от­ ражают боль в область носа (см. рис. 13.1, а). Мышцы, которые также отража­ ли бы боль в кончик носа, неизвестны. Менее интенсивная боль может ощу­ щаться в области шек, вблизи к носу и в верхней губе на этой же стороне [25].

Большая скуловая мышца

Миофасциальные триггерные точки, расположенные в большой скуловой мышце, отражают боль в скуловую дугу; боль захватывает боковую поверхность носа, основание носа и достигает по­ верхности лба (см. рис. 13.1, б) [25].

Подкожная мышца шеи

Активные миофасциальные триггер­ ные точки, расположенные в подкож-

роны в виде коротких фиброзных пучков, медиальной связки век. Волокна, окру­ жающие глазничную щель, представляют собой концентрические окружности [8 ].

Щечная мышца

Щечная мышца (см. рис. I3.2, б) об­ разует мышечную основу шеки, участву­ ет в создании наружной стенки полости рта [I0). Передневнутренние волокна щечной мышцы сходятся в углу рта, где разделяются, чтобы продолжиться, пе­ реплетясь с волокнами круговой мышцы глаза. Снаружи щечная мышца прикре­ пляется главным образом к крыловид­ но-нижнечелюстному шву, сухожильно­ му вплетению, которое также фиксирует верхний констриктор глотки. Сзади и снаружи некоторые волокна шечной мышцы прикрепляются к наружной по­ верхности альвеолярных отростков верх­ ней челюсти вверху и к нижней челюсти внизу. Мышцу пробивает проток около­ ушной железы [13).

Большая скуловая мышца

Эта мышиа рта контролирует прикре­ пления, расположенные вверху, к скуло­ вой поверхности скуловой кости и вни­ з у— к углу рта, где она переплетается с волокнами круговой мышцы глаза (см. рис. 13.3) [91.

Подкожная мышца шеи

Волокна подкожной мышцы шеи рас­ полагаются в подкожной фасции ниж­ ней части лица и шеи (см. рис. 13.3). Вверху многие из ее волокон переплета­ ются с волокнами круговой мышцы гла­ за, в то время как другие волокна при­ крепляются к углу рта, к другим лице­ вым мышцам и к нижнему краю нижней челюсти; внизу волокна мышцы прикре­ пляются к подкожной фасции верхней части грудной клетки (11).

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ЗАМЕЧАНИЯ

Круговая мышца глаза четко показана в работах [1, 8, 9, 14, 19, 22), щечная мыш­ иа —в [3, 10, 20), большая скуловая мыш­ иа—в (1, 8, 9, 14, 18, 22) и подкожная мышиа шен —в [2, 8, 15).

3. ИННЕРВАЦИЯ

Лицевой нерв (черепной нерв VII) обеспечивает двигательную иннерва­

цию этих лицевых мышц и глубокую чувствительность лица [26]. Щечный нерв (n. buccalis) берет свое начало от тройничного нерва (черепной нерв V) и иннервирует кожу шеки и слизистые оболочки полости рта в области щечной мышцы (12).

4. ФУНКЦИЯ

При помощи концентрических элек­ тродов установлено, что продолжитель­ ность и амплитуда электропотенциалов лицевых мышц обычно составляют по­ ловину таковых мышц нижних конечно­ стей [7J.

Круговая мышца глаза

Активация только вековой части кру­ говой мышцы глаза обеспечивает очень быстрое закрывание глаз. Дополнитель­ ное сокращение глазничной части мыш­ цы позволяет так сильно закрыть глаза, что кожа век собирается в складки на уровне наружного угла глаза [4, 8 ). При параличе круговой мышцы глаза утрачи­ вается возможность плотно закрывать глаза, что грозит раздражением из-за де­ гидратации век и конъюнктивы, нару­ шением оттока слез, вследствие чего они переливаются через край нижнего века (18). Электромиографически пока­ зано, что глазное яблоко очень нежно прикрыто веками и верхнее веко может пассивно опускаться без мышечного со­ кращения.

Щечная мышца

Перемещение пищи в полости рта во время жевания зависит от взаимодейст­ вия между подвижностью языка и рабо­ той щечных мышц. Сокращение щечной мышцы вызывает уменьшение величины открывания рта. При свисте, выдува­ нии, игре на духовых инструментах и глотании также задействуются эти мыш­ цы (20). Щечные мышцы являются так­ же мимическими.

Большая скуловая мышца

Эта мышца смещает вверх и кнаружи угол рта при смехе или улыбке [4, 9).

Подкожная мышца шеи

При сокращении подкожной мыш­ цы шеи угол рта опускается, а кожа в области передней стенки грудной клет­

ки смещается вверх [11]. Подкожная мышца шеи становится электромиографически активной тогда, когда рот от­ крывается очень широко, но не во вре­ мя глотания или при движениях шеи 15].

5. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ЕДИНИЦА

Закрывая верхнее веко, круговая мышца глаза является антагонистом мышце, поднимающей веко. Мышцы языка сокращаются вместе со щечными мышцами во время жевания. Мышцы, обеспечивающие выдох, работают со­ вместно со щечными мышцами при иг­ ре на духовых инструментах. Круговая мышца глаза также часто функциониру­ ет вместе со щечными мышцами.

Большой скуловой мышце помогает малая скуловая мышца, которая также известна как скуловая головка quadratus labii superioris. Миофасциальные триг­ герные точки в подкожной мышце шеи появляются, очевидно, как следствие поражения грудино-ключично-сосце­ видной мышцы.

6. СИМПТОМЫ

Описание пациентами боли соответ­ ствует таковому, данному в разделе 1. При поражении круговой мышцы глаза больные жалуются на «прыгающий шрифт». (Если читать строки, напеча­ танные очень резким черным красите­ лем на очень белой бумаге, буквы ка­ жутся прыгающими, что затрудняет фо­ кусирование на них взгляда.)

Боль, вызываемая миофасциальными триггерными точками в подкожной мышце шеи, проявляется множествен­ ными покалываниями. Это ощущение не похоже на пощипывание или жже­ ние, наблюдающиеся при раздражении постоянным электрическим током и имеющие, как правило, неврологиче­ ское происхождение. Ощущаемое паци­ ентами подобное покалывание в лице, сочетающееся с головной болью, исхо­ дящей из миофасциальной триггерной точки в грудино-ключично-сосцевид- ной мышце, зачастую представляет со­ бой загадку для врачей и ставит их в тупик.

Когда поражается шечная мышца, боль в подскуловой области может уси­

ливаться при жевании, появляются за­ труднения при глотании, хотя сами гло­ тательные движения совершаются нор­ мально.

7. АКТИВАЦИЯ И ДЛИТЕЛЬНОЕ СУЩЕСТВОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

Привычка прищуривать или косить глаза вследствие фотофобии, астигма­ тизма или наличия миофасциальных триггерных точек в грудинной части грудино-ключично-сосцевидной мыш­ цы (которые отражают боль в глазни­ цу) может обусловливать активацию триггерных точек в круговой мышце глаза [25]. Миофасциальные наруше­ ния жевательных мышц, достаточно тяжелые для того, чтобы стать причи­ ной возникновения тризма, обуслов­ ливают активацию миофасциальных триггерных точек в большой скуловой мышце.

Миофасциальные триггерные точки, расположенные в подкожной мышце шеи, вторично активируются триггер­ ными точками грудино-ключично-сос­ цевидной и лестничной мышц.

Миофасциальные триггерные точки щечных мышц могут активироваться вследствие неудовлетворительного каче­ ства зубных протезов.

8. ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО

Активация миофасциальных триггер­ ных точек в круговой мышце глаза мо­ жет привести к одностороннему суже­ нию глазной шели, что напоминает птоз на почве синдрома Горнера, но без изменения размеров апертуры зрачка. При тестировании пристального взгляда вверх больные откидывают голову на­ зад, потому что они не в состоянии поднять верхнее веко, чтобы смотреть вверх.

Напряженность большой скуловой мышцы, обусловленная миофасциаль­ ными триггерными точками, может стать причиной ограничения открыва­ ния ротовой полости до 10—20 мм; по­ сле инактивации миофасциальных ТТ величина разобщения зубных рядов при максимальном открывании рта восста­ навливается.

9. ИССЛЕДОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

Круговая мышца глаза

Миофасциальные триггерные точки, заложенные в верхней глазничной части мышцы, обнаруживаются при поверхно­ стной пальпации, когда кончик пальца врача «пробегает» поперек мышечных волокон, расположенных над веком, тотчас ниже брови и напротив костного края глазницы.

Щечная мышца

Миофасциальные триггерные точки, расположенные в этой мышце, обнару­ живаются в середине щеки, на половине расстояния между углом рта и ветвью нижней челюсти. Пинцетная пальпация проводится пальцами, расположенны­ ми внутри и снаружи полости рта; это позволяет выявить уплотненные пучки по ходу мышечных волокон щечной мышцы. Уплотненные пучки мышечных волокон можно обнаружить, если сколь­ зить пальцем внутри полости рта, вверх и вниз, при этом другой палец должен располагаться с внешней стороны щеки. Пальпацию осуществляют поперек на­ правления мышечных волокон, прочно сжимая между пальцами уплотненный пучок волокон. Болезненность при при­ косновении в области нахождения мио­ фасциальной триггерной точки возрас­ тает при надавливании на щеку с наруж­ ной стороны, поскольку напряжение щечной мышцы повышается. Щипковая пальпация уплотненного пучка мышеч­ ных волокон и активной триггерной точки вызывает болезненную, прощупы­ ваемую, видимую на глаз локальную су­ дорожную реакцию.

Большая скуловая мышца

Чтобы обследовать большую скуло­ вую мышцу, больного просят полностью расслабиться либо в положении сидя, либо лежа на спине. Рот должен быть раскрыт настолько широко, насколько это возможно, но без ощущения дис­ комфорта. Бблыиая часть мышцы может быть исследована на очаговую болез­ ненность при помощи пинцетной паль­ пации; при этом один палец помещают в полость рта, на внутреннюю поверх­

ность щеки, а другой — по наружной ее стороне (см. рис. I3.6, а). Прощупывае­ мый уплотненный пучок мышечных во­ локон выявляется, как правило, тем пальцем, который расположен с наруж­ ной стороны щеки. Локализация мио­ фасциальных триггерных точек в боль­ шой скуловой мышце проиллюстриро­ вана на рис. 13.1, б.

Подкожная мышца шеи

(рис. 13.4)

Локальная судорожная реакция не наблюдается в круговой мышце глаза или в большой скуловой мышце, веро­ ятно, потому что очень трудно осущест­ вить достаточное их растягивание. Од­ нако при обследовании подкожной мышцы шеи локальная судорожная ре­ акция из уплотненных мышечных пуч­ ков проявляется. Больной достаточно далеко запрокидывает голову назад, что­ бы сильно натянуть мышцу, а затем врач пощипывает кожу поперек хода

Рис. 13.4. «Прокатывание» кожного валика между большим и остальными пальцами ру­ ки в качестве теста на присутствие активных триггерных точек в подкожной мышце шеи.

мышечных волокон (см. рис. 13.4) на расстоянии около 2,5 см (1 дюйм) выше ключицы. «Прокатывание» кожи вместе с подкожной мышцей шеи между паль­ цами вызывает отраженное покалывание

вобласти лица (см. рис. 13.1, в).

10.УЩЕМЛЕНИЕ/СДАВЛЕНИЕ

Ущемления/сдавления нервов в ре­ зультате воздействия активных миофас­ циальных триггерных точек, располо­ женных в лицевых мышцах, не отме­ чено.

11. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Боль, вызываемую миофасциальными триггерными точками в круговой мыш­ це глаза, щечной и/или большой скуло­ вой мышцах, нередко ошибочно диагно­ стируют как особую форму головной бо­ ли напряжения. Пациентам, страдаю­ щим болью, отражаемой из миофасци­ альных триггерных точек щечной мыш­ цы, зачастую неправильно ставят диаг­ ноз синдрома височно-нижнечелюстно­ го сустава или нарушения его функцио­ нального состояния, особенно если у них нарушен акт жевания и глотания. Поэтому в таких случаях в первую оче­ редь следует исключить заболевание ви­ сочно-нижнечелюстного сустава.

Грудино-ключично-сосцевидная, ле­ стничные и жевательные мышцы на по­ раженной стороне часто несут в себе ак­ тивные миофасциальные триггерные точки, тогда как в подкожной мышце шеи (в отсутствие миофасциальных триггерных точек в одной из лицевых мышц) миофасциальные ТТ встречают­ ся редко (или не встречаются вообще).

12. ОСВОБОЖДЕНИЕ ОТ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

Круговая мышца глаза

Способ охлаждения хладагентом и растягивания неприемлем для обработ­ ки этой мышцы, поскольку, во-первых, ее трудно адекватно растянуть и, во-вто­ рых, редко удается предохранить глаз от попадания в него хладагента. Более эф­ фективен способ освобождения посред­ ством надавливания на миофасциаль­ ную точку: «скручивания» кожи и под­

лежащей мышцы в «рулон» и сжатий миофасциальной ТТ между пальцами* т. е. освобождения мышцы от напряже­ ния.

Щечная мышца

Охлаждение и растягивание щечной мышцы более эффективны, чем круго­ вой мышцы глаза, потому что врач мо« жет растягивать мышцу путем надавли­ вания кончиком пальца на болезненной место щеки. Используя этот способ, ш также постизометрическую релаксацию и освобождение через надавливание на миофасциальную триггерную область, можно добиться определенного успеха. Есть сообщения об успешном примене­ нии электротерапии [16], о чем говорит­ ся в описании клинического случая в конце данной главы.

Большая скуловая мышца

(рис. 13.5, а)

При исследовании большой скуловой мышцы больной может находиться в по­ ложении либо лежа на спине, либо си­ дя, с максимально раскрытым ртом. Мышечные волокна большой скуловой мышцы удлиняют путем отталкивания кончиком пальца стенки теки кнаружи (см. рис. 13.5, а) (обязательно в перчат­ ках). Пока врач поддерживает напряже­ ние в мышечных волокнах во время вы­ доха больного, распыляют хладагент: па­ раллельными полосами вверх строго над поверхностью пораженной щечной мышцы, а затем — по ходу распростра­ нения отраженной боли. Вместе с тем очень трудно следить за адекватностью растягивания этой длительно расслаб­ ленной мышцы, так что растягивание и охлаждение пораженной большой ску­ ловой мышцы могут оказаться не столь уж эффективными. Если пациент стра­ дает бронхиальной астмой или какимлибо иным респираторным заболевани­ ем, целесообразно применить не хлад­ агент, а охлаждение при помощи пакета со льдом (но также в виде параллельных полос). Если все же используют хлад­ агент, то область носа нужно защитить от попадания препарата, прикрыв ее ру­ кой или салфеткой.

Миофасциальные триггерные точки, расположенные в большой скуловой мышце, могут быть успешно инактиви-

рованы путем освобождения надавлива­ нием пальцем на болезненную миофас­ циальную триггерную точку или выпол­ нения поглаживающего массажа болез­ ненного узла уплотненного пучка мы­ шечных волокон.

Подкожная мышца шеи

(см. рис. 13.5, б)

Пациент находится в положении си­ дя, рука на пораженной стороне фикси­ рована. Врач поворачивает лицо больно­ го в сторону, противоположную вовле­ ченной мышце, и придает голове и шее разгибательное положение. Струя хлад­ агента направляется вверх по ходу воло­ кон подкожной мышцы шеи, захватывая зону отраженной боли. Препарат нано­ сят параллельными полосами, произво­ дя попеременные взмахи рукой. Если при повторном исследовании установле­ но, что миофасциальные триггерные точки еще сохраняют признаки актив­ ности, их прочно сдавливают до тех пор, пока не расслабится напряжение уплот­ ненного пучка мышечных волокон и не затухнет активность миофасциальной триггерной точки. Отсылаем читателя к рис. 8.5 для ознакомления с растягиваю­ щим освобождением от миофасциаль­ ных триггерных точек, находящихся в подкожной мышце шеи.

13. ОБКАЛЫВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

Круговая мышца глаза

Прежде всего следует определить ме­ стонахождение миофасциальных триг­ герных точек. Для этого пальпируют верхнюю дугу глазничной части мышцы и выявляют местную болезненность в уплотненных пучках мышечных волокон (см. рис. 13.1, а). Для обкалывания ис­ пользуются инъекционная игла размера 25 или 26, длиной 16 мм (5Д дюйма) и 0,5 % раствор новокаина в изотониче­ ском растворе. Больного необходимо предупредить, что в месте проведения обкалывания может развиться экхимоз, вызывая феномен «черных очков».

Щечная мышца

Если неинвазивная терапия оказалась неэффективной, то выполняют «сухое»

Рис. 13.6. Обкалывание правой большой скуловой мышцы. Пинцетным захватом удерживают место расположения триггер­ ной точки между пальцами.

прокалывание миофасциальной триггер­ ной точки, прочно удерживаемой между пальцами кисти. Инактивация произош­ ла, если кончиком иглы будет вызвана локальная судорожная реакция.

Большая скуловая мышца

(рис. 13.6)

Обкалывание миофасциальных триг­ герных точек, расположенных в этой мышце, более эффективно, чем лечение растягиванием и охлаждением. Пинцет­ ным захватом миофасциальную триггер­ ную точку удерживают между пальцами (так, как это делается в процессе иссле­ дования) и обкалывают уплотненный пучок мышечных волокон в наиболее болезненной точке, руководствуясь так­ тильными ощущениями (см. рис. 13.6).

Подкожная мышца шеи

Необходимость в обкалывании под­ кожной мышцы шеи возникает редко. Если его осуществляют, то вслед за об­ калыванием следуют активные сокраще­ ния мышцы после ее релаксации в со­ стоянии удлинения.

Lapper [21) сообщил об исчезновении ощущения боли в шее на срок до 8 мес после хирургической операции на шее. Пациенту в подкожную мышцу шеи на