6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Миофасциальные_боли_и_дисфункции_Руководство_Том_1

Рис. 12.6. Перемежающееся охлаждение и растягивание правой двубрюшной мышцы

(см текст).

а — хладагент (пакеты со льдом) (стрелки)

наносится параллельными полосами по пе­ реднему и заднему брюшкам двубрюшной мышцы; б — растягивание правой двубрюш­ ной мышцы при помощи постизометриче­

ской релаксации в положении больного ле­ жа на спине Показывается отношение боль­ шого пальца врача к подъязычной кости па­ циента. (Из Lewit К: Manipulative Therapy in Rehabilitation of the Locomotor System. Ed. 2. Butterworth Heineman, Oxfort, 1991. адапти­ ровано. с разрешения.)

область также вовлечена (эту же зону при необходимости обрабатывают льдом). Охлаждают и кожу над болез­ ненными нижними зубами, если пора­ жено переднее брюшко двубрюшной мышцы.

На рис. 12.6, б показан способ растя­ гивания правой двубрюшной мышцы с использованием постизометрической релаксации в положении больного лежа на спине. Врач кистью левой руки ока­ зывает сопротивление попытке больного открыть рот (фаза изометрического со­ кращения), в то время как большим пальцем правой руки слегка надавливает на подъязычную кость на стороне, где находится миофасциальная триггерная точка, вызвавшая нарушение. Пациент должен осторожно открыть рот, вдох­ нуть, на мгновение задержать дыхание, а затем медленно выдохнуть и полностью расслабиться. Когда в результате легкого надавливания, оказываемого большим пальцем врача, напряжение снизится, подъязычная кость сдвинется в левую (противоположную) сторону. Изометри­ ческое сокращение, направленное на увеличение дыхательных движений, и фазу релаксации следует повторить, что­ бы достичь полного освобождения от мышечного напряжения, вызванного миофасциальной триггерной точкой. Эта процедура была полностью описана и проиллюстрирована Lewit [37].

Надподъязычные н нодподъязычные мышцы. Чтобы применить хладагент и освободить надподъязычные мышцы, врач разгибает голову и шею больного, что позволит полностью расслабить пе­ редние мышцы шеи и избежать нежела­ тельных последствий. Параллельные по­ лосы хладагента наносят так, как это показано на рис. 12.7, а. Затем подподъ­ язычные мышцы удлиняют, освобожда­ ют от триггерных точек (см. рис. 12.7, б) путем стабилизации подъязычной кости при помощи большого и указательного пальцев одной кисти (в данном случае правой), несколько приподнимают мяг­ кие ткани, находящиеся в расслаблен­ ном состоянии, и другой рукой (в дан­ ном случае левой) направляют их вверх в сторону нижней челюсти. При этом растягиваются и освобождаются как пе­ реднее брюшко двубрюшной мышцы, так и другие надподъязычные мышцы.

Удлинение подподъязычпых мышц

осуществляют (см. рис. 12.7, в) следую­ щим образом. Подъязычную кость ста­ билизируют при помощи большого и указательного пальцев одной кисти (в данном случае правой), а кисть другой руки располагают на уровне грудино­ ключичного сочленения, надавливая ею в каудальном направлении, чтобы пол­ ностью расслабить подподъязычные мышцы. Чтобы облегчить освобождение от миофасциальных ТТ при растягива­ нии, следует применить метод сокраще­ ния и расслабления. Для этого пациента просят нажать кончиком языка на твер­ дое небо, некоторое время удержать на­ пряжение, а затем расслабиться.

Лопаточно-подъязычная мышца рас­ тягивается, если во время распыления хладагента над областью проекции пора­ женной мышцы пациент наклонит голо­ ву в противоположную сторону и низве­ дет лопатку.

Предпозвоночные мышцы. Охлажде­ ние и последующее растягивание произ­ водят по способу, сходному с таковым, описанным для надподъязычных мышц (см. рис. 12.7), но с несколько большим разгибанием головы и шеи (если этот маневр не противопоказан).

Другие способы освобождения от миофасциальных триггерных точен

Сносов освобождения нутем надавли­ вания на миофасциальную триггерную точку приемлем как для переднего, так и для заднего брюшка двубрюшной мышцы (см. гл. 3, разд. 12). Hong [30] проводил растягивающий массаж перед­ него брюшка двубрюшной мышцы при помощи одного пальца, введенного в

полость рта больного, и остальных пальцев, установленных с внешней сто­ роны.

Если больной жалуется на охриплый голос и это состояние обусловлено ак­ тивными миофасциальными триггерны­ ми точками, расположенными в мыш­ цах гортани, голову нужно наклонить назад, чтобы растянуть передние мыш­ цы шеи. Пациента просят что-нибудь напеть и во время произнесения им зву­ ка «А-А-А» распыляют хладагент, на­ правляя струю вверх от грудины в сто­ рону ключицы, обрабатывая область

Рис. 12.7. Распыление хладагента и освобо­ ждение мышцы, лежащей над подъязычной костью и мышцей, расположенной между

нижней челюстью и подъязычной костью

{стрелки).

а — обработка области шеи слева;

б — мануальное освобождение группы мышц, лежащих над подъязычной костью; в — мануальное освобождение группы мышц, лежащих между нижней челюстью и подъязычной костью. Подробности см. в тек­ сте.

Рис. 12.8. Дополнительный способ освобож­ дения от триггерных точек а — освобождение от триггерных точек,

расположенных в грудной области. Ки­ стью одной руки врач оказывает нежное на­ давливание в диагональном верхнем и на­ ружном направлении на уровне области плечевого сустава, а кистью другой руки— в противоположном направлении в области грудины, освобождая от триггерных точек миофасциальные ткани груди. Врач не фор­ сирует надавливание, но осуществляет его осторожно, до ощущения сопротивления (барьера) со стороны подлежащих тканей. Затем обе кисти скользят по тканям (ослаб­ ляя их напряжение) до ощущения другого барьера. Врач снова производит освобожде-

ние, повторяя цикл до тех пор, пока не добь­ ется полного объема подвижности тканей, находящихся в состоянии расслабления. Эти манипуляции обязательно нужно про­ вести и на противоположной стороне тела; б — освобождение от м иоф асциальны х триггерных точек мы ш ц живота. Кистью одной руки врач оказывает надавливание в каудальном направлении на уровне лобка, а кистью другой— надавливание по диагона­ ли вверх. Надавливание вверх направляют по ходу мышечных волокон наружной косой мышцы живота, в сторону плечевого сустава стороны, пораженной триггерными точками (в данном случае— правая сторона). Эти манипуляции обязательно должны быть вы­ полнены на противоположной стороне.

гортани, подбородок, далее — сосцевид­ ный отросток, с обеих сторон. Голос восстанавливается и становится «чис-

тым» уже во время нанесения хладаген­ том нескольких параллельных полос над поверхностью кожи.

Больные с миофасциальными триг­ герными точками, расположенными в длинных мышцах головы и шеи, неред­ ко жалуются на затруднения при глота­ нии. Некоторые специалисты рекомен­ дуют в таких случаях использовать ульт­ развук (1 Вт/см2), направленный вдоль наружного края позвоночника.

Донолшггельиые снособы нередпего рнлыза. У больных, получивших сгиба- тельно-разгибательные повреждения во время ДТП, наблюдается напряжение задних мышц шеи, надподъязычных и подподъязычных мышц, в которых по­ являются миофасциальные триггерные точки; это напряжение необходимо сни­ мать, а ТТ — инактивировать. Как пра­ вило, у этих больных излишне напря­ женными бывают также мышцы и фас­ ции грудной и брюшной полости. На­ пряжение и укорочение передних струк­ тур шеи могут обусловить перегрузку задних мышц и содействовать наруше­ ниям функции суставов. Боль в задней области шеи может сохраняться и после проведения мероприятий по освобожде­ нию мышц этой зоны от ТТ, если уп­ лотненные пучки волокон в мышцах пе­ редней поверхности шеи не были свое­ временно освобождены от избыточного напряжения. Освобождение от напряже­ ния дополнительных миофасциальных структур, расположенных в нижней час­ ти передней поверхности шеи, также очень важно для полного восстановле­ ния функции у пациентов, пострадав­ ших в ДТП. Способы освобождения от напряжения и тугоподвижности мио­ фасциальных структур грудного и абдо­ минального отделов тела проиллюстри­ рованы на рис. 12.8 .

Такого рода рилизы могут выпол­ няться либо до охлаждения и растягива­ ния пораженных мышц, либо после этого.

Другой, косвенный путь предлагаемо­ го воздействия на миофасциальные триггерные точки передней поверхности шеи заключается, например, в следую­ щем: врач работает в направлении, ко­ торое позволяет наиболее просто дос­ тигнуть эффективного освобождения от возникших миофасциальных проблем. Jones [33] описал косвенные способы, применяющиеся при поражении перед­ них структур шеи (см. гл. 3, разд. 12).

13. ОБКАЛЫВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

(рис. 12.9)

Если чувствительность триггерной точки не удалось устранить ни путем ох­ лаждения и растягивания мышц, ни по­ средством надавливания на миофасци­ альные ТТ, может потребоваться их не­ посредственное обкалывание. Когда па­ циент находится в положении лежа на спине, врач пальцами может фиксиро­ вать как переднее, так и заднее брюшко двубрюшной мышцы и провести обка­ лывание миофасциальных триггерных точек. Выполнять обкалывание заднего брюшка двубрюшной мышцы следует с особой осторожностью, чтобы не проко­ лоть наружную яремную вену, которую довольно легко выделить внизу шеи (см. рис. 12.9, а). Используют инъекционную иглу размера 22 (длина 3,8 см) (см. рис. 12.9, б). При этом одним пальцем сме­ шают яремную вену, а уплотненный пу­ чок мышечных волокон с находящими­ ся в нем миофасциальными триггерны­ ми точками фиксируют между двумя пальцами для тактильного управления продвижением иглы. Нейрососудистый пучок в области внутренней сонной ар­ терии располагается глубже двубрюш­ ной мышцы |3, 22]. Чтобы не повредить его, перед началом процедуры путем пальпации определяют размер мышцы, а затем обкалывание осуществляют внутри границ пораженной мышцы; иг­ лу при этом направляют несколько кза­ ди так, как показано на рис. 12.9, б. Ис­ пользуют инъекционную иглу размера 27, обкалывание проводят только по ме­ тоду Hong (см. гл. 3, разд. 13).

Локальная судорожная реакция свиде­ тельствует об успехе выполненного обка­ лывания. Когда обкалывают миофасци­ альные триггерные точки, расположен­ ные в заднем брюшке двубрюшной мыш­ цы, не предпринимают попыток отли­ чать заднее брюшко двубрюшной мыш­ цы от шилоподъязычной мышцы. Про­ кол иглой миофасциальной триггерной точки может вызывать вспышку боли в области затылка, особенно если разлитая боль в этой области является частью той боли, на которую жаловался пациент.

Чтобы обколоть миофасциальные

трудно, это по силам только высоко­ классному специалисту. Ведущий палец врача располагается по наружному краю трахеи и медленно продвигается, ото­ двигая мышцы от ее поверхности неж­ ным трением и прокатывающими дви­ жениями пальцев. Это Пальпаторное продвижение останавливается тогда, ко­ гда кончики пальцев достигают перед­ ней поверхности позвоночника, при этом надо внимательно относиться к ко­ же и подкожным образованиям. Изме­ нения в направлении оказываемого на­ давливания помогают определять облас­ ти максимально выраженной болезнен­ ности при прикосновении.

Длинные мышцы шеи могут быть очень тонкими, поэтому для удержания шприца мы рекомендуем способ Hong (см. гл. 3, раэд. 13). Иглу продвигают вдоль шели, образованной поверхно­ стями соседних пальцев врача; продви­ жение должно быть медленным и осто­ рожным, чтобы при достижении кон­ чика иглы передней поверхности по­ звоночника максимально снизить воз­ можные отрицательные последствия от соприкосновения иглы с поверхностью позвонков. Даже при незначительном контакте с костью кончик инъекцион­ ной иглы может согнуться в виде ры­ боловного крючка, что определяется характерным ошушением «царапанья», особенно тогда, когда иглу пытаются извлечь. Если это происходит, иглу нужно немедленно и очень осторожно заменить и продолжить процедуру. Од­ нако, если инъекционную иглу продви­ гают достаточно медленно и аккуратно, такое осложнение маловероятно. Пе­ реднюю поверхность длинной мышцы шеи очень осторожно исследуют кон­ чиком иглы в тех местах, где при паль­ пации передней поверхности позвоноч­ ника была выявлена наиболее выра­ женная болезненность. В течение всего сеанса обкалывания пальпирующий па­ леи врача должен находиться в контак­ те с миофасциальной триггерной точ­ кой.

После обкалывания миофасциаль­ ной триггерной точки немедленно по­ вторяют растягивание и охлаждение мышцы, после чего делают влажное го­ рячее укутывание передней поверхности шеи.

14. КОРРИГИРУЮЩИЕ ДЕЙСТВИЯ

Вопросы коррекции позы освещены в главе 5 и главе 41, раздел В.

Весьма эффективным средством воз­ действия на миофасциальные ТТ в по­ верхностно расположенных мышцах мо­ жет оказаться надавливание на них. Больной должен четко понимать кон­ цепцию отраженной боли и осознать, что надавливать нужно именно на зад­ нее брюшко двубрюшной мышцы под углом нижней челюсти, а не на грудино­ ключично-сосцевидную мышцу, где обычно ощущается «болезненность».

Пациенту можно объяснить, как са­ мому оказывать воздействие на дву­ брюшные мышцы, подобно тому, как это было описано ранее в разделе 12 и у Lewit [37]. Больной может выполнить постизометрическую релаксацию, сидя за столом, поддерживая при этом подбо­ родок одной рукой, а другую поместив на подъязычную кость.

Необходимо предпринять определен­ ные меры, избавить пациента от бруксизма и восстановить нормальное дыха­ ние через нос, а не через рот, поскольку в последнем случае происходят низведе­ ние и ретрузия нижней челюсти, что вызывает активацию и укорочение дву­ брюшных мышц. Нарушение прикуса может потребовать перманентной кор­ рекции, если симптомы неблагополучия сохраняются и после инактивации мио­ фасциальных триггерных точек, находя­ щихся в жевательных мышцах.

Больной может самостоятельно вы­ полнять активные физические упражне­ ния на ретрузию нижней челюсти, нахо­ дясь в положении лежа на спине. Если нижняя челюсть отклоняется в какуюлибо сторону во время активного рас­ крывания или закрывания рта, пациент должен оказывать ритмическое сопро­ тивление этому отклонению, пальцами направляя нижнюю конечность в проти­ воположную сторону тогда, когда рот открыт менее чем наполовину. Эти фи­ зические упражнения помогают растя­ нуть уплотненные пучки волокон задне­ го брюшка двубрюшной мышцы.

ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

Больной 1 (см. [30]). 42-летний мужчи­ на жаловался на прогрессирующую бол