6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Миофасциальные_боли_и_дисфункции_Руководство_Том_1

короткая латеральная нрямая мышца го­ ловы (m. rectus capitis lateralis), проходя* щая от верхней поверхности попереч­ ных отростков атланта и поворачиваю­ щая вбок и вверх до наружной части за­ тылочной кости (см. рис. 12.4).

точками, отходящими от шейных нервов С,—С3, а длинная мышца шеи — от вен­ тральных ветвей С2—С6.

4. ФУНКЦИЯ

Надподъязычные мышцы

3. ИННЕРВАЦИЯ

Подбородочно-подъязычная мышца из группы надподъязычных мышц ин­ нервируется спинномозговым нервом С,. Все остальные мышцы этой группы иннервируются черепными нервами. Челюстно-подъязычная мышца и перед­ нее брюшко двубрюшной мышцы ин­ нервируются альвеолярной ветвью (п. alveolaris inferior) нижнечелюстного нер­ ва, представляющего собой третью ветвь тройничного нерва (черепной нерв V) [17]. Шилоподъязычная мышца и зад­ ние части двубрюшной мышцы иннер­ вируются лицевым нервом (черепной нерв VII), который покидает череп через шилососцевидное отверстие, где эта мышца прикрепляется к основанию че­ репа.

Ansa cervicalis, образованный шейны­ ми нервами С,—С3, иннервирует мыш­ цы нодподъязычной группы: грудино­ подъязычную, грудино-щитовидную мышцы и оба брюшка лопаточно-подъ­ язычной мышцы (17). Щитоподъязыч­ ная мышца иннервируется волокнами С,, так же как и длинная мышца головы из группы глубоких мышц шеи. Длин­ ная мышца головы иннервируется ве­

Подподъязычные мышцы

Все четыре подподъязычные мышцы сокращаются попарно и опускают подъ­ язычную кость, давая надподъязычным мышцам возможность нормально функ­ ционировать. Кроме того, грудино-щи­ товидная мышца низводит гортань из верхнего положения, в котором она на­ ходилась во время глотания, а Щито­ подъязычная мышца приподнимает гор­ тань, если подъязычная кость находится в фиксированном положении. Две по­ следние мышцы создают длительно су­ ществующую единицу (см. рис. 12.3) для низведения подъязычной кости [6 ]. Максимальное сокращение перстнещи­ товидной мышцы (m. criothyreoideus) происходит при глотании [12]. Clemente [18] предполагал, что лопаточно-подъ­ язычные мышцы также рассматривают­ ся как мышцы, обеспечивающие про­ должительный вдох, потому что они на­ прягают нижнюю часть шейной фасции и в меньшей степени сокращаются во время присасывания мягких частей.

Предпозвоночные мышцы

Предпозвоночные мышцы шейного отдела позвоночника являются глубоко

6. СИМПТОМЫ

Первичными жалобами пациента с миофасциальными триггерными точка­ ми, расположенными в заднем брюшке двубрюшной мышцы, могут быть не только жалоба на боль, но и на затруд­ ненное глотание, ощущение инородного тела или массивного образования в гор­ тани, чувство «кола, застрявшего в горле и медленно спускающегося вниз». При этом больной может ощупать грудино­ ключично-сосцевидную мышцу на сто­ роне поражения или указать на нее. Хо­ тя объем подвижности головы может не уменьшаться, пациент старается лиш­ ний раз не поворачивать голову в сторо­ ну повреждения, поскольку это движе­ ние, по всей вероятности, вызывает от­ раженную боль или усиливает напряже­ ние при глотании. Отраженная боль, ис­ ходящая из заднего брюшка двубрюш­ ной мышцы (см. рис. 12.1,а), сосредото­ чивается в области верхней части груди­ но-ключично-сосцевидной мышцы. Од­ нако пациент до тех пор не подозревает, что отраженная боль исходит именно из двубрюшной мышцы, пока не будут инактивированы соответствующие мио­ фасциальные триггерные точки в груди­ но-ключично-сосцевидной мышце. Да­ лее болезненность при прикосновении и отраженная боль ощущаются в верхней части грудино-ключично-сосцевидной мышцы, которая остается диффузно и незначительно болезненной при пальпа­ ции, но в ней не удается обнаружить уп­ лотненных пучков мышечных волокон и локальной судорожной реакции. Такое положение вешей может поставить вра­ ча в тупик до тех пор, пока на наличие миофасциальных ТТ не будет исследо­ вано заднее брюшко двубрюшной мышцы.

Главным симптомом наличия мио­ фасциальных триггерных точек в перед­ нем брюшке двубрюшной мышцы явля­ ется боль в области нижних резцов. Ис­ тинный источник такой зубной боли может также представлять для врача за­ гадку, если он принимает во внимание только зубы в качестве виновника воз­ никновения этой боли и не уделяет должного внимания переднему брюшку двубрюшной мышцы. Боль в языке (глоссалгия) также может вызываться

миофасциальными триггерными точка­ ми, расположенными в переднем брюш­ ке двубрюшной мышцы [36] (см. разд. 15, «История болезни 2»).

Напряжение уплотненных пучков мышечных волокон в месторасположе­ нии миофасциальных триггерных точек лопаточно-подъязычной мышцы может (через натяжения шейной фасции, при­ крепляющейся к I ребру) соучаствовать

внарушении функции, сочетанной с приподниманием I ребра.

Больные с миофасциальными триг­ герными точками, расположенными в длинных мышцах головы и/или длин­ ных мышцах шеи, могут предъявлять жалобы на возникающие затруднения при глотании и на ощущение инородно­ го тела в гортани («ком в горле»). Когда эти симптомы появляются у индивида, получившего «хлыстовую» сгибательноразгибательную травму шеи при наезде на его машину сзади во время ДТП, ис­ точником их могут стать миофасциаль­ ные триггерные точки в длинных мыш­ цах шеи. Rocabado и Iglarsh [43] сооб­ щили о том, что больные со «спазмом» в длинной мышце шеи (одним из источ­ ников которого служат миофасциальные ТТ) могут жаловаться на сухость во рту и боль в горле без признаков истинной инфекции, на постоянное «щекотание»

вгорле или на «ком в горле» во время глотания.

Активные миофасциальные триггер­ ные точки, расположенные в мышцах гортани, могут вызывать осиплость го­ лоса.

Следует знать, что нерешенные про­

блемы боли в задней области шеи могут быть следствием длительно существую­ щего напряжения мышц и натяжения их фасций, обусловленных миофасциаль­ ными триггерными точками в передних мышцах шеи.

7. АКТИВАЦИЯ И ДЛИТЕЛЬНОЕ

СУЩЕСТВОВАНИЕ

МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

Активация миофасциальных триггер­ ных точек, расположенных в двубрюш­ ной мышце, может происходить вторич­ но в ответ на миофасциальные наруше­ ния в их собственной функциональной

единице; о миофасциальных триггерных точках в жевательной мышце говорится особо [14]. Hong установил, что ключе­ вые миофасциальные триггерные точки, находящиеся в грудино-ключично-сос­ цевидной мышце, могут возбуждать и усиливать сателлитные триггерные точ­ ки в двубрюшной мышце [33]. Lewit (персональное сообщение, 1993) обна­ ружил, что зачастую наблюдается и об­ ратная картина. Инактивация миофас­ циальных триггерных точек в двубрюш­ ной мышце обеспечивала инактивацию их сателлитных ТТ в грудино-ключич­ но-сосцевидной мышце.

Перегрузка, вызываемая бруксизмом (при этом нижняя челюсть выталкивает­ ся вперед), дыханием через рот (одним из признаков которого является скорее втягивание, чем раздувание крыльев но­ са во время вдоха), предрасполагает к активации миофасциальных триггерных точек в двубрюшной мышце. Ротовое дыхание может привести к механиче­ ской блокаде (как при полипах в носо­ вой полости), к структурным изменени­ ям (искривление носовой перегородки) носовых ходов, синуситу или к рециди­ вам аллергического ринита.

Активацию миофасциальных триггер­ ных точек при «миалгии» заднего брюш­ ка двубрюшной мышцы или медиальной крыловидной мышцы относят на счет механического раздражения, вызывае­ мого удлиненным шиловидным отрост­ ком, так называемому синдрому Eagle [34]. Больной, страдающий этим нару­ шением, жалуется на боль в углу рта на стороне поражения, а также на голово­ кружение и снижение остроты зрения на этой же стороне. Боль может обу­ словливаться миофасциальными триг­ герными точками, расположенными в заднем брюшке двубрюшной мышцы и в шилоподъязычной мышце. Вследствие существования в этих мышцах активных триггерных точек подъязычная кость может длительно находиться в припод­ нятом состоянии. Болезненность в ши­ ловидном отростке и кальцификация шилоподъязычной связки представляют собой энтезит и последующую кальци­ фикацию в результате постоянного на­ пряжения, вызываемого уплотненными пучками мышечных волокон, находящи­ мися в области миофасциальной триг­

герной точки. Головокружение и нечет­ кость зрения могут быть следствием проявления активности сочетанных миофасциальных ТТ, расположенных в соседней грудино-ключично-сосцевид­ ной мышце. Аномально удлиненный вследствие кальцификации шиловидный отросток может быть пропальпирован с внутренней поверхности полости рта [34]. Для облегчения состояния больно­ го иногда требуется хирургическое уда­ ление отложений кальция. Сдавливание чрезмерно длинным кальцифицирован­ ным шиловидным отростком проходя­ щей здесь сонной артерии во время максимальной ротации головы может привести к головокружению и появле­ нию боли.

Сгибательно-разгибателъные повреж­ дения типа «хлыстовых», которые так часто встречаются при автодорожных катастрофах, могут провоцировать акти­ вирование миофасциальных триггерных точек, расположенных в надподъязычных, подподъязычных мышцах и в глу­ боких длинных мышцах шеи и головы; кроме того, длительному существова­ нию ТТ может способствовать переднее положение головы.

8. ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО

Rocabado и Iglarsh [43] утверждают, что «подъязычная кость оказывает влия­ ние на подвижность нижней челюсти в височно-нижнечелюстных суставах во время глотания и формирования звуч­ ности речи». Врач должен обследовать подъязычную кость на свободную под­ вижность в обоих направлениях и опре­ делить напряжение надподъязычных и/ или подпояьязычных мышц, если эта подвижность ограничена.

Постоянное напряжение в зоне рас­ положения миофасциальных триггерных точек в задней части двубрюшной мыш­ цы и шилоподъязычной мышцы может приводить к перегрузке мышц и способ­ ствовать активированию миофасциаль­ ных триггерных точек в антагонистиче­ ских волокнах задней части контралате­ ральной височной мышцы и в глубокой части контралатеральной жевательной мышцы; тугоподвижность этих антаго­ нистов может почти полностью уравно­ весить отклонение в бок нижней челю­ сти, вызванное двубрюшной мышцей.

Если контралатеральные мышцы сво­ бодны от активных миофасциальных триггерных точек, тогда нижняя челюсть будет свободно отклоняться вбок за счет пораженного заднего брюшка двубрюш­ ной мышцы. Если отклонение обуслов­ лено исключительно миофасциальными триггерными точками, находящимися в задней части двубрюшной мышцы, то­ гда нижняя челюсть смещается вбок в тот момент, когда ротовая полость начи­ нает открываться, но при дальнейшем раскрывании рта она возвращается к средней линии.

Индикатором, указывающим на то, что миофасциальные триггерные точки, находящиеся в задней части двубрюш­ ной мышцы, вносят определенный вклад в нарушение глотания, является уменьшение выраженности этого сим­ птома при стискивании зубов во время глотания. Стискивание зубов реципрок­ но сдерживает активность миофасциаль­ ных триггерных точек, локализующихся в двубрюшной мышце, ответственных за это нарушение. Затруднение глотания может также обусловливаться наличием миофасциальных триггерных точек в длинных мышцах шеи.

Если у больного выявлено удлинение шиловидного отростка вследствие оссифицикации (синдром Eagle) с поврежде­ нием задней части двубрюшной мышцы и шилоподъязычной мышцы, ему следу­ ет пройти обследование с целью обнару­ жения миофасциальных триггерных то­ чек в челюстно-подъязычной мышце и длинных мышцах шеи.

Один из тестов на наличие миофас­ циальных ТТ в нереднем брюшке дву­ брюшной мышцы как источника появле­ ния боли в нижних резцах состоит в следующем: больного просят резко опустить углы рта, чтобы натянуть пе­ редние мышцы шеи. Если этот тест по­ ложительный, то зубная боль усиливает­ ся, что свидетельствует о существовании миофасциальных триггерных точек в пе­ реднем брюшке по крайней мере одной двубрюшной мышцы.

Миофасциальные триггерные точки, затрудняющие боковой наклон головы, располагаются, как правило, в верхней части трапециевидной мышцы и в обеих ножках грудино-ключично-сосцевид­ ной мышцы. Реже напряженная лопа­

точно-подъязычная мышца выделяется под кожей, словно натянутый канат, над другими структурами в области шеи. Adson (1) выявил боль и дизестезию (из­ вращенная болевая чувствительность), возникающие при надавливании на пле­ чевое сплетение вследствие повышенно­ го напряжения в лопаточно-подъязыч­ ной мышце.

Когда в лопаточно-подъязычной мышце появляются миофасциальные триггерные точки, она становится резко напряженной и может действовать как сдавливающий тяж через это плечевое сплетение (44). Поскольку при наклоне головы в противоположную сторону на­ пряженная лопаточно-плечевая мышца внешне выделяется на фоне других структур, ее нередко путают с верхней частью трапециевидной мышцы или ле­ стничной мышцей. Если лопаточноподъязычная мышца поражена миофас­ циальными триггерными точками, это может препятствовать полному растяги­ ванию трапециевидной и лестничных мышц, поэтому упомянутые ТТ также должны быть инактивированы. Rask (42) сообщил о постановке правильного ди­ агноза и лечении четырех больных, у ко­ торых миофасциальные триггерные точ­ ки, локализующиеся в лопаточно-подъ­ язычной мышце, служили источником возникновения боли.

Выявление мышечного равновесия всегда очень важно в процессе обследо­ вания больного, но особенно критиче­ ское значение оно имеет, если речь идет о надподъязычных и подподъязычных мышцах (за исключением шилоподъ­ язычной связки), потому что подъязыч­ ная кость как бы «плавает» между ними. Точка зрения на сдерживаемую и легко возбудимую группу мышц, вносящих свой вклад в нарушение мышечного равновесия (32), является наиболее при­ емлемой (29). Двубрюшная мышца счи­ тается в наибольшей степени склонной к слабости и угнетению (37); вместе с тем экспериментальных данных, под­ тверждающих это предположение, не опубликовано. Так как миофасциальные триггерные точки могут глубоко нару­ шать нормальный мышечный ответ на раздражение, а взаимоотношения, скла­ дывающиеся между двубрюшной и же­ вательной мышцами, необычно зависи­

мы от рефлекторных взаимодействий самих мышечных волокон, электромиографическое исследование функцио­ нального поведения этих мышц до и по­ сле избавления от миофасциальных триггерных точек в одной или несколь­ ких мышцах будет очень информатив­ ным. Такое исследование должно быть расширено, чтобы охватить также и под­ подъязычные мышцы.

В случаях трудноизлечимой боли в заднем шейном, грудном или пояснич­ но-крестцовом отделе было бы целесо­ образно обследовать передние структу­ ры на наличие мышечного напряжения, обусловленного миофасциальными триггерными точками, придавая особое значение переднему положению головы.

9. ИССЛЕДОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ

ТОЧЕК

(рис. 12.5)

Напряжение в любом брюшке дву­ брюшной мышцы можно оценить путем выявления аномального противодейст­ вия при попытке сместить подъязычную кость из стороны в сторону. Заднее брюшко двубрюшной мышцы исследуют в положении больного лежа на спине, при этом шея должна быть разогнута, чтобы увеличить пространство, необхо­ димое для выполнения пальпации меж­ ду шеей и углом нижней челюсти. Зад­ нее брюшко двубрюшной мышцы (и шилоподъязычную мышцу) прощупыва­ ют (см. рис. 12.5, а) путем трения мы­ шечных волокон (перпендикулярно их направлению) позади угла нижней че­ люсти [15] или скольжения пальцем к мочке уха и вдоль переднего края груди­ но-ключично-сосцевидной мышцы, на­ жимая при этом на подлежащие мышцы шеи. Первоначальное надавливание на активные миофасциальные триггерные точки, расположенные в заднем брюшке двубрюшной мышцы, вызывает незна­ чительную местную болезненность при прикосновении; постоянное надавлива­ ние может вызвать головную боль и боль в более удаленных участках шеи.

Переднее брюшко двубрюшной мыш­ цы обследуют также в положении боль­ ного лежа на спине с наклоненной кза­ ди головой при полностью разогнутой

Рис. 12.5. Исследование двубрюшной мышцы.

а — заднее брюшко, пальпируемое между углом нижней челюсти и сосцевидным отро­ стком, напротив подлежащих структур шеи; б — переднее брюшко: голова больного от­ кинута назад, шея аыпрямлена, нижняя че­ люсть прижата, чтобы растянуть мышцу, ко­ гда ее прощупывают напротив подлежащих мягких тканей (см. текст).

шее (см. рис. 12.5, б). Пациент должен полностью расслабиться; врач прощу­ пывает мягкие ткани внизу от вершины подбородка и с обеих сторон от средней линии. В месте расположения централь­ ной миофасциальной ТТ в мышце мо­ жет прощупываться болезненный узе­ лок. Болезненность в области основания больших рогов подъязычной кости, ве­ роятно, обусловливается миофасциаль­ ными ТТ в местах прикрепления мыш­ цы; кроме того, они способствуют воз­ никновению энтезопатии, строгие гис­ тологические доказательства которой представлены Ernest и Salter [28].

Если в нижнем брюшке лопаточноподъязычной мышцы присутствуют мио­ фасциальные триггерные точки и уплот­ ненные пучки мышечных волокон, она ошибочно может быть принята за перед­ нюю лестничную мышцу, хотя у этих двух мышц различное направление мы­ шечных волокон. Лопаточно-подъязыч­ ная мышца располагается более поверх­ ностно, чем лестничные мышцы, выхо­ дит из-под задней поверхности грудино­ ключично-сосцевидной мышцы и пере­ крещивает диагонально и сверху перед­ нюю лестничную мышцу (см. рис. 20.7). Она может пройти почти в том же рай­ оне, где располагаются миофасциальные триггерные точки лестничной мышцы в зависимости от того, какая часть лест­ ничной мышцы поражена, и от того, в каком положении находится голова.

Миофасциальные триггерные точки, расположенные в длинных мышцах голо­ вы, могут прощупываться позади задней стенки глотки через открытый рот. Точ­ ки, находящиеся в длинных мышцах шеи, прощупываются с трудом; для этого палец врача должен быть помещен вдоль наружного края трахеи, между грудино- ключично-сосцевидной мышцей и щито­ видным хрящом [43] и медленно продви­ гаться, отделяя мышцы от трахеи. Когда палец достигает позвоночника, эта об­ ласть считается обследованной на нали­ чие болезненности при прикосновении к миофасциальной триггерной точке.

10. УЩЕМЛЕНИЕ/СДАВЛЕНИЕ

Случаев сдавления/ущемления нервов вследствие активности миофасциальных триггерных точек, расположенных в двубрюшной мышце, не отмечено; вме­ сте с тем Lock и соавт. [38] сообщили о том, что при изучении 85 анатомических препаратов они выявили 7 случаев ком­ прессии наружной сонной артерии (в некоторых случаях даже задней ушной артерии) исключительно шилоподъязычной мышцей в отсутствие признаков оссификации шиловидного отростка.

11. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ

ДИАГНОСТИКА

Активные миофасциальные триггер­ ные точки, находящиеся в заднем брюш­ ке двубрюшной мышцы, представляют

собой особую проблему, если у пациента в течение длительного времени наблю­ дается резко выраженное ограничение раскрывания полости рта, обусловлен­ ное миофасциальными триггерными точками, расположенными в жеватель­ ной или височной мышцах. Миофасци­ альные ТТ редко встречаются в дву­ брюшной мышце, если триггерными точками поражены только мышцы шеи; они обычно появляются только тогда, когда поражаются мышцы, поднимаю­ щие нижнюю челюсть. В результате во­ влечения в патологический процесс зад­ ней двубрюшной мышцы миофасциаль­ ные триггерные точки также могут поя­ виться в синергистах, обеспечивающих ретрузию нижней челюсти: в задних во­ локнах височной и глубоких волокнах жевательной мышц, часто на противопо­ ложной стороне. При болезненном син­ дроме Eagle активные миофасциальные ТТ могут возникать в задней части дву­ брюшной мышцы и шилоподъязычной мышце, а также в длинных мышцах шеи.

Если поражено нереднее брюшко дву­ брюшной мышцы, миофасциальные триггерные точки, по-видимому, поя­ вятся в антагонисте — жевательной мышце на этой же стороне.

12. ОСВОБОЖДЕНИЕ

ОТ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ

ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

(рис. 12.6—12.8)

Шейные мышцы часто сокращаются попарно и в патологический процесс вовлекаются одновременно и с обеих сторон; поэтому оказывать лечебное воздействие необходимо также одновре­ менно и с обеих сторон. Чрезмерно вы­ раженное переднее положение головы обязательно следует скорригировать, для чего больной должен получать соответ­ ствующие рекомендации и инструкции по выполнению программы лечения на дому с помощью специально подобран­ ных физических упражнений.

Распыление хладагента и освобождение

от миофасциальных триггерных точек

Двубрюшная мышца. Чтобы использо­ вать перемежающееся охлаждение и вы-