6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Миофасциальные_боли_и_дисфункции_Руководство_Том_1

таточно расширить костное окно. Кост­ ное окно ограничивается сверху скуло­ вой дугой, снизу — полулунным углуб­ лением нижней челюсти, спереди — ве­ нечным отростком и сзади — суставным мыщелком нижней челюсти (см. рис. 11.5, а). Наличие уплотненных пучков и болезненных миофасциальных триггер­ ных точек в жевательной мышце может вызывать некоторые сомнения в том, что пальпируемая болезненность обу­ словливается миофасциальными триг­ герными точками, расположенными в подлежащей латеральной крыловидной мышце. Уплотненные пучки волокон жевательной мышцы располагаются по­ верхностно и ориентированы почти под прямым углом к волокнам латеральной крыловидной мышцы, делая их более различимыми (сравните рис. 8.2, а и рис. 11.2). Болезненность при прикос­ новении к миофасциальным триггерным точкам жевательной мышцы необходи­ мо устранять в первую очередь.

Чтобы избежать слишком глубокого проникновения тупой иглы, нужно ис­ пользовать ограничитель, который мож­ но сделать из резиновой пробки малень­ кого флакона, но лучше всего взять но­ вую острую иглу, специально изготов­ ленную для обкалывания. Кончик инъ­ екционной иглы следует обязательно переместить, если она натолкнется не­ посредственно на кость, что сопровож­ дается характерным звуком и ощущени­ ем царапанья по поверхности кости. Ре­ комендуется использовать иглу длиной 3,8 см размера 22—27. Более тонкая инъекционная игла с большей вероятно­ стью не попадет в кровеносный сосуд, однако может деформироваться, натолк­ нувшись на соединительнотканные об­ разования или сокращенные плотные узлы в местах нахождения миофасци­ альных триггерных точек, если вводить ее по методу Hong [27| — «быстрое вве­ дение и быстрое извлечение». Если об­ калывание наружной крыловидной мышцы осуществляют не 0,5 % раство­ ром новокаина, а каким-либо другим местным обезболивающим препаратом, то очень важно не инъецировать препа­ рат во время прохождения иглы, осо­ бенно в области крыловидного венозно­ го сплетения. В подобном случае необ­ ходимо аспирировать содержимое на

предмет наличия крови в шприце еще до обкалывания!

Чтобы обколоть центральные мио­ фасциальные триггерные точки, распо­ ложенные в верхней головке латеральной крыловидной мышцы, больного просят раскрыть рот, проводят иглу тотчас спе­ реди от височно-нижнечелюстного сус­ тава и направляют ее кончик вверх и кпереди, глубоко в область скуловой ду­ ги так, как это было показано другими авторами [7, 16]. Миофасциальных триг­ герных точек можно достичь только по­ сле полного прохождения глубоких сло­ ев жевательной мышцы и касания кон­ чика иглы области под скуловой дугой. Клиновидная кость формирует основа­ ние пространства, внутри которого на­ ходится латеральная крыловидная мыш­ ца. Нежное соприкосновение поверхно­ сти кости и кончика иглы определяет полную глубину залегания этой мышцы.

Чтобы произвести обкалывание цен­ тральных миофасциальных триггерных точек, расположенных в нижней головке латеральной крыловидной мышцы, иглу вводят над областью передней части шейки нижней челюсти и направляют ее в сторону основания верхних моляров (см. рис. 11.5, а, б). Чтобы достичь ниж­ ней головки латеральной крыловидной мышцы, игла должна проколоть сухо­ жильные части жевательной и височной мышц (см. рис. 11.5, г). На рис. 11.5, а крыловидная пластинка, к которой эта мышца прикрепляется спереди, изобра­ жена слева от пунктирной линии.

Болезненность, выявляемая в области миофасциальных триггерных точек в месте прикрепления обеих головок мышцы, где они могут пальпироваться рядом с их задними сухожильно-мы­ шечными переходами (сразу же спереди от сочленения суставного мыщелка и ветви нижней челюсти), после инакти­ вации центральных миофасциальных триггерных точек обычно исчезает. Если этого не происходит, остаточная болез­ ненность в месте прикрепления мышцы может быть обнаружена и ликвидирова­ на при помощи экстраорального обка­ лывания. В таком случае не потребуется прокалывать жевательную мышцу, но кончик иглы нужно направлять в глуби­ ну и кзади от ветви нижней челюсти.

Интраоральное обкалывание

Передняя часть нижней головки (на уровне сухожильно-мышечного пере­ хода) легко доступна для интраораль­ н ой обкалывания, если врач является высококлассным специалистом в этой области [22]. Центральных миофасци­ альных триггерных точек в нижней го­ ловке латеральной крыловидной мыш­ цы можно достичь только инъекцион­ ной иглой длиной 2,5 см, однако ни­ кому не удавалось достичь верхней го­ ловки через интраоральный доступ. Если болезненность при прикоснове­ нии внутри полости рта вследствие энтезопатии сохраняется после инактива­ ции центральных миофасциальных триггерных точек мышечного брюшка, то излечение можно ускорить путем обкалывания местноанестезирующим средством миофасциальных триггер­ ных точек в местах прикрепления мышцы. Koole и соавт. [36] сообщили об успешном обнаружении и интраоральном обкалывании миофасциаль­ ных триггерных точек в латеральной крыловидной мышце.

14. КОРРИГИРУЮЩИЕ ДЕЙСТВИЯ

Активный стресс

Прежде всего необходимо выявить и скорригировать переднее положение го­ ловы. Кроме того, пациенту следует объяснить, как правильно располагать язык в полости рта (см. гл. 5, раэд. В). Больной должен получать соответствую­ щую инструкцию о биомеханике здоро­ вого тела, чтобы научиться правильно удерживать голову и сохранять нормаль­ ную позу и осанку (см. гл. 5 и 41, разд. В). Необходимо отказаться от вредных привычек (плотно стискивать зубы, об­ кусывать ногти и др.).

Асимметрия тела

Перекос таза, вызываемый неравенст­ вом длины нижних конечностей, его асимметрия вследствие нарушения раз­ вития вызывают нарушение положения головы и шеи, в результате чего жева­ тельные мышцы могут постоянно нахо­ диться в стрессовом состоянии. Вредные факторы, способствующие длительному сохранению механически обусловлен­ ных миофасциальных триггерных точек,

следует устранять заблаговременно (см. гл. 48, разд. 14 данного тома и гл. 2 тома И).

Чрезмерная возбудимость центральной нервной системы

Субоптимальный уровень витаминов В,, В6, В,2 или фолиевой кислоты пред­ ставляет собой вредный системный фак­ тор, обусловливающий длительное су­ ществование миофасциальных триггер­ ных точек (см. гл. 4). Больные с неадек­ ватным уровнем одного или многих из этих витаминов страдают бруксизмом вследствие повышения возбудимости центральной нервной системы и изме­ нением чувствительности нервной сис­ темы, включая также различного рода эмоциональные стрессы. Эти факторы необходимо своевременно выявлять и корригировать (см. гл. 4).

Физические упражнения

Физические упражнения, направлен­ ные на растягивание латеральной кры­ ловидной мышцы, не всегда полезны. Постизометрическую релаксацию боль­ ной может практиковать дома (см. разд. 12 данной главы).

Для укрепления силы мышечного ап­ парата и улучшения общего состояния мышц требуется выполнение активных физических упражнений с сопротивле­ нием. Больного нужно научить выдви­ гать нижнюю челюсть, преодолевая оп­ ределенное сопротивление, двигать ею из стороны в стороны, особенно в сто­ рону пораженной латеральной крыловидной мышцы, также против сопротив­ ления. Эти физические упражнения бы­ ли разработаны и показаны Wetzler [70], рекомендовавшим их выполнение для поддержания нормальной функции только после инактивации миофасци­ альных триггерных точек, расположен­ ных в жевательных мышцах.

Истории болезни

В качестве заключения по данному вопросу приводятся три истории болез­ ни пациентов, наблюдавшихся Verne L. Brechner [9].

Больная I. 61-летняя женщина жало­ валась на интенсивную головную боль, захватывающую правую щеку. За 6 мес до этого она подняла и попыталась по­

ставить на полку, приподнимая над головой, тяжелый груз. Это вызвало в пле­ чевом суставе и шее боль, отдающуюся в голову. Вскоре после этого пациентка стала постоянно ошушать очень резкую боль в правой скуловой области, в то время как в плечевом суставе, шее и за­ тылочной области эта боль стихла. Сто­ матологический анамнез позволил уста­ новить, что за несколько лет до этого происшествия у больной было удалено два нижних моляра справа и поставлены зубные протезы, которыми она переста­ ла пользоваться сразу же после растяже­ ния шейных мышц и мышц головы.

При интраоральной пальпации была выявлена болезненность крыловидной мышцы. Обкалывание болезненной точ­ ки, расположенной в ней, привело к не­ медленному устранению боли в шечной области. Боль в шее и головная боль прекратились еше до обследования, и был поставлен диагноз синдрома лате­ ральной крыловидной мышцы. Больную направили к врачу, ей были даны реко­ мендации снова начать пользоваться зубными протезами.

Бальная 2. 68-летняя женщина жало­ валась на постоянную боль в левой по­ ловине лица, мучавшую ее в течение го­ да. Уже в течение многих лет у нее от­ сутствовали зубы, и год назад вследствие появления жгучей боли в области моля­ ров и по краям десен левой верхней че­ люсти лечаший зубной врач посоветовал ей прекратить пользоваться верхним зубным протезом. В то же время этот врач обратил внимание на признаки эрозии десны. В течение года боль по­ стоянно меняла свой характер, и паци­ ентка уже не могла точно указать ее ло­ кализацию. Иногда боль носила жгучий и невыносимый характер, распространя­ ясь над всей областью верхней челюсти, по всему лицу и в глубину орбиты. Нев­ ропатологи диагностировали у нее бо­ лезненный тик и безуспешно лечили тегретолом. Затем ей провели невролиз ганглия тройничного нерва, однако уст­ ранить боль опять не удалось. Ей назна­ чили амитриптилина гидрохлорид и ска­ зали, что больше ничего сделать для нее не могут.

При обследовании полости рта этой пациентки была выявлена резко выра­ женная болезненность в области лате­

ральной крыловидной мышцы. Когда эту область обкололи местноанестези­ рующим препаратом, боль временно уменьшилась. Пациентку вновь напра­ вили к стоматологу, который тщательно подогнал зубной протез, в результате чего последний стал более удобным. У пациентки исправился прикус, интен­ сивность боли уменьшилась; кроме то­ го, заметно улучшились внешний облик

иконституция женщины. Вместе с тем

унее сохранялось хроническое болевое поведение, и ее госпитализировали в специальное учреждение для прохожде­ ния 5-недельного курса Centinela Inpa­ tient Program для изменения поведения. По завершении этой программы она была выписана и стала ощущать про­ грессирующее улучшение своего со­ стояния.

Больная 3. 37-летняя женщина, зани­ мающая высокое положение в большой компании, имела длительный анамнез головной боли (более 20 лет). Интенсив­ ность головной боли усилилась в тече­ ние последних 7 лет, как правило, со­ провождала эмоциональное напряжение и обострялась в период менструаций. Боль распространялась по задней по­ верхности шеи, иррадиировала вверх в

заднюю поверхность головы, далее — в лобную область, нижнюю челюсть и глаза.

При обследовании больной были об­ наружены миофасциальные триггерные точки в ременных мышцах шеи, надостных и трапециевидных мышцах. Лече­ ние заключалось в обкалывании мио­ фасциальных триггерных точек. Больная консультировалась у психиатра, и через биологическую обратную связь было достигнуто заметное улучшение ее со­ стояния. С пациенткой было заключено соглашение, согласно которому в случае рецидива головной боли она немедлен­ но будет обращаться для выполнения обкалывания миофасциальных триггер­ ных точек. После проведения очередно­ го сеанса лечения оказалось, что обка­ лывание тех точек, воздействие на кото­ рые ранее избавляло ее от головной бо­ ли, оказалось безуспешным. Дальней­ ший опрос позволил установить, что в этом случае головная боль была нети­ пичной, она отличалась от той, которую женщина испытывала ранее, и распро-

пальпации, а лечение стало эффектив­ ным только благодаря обкалыванию миофасциальных триггерных точек ме­ стноанестезирующим препаратом.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.Agur AM: Grant's Atlas of Anatomy. Ed. 9. Williams & Wilkins, Baltimore, 1991 (p. 504, Fig. 7.76).

2.Ibid. (p. 531, Fig. 7.128).

3.Bardeen CR: The musculature. Section. 5. In: Morris' Human Anatomy. Edited by Jackson CM. Ed. 6. Blakiston’s Son & Co., Philadelphia, 1921 (p. 377, Fig. 377).

4.Basmajian JV, DeLuca CJ: Muscles Alive. Ed. 5. Williams & Wilkins, Baltimore, 1985 (pp. 453-453).

5.Bell WE: Clinical diagnosis of the pain-dys­ function syndromes. J Am Dent Assoc 79.154-160, 1969 (p. 158).

6.Bell WE: Orofacial Pains-Differential Diag­ nosis. Ed. 3. Year Book Medical Publishers, Chicago, 1985 (p. 153).

7.Ibid. (p. 351, Fig. 17-11).

8.Bjome A: Tinnitus aereum as an effect of increased tension in the lateral pterygoid muscle [letter). Otolaryngol Head Neck Surg 109(5)$69, 1993.

9.Brechner VL: Myofascial pain syndrome of the lateral pterygoid muscle. J Craniomandib Pract /<7>:43-45, 1983.

10.Burch JG: Occlusion related to craniofacial pain. Chapter 11. In Facial Pain. Ed 2. Ed­ ited by Ailing CC III, Mahan PE. Lea & Febiger, Philadelphia, 1977 (pp. 170, 174, Fig. 11-5).

11.Butler JH, Folke LE, Bandt СL: A descrip­ tive survey of signs and symptoms associated with the myofascial pain-dysfunction syn­ drome. J Am Dent Assoc 90635—639, 1975.

12.Christensen FG: Some anatomical concepts

associated with the temporomandibular joint. Ann Aust Coli Dent Surg 2:39—60, 1969.

13.Clemente CD: Gray's Anatomy. Ed. 30. Lea

&Febiger, Philadelphia, 1985 (pp. 451, 1167, Fig. 6-11).

14.Clemente CD: Anatomy. Ed. 3. Urban & Schwarzenberg, Baltimore, 1987 (Fig. 614).

15.Ibid. (Figs. 624, 625).

16.Cohen HV, Pertes RA: Diagnosis and man­ agement of facial pain. Chapter 11. In: My­ ofascial Pain and Fibromyalgia: Trigger Point Management. Edited by Rachlin ES. Mosby, St. Louis, 1994, pp. 361-382.

17.Eisler P: Die Muskeln des Stammes. Gustav Fischer, Jena, 1912 (p. 212, Fig. 24).

18.Ibid. (Fig. 25).

19.Ellis H, Logan B, Dixon A: Human Cross-

Sectional Anatomy: Atlas of Body Sections and СТ Images. Butterworth Heinemann, Boston, 1991 (Sects. 12—14, 20, 21).

20.Franks AS: Masticatory muscle hyperactivi­ ty and temporomandibular joint dysfunc­ tion. / Prosthet Dent /5:1122-1131, 1965 (p. 1126).

21.Gelb H: Patient evaluation. Chapter 3. In:

Clinical Management of Head, Neck and

TMJ Pain and Dysfunction. Edited by Gelb H. W. B. Saunders, Philadelphia, 1977 (pp. 83, 85, 96, Fig. 3-15).

22.Gelb H: Effective management and treat­ ment of the craniomandibular syndrome. Chapter II. In: Clinical Management of Head, Neck and TMJ Pain and Dysfunction.

Edited by Gelb H. W. B. Saunders, Phila­ delphia, 1977 (p 301, Fig. II-6 G and H).

23.Grant PG: Lateral pterygoid: two muscles?

Am J Anat 138.1— 10, 1973.

24. Greene CS, Lerman M D , Sutcher H D , et al.: The TMJ pain-dysfunction syndrome: heterogeneity of the patient population. J Am Dent Assoc 79:1168-1172, 1969.

25.Hickey JC, Stacy RW, Rinear LL: Electro­ myographic studies of mandibular muscles in basic jaw movements. J Prosthet Dent

7:565-570, 1975.

26.Honee GL: The anatomy of the lateral pterygoid muscle. Acta Morphol Need Scand 10:331— 340, 1972.

27.Hong CZ: Considerations and recommen­ dations regarding myofascial trigger point injection. J Muscufoske Pain 2(1):29— 59, 1994.

28.Hong C Z, Simons DG: Response to treat­ ment for pectoralis minor myofascial pain syndrome after whiplash. J Musculoske Pain 1(//:89— 131, 1993.

29.Ingle Jl: «The great imposter.» JAMA 236:1846, 1976.

30.Ingle JI, Beveridge EE: Endodontics. Ed. 2. Lea & Febiger, Philadelphia, 1976 (p. 520, Fig. 11-12).

31.Jenkins DB: Hollins!lead's Functional Anato­

32.Johnstone DR, Templeton M: The feasibili­ ty of palpating the lateral pterygoid muscle.

J Prosthet Dent 44:318-323, 1980.

33.Kahn J: Electrical modalities in the treat­ ment of myofascial conditions. Chapter 15. In: Myofascial Pain and Fibromyalgia: Trig­ ger Point Management. Edited by Rachlin ES. Mosby, St. Louis, 1994 (pp. 473-485).

34.Kaye LB, Moran JH, Fritz M E: Statistical analysis of an urban population of 236 pa­ tients with head and neck pain. Part II. Pa­ tient symptomatology. J Periodont 50:59— 65, 1979.

35.Klineberg L The lateral pterygoid muscle: some anatomical, physiological and clinical considerations. Ann R Aust Coli Dent Surg

//.*96— 108, 1991.

36.Koole P, Beenhakker F, de Jongh HJ, et al.: A standardized technique for the place­ ment of electrodes in the two heads of the lateral pterygoid muscle. J Craniomandib Pract 8(2):154-162, 1990.

37.Kubota K, Masegi T: Muscle spindle supply

38.Lewit K: Manipulative Therapy in Rehabili­ tation of the Locomotor System. Ed. 2. But­ terworth Heinemann. Oxford, 1991 (pp. 192, 193, Fig. 6.83).

39.Lipke DP, Gay T, Gross RD, et al.: An electromyographic study of the human lat­

eral pterygoid muscle [Abstract]. J Dent Res Special Issue В 56:B230, 1977.

40. Lockhart RD, Hamilton GF, Fyfe FW:

Anatomy of the Human Body. Ed. 2. J. B. Lippincott, Philadelphia, I969 (p. 157, Fig. 266).

41.Mahan PE: Differential diagnosis of crantofacial pain and dysfunction. Alpha Omegan 69:42-49, 1976.

42.Mahan PE: The temporomandibular joint in

function and pathofunction. Chapter 2. In:

Temporomandibular Joint Problem. Edited by Solberg WK, Clark GT. Quintessence Pub­ lishing, Chicago, 1980 (pp. 33—47).

43.Mahan PE: Personal communication, 1981.

44.Mahan PE, Kreutziger KL: Diagnosis and management of temporomandibular joint pain. Chapter 13. In: Facial Pain. Edited by Ailing CC III, Mahan PE, Ed. 2. Lea & Febiger, Philadelphia, 1977 (pp. 201—204).

45.Maloney M; Personal communication, 1993.

46.Marbach JJ: Therapy for mandibular dys­ function in adolescents and adults. Am J Orthod 62*601—605, 1972.

47.Matthews B: Mastication. Chapter 10. In:

Applied Physiology of the Mouth, edited by Lavelle СL. John Wright and Sons, Bristol, 1975 (p. 207).

48.McMinn RM, Hutchings RT, Pegington J, et a!.: Color Atlas of Human Anatomy. Ed. 3. Mosby-Year Book, St. Louis, 1993 (p. 40).

49.McNamara JA Jr: The independent func­ tions of the two heads of the lateral ptery­ goid muscle. Am J Anat Ш.197—206, 1973.

50.Mense S, Simons DG: Muscle Pain: under­ standing its nature, diagnosis, and treatment.

Williams & Wilkins, Baltimore. [In Press).

51.Meyerowitz WJ: Myofascial pain in the edentulous patient. J Dent Assoc S Afr 50.75—77, 1975.

52.Moyers R£: An electromyographic analysis of certain muscles involved in temporoman­ dibular movement. Am J Orthod 36:481— 515, 1950.

53.Репу HT, Marsh EW: Function considera­ tions in early limited orthodontic proce­ dures, Chapter 10. In: Clinical Management of Head, Neck and TMJ Pain and Dysfunc­ tion. Edited by Gelb H. W. B. Saunders, Philadelphia, 1977 (p. 264).

54.Pinto OF: A new structure related to the temporomandibular joint and middle ear. J ProsthetDent /2-95-103, 1962.

55.Porter MR: The attachment of the lateral pterygoid muscle to the meniscus. J Prosthet Dent 24:555-562, 1970.

56.Reynolds MD: Myofascial trigger point syn­

dromes in the practice of rheumatology.

Arch Phys Med Rehabil 62:111-114, 1981.

57.Shaber EP: Consideration in the treatment of muscle spasm. In: Diseases of the Tempo­ romandibular Apparatus. Edited by Morgan

58.Sharav Y, Tzukert A, Refaeli B: Muscle pain index in relation to pain, dysfunction and dizziness associated with the myofascial pain-dysfunction syndrome. Oral Surg 46:142-141, 1978.

59.Shore NA: Temporomandibular joint dys­ function: medical-dental cooperation. Int Coli Dent Sci Ed J 715-16, 1974.

60.Silverman SI: Kinesiology of the temporo­ mandibular joint. Arch Phys Med Rehabil 41:191-194, I960.

61.Spalteholz W: Handatlas der Anatomii des Menschen, Ed. II, Vol. 2. S. Hirzel, Leip­ zig, 1922 (p. 266).

62.Ibid. (p. 267).

63.Thomas СА, Okeson JP: Evaluation of lat­ eral pterygoid muscle symptoms using a common palpation technique and a method of functional manipulation. J Craniomandib Pract 5(2).‘125-129, 1987.

64.Toldt C: An Atlas of Human Anatomy, trans­ lated by M. E. Paul, Ed. 2, Vol. 1. Macmil­ lan, New York, 1919 (p. 307).

65.Ibid. (p. 295).

66.Travel) JG: Temporomandibular joint pain referred from muscles of the head and neck. J Prosthet Dent /0:745— 763, I960 (pp. 746, 749, 753).

67.Travell J: Mechanical headache. Headache 7:23-29, 1967 (pp. 26-27).

68.Vamvas SJ: Differential diagnosis of TM J disease. Chapter 13. In: Diseases of the Tem­ poromandibular Apparatus. Edited by M or­

gan DH , Hall WP, Vamvas SJ. С. V. M os­ by, St. Louis, 1977 (p. 190).

69.Weber EF: Ober die Langenverh&ltnisse der Fleischfasem der Muskeln in Allgemeinen. Berichte fiber die Verhandlungen der Kttniglich Sachsischen Gesellschaft der Wissenschaften zu Leipzig 5.-63— 86, 1851.

70.Wetzler G: Physical therapy. Chapter 24. In: Diseases of the Temporomandibular Appa­ ratus. Edited by Morgan DH , Hall WP, Vamvas SJ, С. V. Mosby, St. Louis, 1977 (pp. 350, 351, Fig. 24-2).

71.Widmer CG: Jaw-opening reflex activity in the inferior head of the lateral pterygoid muscle in man. Arch Oral Biol 32:135— 142, 1987.

72.Woelfel JB, Hickey JC, Stacey RW, et al.: Electromyographic analysis of jaw move­ ments. J Prosthet Dent 10: 688— 697, 1960.

О СН О ВН Ы Е ВОПРОСЫ . Отраженная боль и болезненность при прикоснове­ нии, исходящие из миофасциальных триггерных точек заднего брюшка дву­ брюшной мышцы (m. digastricus), про­ ецируются в области грудино-ключично- сосцевидной мышцы и поэтому вызыва­ ют так называемую ложную грудино-клю- чично-сосцевидную боль. Такая отра­ женная боль будет ощущаться и после инактивации триггерных точек в грудино- ключично-сосцевидной мышце. Перед­ нее брюшко двубрюшной мышцы про­ ецирует боль в область четырех нижних резцов. Другие передние мышцы шеи могут отражать боль в область гортани, в переднюю область шеи и рта. Анато­ мия: вверху переднее брюшко двубрюш­ ной мышцы прикрепляется по бокам от средней линии симфиза нижней челю­ сти, а заднее брюшко— на уровне сос­ цевидной вырезки височной кости. Вни­ зу оба брюшка двубрюшной мышцы со­ единяются вместе благодаря общему су­ хожилию, которое прямо прикрепляется к подъязычной кости посредством фор­ мирования фиброзной петли. К осталь­ ным передним мышцам шеи относятся мышцы надподъязычной и подподъязыч­ ной групп и более глубоко заложенные передние мышцы шейного отдела позво­ ночника. Функция: оба брюшка дву­ брюшной мышцы совместно с остальны­ ми надподъязычными мышцами участву­ ют в открывании ротовой полости, если подподъязычные мышцы также активи­ руются, чтобы стабилизировать положе­ ние подъязычной кости. Наиболее глубо­ ко заложенные мышцы шейного отдела позвоночника сгибают шею и контроли­ руют положение головы. Функциональ­ ная единица включает нижнюю головку латеральной крыловидной мышцы как синергист мышц, раскрывающих рот. Мощные мышцы, поднимающие ниж­ нюю челюсть, являются антагонистами мышц, закрывающих ротовую полость.

Глубокие мышцы-сгибатели шеи пред­ ставляют собой антагонисты задних мышц шеи. Активация и длительное

существование миофасциальных триггерных точек, расположенных в двубрюшной мышце, обычно происхо­ дят вследствие существования триггер­ ных точек в мышцах-антагонистах— же­ вательной мышце или других мышцах, поднимающих нижнюю челюсть. Их ак­ тивность может провоцироваться допол­ нительными механическими и психологи­ ческими стрессами, возникающими вследствие часто встречающейся при­ вычки дышать через рот. Активация мио­ фасциальных триггерных точек, располо­ женных в подподъязычных, надподъязычных мышцах и глубоких передних позвоночных мышцах (особенно в длин­ ной мышце шеи), может происходить во время сгибательно-разгибательных по­ вреждений шеи, которые являются ти­ пичными для «хлыстовых» травм во вре­ мя автокатастроф. Освобождение от

миофасциальных триггерных точек,

расположенных в заднем брюшке дву­ брюшной мышцы, может достигаться пу­ тем использования перемежающегося охлаждения с последующей постизомет­ рической релаксацией. Переднее брюш­ ко двубрюшной мышцы и другие надподъязычные мышцы (расположенные выше подъязычной кости) освобождают­ ся как единое целое, а подподъязычные мышцы освобождаются также как единое целое после применения перемежающе­ гося охлаждения. Глубокие передние мышцы шеи требуют особого внимания.

Обкалывание миофасциальных триг­ герных точек осуществляют под непо­ средственным тактильным контролем.

Корригирующие действия включают коррекцию осанки, освобождение от миофасциальных триггерных точек пу­ тем надавливания на них (проводится самим больным) и пассивное растягива­ ние при помощи специальных физиче­

1. ОТРАЖЕННАЯ БОЛЬ

(рис. 12.1)

Двубрюшная мышца

Каждое брюшко двубрюшной мышцы имеет собственный паттерн отраженной боли. Боль, возникающая из миофасци­ альных триггерных точек, расположен­

ных в заднем брюшке двубрюшной мышцы

(см. рис. 12.1, а), распространяется в верхнюю часть грудино-ключично-сос­ цевидной мышцы [13] и в меньшей сте­ пени — в область глотки, по фронту этой мышцы, захватывая нижнюю об­ ласть подбородка и иногда достигая за­ тылочной области [14]. Боль, отражае-

мая в грудино-ключично-сосцевидную мышцу, иногда принимают за боль, воз­ никающую именно из этой мышцы, но когда Грудино-ключично-сосцевидная мышца свободна от миофасциальных триггерных точек, боль, обусловленная ТТ в задней части двубрюшной мышцы, сохраняется. Затылочный компонент этой боли, по всей видимости, ассоции­ руется с отраженной «болезненностью» или «раздражимостью» и может спрово­ цировать активирование сателлитных триггерных точек, расположенных в за­ тылочной области затылочно-лобной мышцы. Боль, исходящая из миофасци­ альных триггерных точек двубрюшной мышцы, нередко распространяется на область уха [30] (см. раэд. 15, «История болезни 1 пациента с синдромом Ea­ gle»).

Боль, отраженная из миофасциаль­ ных триггерных точек, расположенных в переднем брюшке двубрюшной мышцы, проецируется на уровне четвертого ниж­ него резца и альвеолярного хребта не­ сколько ниже него (см. рис. 12.1, в), не­ редко отражаясь в язык [36]. Миофасци­ альная триггерная точка, ответственная за возникновение такой двусторонней, локализующейся почти по средней ли­ нии боли, располагается тотчас же под вершиной подбородка, в переднем брюшке двубрюшной мышцы либо справа, либо слева от средней линии (см. рис. 12.1, в).

Другие передние мышцы шеи

Челюстно-нодъязычная мышца (ш. mylohyoideus) может отражать боль в язык [36] (см. «Историю болезни 2» для ознакомления с таким состоянием).

Головная боль и боль в шее вызыва­ ется ТТ в шилоподъязычной мышце (т. stylohyoideus) и заднем брюшке дву­ брюшной мышцы [49]. Эти две мышцы располагаются в непосредственной бли­ зости друг к другу, обладают сходными функциональными свойствами и воз­ можностями, их трудно различить при проведении пальпации, и, кроме того, у них сходные паттерны распространения боли.

Специфические болевые паттерны, свойственные большинству из наиболее глубоко заложенных передних мышц шеи, до сих пор не представлены, так

как диагностируются нечетко. Боль мо­ жет распространяться в область гортани, передней поверхности шеи или внутрь полости рта. Миофасциальные триггер­ ные точки, расположенные в длинной мышце головы и длинной мышце шеи (mm. longus capitis et longus colli), могут создавать затруднения при глотании. Williams [40] сообщил о миалгии (описа­ ние, очень похожее на описание сим­ птомов, вызываемых миофасциальны­ ми триггерными точками) задней перст­ нечерпаловидной мышцы (m. cricoaryte­ noideus posterior), сопровождаемой бо­ лезненностью при разговоре и першени­ ем в горле (другие врачи не могли найти истинную причину возникновения этого состояния).

2. АНАТОМИЯ (рис. 12.2— 12.4)

Двубрюшная мышца

Заднее брюшко двубрюшной мышцы появляется из сосцевидной выемки, располагающейся за сосцевидным отро­ стком височной кости (см. рис. 12.2), и из глубины в области прикрепления длиннейшей мышцы головы (m. longis­ simus capitis), ременной мышцы головы (m. splenius capitis) и грудино-ключич­ но-сосцевидной мышцы. Переднее брюшко двубрюшной мышцы возникает из области нижнего края нижней челю­ сти, тесно соприкасаясь с ее симфизом. Переднее брюшко проходит сзади и вниз, а заднее брюшко — спереди и вниз, объединяясь конец в конец общим сухожилием, которое обычно прикреп­ ляется непосредственно к подъязычной кости посредством фиброзной петли или пращи, ее прочного апоневроза. Это общее сухожилие может соскальзывать через данную фиброзную петлю [10].

Обшие сухожилия обоих брюшков двубрюшной мышиы перфорируют шилоподъязычную мышцу, которая распо­ лагается рядом с фронтальной полови­ ной заднего брюшка двубрюшной мышцы.

Надподъязычные мышцы

Двубрюшная мышца не прикрепляется непосредственно к подъязычной мыш­ це. К другим мышцам, располагающим­ ся над подъязычной костью (см. рис.